Летальность от внебольничной пневмонии в Ивановской области в 2014 году

Размещено на http://www.allbest.ru/

Летальность от внебольничной пневмонии в Ивановской области в 2014 году

Суховей Н.А.,

Шутова Н.В.,

Омельяненко М.Г.,

Шумакова В.А.,

Сакова С.А.

Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям, самой частой форме пневмоний и занимает одно из лидирующих мест в структуре смертности населения во всем мире.

Актуальность проблемы обусловлена не только ростом смертности от ВП, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, на фоне тяжелой сопутствующей соматической патологии и алкоголизма, но и необходимостью разработки мер своевременного выявления этого заболевания, адекватного лечения и профилактики осложнений [1, 2, 6]. По данным статистики, в 2012 г. в РФ было зарегистрировано 657 643 случая ВП, что составило 4,59‰; у лиц старше 18 лет заболеваемость составила 3,74‰. Однако, эти цифры не отражают истинной распространенности ВП в России, которая согласно примерным расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных превышает 1,5 млн. человек ежегодно. Так, в США ежегодно регистрируется 5-6 млн. случаев ВП, из них около 1 млн. человек требуют госпитализации в стационар. По приблизительным подсчетам, примерно 20% больных ВП нуждаются в стационарном лечении, из них каждый третий - в условиях отделения реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ). Среди госпитализированных больных в Европе и США доля пациентов с тяжелой ВП составляет от 6,6 до 16,7%. Согласно данным статистики в США среди всех причин летальности ВП занимает 8-е место, а удельный вес смертельных исходов от ВП в 2004 г. составил 0,3% [3, 4]. Анализ российских данных в ряде регионов выявил, что наиболее высокая смертность от ВП зарегистрирована у мужчин трудоспособного возраста [4, 5].

Смертность по классу болезней органов дыхания в Ивановской области на протяжении последних лет остается достаточно высокой и превышает среднероссийские показатели. Показатель смертности по классу болезней органов дыхания в 2012 г. составил 104,0 случая; в 2013 г. - 95,2 и в 2014 г. - 79,9 случаев на 100 тыс. населения, тогда как в РФ аналогичные показатели составили 49,4; 51,6 и 53,0 случаев на 100 тыс. населения соответственно (рис. 1). Как положительный факт следует отметить, что в Ивановской области за последние 3 года прослеживается тенденция к снижению показателя смертности (на 23%). Летальность по классу болезней органов дыхания в Ивановской области за последние 3 года остается стабильной: в 2012 г. - 1,4; 2013 г. - 1,4 и в 2014 г. - 1,5 на 100 тыс. населения. В стационары области в 2014 г. поступило 2926 человек с диагнозом ВП, из них по экстренным показаниям - 1780, по скорой медицинской помощи было госпитализировано 513 человек. Умер 81 (2,8%) человек; было проведено 66 аутопсий и 5 судебно-медицинских исследований, расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов оказалось 6 случаев (8,5%).

Целью нашего исследования явилось проведение анализа летальных исходов от ВП в Ивановской области в 2014 г. для оценки качества оказания медицинской помощи и выявления возможных факторов, определивших смертность от этой патологии.

Рис. 1. Смертность от болезней органов дыхания в Ивановской области и РФ в 2012-2014 г.

Материалы и методы. Был проведен анализ летальности и качества оказания медицинской помощи от ВП путем сплошного ретроспективного анализа историй болезни, карт экспертной оценки историй болезни, амбулаторных карт, протоколов патолого-анатомического и судебно-медицинских вскрытий лиц, умерших от ВП в Ивановской области в 2014 г.

Полученные результаты и их обсуждение. На анализ было представ-лено 64 медицинских документа (44 истории болезни, 20 амбулаторных карт), а также 44 протокола патологоанатомических и 5 протоколов судебно-медицинских вскрытий. Среди умерших оказалось 15 женщин и 49 мужчин в возрасте от 27 до 88 лет (средний возраст - 54,9 года). В возрасте 21-30 лет было 5 человек, 31-40 лет - 8 человек, 41-50 лет - 15 человек, 51-60 лет - 12 человек, 61-70 лет - 10 человек, 71-80 лет - 8 человек, старше 81 лет - 6. Таким образом, в возрасте до 60 лет оказалось 40 (62,5%) человек, старше 60 лет - 24 (37,5%). Представленная демографическая характеристика свидетельствует о том, что большинство умерших были мужчинами трудоспособного возраста (Рис. 2). Социальный статус умерших оказался следующим: работающих было 4 (6%) человека, неработающих - 60 (94%) человек, из них 14 являлись инвалидами.

