Використання цифрової флюорографії для скринінгу вертебропатологій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Медичний інститут

Сотіна Юлія Олександрівна

ВИКОРИСТАННЯ ЦИФРОВОЇ ФЛЮОРОГРАФІЇ ДЛЯ СКРИНІНГУ ВЕРТЕБРОПАТОЛОГІЙ

14.01.23 - радіологія

(променева діагностика, променева терапія)

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

СУМИ 2014



ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. Огляд літератури

1.1. ВЕРТЕБРОПАТОЛОГІЇ

1.1.1 Остеохондроз та радикуліт

1.1.2 Спондилолістез

1.1.3 Сколіоз

1.1.4 Аномалії розвитку хребта

1.1.5 Інші структурні патології

1.2. МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ВЕРТЕБРОПАТОЛОГІЙ

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

3.1 Загальна характеристика обстежених хворих з вертебропатологіями

3.2 Характеристика променевого навантаження при діагностиці вертебропатологій

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВП - вертебропатології

ПН - променеве навантаження

ОСТХ - остеохондроз

СК - сколіоз

ОГК - органи грідної клітини

СМКЛ - Сумська міська клінічна лікарня

КТ - комп'ютерна томографія

МРТ - магнітно-резонансна томографія

мЗв - мілізіверт



ВСТУП

Актуальність та обґрунтування теми

Питання використання цифрової флюорографії для скринінгу вертебропатологій залишається актуальним в клініці вертеброгенних хвороб та травматології.

Багаточисельні дослідження показують, що дві третини дорослого населення звертається до лікарів із скаргами на біль в спині. Окрім медичного значення больові синдроми в спині мають і соціальний аспект, оскільки спричиняють за собою тривалу непрацездатність, витрати на лікування і зменшують період активного соціального життя людей [7]. У практиці медичної діагностики прийнято відзначати порушення нормальної функції опорно-рухового апарату. Патологічні зміни хребта, такі як дисплазії, дистрофічні процеси, травми, запальні захворювання, пухлини і так далі займають значне місце у ряді патологічних станів людини. Їх частота в популяції дуже висока [40]. Тому знання про зміну різних характеристик функцій хребта необхідне для діагностики, лікування і профілактики вказаних патологічних процесів.

Раніше були запропоновані різні способи оцінки зміни форми і рухливості хребта, при цьому найбільш достовірною та зручною визнана рентгенографія хребетного стовбуру [2]. Це інформативний метод одержання зображення внутрішньої структури об'єктів досліджуваної частини тіла на плівці за допомогою рентгенівського випромінювання, що відноситься до групи радіаційних випромінювань. Таким чином воно (у певній дозі) має негативний вплив на здоров'я людини [4]. В теперішній час більшість сучасних методів, насамперед цифрових рентгенологічних обстежень, дозволяють проводити якісну діагностику при мінімальних дозах опромінення, економічних і трудових витратах. Але питання безрадіаційної діагностики залишається відкритим.

Одним із найдоступніших бюджетних методів є ЦФ - сучасна методика дослідження легень, що сприяє ранньому виявленню патологічних змін та може бути використана як при профілактичних обстеженнях, так і в якості діагностичного методу [5]. Завдяки високій роздільній здатності цей скринінговий метод дає можливість аналізу стану кістково - суглобового апарату, що охоплює зображення. На якому візуалізуються ребера, грудина і ключиці - в прямій проекції та, з появою Наказу Міністерства охорони здоров'я України № 254 від 17.05.2008 «Про затвердження Інструкції про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України» - в правій бічній у осіб віком понад 50 років - частково шийний та грудний відділи хребта. Але незважаючи на це в більшості заключень порушення з боку скелетної системи не вказуються. На відміну від наших клінік в медичних закладах Росії проводиться не лише скинінг ВП при флюорографічному обстеженні, а також використання цього методу для діагностики паталогічних змін шийного та грудного відділів хребта, що значно знижує ПН на пацієнта [2].

Мета дослідження

Покращення виявляємості вертебропатологій при флюорографічних обстеженнях та зменшення променевого навантаження на пацієнта при дослідженні шийного та грудного відділів хребта.

Задачі роботи

1. Проаналізувати виявляємість вертебропатологій при використанні цифрової флюорографії.

2. Провести оцінку цифрових флюорограм на визначення ураження хребта різних вікових груп.

3. Порівняти променеве навантаження рентгенологічних обстежень та ЦФ.

Об'єкт дослідження

Особливості рентгенологічних проявів вертебропатологій у пацієнтів.

Предмет дослідження

Цифрова флюорографія як метод скринінгової діагностики вертебропатологій.

Методи дослідження

1. Метод цифрової флюорографії.

2. Рентгенологічний метод.

3. Аналітико-статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів

Використання ЦФ для скринінгу та діагностики вертебропатологій як методу з меншим променевим навантаженням на пацієнта.

Практичне значення одержаних результатів

За результатами роботи встановлена доцільність проведення діагностики паталогічних змін хребта для своєчасного виявлення ВП і значного зниження опромінювальних доз.

Скринінг ВП при флюорографічному обстеженні дозволяє індивідуально у кожного пацієнта диференціювати норму і патологію, а також проводити моніторинг в процесі профілактики захворювань.

Особистий внесок здобувача

Здобувач самостійно проаналізувала наукову літературу щодо вертебропатологій. Магістрантом доведені доцільність і необхідність здійснення роботи, визначено мету, завдання, обсяг та методи дослідження, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Самостійно проведено аналіз 2420 цифрових флюорограм. Здобувачем зроблено статистичний аналіз та узагальнені результати.

Обсяг і структура роботи

Робота викладена на 39 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, узагальнення та обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел. Матеріали роботи ілюстровані 2 таблицями та 8 рисунками.

РОЗДІЛ І

Огляд літератури

1.1 Вертебропатології

вертебропатологія цифрова флюорографія рентгенологічний

Хребет отримує чи не найбільше навантаження серед усіх частин тіла людини. Захворювання хребта вважаються одними з найпоширеніших, незалежно від віку: 15% всіх людей страждають хронічними болями в спині, а хоч би один раз зазнавали подібні труднощі - 80% . Частіше звертаються жінки зі скаргами на болі в спині. У 45-50 років такі болі стають однією з найчастіших причин тимчасової втрати працездатності [7].

До найпоширеніших хвороб хребта належать остеохондроз, дегенеративні захворювання: спадкові - спондилолістези, грижі міжхребцевих дисків, стенози хребтових каналів, радикуліт, сколіоз, спондилоартроз.

