Состояние фетальных коммуникаций у новорожденных в течение раннего неонатального периода

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 612.17:612.648].08

Состояние фетальных коммуникаций у новорожденных в течение раннего неонатального периода

С.В. Попов, к.мед.н., доц.

Сумский государственный университет

Происходящая после рождения ребенка перестройка фетального кровообращения является определяющим фактором успешной адаптации сердечно-сосудистой системы к внеутробной жизни. Начало ее инициируется изменением парциального давления кислорода и гормонального статуса. Окончание перестройки фетального кровообращения определяется по закрытию плодовых коммуникаций - венозного и артериального протоков, овального отверстия. Прекращение их функционирования или, наоборот, персистенция зависят от наличия группы факторов, знание особенностей действия которых позволяет более полно представить картину адаптации сердечно-сосудистой системы и спектр причин, вызывающих ее нарушения.

Закрытие артериального протока происходит чаще всего - в 94% случаев - к 3-му дню жизни. Оно связано с повышением парциального давления кислорода и снижением уровня простагландинов [1,2]. В течение первых дней жизни через артериальный проток возможно двунаправленное движение крови [2]. Закрытие венозного протока происходит позже, на 3-й день он закрыт лишь у 12% новорожденных и только к 7-му дню - у 76%. Но наличие кровотока в 1-е сутки отмечается лишь у 20% детей [2]. Анатомическое заращение артериального и венозного протоков происходит позже, обычно к 3-6-му месяцу внеутробного развития [3]. Овальное отверстие закрывается в связи с повышением давления в большом круге кровообращения и изменением комплайнса в пользу левого желудочка. Заращение его у части людей не происходит в течение всей жизни [2].

Несмотря на имеющиеся данные о состоянии фетальных коммуникаций у новорожденных, некоторые вопросы не получили достаточного освещения. Так недостаточно изучены особенности функционирования овального отверстия у новорожденных в течение раннего неонатального периода. Нет данных о времени его функционирования в постнатальном периоде, причинах и взаимосвязи с фазами сердечной деятельности. фетальный кровообращение внеутробный

Таким образом, целью настоящей работы было изучение состояния фетальных коммуникаций - овального отверстия и артериального протока у здоровых новорожденных в течение раннего неонатального периода, взаимосвязи их функционирования с динамикой показателей внутрисердечной гемодинамики.

В ходе выполнения работы обследован 31 здоровый доношенный новорожденный ребенок в возрасте от 1 до 6 дней жизни. Мальчиков было 47%, девочек - 53%. Масса детей при рождении составила 3,562?0,0815 кг, рост - 52,91?0,44 см, окружность головы - 35,41?0,23 см, груди - 34,27?0,27 см. Все они родились в удовлетворительном состоянии, оценка по шкале Апгар в первую и пятую минуты составила 8-9 баллов. К груди новорожденные прикладывались в течение первых 2 часов после рождения. Максимальная убыль массы тела была не более 5% от первоначальной. Все дети с момента рождения находились в удовлетворительном состоянии, хорошо брали грудь и были выписаны под наблюдение участкового врача на 5-6-е сутки жизни.

Методом исследования была эхокардиография, выполняемая в одно- и двухмерном режимах работы с помощью ультразвукового аппарата “Microimager-2000”. Для последующего анализа использовались следующие показатели внутрисердечной гемодинамики: конечно-диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), отношение диаметра правого желудочка к конечно-диастолическому размеру левого желудочка (ДЛП/КДРЛЖ), отношение диаметра левого предсердия к диаметру корня аорты (ДЛП/ДКА). Кроме того, проводился фазовый анализ сердечной деятельности с помощью одномерной эхокардиографии при одновременном наложении электрокардиограммы. Определялось отношение периода предызгнания к периоду изгнания левого (ППЛЖ/ПИЛЖ) и правого (ПППЖ/ПИПЖ) желудочков сердца. Для оценки наличия функционирующего овального отверстия (ФОО) использовалась двух- и одномерная эхокардиография. Вначале из двухмерного режима работы ультразвукового аппарата при субкостальном расположении датчика лоцировалось место расположения овального окна (рис. 1). Далее, при переключении в одномерный режим, определялись особенности движения клапана овального отверстия (рис.2).

Исследование проводилось к окончанию первых 6 часов жизни, далее - к окончанию 1-х суток, затем на 2-й, 3-й, 4-й, 5-й и 6-й день жизни.