Рис. 2. Возрастная структура больных, умерших от внебольничной пневмонии.

В структуре фоновой патологии преобладала алкогольная болезнь и состояние тяжелой алкогольной интоксикации - у 29 человек (45,0%), кроме того в анамнезе у 10 человек (15,6%) выявлена гипертоническая болезнь, у 9 (14%) - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 2 (3,0%) - язвенная болезнь, у 5 (7,8%) - ВИЧ, у 3 (4,6%) - наркомания, столько же больных с сахарным диабетом и туберкулезом, у одного человека (1,6%) имелась психическая патология, у 15 умерших (23%) отсутствовали сопутствующие заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Структура фоновой патологии

При оценке времени наступления летального исхода оказалось, что прошло 4,5 дня в среднем с момента обращения пациента за медицинской помощью и 9,2 дня с момента появления первых симптомов ВП. На дому умерло 20 (31%) человек, диагноз ВП при жизни был установлен у 16 из них. В половине случаев смерти на дому вскрытия умерших не проводилось. По данным литературы в случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67% [6]. Оценка оказания качества медицинской помощи на амбулаторном этапе оказалась невозможной из-за отсутствия корректной информации.

При анализе 44 историй болезни пациентов, умерших в стационаре, оказалось что 40 (91%) человек поступили по неотложной помощи. Среднее время поступления в стационар от начала болезни составило 6,2 дня. При поступлении общее состояние расценено как удовлетворительное у 4 (9,1%) пациентов, средней степени тяжести - у 11 (25%), тяжелое - у 22 (50%) и крайне тяжелое - у 7 (15,9%). 36 (82%) больных госпитализированы сразу в ОРИТ. летальный пневмония смертность

Среднее время наступления летального исхода от момента заболевания у пациентов, умерших в стационаре, составило 8,9 дня, от момента обращения за медицинской помощью - 4,8 дня.

При анализе диагностических мероприятий стационарного этапа у части больных выявлено невыполнение стандартов диагностики: у 27% пациентов не выполнен общий анализ мочи, у 20% - не проведена пульсоксиметрия, у 4,5% - не выполнен общий анализ крови, у 6,8% - рентгенологическое исследование грудной клетки. Средний срок выполнения рентгенологического исследования легких составил 1,4 дня. Исследование мокроты было проведено лишь в 20% случаев, С-реактивного протеина - в 16%, прокальцитонина определялся у 1 пациента. Невыполнение стандарта обследования отчасти может объясняться коротким сроком пребывания больного в стационаре и высокой досуточной летальностью (36,4%). 66% пациентов были осмотрены заведующим отделением, только в 1 случае был проведен консилиум.

Важным условием, определяющим выживаемость пациентов с ВП, является адекватность и своевременность стартовой антибактериальной терапии (АБТ). АБТ была назначена 41 (93,2%) пациенту, в 2-х случаях проводилась противовирусная терапия, в 1 случае - этиотропного лечения не было. В большинстве случаев стартовая АБТ соответствовала стандартам лечения ВП, но в 2 (4,5%) случаях применялся антибактериальный препарат (АБП) (цефазолин, ципрофлоксацин), назначение которого в качестве стартовой терапии может расцениваться как ошибочное. При комбинированной АБТ у 2-х больных использовались АБП (цефазолин, офлоксацин), отсутствующие в клинических рекомендациях по лечению ВП. При неэффективности стартовой антибиотикотерапии у 17 (15,9%) пациентов в ходе лечения была проведена смена антибиотика. Инфузионная терапия проводилась 40 (91%) больным, только лишь 1 пациенту вводился иммуноглобулин, противошоковые мероприятия осуществлялись у 29 (65,9%) больных. Кислородотерапия была показана 36 (82%) пациентам, а проводилась только у 23 (52,2%).

По литературным данным, ошибки в диагностике ВП в России составляют около 30% [6]. В нашем анализе в 4 (9%) случаях выявлено рас-хождение клинического и патологоанатомического диагнозов, в 8 (18%) - направительного и клинического. Непосредственной причиной смерти в 41 случае оказалась ВП, сердечно-легочная недостаточность - у 2 больных, массивная рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии - у 1.