У основі всіх захворювань хребта лежить порушення його анатомо-функціонального стану [21]. Людина в сучасному суспільстві веде малорухливий спосіб життя, м'язові навантаження стали мінімальними, багато шкідливих звичок, важка сидяча робота і відсутність звички тримати своє тіло в правильному, активному положенні під час сидіння або ходьби. Все це приводить до дегенеративно-дистрофічних змін в хребті, яким піддаються і тіла хребців і міжхребцеві диски. Хребет втрачає свою форму, а міжхребцеві диски стають менш еластичними [5].

1.1.1. Остеохондроз та радикуліт

Широко розповсюджена хвороба, що входить у п'ятірку тих видів патологій, які призводять до втрати працездатності чи інвалідності, її не виявляють лише у грудних дітей. У Росії виявлено 25 млн хворих, а в Україні майже 12 млн. (0,3-0,6% із них стають інвалідами). ОСТХ (від osteon -- кістка, Chondros -- хрящ) -- захворювання запальної або незапальної етіології хрящової частини кісток, що супроводжується мінералізацією хрящів. Інша назва -- дегенеративно-дистрофічний вертеброгенний процес [1].

Дегенеративним він є тому, що відбувається заміщення функціонально активної тканини на неактивну, тобто відкладаються солі кальцію в хрящах, дисках, м'язах.

Дистрофічним його називають через порушення живлення тканин, які втрачають здатність витримувати навантаження на хребет.

Вертеброгенний (від vertebra -- хребець), тобто ураження починається від хребців, але не зупиняється на них, а розповсюджується на суглоби, м'язи, зв'язки, шкіру і навіть внутрішні органи [6].

В основі ОСТХ лежать зміни в міжхребцевих дисках. При цьому диски деформуються, розшаровуються з наступним залученням до патологічного процесу тіл суміжних хребців, міжхребцевих суглобів і зв'язків.

Враження міжхребцевого диску виникає внаслідок його повторних травм (піднімання ваги, надлишкове статичне й динамічне навантаження, падіння й ін.) і вікових дегенеративних змін. Драглисте ядро, центральна частина диска, висихає й частково втрачає амортизуючу функцію. Рефлекторні синдроми ОСТХ хребта виникають протягом життя майже в кожної людини, компресійні симптоми розвиваються значно рідше. Рефлекторна напруга м'язів спочатку має захисний характер, оскільки призводить до іммобілізації ураженого сегмента, однак надалі стає фактором, що підтримує біль [21].

Види ураження міжхребцевих дисків: фіброзне кільце, розташоване по периферії диска, стоншується, у ньому утворюються тріщини, до яких зміщається драглисте ядро, створюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця - грижу. В ураженому хребцевому сегменті виникає відносна нестабільність хребта, розвиваються остеофіти тіл хребців (спондилез), ушкоджуються зв'язки й міжхребцеві суглоби (спондилоартроз). Грижі міжхребцевих дисків найчастіше виникають у нижніх поперекових дисках, рідше - у нижніх шийних й верхніх поперекових, дуже рідко - у грудних [4,13].

Грижі Шморля - грижі диска в тілі хребця ( не зачіпаючи інших навколишніх тканин).

У розвитку ОСТХ виділяють такі стадії:

Перша стадія захворювання -- це тріщина фіброзного кільця, яка з'являється внаслідок порушення трофіки диска, сильного його перевантаження. Часто-густо в цю фазу хвороби людина відчуває лише дискомфорт. Інколи фаза триває місяцями в прихованій формі, лише провокуючий фактор (підйом вантажу, незручний рух тощо) викликає прояв хвороби.

Тому для виявлення захворювання слід пройти повне неврологічне, хірургічне і рентгенологічне дослідження.

Друга стадія характеризується подальшим руйнуванням фіброзного кільця, порушенням фіксації хребців між собою, зменшуються міжхребцеві щілини, що призводить до стискання нервів і судин, виникнення болю.

Третя стадія -- це розрив фіброзного кільця й утворення міжхребцевої грижі, може розвиватись лордоз (від lordos -- вигнутий) -- вигин ззаду наперед, кіфоз (від kyphos -- згорблений) -- вигин спини угору, сколіоз (від scoliosis -- викривлений) -- вигин хребта ліворуч або праворуч.

Четверта стадія -- це болюче ущільнення й зміщення хребців, утворення патологічних кісткових розростань, порушення рухомості хребта, гострий біль при різких рухах. Ця стадія завершується інвалідністю [31,6].

За такими стадіями проходить ОСТХ у всіх відділах хребта, але у кожному існують певні особливості перебігу.

Шийний остеохондроз супроводжується болем в ділянці шиї, потилиці, плечей, лопаток, інколи віддає в руку, буває оніміння рук уночі, дратівливість, депресія, реакція на зміну погоди, тиску, біль у ділянці серця, що нагадує стенокардію [9].

Грудний ОСТХ проявляється болем у ділянці серця, за грудиною, поміж лопатками.

ОСТХ грудного відділу хребта є менш поширеним захворюванням, ніж ОСТХ поперекового або шийного відділів . Така особливість багато в чому залежить від будови грудного відділу. Ця частина хребта складається з дванадцяти хребців, які з'єднані з ребрами завдяки суглобам. Ребра з'єднуються між собою попереду грудиною, що дозволяє створити дуже міцний і жорсткий каркас з хребта, ребер і грудини, який захищає органи грудної клітки. На відміну від інших хребців ланки хребта грудного відділу характеризуються невеликою висотою і довгими остистими відростками, які розташовуються один над одним як черепиця. Завдяки такій особливій будові свобода рухів цього відділу хребта сильно обмежена.

Міжхребцеві диски грудного відділу менш піддаються травмуванню, ніж рухливі диски попереку і шиї. З цієї причини дистрофічні і дегенеративні зміни в грудному відділі розвиваються набагато рідше і повільніше. Природне кіфозування, тобто опуклість хребта назад в області грудей, сприятливо позначається на розподілі навантаження належним чином, при якій бічні і передні відділи хребта відчувають більшу напругу. У зв'язку з цим саме передні і бічні відділи хребта страждають від розростаються остеофітів. На задній поверхні вони виникають набагато рідше у зв'язку з тим, що тут немає оболонок спинного мозку і нервових корінців [36].

Попереково-крижовий ОСТХ характеризується болем, прострілами в попереку, люмбаго (гострий біль у попереку), онімінням ніг, судорогами в литкових м'язах.

При всіх формах ОСТХ спостерігається головний біль, озноб або жар, перепади кров'яного тиску, підвищена втомленість.

