Бронхиальная астма на фоне гипертонической болезни 2 стадии

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациента Х. терапевтическое отделение №4, 375 палата

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень 3, риск 2.

Осложнение: Гипертонический криз от 20.12.2019, 1 типа, неосложненный

Время курации с 23 по 28 декабря 2019 г.

Куратор - Гайсина А.Э.

студентка 5 курса 507В группы

Преподаватель д.м.н.,

профессор Аскарова З.Ф.

Уфа, 2019 г.



1. Паспортная часть

1) Ф.И.О.: Я.А.Г.

2) Пол: женский

3) Возраст: 26.10 1963 г.р. (56 лет)

3) Социальное положение: дворник

4) Место жительства

6) Дата госпитализации: 20.12.19 года, 08:44

7) Дата курации: с 23.12.19 по 28.12.19 г.

8) Основной диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, степень 3, риск

2. Жалобы

1) Жалобы на момент поступления

Больная жалуется на головную боль, шум в ушах, головокружение, тремор рук, выраженная слабость, плохое самочувствие, повышение АД до 220/120 мм.рт.ст.

2)Жалобы на момент осмотра:

Больная жалуется на головную боль, периодическое головокружение, тошноту.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi):

Гипертонической болезнью страдает со слов больной около 30 лет( АД максимальное 240/120 мм.рт.ст), рабочее 150/100 мм.рт.ст, постоянно принимает лористу. В течение 1 недели отмечает стойкое повышение АД до 230/120 мм.рт.ст, несколько раз вызывала СМП, после оказания помощи отмечает небольшое улучшение состояния. На работе появились вышеперечисленные жалобы, по СМП доставлена в стационар.



3. История жизни (anamnesis vitae):

Краткие биографические данные - родилась в 1963 году в Салаватском районе, образование неполное среднее (9 классов)

Семейный анамнез - семейное положение - разведена, 13 беременностей, из которых 3 закончились родами. Имеет 3 детей: 2 сына и 1 дочь. Беременности протекали без особенностей, без осложнений, в срок, естественным путем, грудное вскармливание.

Трудовой анамнез - работает с 17 лет помощником на мясокомбинате, затем почтальоном, в настоящее время дворник, профессиональные вредности - контакт с пищевыми продуктами, возможно зараженными я/г и другими паразитами, общая запыленность рабочего места.

Бытовой анамнез - жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная

Питание - режим питания не соблюдается

Пребывание на воздухе частое, регулярное.

Вредные привычки - отрицает.

Перенесенные заболевания - регулярные простудные заболевания, аппендэктомия (1979 год), внематочная беременность (2001 год) и в этом же года в ходе медицинский манипуляций заразилась гепатитом С., переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез - аллергические реакции отрицает.

Наследственность:

У родителей гипертоническая болезнь, также гипертоническая болезнь проявилась у двоих из трех детей.

Сон плохой, с частыми ночными пробуждениями, причиной которых является головная боль. Принимает успокоительные.

Перенесенные операции: аппендэктомия (1979 год), внематочная беременность (2001 год).

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ, ветрянка, производственные травмы (ушибы).

Вирусный гепатит С - положителен.

ВИЧ, туберкулез, сифилис, венерические заболевания отрицает.

Брюшной и сыпной тифы, скарлатину, кишечные инфекции, дифтерию отрицает. Черепно-мозговых травм не было.

4. Настоящее состояние (status praesens)

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституциональный тип гиперстенический. Осанка сутуловатая. Походка нормальная.

Рост 160 см, вес 85 кг. ИМТ = 33,2 кг/м2 (ожирение 1 степени)

Кожные покровы - цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистые изменения склер в связи с заболеванием коъюктивы - птеригиум, рубцов и трофических изменений нет. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет. Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют

Подкожно-жировая клетчатка - развитие умеренное, толщина складка 4 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени.

Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются.

Мышечная система - степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует

Костная система - форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует

Суставы - конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый. Грудная клетка - ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом.