Рисунок 1 - Визуализация клапана овального отверстия в двухмерном режиме из субкостального доступа

Рисунок 2 - Одномерная эхокардиограмма у новорожденного ребенка на 3-и сутки жизни при функционирующем овальном отверстии

Полученные данные изложены в таблице 1. Показатель КДРЛЖ, характеризующий объемную нагрузку на левый желудочек в течение раннего неонатального периода, изменений не испытывал. Наоборот, нагрузка на правый желудочек претерпевала более значительные изменения. Исходя из значений параметра ДПЖ/КДРЛЖ, наиболее выраженными они были на 1-е и 2-е сутки жизни - происходило понижение изучаемого показателя от 0,57±0,0122 до 0,58±0,015 усл. ед. Это могло свидетельствовать о снижении объемной нагрузки на фоне совершенствования сократительной способности миокарда при снижении постнагрузки на правые отделы. Подтверждением тому являлось снижение величины отношения ПППЖ/ПИПЖ, наиболее выраженное также на 2-е сутки.

Значение ДЛП/ДКА к окончанию первых 6 часов жизни равнялось 1,33±0,0293 и наиболее значительно снижалось уже к исходу 1-х суток жизни - до 1,19±0,0319 усл. ед. В дальнейшем уменьшение ДЛП/ДКА было менее выраженным. Величина данного соотношения является одним из маркеров функционирующего артериального протока. Таким образом, можно предполагать, что гемодинамически значимый сброс крови через боталлов проток прекращался во второй половине 1-х - к началу 2-х суток жизни.

При фазовом анализе сердечной деятельности величина ППЛЖ/ПИЛЖ значительных изменений в течение первых суток жизни не испытывала. Происходящее уменьшение данного параметра на 1-й день от 0,28±0,0067 до 0,25±0,0124 не было достоверным. В дальнейшем значение ППЛЖ/ПИЛЖ увеличивалось, но достоверно - только на 6-е сутки (0,29±0,0109) относительно 2-х. Величина ПППЖ/ПИПЖ претерпевала более значительные изменения, уменьшаясь в течение всего раннего неонатального периода. Наибольшее падение отмечено от 1-го ко 2-му дню - 0,36±0,0163 и 0,27±0,0176 усл. ед. соответственно (p<0,05). Дальнейшее снижение было достоверным только к 6-м суткам жизни (0,21?0,0143 усл. ед). Полученные данные свидетельствовали, что давление в большом круге кровообращения было в целом стабильным в течение раннего неонатального периода. Наоборот, давление в малом круге кровообращения постоянно снижалось и наиболее значительно на 2-й день жизни. Сравнительный анализ величин ППЛЖ/ПИЛЖ и ПППЖ/ПИПЖ свидетельствовал о большей постнагрузке на правый желудочек в течение 1-х суток, начиная со 2-х - о большей постнагрузке на левый желудочек. Смена направления градиента давления, таким образом, отмечалась на 2-й день жизни.

Таблица 1 - Показатели внутрисердечной гемодинамики и данные фазового анализа

Примечание. 1 - достоверная разница с показателем к исходу первых 6 часов жизни (1а); 2 - достоверная разница с показателем к исходу первых суток жизни (1б); 3, 4, 5, 6, 7 - достоверная разница с показателем на 2-е, 3-и, 4-е, 5-е и 6-е сутки жизни соответственно

С помощью вышеописанной методики изучалось состояние овального отверстия по движению его клапана в полость левого предсердия. Было установлено, что к окончанию первых 6 часов после рождения движения клапана не отмечалось. Однако, к исходу 1-х суток жизни у 42,36±9,03% новорожденных такое движение уже обнаруживалось. В дальнейшем частота встречаемости функционирующего овального отверстия повышалась, но достоверно только к 4-му дню жизни, когда ее величина составила 71,12?8,27%. Наиболее часто пролабирование клапана овального окна отмечалась на 5-е сутки - у 80,07±7,29 новорожденных. На 6-й день происходило значительное (p<0,05) уменьшение частоты встречаемости функционирующего овального отверстия - у 23,38±7,73% младенцев.

Характер движения клапана не был идентичен у различных новорожденных (рис. 2 и рис. 3), глубина пролабирования менялась в ходе исследования одного и того же ребенка, что было связано с фазами вдоха-выдоха.