Радикуліт (від radicula -- корінець) -- це ураження корінців нервів спинного мозку внаслідок ушкодження міжхребцевих дисків, це один із наслідків ОСТХ, який спричиняє страждання мільйонам людей. Грудна форма супроводжується міжреберною невралгією [3].

Інколи разом з ОСТХ розвивається деформуючий спондильоз (від spondylos -- хребець). При цьому переродження міжхребцевого диска починається не з ядра, а з фіброзного кільця, волокна якого збільшуються та виходять за межі хребця, досягаючи передньої подовжньої зв'язки хребта, травмуючи її. Ця зв'язка відшаровується та мінералізується, тобто з неї виникають кісткові утворення. Хвороба розвивається поступово, виникають стійкий біль, скутість рухів, поперековий лордоз, а в подальшому повна втрата рухливості хребта [32].

При інфекції (грип, вірусні захворювання) шийний радикуліт виникає гостро, без тенденції до рецидиву. Якщо радикуліт розвивається на основі ОСТХ шийного відділу хребта, то відзначається схильність до рецидивів захворювання.

При шийному радикуліті, причиною якого є шийний ОСТХ, корінцевий біль може сполучитися з ознаками недостатності кровопостачання в хребетних артеріях.

При шийно-плечовому радикуліті (враження нижньошийних і верхньогрудних корінців) біль часто носить найгостріший характер, досягаючи іноді значної інтенсивності, локалізується в області шиї, плечового поясу, руці. Біль різко підсилюється при русі рукою (розгинання в ліктьовому і променевозап'ястному суглобах, відведення в плечовому суглобі), кашлі, напруженні, повороті і нахилі голови убік, протилежному ураженим корінцям. Хворі тримають руку притиснуту до тулуба, зігнуту в ліктьовому суглобі, намагаються також голову тримати у зручному положенні, нахиливши її у бік уражених корінців. Тепло іноді зменшує біль, а холод підсилює. У рідких випадках біль при шийно-плечовому радикуліті носить характер пекучий, іноді спостерігається симптом "мокрої ганчірки" (коли пекучий біль стихає після прикладання вологої пов'язки) [9].

При міжреберній невралгії (грудний радикуліт) спостерігаються частіше приступообразний, пронизуючий біль по ходу міжреберних нервів, що поширюється від хребта до грудини або до середньої лінії живота. Біль може виникнути після охолодження, на основі інфекційного захворювання або перенесеної інфекції, а також після підйому ваги, при різких рухах у хворих ОСТХ грудного відділу хребта. Болючий синдром підсилюється при кашлі, чиханні, глибокому вдиху, різких рухах.

Попереково-крижовий радикуліт часто спостерігається як захворювання периферичної нервової системи, що уражає нерідко осіб працездатного віку, схильний до хронічного плину і рецидиву, що є причиною тимчасової або стійкої непрацездатності. Одним з найбільш розповсюджених причинних факторів попереково-крижового радикуліту є зміни в міжхребцевих дисках, зв'язках, суглобах хребта; у ряді випадків відіграють визначену роль інфекція, інтоксикація та ін.

Біль у попереку може бути викликаний також і остеопорозом хребців, які стають тонкі та руйнуються, особливо при дефіциті в організмі кальцію та міді [23].

1.1.2. Спондилолістез

Спондилолістез - це захворювання хребта, при якому один з хребців зміщується вперед або назад по відношенню до інших хребців. Антелістез - це зміщення хребця вперед, а ретролістез - це зміщення хребця назад по відношенню до іншого хребця. Спондилолістез може привести до деформації хребта, а також до звуження каналу хребта (стеноз центральної частини каналу хребта) або до здавлення корінців нервів, що виходять з міжхребцевих отворів (форамінальний стеноз).

Найбільш поширений симптом спондилолістезу - це біль у нижній частині спини. Він посилюється після вправ, особливо при розтягу поперекового відділу хребта. До інших симптомів відносяться: напруженість підколінного сухожилля і зниження амплітуди рухів нижньої частини спини. У деяких пацієнтів може з'явитися біль, оніміння, поколювання або слабкість в ногах внаслідок здавлювання нерва. Сильне здавлювання нервів може викликати втрату контролю над роботою кишечнику або сечового міхура або ж викликати синдром кінського хвоста (комплекс симптомів, що виявляються при пошкодженні пучка нервів, які відходять з куприка від нижнього кінця спинного мозку. Проявляється втратою чутливості і паралічем органів, що пролягають нижче -- сідниць, органів тазу, ніг) [28].

Існує п'ять основних різновидів поперекового спондилолістезу:

1. Диспластичний спондилолістез. Диспластичний спондилолістез розвивається за наявності дефекту (вад розвитку) в хребці. Цей дефект дозволяє хребцям зміщуватися вперед. Це вроджене захворювання.

2. Істмічний спондилолістез (Спондилоліз). При істмічному сподилолістезі виявляється дефект в частині хребця, що називається міжсуглобовою поверхнею. Якщо виявлений дефект не має зміщення, діагноз пацієнта - спондилоліз. Істмічний спондилолістез може бути викликаний повторною травмою, він поширений серед спортсменів, які виконують рухи з перерозтягуванням, - гімнастів, гравців у регбі та інші подібні види спорту.

3. Дегенеративний спондилолістез. Дегенеративний спондилолістез розвивається через артритичні зміни у суглобах хребців внаслідок дегенерації хряща. Дегенеративний спондилолістез поширений серед літніх пацієнтів.

4. Травматичний спондилолістез. Травматичний спондилолістез виникає внаслідок прямої травми або ушкодження хребців. Це захворювання може бути викликане переломом ніжки, пластинки дуги хребця або суглоба, що змушує передню частину хребця зміститися вперед по відношенню до задньої частини хребця.

5. Патологічний спондилолістез. Причиною патологічного спондилолістезу є дефект кісткової тканини, що викликається, наприклад, пухлиною [32].

1.1.3. Сколіоз

Приблизно 10% дітей і 2% дорослих мають правильну поставу, в інших випадках у наявності як мінімум - СК.

СК -- дугоподібне скривлення хребта у фронтальній площині, яке часто сполучається з торсією хребців ("скручування" їх навколо вертикальної осі) [16].

При СК багато хребців перебувають у неправильному положенні й можуть здавлювати міжхребцеві отвори, де виходять зі спинного мозку нерви, судини, здійснюється лімфовідтік і циркуляція енергії по меридіанах. А оскільки кожен сегмент спинного мозку відповідає за якийсь орган, то при цих порушеннях поступово формується захворювання даного органа [14,31].