При пальпации грудной клетки болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков, грудных мышц не отмечается. Эластичность грудной клетки сохранена. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия легких:
	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	2.5 см выше уровня ключицы	2.5 см выше уровня ключицы
Высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии	верхний край VI ребра	-----
по среднеключичной линии	VII ребро	-----
по передней подмышечной линии	VIII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	IX ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	X ребро	IX ребро
по лопаточной линии	XI ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

Ширина полей Кренига: справа и слева по 4 см.

Подвижность легочных краев

справа 7 см, слева 7 см

Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, хрипы не выслушиваются. Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок: на глаз не определяется.

А) пальпируется на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Б) занимает площадь 1 концевой фаланги среднего пальца правой руки.

В) сила: ослабленный

Г) форма: нормальная.

Сердечный толчок: невыраженный

Эпигастральная пульсация: не определяется

Дрожание в области сердца: систолическое

Границы относительной сердечной тупости:

Правая на 0,5 см вправо от правого края грудины в IV межреберье

Верхняя на уровне 3-го ребра по линии parasternalis sinistra

Левая по левой средне-ключичной линии в V межреберье

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая по левому краю грудины в IV межреберье

Верхняя на уровне 4 - го ребра по линии parasternalis sinistra

Левая по левой средне-ключичной линии в V межреберье

В пределах нормы.

Аускультация сердца: Тоны приглушены.

АД 150/100 мм. рт. ст. ЧСС= 80 в минуту.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Слизистая оболочки рта в области неба, десен, губ, щек, языка розовой окраски. Появляется гипосаливация, неприятные ощущения горечи во рту. Кариес зубов.

Осмотр живота: живот округлой формы, симметричен, вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация по методу Образцова и Стражеско:

Пальпируемая кишка	Результаты пальпации
Сигмовидная	Определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, смещаемого на 3 см, не урчащего и не перестальтирующего
Слепая	Определяется в правой подвздошной области в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу, диаметром 4 см, безболезненного, смещаемого на 3 см, урчащего при пальпации.
Подвздошная	Определяется в правой подвздошной области в виде мягкого тонкостенного цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, активно перестальтирующего и урчащего при пальпации
Червеобразный отросток	не пальпируется
Восходящая ободочная	Определяется под правой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Нисходящая ободочная	Определяется под левой половиной поясничной области в виде цилиндра умеренно плотной консистенции, диаметром 4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.
Поперечная ободочная	не пальпируется

Печень выступает за край реберной дуги на 1 см.

Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Печеночной пульсации не определяется.

Желчный пузырь не пальпируется. Наличие выпячиваний в области желчного пузыря, болезненности нет.Симптомы Маккензи, Боаса, Мерфи, Кера, Лепене, Ортнера, Василенко, Курвуазье, френикус-симптома Мюсси - Георгиевского отрицательны. Зона Шоффара безболезненна.

Поджелудочная железа безболезненная, не увеличена, не уплотнена. В точке Дежардена, Мейо-Робсона - болезненности нет.

В зоне Шоффара - болезненности нет.

Селезенка перкуторно определяется на 10 ребре, не пальпируется.

Перкуторно границы печени (по Курлову):

- верхняя по правой парастернальной линии: верхний край 6-го ребра

- верхняя по правой среднеключичной линии: по 6-му ребру

- нижняя по правой среднеключичной линии: по нижнему краю реберной дуги

- нижняя по правой парастернальной линии: у нижнего края мечевидного отростка

- по левой парастернальной линии: по нижнему краю реберной дуги

Размеры печени:

- по правой среднеключичной линии: 9 см;

- по правой парастернальной линии: 8 см;

- между левым краем и верхней точкой по правой парастернальной линии: 7 см.

Выпячиваний в области селезенки нет.

Длинник селезенки: 6 см, перкуторно определяется на 10 ребре.

Аускультативно перистальтика кишечника удовлетворительная.

Проблемы со стулом,частые запоры.

Мочевыделительная система

Область почек без изменений.

Пальпаторно область почек безболезненна. Почки не пальпируются.

С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза.