Рисунок 3 - Одномерная эхокардиограмма у новорожденного ребенка на 5-е сутки жизни при функционирующем овальном отверстии

Тем не менее имелись общие закономерности, особенно при анализе эхокардиограммы и синхронном наложении электрокардиограммы. Этот анализ представлен на рисунке 4 с учетом приведенной в литературе [4] зависимости кривой давления в правом предсердии от ЭКГ.

Рисунок 4 - Пролабирование клапана овального отверстия в полость левого предсердия в зависимости от колебаний давления в правом предсердии

В линии движения клапана овального отверстия можно выделить 3 эпизода пролабирования, условно обозначенные А, В и С. Первые два из них являлись более постоянными, тогда как последний прослеживался не всегда. Эпизод А появлялся сразу после или на фоне появления зубца Р на электрокардиограмме и соответствовал подъему давления (А) в правом предсердии вследствие сокращения предсердий. Эпизод В отмечался сразу после комплекса QRS электрокардиограммы и связывался с повышением давления (С) при сокращении желудочков и выпячивании атриовентрикулярных клапанов. Последний эпизод - С - определялся подъемом давления правого предсердия (V) вследствие венозного возврата.

Низкая частота функционирования овального отверстия на 1-е сутки жизни определялась, по всей видимости, лево-правым шунтированием крови по аретриальному протоку, что вело к дилатации левого предсердия. Это подтверждалось динамикой показателя ДЛП/ДКА. Повышенное давление в левом предсердии препятствовало сбросу крови справа-налево.

Причина усиления пролабирования клапана овального отверстия в зависимости от фазы вдоха-выдоха также достаточно ясна. Данное обстоятельство определяется наличием так называемого «эффекта водопада» [5] на вдохе вследствие повышения отрицательного внутригрудного давления и положительного внутрибрюшного. Это ведет к усилению венозного возврата в правое предсердие, тогда как в левое предсердие венозный приток увеличивается в фазу выдоха.

Однако пролабирование клапана овального отверстия отмечалось и вне зависимости от фаз дыхания. Возможными причинами являлись повышенное давление в малом круге кровообращения и различный комплайнс левого и правого желудочков. Динамика параметров фазового анализа свидетельствовала о максимальном снижении давления в легочной артерии на 2-е сутки. Дальнейшее его снижение не носило выраженного характера. Переход градиента давления в пользу левых отделов также был отмечен на 2-е сутки. Это указывало на низкую зависимость функционирующего овального отверстия от давления в малом круге применительно к данным условиям исследования.

Проведенная статистическая обработка подтвердила указанное положение. Тетрахорический показатель связи показал наличие отрицательной зависимости между ФОО и параметром ПППЖ/ПИПЖ - r++=-0,53 (p<0,05). В то же время при проведении факторного анализа удельный вес влияния величины ПППЖ/ПИПЖ составил 0,23, тогда как случайных факторов - 0,77.

Учитывая данные зависимости движения клапана овального отверстия от давления в правом предсердии (рис. 4), результаты статистической обработки, можно полагать, что основной причиной функционирования овального окна является различный комплайнс не только желудочков, но и предсердий. О последнем свидетельствовало наличие волны В после сокращения желудочков (рис. 4).

Функционирование овального отверстия продолжается в течение раннего неонатального периода, определяется различным комплайнсом левых и правых отделов сердца. Выраженность и время функционирования модулируются сменой градиента давления между большим и малым кругом кровообращения, а также прекращением гемодинамически значимого шунтирования крови слева-направо по артериальному протоку.

Указанные данные показывают, что ремоделирование миокарда в ответ на изменившиеся гемодинамические условия не является законченным процессом в течение первых 6 дней жизни, что требует дальнейшего изучения и детализации сроков адаптации сердечно-сосудистой системы новорожденных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ductus venosus blood velocity in persistent pulmonary hypertension of the newborn/D.Fugelseth, T. Kiserud, K. Liestol et al.// Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1999. - Vol. 81.- №1. - P. 35-39.

2. Ultrasonographic study of ductus venosus in healthy neonates/ D.Fugelseth, R. Lindemann, K. Liestol et al.// Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 1997. - Vol. 77.- №2.-P. 131-134.

3. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. - М.: Медицина, 1987. - 288 с.

4. Педиатрия. Руководство. Заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ./ Под ред. Р.Е.Бермана, В.К.Вогана. - М.: Медицина, 1991. - 528 с.

5. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение / Пер. с англ. - М., 1976. - 463 с.

Размещено на Allbest.ru