При СК відбувається перевантаження міжхребцевого диска, суглобів і формується ранній ОСТХ і спондилоартроз. І зовсім необов'язково для цього мати важку роботу. Досить просто ходити вертикально й хребет зноситься завчасно. По статистиці біль у спині виникає однаково часто у вантажників й академіків. Левина частка скривлень хребта доводиться на придбаний або функціональний сколіоз, який можна повністю випрямити.

До статичних деформації хребта належать СК, кіфоз, лордоз.

Кіфоз -- скривлення хребта в сагітальній площині з утворенням опуклості, зверненої вкінці. При різко вираженій сутулій спині хребет може бути скривлений по всій довжині -- від поперекового до шийного відділу. При скривленні переважно верхнього грудного відділу хребта кіфоз зветься "кругла спина". При цій деформації хребта (особливо при круглій спині) у зв'язку з клиноподібною деформацією хребців, дегенерацією міжхребцевих хрящів, що деформують спондилоартрозом та іншими причинами, як правило, розвивається контрактура м'язів передньої черевної стінки, грудних м'язів і розтягання м'язів спини, порушується постава (зведені плечі, криловидні лопатки). У результаті помітно погіршується рухливість ребер, грудної клітки в цілому, що приводить до зменшення життєвої ємності і вентиляції легень, порушується функціональний стан хребта (особливо ресорна функція), наслідком чого є несприятливі зміни кардіореспіраторної та інших систем організму [33].

Лордоз -- скривлення хребта в сагітальній площині, звернене опуклістю вперед. Зазвичай виникає як компенсація надмірного скривлення в сусідньому відділі хребта (наприклад, різко виражене кіфотичне скривлення хребта в грудному відділі нерідко сполучається з компенсаторним лордотичним скривленням його в поперековому відділі і збільшенням кута нахилу таза).

При лордозі спостерігається так звана круглоувігнута ("сідлоподібна") спина [16].

1.1.4. Аномалії розвитку хребта

Напівхребці (клиновидні хребці) - вроджена патологія, при якій розвивається тільки половина хребця, що веде до викривлення хребта.

Патологія, котра не підлягає консервативному лікуванню. Напівхребці потребують хірургічного видалення у віці 3-5 років; це забезпечує уникнення формування СК. Якщо напівхребці не видалено, то операція можлива у підлітковому віці.

Сегментований хребцевий стержень (неповний блок хребців) формується при частковому злитті бокових частин кількох хребців. Патологія веде до неминучої деформації хребта, котру можна попередити операціями вживлення „ростучої” металевої конструкції до періоду статевого дозрівання. Лікування корсетами неефективне [40].

Повний блок хребців, як правило, не веде до розвитку деформації хребта, але у зрілому віці веде до дегенеративних змін у сусідніх міжхребцевих дисках.

Ахондроплазія хребта веде до розвитку стенозу каналу хребта, що часто потребує хірургічної корекції.

Синостози ребер (зростання ребер) часто ведуть до розвитку деформації хребта, що інколи потребує видалення синостозу або корекції викривлення хребта.

Вроджений кіфоз (хвороба Шоермана - Мау) викликаний розташуванням поряд клиновидних хребців в грудному відділі хребта, що приводить до формування вертебрального кіфозу. Хвороба потребує хірургічної корекції при вираженому порушенні постави з наявністю горба.

Spina bifida - патологія розвитку хребта, що часто поєднується з грижею оболонок спинного мозку, які вибухають через дефект хребців. Ця патологія часто супроводжується дисплазією (недорозвитком) спинного мозку. Захворювання виникає ще на 3 - 4-му тижні внутрішньоутробного розвитку та представляє собою неповне закриття нервової трубки. Крім того, хребці над відкритою частиною спинного мозку сформовані не повністю [39].

1.1.5. Інші структурні проблеми

У деяких випадках біль у спині може бути викликана структурними проблемами, наприклад:

Артрит. Хребет містить 122 суглоби. У деяких випадках артрит вражає хребет, що може призвести до звуження простору навколо спинного мозку. Дане захворювання називається стеноз каналу хребта.

Новоутворення хребта. Пухлина, розташована в хребті, може здавлювати нерви, викликаючи біль у спині.

Інфекція хребта. Якщо біль у спині супроводжує лихоманка, а також болісні відчуття в теплій на дотик ділянці хребта, то цей стан може бути викликаний інфекцією.

Остеопороз. Якщо хребець стає пористим й крихким, може відбутися його компресійний перелом [23,29].

Але не всі вертебропатології можуть бути виявлені на ранніх етапах скринінгової діагностики, так як критерії діагностики потребують прицільних рентгенологічних знімків.



2. Методи діагностики вертебропатологій

Діагностика захворювань хребта проводиться двома основними способами -- функціональною та інструментальною діагностикою. При цьому в основі функціональної діагностики лежить огляд і ряд тестів, за допомогою яких лікар-вертебролог може поставити попередній діагноз.

Інструментальна діагностика, у свою чергу, включає в себе різні методи діагностики, такі як рентгенографія, що є основною методикою, а також КТ, МРТ, УЗД і т.д.

Комп'ютерна томографія (КТ) -- вид діагностики, що використовує для зображення органів і тканин рентгенівське випромінювання, при якому отримана інформація проходить комп'ютерну обробку, в результаті неї зображення представляється у вигляді декількох поперечних і поздовжніх зрізів. У порівнянні зі звичайною рентгенографією цей метод більш інформативний, але не дає повної картини, коли справа стосується м'яких тканин.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) -- найбільш високоінформативний і сучасний метод діагностики, який дозволяє отримати зображення органів і тканин за допомогою електромагнітних хвиль. Цей метод діагностики не тільки безпечний, але й ефективний -- він дозволяє чітко побачити патологічні зміни м'яких тканин, відображає зв'язки, нервові структури і м'язи.

Проте найбільш дешевим і доступним методом дослідження проблем хребта й не менш інформативним являється рентгенографія.

Рентгенографія -- безболісне дослідження, в основі якого лежить вивчення кісткових структур, що відображаються на плівкових або паперових носіях (Ro-знімках) за допомогою рентгенівських променів.

Рентгенографія цифрова - метод рентгенологічного обстеження, що полягає в отриманні зображення за допомогою цифрового перетворювача, коли отримана інформація зберігається не на плівці, а на цифровому носієві, наприклад, диску. Це зручно, оскільки диск легко зберігати, зберігається він набагато довше, оцифровану рентгенограму легко передати, наприклад, по інтернету, а крім того матеріально вигідно для пацієнта.

Рентгенологічне дослідження хребта проводиться у двох проекціях: прямій задній і бічний.

Зазвичай при первісному рентгенологічному дослідженні в положенні на спині і на боку. "Похилі" знімки потрібні набагато рідше; в цьому випадку джерело випромінювання знаходиться під кутом в 45 градусів по відношенню до тіла.