По ходу мочеточника:

Верхняя пузырная точка - безболезненна.

Нижняя пузырная точка - безболезненна.

Мочеиспускание 4-5 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча желто-беловатого цвета.

Опорно-двигательная система

Мышечная система развита слабо, тонус сохранен. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается.

Суставы не изменены, ограничения подвижности из-за периодической боли в суставах. Имеются припухлости на суставах пальцев рук. Краснота отсутствует.

Эндокринная система

Щитовидная железа увеличена. Пальпаторно щитовидная железа безболезненна, смещается при акте глотания. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Экзофтальма нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту.

6. План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Эхо-КГ

4) Холтер-монитор

5) СМАД

6) ЭКГ

7) Биохимический анализ крови

8) Липидограмма

9) Рентгенограмма органов грудной клетки

7. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Общий анализ крови 24.10.18.

Лейкоциты	11,4х 10х 9 г/л
Эритроциты	4,55 х 10х 12 г/л
Гемоглобин	15,6 г/л
Лимфоциты	10 %
Палочко-ядерные	4%
Сегментоядерные	74 %
Моноциты	5 %
СОЭ	38 мм/час

Результаты анализов: лимфоцитопения, повышенное СОЭ.

Биохимический анализ крови 25.10.18.

АЛТ	15,2 Ед/л
АСТ	26,0 Ед/л
Мочевая кислота	630 мкмоль/л
Общий билирубин	18,2 мкмоль/л

Результаты анализов: увеличение показателей АСТ, урикемия

Общий анализ мочи 24.10.18.

Билирубин	Отриц
Уробилиноген	В норме
Кетоны	Отриц
Глюкоза	Норм
Белок	Отриц
Эритроциты	Отриц
pН	5
Нитриты	Отриц
Лейкоциты	25 кл/мкл
Относительная плотность	1,025 г/мл

Результаты анализов: лейкоцитурия.

Анализ кала 26.10.18.

Яйца глист, простейшие не обнаружены

Результаты анализов в норме.

Протокол ЭКГ от 26.10.18.

Фибрилляция предсердий с ЧСС 78 уд/мин.

ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки рубцового поражения миокарда. Нарушение проводимости в миокарде. Снижен вольтаж зубцов.

Спирография с бронхолитиком 25.10.18.

ЖЕЛ в пределах нормы, легкие нарушения дыхательных путей. Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Средне-дистальная обструкция. Проба - отрицательная.

Кровь на общий IgE 25.10.18.

Результат ИФА исследования IgE общий - 3,7.

Анализ мокроты 26.10.18

Количество - 4.0

Характер - слизисто-гнойный

Консистенция - жидкая

Эозинофилы - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 30-40 в поле зрения

Эпителиальные клетки - 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки - 0-2 в поле зрения

ВК - отрицательные.

Рентгенограмма от 26.10.18

Инфильтраций не определяется, определяется усиление легочного рисунка, корни малоструктурны, синусы свободны. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

клинический медикаментозный бронхиальный астма

8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб:

Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день).

Данных анамнеза:

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 19.10.18г возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу.

Объективных данных:

- Таких как смешанная одышка,

- влажный непродуктивный кашель; кашлю сопутствует боль, ноющего и колющего характера, иррадиирующая за грудину и в спину,

- сухие хрипы на вдохе и выдохе,

- отеки нижних конечностей,

- удушье как в покое, так и во время сна.

Лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови 24.10.18.

Результаты анализов: лимфоцитопения, повышенное СОЭ.

Биохимический анализ крови 24.10.18

Результаты анализов: увеличение показателей АСТ, урикемия.

Общий анализ мочи 25.10.18

Результаты анализов: лейкоцитурия.

Анализ кала 26.10.18

Результаты анализов в норме.

ЭКГ от 26.10.18.

Фибрилляция предсердий с ЧСС 78 уд/мин.

ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Анализ мокроты от 26.10.18

Слизисто-гнойный характер мокроты наблюдается при хронических катаральных бронхитах, что подтверждается клиническими проявлениями. Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.