Таким образом, в ходе проведенного анализа было выявлено что, среди умерших от ВП преобладали лица мужского пола трудоспособного возраста, что является не совсем обычным с позиции традиционных взглядов на пневмонию. Однако полученные данные совпадают с результатами других отечественных авторов [3, 4]. Скорее всего, эта категория пациентов злоупотребляет алкоголем и вообще не склонна обращаться за медицинской помощью, что приводит к поздней госпитализации и задержке с началом АБТ. Факторами риска летального исхода при ВП являются: наличие сопутствующей тяжелой соматической патологии (77%), хроническая алкогольная интоксикация (45%), позднее обращение за медицинской помощью и поздняя госпитализация, недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре и, как следствие, поздний перевод в ОРИТ, несоблюдение стандартов диагностики, неправильный выбор АБП, неадекватное проведение противошоковых мероприятий, недостаточное использование кислородотерапии и иммунокоррекции.

Выявленные нарушения в первую очередь могут быть связаны с недостаточным пребыванием больного в стационаре, т.к. средний койко-день составил 5,2 дня, а досуточная летальность - 36,4%. Вполне логичным в этой ситуации является и невыполнение стандарта обследования за столь короткий период пребывания больного в стационаре.

Серьезным недостатком до сих пор остается несоблюдением клинических рекомендаций, стандартов лечения и обследования больных с ВП. Сюда же можно отнести и недостаточный внутриведомственный контроль качества оказания медицинской помощи больным с ВП со стороны администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

Ну и в-третьих, следует отметить сохраняющееся несоответствие лечебно-диагностической базы ряда ЛПУ современным требованиям (отсутствие газоанализаторов и пульсоксиметров, аппаратов для проведения кислородотерапии и неинвазивной вентиляции легких, достаточного количества препаратов для иммунотерапии и т.д.).

Более того, в современной медицинской практике бытует мнение о том, что вылечить пневмонию можно и в амбулаторных условиях и в условиях обычных терапевтических отделений центральных районных или городских больниц. Наверное, это правильно в отношении нетяжелой внебольничной пневмонии, когда для диагностики бывает достаточно выполнения общего анализа крови и рентгенологического исследования органов грудной полости, а для лечения - назначения банальной антибиотикотерапии. Однако, имеющийся негативный опыт показывает, что этого совершенно недостаточно для лечения тяжелой пневмонии и её осложнений. Мы считаем, что именно недооценка тяжести состояния при первичном анализе состояния больного с ВП и связанная с этим неправильная госпитализация больного в ЛПУ, неспособное провести адекватную медицинскую помощь, и приводит к прогрессирующему увеличению смертности от этой патологии. Вероятно, создание современных специализированных пульмонологических отделений для лечения больных с тяжелыми пневмониями, в которых будет создана вся необходимая лечебно-диагностическая база, позволит нам адекватно справиться с этой проблемой.

Выводы

1. Для обеспечения качества и эффективности оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией необходимо добиться четкого и полного выполнения стандартов диагностики и лечения больных с этим заболеванием.

2. Следует неуклонно совершенствовать профилактическую работу с населением, направленную на лечение сопутствующей фоновой патологии, антиалкогольную и антиникотиновую пропаганду, проведение вакцинации лиц из группы риска по ВП пневмококковой и гриппозной вакциной.

3. На региональном уровне следует укрепить лечебно-диагностическую базу ЛПУ, обеспечивающих лечение больных с внебольничной пневмонией, всем необходимым диагностическим и лечебным оборудованием (газоанализаторами, пульсоксиметрами, аппаратами для проведения неинвазивной вентиляции легких, кислородоконцентраторами и др.), обеспечить усиление внутриведомственного контроля качества оказания медицинской помощи больным с ВП.

4. С учетом высокой актуальности проблемы внебольничной пневмонии возможно создание специализированных стационаров (или отделений), ориентированных на современное и высококачественное лечение этой патологии.

Список использованных источников

1. Бородулин Б.Е., Черногаева Г.Ю., Бородулина Е.А. Летальность от внебольничной пневмонии в условиях многопрофильной больницы за 10 лет // Медицинский альманах. - 2012. - №2. - С.34-36.

2. Поваляева Л.В., Бородулин Б.Е., Бородулина Е.А. Факторы риска смерти пациентов с внебольничной пневмонией в современных условиях // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т.93. - №5. - С. 816-820.

3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Кинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых - М.: ООО "Издательский дом "М-Вести", 2014. - 92 с.

4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. - М., 2010. - 60 с.

5. Шаймуратов Р.И., Лысенко Г.В., Визель А.А. Структурный анализ состояния пациентов, поступивших в стационары республики Татарстан, со смертельным исходом от внебольничной пневмонии за 2012 год // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6. - №4. - С.25-29.

6. Хамитов Р.Ф., Якупова З.Н. Летальные исходы внебольничных пневмоний у госпитализированных лиц // Вестник современной клинической медицины. - 2009. - Т.2. - №4. - С.46-50.

Размещено на Allbest.ru