Рентгенограма в прямій проекції використовується для визначення просторового розташування хребців і відстані між ними, що важливо для аналізу стану міжхребцевих дисків.

З появою новітніх технологій стало можливим використання ЦФ у виявленні дистрофічних змін в хребті. Порівняно зі плівковою флюорографією цифрова має такі діагностичні та техніко-економічні переваги:

1. Діагностичні:

-- низьке дозове навантаження на пацієнта --щонайменше в десять разів нижче;

-- великий динамічний діапазон, який дає змогу проявити зображення в зручній для здійснення візуального аналізу ділянці сірої шкали та забезпечити значну контрастність знімка;

-- оперативність одержання діагностичної інформації: вже через 10-20 с знімок можна аналізувати, формування практично необмеженого архіву із швидким доступом до будь-якого знімка.

2. Техніко-економічні:

-- підвищення надійності рентгенологічного обладнання за рахунок зниження навантаження на трубку та генератор;

-- скорочення практично на порядок витрат на електроенергію;

-- зменшення витрат на обслуговування та ремонт рентгенівського обладнання;

-- зменшення в кілька разів експлуатацій.



РОЗДІЛ 2

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

За 2012 - 2013 р. у Сумській міській клінічній лікарні №5 флюорографічне обстеження проходили 24456 пацієнтів. Для вирішення поставлених завдань мною проведений детальний аналіз 2000 флюорограм в прямій проекції та 420 в правій бічній проекції осіб, які знаходились на обстеженні в СМКЛ №5, а також використані дані, отримані шляхом аналізу джерел літератури.

Вік пацієнтів становив від 17 до 75 років, з них 972 особи - чоловіки, що складає 48,6% та 1028 -жінки - 51,4%.

Встановлено, що найбільшу частку в структурі вертебропатологій складають ОСТХ - 21% (здебільшого діагностований у віці після 50 років) та СК - 18% (частіше виявляється у віковій групі від 17 до 29 років), інші патології становили 5 %.

За статистикою, в Україні у кожної четвертої дитини спостерігається порушення постави, а у 5-6 чоловік з кожної тисячі населення (а це більше 40000 чоловік) -- сколіоз.

За статистичними даними 2013р. Інституту травматології та ортопедії Академії медичних наук України для вікової групи від 16 до 29 років СК становить 28 % на 1000 нас.

CК грудного відділу вперше проявляється в підлітковому віці - приблизно в 11-16 років. Причому дівчата в набагато більшому ступені схильні до цього недугу, ніж хлопчики. Місце викривленого хребта називають первинної дугою. Залежно від того, куди спрямована дуга, СК може бути лівостороннім і правостороннім. Останній варіант зустрічається частіше. Захворювання починається з ледь помітних деформацій, і в відсутність належних заходів неухильно прогресує.

Залежно від вираженості кута викривлення виділяють 4 ступені СК:

до 10 ° -- перша ступінь;

до 25° -- друга ступінь;

до 50°-- третій ступінь;

У початкових стадіях дуга викривлення одна, і хребет має С-подібну конфігурацію. Надалі, у міру прогресування процесу, кут викривлення збільшується. У відповідь на це нижче місця СК формується друга, компенсаторна дуга, спрямована в протилежний бік, і хребет набуває S-подібну конфігурацію. Найчастіше СК виходить за межі грудного відділу, і поширюється на шийний і поперековий відділи хребта. У цьому зв'язку розрізняють верхньогрудний і нижньогрудний СК. Нерідко СК у грудному відділі поєднується з патологічним кіфозом. У цих випадках говорять про кіфосколіозі.

СК виявлений у віці старше 25 років, як правило, є проявом не діагностованого і не вилікуваного стану, що виник у підлітковому віці. СК, що виник після 40 років, пов'язаний з дегенеративними віковими змінами в хребті. У жінок похилого віку СК супроводжується остеопорозом.

Основною причиною розвитку ОСТХ грудного відділу хребта є порушення живлення міжхребетних дисків, неправильний розподіл навантаження, що призводить до погіршення метаболічних процесів у тканинах і розвитку дистрофічних патологій. Найчастіше з цим видом ОСТХ до вертебролога звертаються люди, які по своїй професії змушені тривалий час перебувати в сидячому положенні або незручній позі -- за кермом автомобіля, за столом в офісі. Крім цього в групі ризику пацієнти, які страждають СК, що створює нерівномірне навантаження на хребет.

Для дослідження ОСТХ використовувалась права бічна проекція, що була виконана пацієнтам вікової групи від 50 до 75 років згідно наказу МОЗ Украіни № 254 від 17.05.2008 р. «Про затвердження Інструкції про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України» та як додаткова проекція при уточненні основного діагнозу для всих обстежуваних.

Всі цифрові флюорограми отримані при роботі з апаратом “Emansis Digital X-Ray System”. Його роздільна здатність дала змогу виявити необхідні зміни хребта, що відносять до певних критеріїв діагностики вертебропатологій. Для діагнозу ОСТХ грудного відділу хребта це наявність таких показників як:

· звуження міжхребцевих проміжків переважно в передніх відділах;

· потовщення й ущільнення замикаючих пластинок тіл хребців;

· субхондральний склероз тіл хребців;

· крайов кісткові розростання в передніх і бічних відділах тіл хребців;

· часто поєднується із звапненням передньої продольної звязки.

Для сколіозу :

· вид викривлення: С-подібний, S-подібний СК,

· напрямок викривлення:лівосторонній, правосторонній,

· ротація або торсія хребців.

Але слід визнати, що цифрова флюорографа дійсно поступається плівковій рентгенограмі за можливостями візуалізації дрібних деталей, зокрема, кісткової структури, особливо губчастих кісток. Однак цифрове зображення має і цілий ряд переваг, які частково компенсують дефіцит просторового дозволу. До останніх слід віднести високу контрастну чутливість, великий динамічний діапазон, можливості цифрової обробки зображення (застосування фільтрів,вимірювання розмірів, кутів і площ, пропорційне збільшення розмірів). Також хід пучка рентгенівського випромінювання при скануванні строго горизонтальний у всіх відділах знімка, це дає можливість позбутися від проекційних перекручувань, неминучих при застосуванні рентгенівської плівки; виключення розсіяного випромінювання та динамічної нерізкості.

Отримані дані оброблені методом варіаційної статистики з використанням програми ”Microsoft Excel”. Різницю вважали достовірною при р< 0,001.