Рентгенограмма от 26.10.18

Инфильтраций не определяется, определяется усиление легочного рисунка, корни малоструктурны, синусы свободны. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

Выставляется клинический диагноз:

Бронхиальная астма, экзогенная форма, персистирующее течение, фаза обострения.

10. Этиология и патогенез заболевания у курируемого больного

У любого человека реактивность бронхов повышается после респираторных вирусных инфекций и под влиянием присутствующих в воздухе окислителей, в первую очередь озона и двуокиси азота (но не двуокиси серы). Вирусная инфекция вызывает длительное, до нескольких месяцев, повышение реактивности бронхов. Напротив, окислители, в частности озон, повышают ее всего на несколько дней.

После контакта с аллергеном реактивность бронхов повышается очень быстро, в течение нескольких минут, и сохраняется повышенной до нескольких недель. Если доза аллергена была высока, обструкция бронхов может возникать ежедневно на протяжении длительного времени без повторного контакта с аллергеном, под действием любых неспецифических раздражителей.

До сих пор точно неизвестно, почему повышена реактивность бронхов у больных бронхиальной астмой. Среди множества возможных причин в настоящее время общепризнана одна - воспаление слизистой дыхательных путей. В промывных водах бронхов у больных находят большое количество опущенного эпителия, тучных клеток, нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов, которые, как известно, содержат множество биологически активных веществ. При биопсии в слизистой бронхов часто обнаруживают отек, инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами и лимфоцитами, утолщение базальной мембраны эпителия, а также гипертрофию слизистых желез. Наиболее постоянные изменения - клеточная инфильтрация и гиперемия вследствие вазодилатации и открывания ранее не функционировавших капилляров. Реже обнаруживают слущивание эпителия. Смысл описанных гистологических изменений до конца не ясен. Полагают, что проявления бронхиальной астмы обусловлены взаимодействием собственных клеток слизистой дыхательных путей с клетками, инфильтрирующими ее.

Ведущую роль в патогенезе бронхиальной астмы играет повышенная реактивность бронхов, которая приводит к их периодической обратимой обструкции. Она проявляется:

- повышением сопротивления дыхательных путей;

- перерастяжением легких;

- гипоксемией, вызванной очаговой гиповентиляцией и несоответствием между вентиляцией и перфузией легких;

- гипервентиляцией.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит неспецифическое повышение реактивности бронхов. Чем выше реактивность бронхов, тем тяжелее протекает заболевание, сложнее лечение и выше риск ночных и утренних приступов (из-за значительных суточных колебаний функционирования легких).

Важная роль отводится тучным клеткам, эозинофилам, макрофагам, нейтрофилам и лимфоцитам. Высвобождаемые при дегрануляции тучных клеток медиаторы воспаления - гистамин, брадикинин, лейкотриен С, лейкотриен D и лейкотриен Е, фактор активации тромбоцитов и простагландин Е2, простагландин E2 aльфа и простагландин D2 - вызывают острую воспалительную реакцию: спазм гладкой мускулатуры бронхов, вазодилатацию, отек слизистой. Лейкотриены, кроме того, задействованы и в других патогенетических механизмах - они вызывают секрецию слизи и нарушение восходящего тока слизи, что создает условия для перехода острого воспаления в хроническое.

Под действием факторов хемотаксиса (лейкотриена В4, анафилактического фактора хемотаксиса эозинофилов и анафилактического фактора хемотаксиса нейтрофилов) возникает миграция эозинофилов, тромбоцитов и нейтрофилов в очаг воспаления. Эти клетки, а также альвеолярные макрофаги и эпителий дыхательных путей становятся дополнительным источником медиаторов воспаления.

Ведущая роль в развитии дальнейших событий, по-видимому, принадлежит эозинофилам. Белки, содержащиеся в гранулах эозинофилов, - главный основный белок эозинофилов и катионный белок эозинофилов - повреждают эпителий дыхательный путей. Он слущивается в просвет бронхов и обнаруживается в мокроте в виде скоплений эпителиальных клеток. Повреждение эпителия ведет к утрате им барьерной и секреторной функций, а также к секреции факторов хемотаксиса и дальнейшему усилению воспаления. Кроме того, возможно раздражение чувствительных нервных окончаний, вследствие чего возникает генерализованная рефлекторная реакция бронхов на местное воспаление.