РОЗДІЛ 3

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

3.1 Загальна характеристика обстежених хворих з вертебропатологією

Досліджено 2000 пацієнтів у віці від 17 до 75 років, з них 972 чоловіка, що складає 48,6% та 1028 жінок - 51,4% (співвідношення чоловіків і жінок: 1 : 1,06) (рис. 3.1.1).

Рис. 3.1.1. Розподіл пацієнтів за статтю

Обстежуваних розподілено в три вікові групи: 1) від 17 до 29 років, 2) від 30 до 50 років та 3) від 50 до 75років. Таким чином чисельність груп склала першої - 540 осіб, другої - 820 осіб, третьої - 640 осіб (рис.3.1.2.).

Рис. 3.1.2. Розподіл пацієнтів за віком

Як видно з рисунку 3.1.2., найбільша кількість пацієнтів належить до вікової групи від 20 до 49 років, це свідчить про обов'язковість флюорографічного обстеження працюючого населення.

По відношенню до всіх обстежуваних було встановлено діагноз: норма - 56%, ОСТХ - 21%, СК- 18%, інші патології - 5 % (рис. 3.1.3.).

Рис. 3.1.3. Розподіл обстежуваних за видами вертебропатологій

Проте співвідношення ВП в кожній з вікових груп різне, таким чином найбільша кількість пацієнтів зі сколіозом належала до вікової групи 17-29 років - 34 %, остеохондроз здебільшого діагностувався у віці після 50 років - 78%, що пов'язано з виконанням правої бічної проекції. У віковій групі від 30 до 49 років частка хворих на сколіоз складає 20%, на остеохондроз - 18% (рис. 3.1.4.).

Рис. 3.1.4. Розподіл хворих з вертебропатологіями за віком

Високий рівень виявляємості ОСТХ у вікової групи понад 50 років пояснюється можливістю аналізу хребта в боковій проекції всіх пацієнтів завдяки наказу МОЗ України № 254 від 17.05.2008 р. «Про затвердження Інструкції про періодичність рентгенівських обстежень органів грудної порожнини певних категорій населення України». Та слід зазначити, що ця патологія значно "помолодшала", зараз зустрічається багато людей 30- 40 років, які хворіють на остеохондроз.

Натомість рівень сколіозу залишається стійким у всіх вікових групах, найбільшу увагу привертають пацієнти від 17 до 29 р., їх частка найбільша. Такі цифри діагностики на мою думку пов'язані з малорухомим способом життя більшості, які є студентами.

Для порівняння виявляємості ВП при ЦФ та рентген-діагностиці було взято середні статистичні данні рентгенологічного кабінету СМКЛ №5 540 осіб вікової групи від 17 до 29 років і встановлено, що діагноз СК становив 18% ( 98 пацієнтів), ОСТХ -3,1% (17 осіб ), інші патології складають 10%, а норма встановлена у 68,9 % від всіх пацієнтів даної групи (рис.3.1.5.).

Рис.3.1.5. Виявляємість ВП при Rtg-діагностиці вікової групи 17-29 років

До рентгенологічного кабінету більшість звертається з явними клінічними проявами. А так як більшість патологій хребта на початковій стадії проходять майже безсимптомно й здебільшого виконуються прицільні знімки лише певного відділу хребта., тому рання діагностика не завжди можлива.

Таким чином в порівнянні з діагностичним методом ЦФ данні виявляємості ВП дещо відрізняються від даних, отриманих при рентгенологічному обстеженні. Це демонструє рис. 3.1.6

Рис. 3.1.6. Порівняння виявляємості ВП при ЦФ та Rtg-діагностиці.

Отримані дані говорять про більший рівень виявляємості на 16% сколіозу при цифровій флюорографії ніж при рентгенівському дослідженні, проте стала більша частка остеохондрозу 3,1% та інших патологій 10% завдяки додатковим проекціям та розподільній здатності рентген апарату.

Таким чином, чисельність пацієнтів зі сколіозом має тенденцію до зростання, особливо у ранньому віці, а вік остеохондрозу молодшає, тому питання скринінгу вертебропатологій при флюорографічному обстеженні залишається актуальним. Комплексний підхід до активного виявлення дасть можливість знизити рівень захворюваності та подальшої інвалідизації дорослого працездатного населення.

3.2 Характеристика променевого навантаження при діагностиці ВП

Всі дослідження були проведені за допомогою флюорографа з цифровою обробкою зображення “Emansis Digital X-Ray System” 2006 року випуску. Порівняльні рентгенологічні дослідження вертебропатологій проводились на рентгенологічному апараті РУМ - 20 (1985 р.). Середні значення ефективних доз, що використовувались зазначені в таблиці 3.2.1.

Таблиця 3.2.1. Середні значення ефективних доз при рентгенологічному дослідженні ОГК

Вид дослідження	Ефективна доза, мЗв (80кВ)
	Пряма проекція	Бокова проекція
Рентгеноскопія 5хв(РУМ-20)	3	3
Рентгенографія (РУМ-20)	0,3	0,4
Цифрова флюорографія (“Emansis Digital X-Ray System”)	0,05	0,06

Порівнюючи ПН, на відміну від цифрової, звичайна плівкова флюорограма грудної клітки надає навантаження в 0,5 мілізиверта (мЗв) за одну процедуру, тоді як плівкова рентгенограма -- 0,3мЗв за процедуру, а комп'ютерна томографія ОГК -- 11 мЗв за процедуру (рис.3.2.1.).

Рис.3.2.1. Порівняння променевих доз при різних методах дослідження.

Дозові навантаження регламентовані наказом № 295 МОЗ України від 18.07.2001р. «Про створення системи контролю та обліку індивідуальних доз опромінення населення при рентгенорадіологічних процедурах» значно відрізняються від європейських критеріїв. Це демонструє таблиця 3.2.1.

Таблиця 3.2.1. Дозові навантаження

Орган дослідження	Європейскі рекомендовані критерії (CE, 2000, IAEA) МАГАТЭ, м3в	Згідно наказу № 295 МОЗ України від 18.07.2001р.
Череп	0,07	0,12
Поперековий відділ хребта	1,3	1,6
Таз	0,07	0,8
Легені	0,02	0,25
Грудний відділ хребта	0,7	2,6

Також на сьогодні через велику кількість діагностичних обстежень протягом року розмір променевого навантаження на пацієнта став значно збільшуватися, що змушує говорити про постійний приріст колектовної дози опромінення.

Структура колективних доз опромінення населення України складається зі слідуючих основних джерел:

-природні джерела іонізуючого опромінення (70%);

-медичні джерела іонізуючого опромінення (29%);

-техногенні джерела іонізуючого опромінення (1%);

Медичні джерела включають рентгенологічну та радіонуклідну діагностику й займають друге місце після природного іонізуючого опромінення. Середня ефективна річна доза в Україні досягає 1,4 мЗв на людину. За структурою у відсотках: рентгенографія - 34,1; рентгеноскопія - 32,1; профілактична флюорографія - 23,5; діагностична флюорографія - 10,3 (рис.3.2.2.). В порівнянні: у Великобританії - 0,3 мЗв, у США та у Франції - 0,4 мЗв, в Японії - 0,8 мЗв.

Рис.3.2.2. Структура медичної дози опромінення

Високі дози опромінення можуть призводити до генетичних уражень, розвитку променевої хвороби і навіть летального результату. Вплив малих доз стимулює розвиток хронічних захворювань і може мати генетичні наслідки.

Якщо ж говорити про допустимі межі гамма-випромінювання - гранична разова доза складає близько 100 мЗв. Опромінення в один Зіверт (1000 мЗв) в п'яти випадках із ста приводить до раку, а доза в п'ять одиниць є смертельною.

Верховною Радою України був прийнятий ряд законів, спрямованих на забезпечення захисту життя і здоров'я людей від негативного впливу іонізуючих випромінювань .

Базовим у цих законах є встановлення поняття основної дозової межі опромінення, що визначається як максимально припустимий рівень індивідуальної ефективної дози опромінення, перевищення якого вимагає застосування заходів захисту людини.

Ліміт дози індивідуального опромінення, отриманого населенням за рік, не повинен перевищувати 1 мілізіверта (мЗв) ефективної дози (категорія В).

Основна дозова межа індивідуального опромінення персоналу об'єктів, на яких проводиться практична діяльність, не повинна перевищувати 20 мЗв ефективної дози за рік (для категорії А).

Для осіб, які не працюють безпосередньо з джерелами іонізуючого випромінювання, але за умовами розміщення робочих місць чи проживання можуть піддаватися їхньому впливу, межа річної ефективної дози не повинна перевищувати 2 мЗв (категорія Б).

Відповідно до ст. 3 Закону України «Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання» від 14 січня 1998 р. кожна людина, яка проживає або тимчасово перебуває на території України, має право на захист від впливу іонізуючого випромінювання. Це право забезпечується здійсненням комплексу заходів щодо запобігання впливу іонізуючого випромінювання на організм людини вище встановлених дозових меж опромінення, компенсацією за перевищення встановлених дозових меж опромінення та відшкодуванням шкоди, заподіяної внаслідок впливу іонізуючого випромінювання.

Отож, основними перевагами застосування цифрового флюорографа є:

· Значне зниження променевого навантаження на пацієнта в 2 рази в порівнянні з плівковими флюорографами.

· 100% гарантія якості знімків. При роботі на цифровому флюорографі абсолютно унеможливлено отримання бракованих знімків.

· Повна відмова від витратних матеріалів і шкідливих для здоров'я персоналу хімічних реактивів фотолабораторії.

· Немає затримки у часі на проявлення та друк. Знімки миттєво виводяться на монітор лікаря.

· Якісне збільшення діагностичної цінності знімків. Принциповою відмінністю ЦФ від плівкової є можливість цифрової обробки отриманих зображень із застосуванням спеціального програмного забезпечення. Цифрова обробка дозволяє досліджувати на одному знімку різні тканини, міняючи ”жорсткість” знімка. Таким чином, один цифровий знімок дозволяє отримати таку ж кількість інформації як ціла серія плівкових знімків, зроблених з різною експозицією. Програмне забезпечення дозволяє підвищувати чіткість і контрастність знімків, виділяти структури тканини, збільшувати фрагмент, що цікавить, проводити виміри прямо на екрані комп'ютера.

· Зроблені знімки можуть передаватися пацієнту на електронних носіях.

Отже, можна сказати, що, використовуючи ЦФ лікар отримує флюорограми найвищої діагностичної якості, це підвищує оперативність у постановці діагнозу.

Таким чином, для зменшення променевого навантаження може бути використана цифрова флюорографія як сучасний метод дослідження не лише легенів, а й хребта при профілактичних обстеженнях і в якості діагностичного методу, що сприяє ранньому виявленню патологічних змін.



ВИСНОВКИ

1. Цифрова флюорографія може використовуватись як сучасний метод дослідження не лише легенів, а й хребта при профілактичних обстеженнях і в якості діагностичного методу, що сприяє ранньому виявленню патологічних змін. При скринінговому обстеженні найбільш поширеними патологіями виявились сколіоз (18%) та остеохондроз (21%).

2. Можливість «цифрової обробки» зображення при виконанні цифрової флюорографії дозволило, не знижуючи якості зображення (в порівнянні з аналоговою рентгенографією), провести оцінку розповсюдженості основних вертебропатологій в різних вікових групах.

Було встановлено, що розповсюдженість сколіозу з віком зменшується з 34% (у віковій групі 17 - 29 років) до 19% (у віковій групі 50 - 75 років), а поширеність остеохондрозу зростає - 2% у віковій групі 17 - 29 років, 20% у віковій групі 30 - 49 років, 78% в віковій групі 50 - 79 років.

Отримані результати співпадають з офіціальними статистичними даними щодо захворюваності на патологію хребта, що може бути підставою для використання цифрової флюорографії в якості методу сучасної діагностики вертебропатологій.

3. Використання цифрової флюорографії для дослідження хребта дозволяє знизити «дозове навантаження» на пацієнтів з 0,3мЗв за процедуру в одній проекції при виконанні плівкової рентгенограми до 0,05 мЗв при цифровій флюорографії. Важливим також є скорочення «ліміту часу», регламентованому на одне дослідження, що є важливим чинником в роботі.



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При проведенні стандартного флюорографічного обстеження необхідним є визначення і обов'язковий опис у заключеннях наявної вертебропатології.

2. Рекомендовано розширити покази до проведення флюорографії у двох проекціях всім віковим групам за умов наявності скарг та клінічних симптомів вертебропатології, що дасть змогу зменшити променеве навантаження на пацієнтів, особливо молодшого віку



СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Стрелкова Н.И., Жарков П.Л. Неврологические и рентгенологические аспекты остеохондроза и дискоза (хондроза) позвоночника // Ж. невропатол. и психиатр. -- 1984. -- Т. 84. -- Вып. 4. -- С. 507-511.

2. Суркова Л.В. Рентгенофункциональное исследование позвоночника. // Здравоохр. Белоруссии. 1975. - №8. - С. 70-72.

3. Тагер И. Л., Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. -- М.: Медицина, 1971. -- 344 с.

4. Тагер И.Л., Мазо И.С. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков. -- М.: Медицина, 1979. -- 160 с.