Важная роль в развитии воспаления принадлежит также Т-лимфоцитам. Эти клетки, в большом количестве присутствующие у больных в бронхах, секретируют цитокины и участвуют в регуляции клеточного и гуморального иммунитета. Т-хелперы типа 1, секретируя ИЛ-2 и интерферон гамма, стимулируют пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и активируют макрофаги. Т-хелперы типа 2, секретируя ИЛ-4 и ИЛ-5, стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов и синтез иммуноглобулинов. ИЛ-5, кроме того, стимулирует пролиферацию, дифференцировку и активацию эозинофилов, а возможно, и дегрануляцию базофилов.

Вклад каждого из названных выше клеточных и гуморальных факторов в формирование повышенной реактивности бронхов и развитие бронхиальной астмы неизвестен. Сам по себе ни один из них не может вызвать заболевание.

Во-первых, вещества, высвобождающиеся при дегрануляции тучных клеток, в повышенных количествах обнаруживаются в крови у больных крапивницей и другими опосредуемыми тучными клетками болезнями, в бронхах - у людей, страдающих иными, отличными от бронхиальной астмы атопическими заболеваниями. Вероятно, чтобы эти вещества спровоцировали приступ бронхиальной астмы, необходимы какие-то особые условия.

Во-вторых, воспалительная инфильтрация слизистой бронхов, считавшаяся патогномоничной для бронхиальной астмы, выявлена также у больных, страдающих другими атопическими заболеваниями, и, таким образом, должна быть отнесена к неспецифическим признакам атопии.

И наконец, введение цитокинов (препаратов ИЛ-2, молграмостима, сарграмостима) онкологическим больным с лечебной целью вызывает у них эозинофилию и активацию иммунокомпетентных клеток, но не бронхиальную астму.

Факторы, провоцирующие приступы бронхиальной астмы, можно разделить на семь групп: аллергены, лекарственные средства и химические соединения, загрязнители воздуха, профессиональные вредности, инфекции, физическая нагрузка, эмоциональные перегрузки.

11. Дифференциальный диагноз

На основании анамнеза, жалоб и объективных данных устанавливается диагноз бронхиальная астма.

12. План лечения курируемого больного

1) Пищевой режим -- дробный шести разовый

2) Диета №13

3) Медикаментозное лечение:

Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия:

Rp.:Сeftriaxoni1,0

D.t.d. №10

S. Содержимое флакона растворить в 3,5 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно каждые 12 часов.

Комбинированный бронхолитический препарат

Rp: Beroduali №1

D.S. по 1-2 вдоха 3 раза в день.

Противокашлевое средство

Rp: Sir. Sinecodi 100 ml

D.S. Применять внутрь 2 раза в день по 1 столовой ложке.

Стабилизатор мембран тучных клеток

Rp: Sol. Cromoglini 0,02 - 15 ml.

D.S. По схеме.

4) Физиотерапевтическое лечение:

- электрофорез

-массаж

-ингаляции

-лечебная дыхательная гимнастика.

13. Дневник курации

23.10.2018

На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на ночную одышку при положении лежа на спине; влажный кашель без мокроты (особенное в ночное время суток через каждые 30 минут), режущие боли при кашле; хрипы; боли в сердце ноющего и колющего характера, иррадиирующие в область между лопатками.

Объективно: Состояние пациента относительно удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, гиперстеническое. Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледные, чистые, влажность отсутствует. Отеки голеней и стоп.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет. Дыхание ослабленное, незвонкие сухие хрипы в области нижних отделов легких. ЧД 18 в 1 минуту.

Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой; дополнительный 3 тон сердца, возникает ритм галопа, ЧСС 78 уд в мин. АД 110/80 мм. рт. ст.

Губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая; переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочки рта в области неба, десен, губ, щек, языка гиперемирована и отечна; на этом фоне возникли эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Живот округлой формы, симметричен, вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины (С-мы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского) отрицательны; свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Температура 36,5 градусов.

24.10.2018

На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на сухость кожи, сухой кашель.

Объективно: Cостояние пациента относительно удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, единичные эритематозные высыпания с тенденцией к регрессу. На видимых слизистых высыпаний нет. Отеки голеней.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет. Дыхание ослабленное, незвонкие сухие хрипы в области нижних отделов легких. ЧД 17 в 1 минуту.

Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 уд в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптомы поколачивания отрицательные с обеих сторон. Стул оформленный. Температура 36,6 градусов.

25.10.2018

На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на ночную одышку при положении лежа на спине; влажный кашель без мокроты (особенное в ночное время суток через каждые 30 минут), режущие боли при кашле; хрипы; боли в сердце ноющего и колющего характера.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет. Дыхание ослабленное, незвонкие сухие хрипы в области нижних отделов легких. ЧД 18 в 1 минуту.

Тоны сердца ритмичные. ЧСС 83 уд в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Температура тела 37,0.

14. Прогноз

Прогноз заболевания: удовлетворительный.

Прогноз для жизни: относительно благоприятный.

Прогноз в отношении трудоспособности: удовлетворительный.

15. Этапный эпикриз

Пациент Иванов поступил 19.10.2018 г.

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, экзогенная форма, персистирующее течение, фаза обострения.

Жалобы на момент поступления:

Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день).

Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу.

Состояние больного при поступлении средней тяжести.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови 24.10.18.

Результаты анализов: лимфоцитопения, повышенное СОЭ.

Биохимический анализ крови 24.10.18

Результаты анализов: увеличение показателей АСТ, урикемия.

Общий анализ мочи 25.10.18

Результаты анализов: лейкоцитурия.

Анализ кала 26.10.18

Результаты анализов в норме.

ЭКГ от 26.10.18.

Фибрилляция предсердий с ЧСС 78 уд/мин.

ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Анализ мокроты от 26.10.18

Слизисто-гнойный характер мокроты наблюдается при хронических катаральных бронхитах, что подтверждается клиническими проявлениями. Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.

Рентгенограмма от 26.10.18

Инфильтраций не определяется, определяется усиление легочного рисунка, корни малоструктурны, синусы свободны. Плевроперикардиальная и плевродиафрагмальная спайки слева. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца нормальной конфигурации.

Проведенное в стационаре лечение:

1) Пищевой режим -- дробный шести разовый

2) Диета №13

3) Медикаментозное лечение:

Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия:

Rp.:Сeftriaxoni1,0

D.t.d.№10

S. Содержимое флакона растворить в 3,5 мл 1% раствора лидокаина, вводить внутримышечно каждые 12 часов.

Комбинированный бронхолитический препарат

Rp: Beroduali №1

D.S. по 1-2 вдоха 3 раза в день.

Противокашлевое средство

Rp: Sir. Sinecodi 100 ml

D.S. Применять внутрь 2 раза в день по 1 столовой ложке.

Стабилизатор мембран тучных клеток

Rp: Sol. Cromoglini 0,02 - 15 ml.

D.S. По схеме.

4) Физиотерапевтическое лечение:

- электрофорез

- массаж

- ингаляции

- лечебная дыхательная гимнастика.

5. Улучшение состояния здоровья.

6. Продолжить стационарное лечение.



Литература

1. Схема учебной истории болезни г. Уфа, 2017

2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. "Основы семиотики заболеваний внутренних органов", Москва "МЕДпресс-информ" 2013, 298 с.

3. Гребнев А.Л., "Пропедевтика внутренних болезней" Москва "Медицина" 2001, 592 с.

4. Трубников Г.В. Учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии». 2015, 401 с.

5. Кукес «Клиническая фармакология». 2016, 133 с.

6. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.

7. Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год.

8. Лекции по факультетской терапии.

Размещено на allbest.ru