5. Тагер И.JI. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. -- М.: Медицина, 1983. --208 с.

6. Толстокоров А.А., Пищин Э.М. Рентгенологические методы в диагностике остеохондроза позвоночника //Кл. медицина. --1978. -- №10.--С. 75-80.

7. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб. - ЭЛБИ-СПб. - 2005. -187с.

8. Фадеев В.Г. Декомпрессивно-стабилизирующие операции при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника: Дис. . докт. мед. наук. Харьков, 1983. - 275 с.

9. Федосов В.М., Жарков П.Л. Форма шейного отдела позвоночника в разные возрастные периоды. // Арх. Анатомии, гистологии и эмбриологии.- 1989. Т.96. - №5. - с.35-37.

10. Феоктистов В.И. Рентгеновское изображение, его метрические свойства и их применение в клинике. -- Л.: Медицина, 1966. -- 263 с.

11. Фиалков Л.Б. О функциональном рентгенологическом исследовании позвоночника. // Труды 4-го съезда рентгенологов и радиологов Украинской ССР. Киев, 1967. - С. 112-125.

12. Харченко В.П., Жарков П.Л., Буренчев Д.В., Плотников В.Г. Количественная оценка подвижности грудного отдела позвоночника у взрослых по данным рентгенограмметрии. // Медицинская визуализация. 2002. - №4. - С.90-96.

13. Хвисюк Н.И. Нестабильность поясничного отдела позвоночника: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -- Киев, 1977. 30 с.

14. Цивьян Я.Л., Аксенович PI.B. Механогенез экспериментального сколиоза. --Новосибирск: Наука, 1987. -- 83 с.

15. Цивьян Я.Л., Зильберштейн Б.Н. Биомеханическое обоснование оперативных вмешательств на телах позвонков при посттравмати ческой деформации позвоночника.// Ортопед., травматол. и проте-зир. --1977. --№12. -- с.27-31.

16. Чаклин А.В., Абальмасова Е.А. Сколиоз и кифозы. -- М: Медицина, 1973. --255 с.

17. Чемирисов В.В., Соленый В.И. Реабилитация и экспертиза трудоспособности при последствиях травм грудного и поясничного отделов позвоночника // Травма позвоночника и спинного мозга -- Новокузнецк, 1994. --С. 92-95.

18. Шаповалов В.М., Дулаев А.К., Надулич К.А. Консервативное лечение неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков // Воен.-мед. журн. 1998. - №3. - С. 29-34.

19. Швец А.И. Хирургическое лечение повреждений грудопоясничного и поясничного отделов позвоночника: Дис. . докт. мед. наук. -Луганск, 1990.-396 с.

20. Щуцяну Ш., Ионеску-Блажа В., Моангэ М. Клиника и лечение ревматических заболеваний. -- Бухарест: Медицинское изд-во, 1983. -- 628с.

21. Юмашев Г.С, Фурман М.Е. Остеохондрозы позвоночника. -- М.: Медицина. 1964. -- 382 с.

22. Яхьяев Я.М., Нечволодова О.Л., Меркулов В.Н. Рентгенометрия нормальных позвонков грудного отдела у детей в возрастном аспекте // Вест. Травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. -- 1996. -- N1. --С. 34-37.

23. Закон України "Про захист людини від впливу іонізуючих випромінювань” від 14 січня 1998 р. № 15/98 ВР. "Голос України”. 24 лютого 1998 р. № 35.

24. Riggs B. Evidence for two different types of involutional osteoporosis // Amer. J. Med. -- 1983. -- V. 75. -- № 6. -- S. 71-82.

25. Rifkinson-Mann S., Mormino J., Sachder V. Subacute Cervical Spine Instability // Surg. Neurol. -- 1986. -- V. 26. -- № 4. -- S. 413417.

26. Schade Y. Anatomischer Atlas der Menschen. -- Stuttgard: Gustav Fischer Verlag. -- 1983. -- S. 37.

27. Schiuz H. Radiologische diagnostic in Klinik und Praktis. -- Stuttgart; New York, 1984. -- 586 S.

28. Schultz A., Anderson G., Haderspezck K. et al. Loads on the spine. Validation of a biomechanical analysis by measurements of intradiscal pressures and myoelectric signals // J. Bone Joint Surg. -- 1982. -- V.64-A. -- S. 713-720.

29. Schreiber A. Spondylolisthesis und trauma. // Z. Orthop. 1974. - Bd. 112. -S. 165-168.

30. Smith R. Osteoporosis: a problem of bone formation // Postgrad. Med. J. -- 1984. --V. 60. -- № 704. -- S. 383-385.

31. Stabler J. The measured height of the lumbosacral disk // Brit. J. Radiol. -- 1988. -- V. 61. --№732. --S. 1191-1192.

32. Stirling A.J., Smith R.M., Dickson R.A. Screening for scoliosis: the problem of arm length //Br Med J. -- 1986.--Vol. 292. -- S. 1305 -1306.

33. Turner R., Bianco W. Spondylosis and spondylolisthesis in children and teenagers. //J.Bone Jt. Surg.-1971.-V. 53. -P. 1298-1306.

34. Turner -- Smith A.R., Harris J.D., Houghton G.R., Jefferson R.J. A method for analysis of back shape in scoliosis // J Biomech. -- 1998.--Vol. 6. --S. 497-509.

35. Twomey L., Taylor J., Furniss B. Age changes in the bone density and structure of the lumbar vertebral column // J. Anat. -- 1983. -- V.136. --№ 1.-- S. 15-21.

36. Twomey L., Taylor J. Age Changes in Lumbar Vertebrae and Intervertebral Discs // Clin. Orthopaed. -- 1987. -- V. 224. -- S. 97-104.

37. Waddell G. Clinical Assessment of Lumbar Impairment // Clin. Orthopaed. -- 1987. --V. 221. -- № 8 -- S. 111-117.

38. Werner В., Eitner S., Baudisch E. Altersgemasse Rontgenbefunde -eine gerechtfertigte Aussage. // Radiol. Diagn. -- 1982. -- Bd. 23. --H. 4. --S. 451-457.

39. Yaxley R. Urinary retention and intervertebral disc protrusion // Med. J. Aust. -- 1981. -- V. 21. -- Feb. -- S. 197-203.

40. Zaleman M., Avni E.F., Balasse H. et al. Spinal segmentation anomalies // Brit. J. Radiol. -- 1988. -- V. 61. -- № 729. -- S. 847-849.

41. Zimmer E. Grenzen des Normalen und Anfange des Pathologischen im Rontgenbild des Skeletts. -- Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 1982. -- 920 S.

Размещено на Allbest.ru