Оценка эффективности применения компрессионного сшивателя кишечника в хирургии рака левой половины ободочной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курганский областной онкологический диспансер

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

Курганская областная клиническая больница

Шадринская больница скорой медицинской помощи

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПРЕССИОННОГО СШИВАТЕЛЯ КИШЕЧНИКА В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Власов А.А., Важенин А.В.,

Плотников В.В., Власов А.В.

Введение

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости во всех развитых странах. Так, в Европе и США злокачественные новообразования толстой кишки занимают второе место по распространённости и имеют вторую по величине летальность [18]. На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место [4].

Рост заболеваемости ведет к увеличению количества операций. Наиболее опасными и непредсказуемыми в абдоминальной онкохирургии являются операции на толстой кишке. Они до сих пор сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных осложнений и смертельных исходов [3].

Основной проблемой этих операций остается несостоятельность кишечного анастомоза, которая по данным разных авторов составляет от 1,6%-28,4% [1, 17].

Послеоперационная летальность остается достаточно высокой и достигает 23,8% [2, 11].

Основная причина послеоперационной летальности, несомненно, кроется в качестве шовного материала, технике и технологических особенностях формирования шва.

В настоящее время основным видом хирургического шва толстой кишки в силу своей простоты и доступности, является ручной узелковый шов. Однако, не следует забывать, что ему присущи многие недостатки: краевое нарушение кровоснабжения тканей анастомоза, их ишемия и некроз, что в свою очередь приводит к функциональным, не редко анатомическим нарушениям оперируемого органа [7]. Кроме того, шовный материал, используемый в хирургической практике обладает целым рядом отрицательных качеств: отсутствием биосовместимости, биодеградации, прочности и атравматичности, наличием "пилящего" эффекта. Фитильность нитей, выраженная реакция тканей в виде некроза в зоне соустья и возникновение септического процесса с обязательным заживлением тканей вторичным натяжением приводит нередко к рубцовому сужению кишечного соустья [9, 12]. Анастомозы, сформированные ручным способом, бактериально проницаемы при физической герметичности, что вызывает спаечный процесс и даже перитонит [6, 13].

В середине XX века, созданные в СССР сшивающие скрепочные аппараты, а чуть позже, более совершенные зарубежные аналоги, не смогли улучшить результаты операций на желудочно-кишечном тракте [5, 16].

И все-таки, несмотря на постоянное совершенствование механического шва, основным недостатком его является сквозное прошивание стенок кишки со всеми вытекающими последствиями и осложнениями [8, 10, 14].

Все это заставляет хирургов искать новые пути решения проблемы анастомозирования толстой кишки.

Более трех десятилетий в нашей стране и за рубежом усиленно возрождается идея бесшовного - компрессионного анастомоза.

До настоящего времени, компрессионный кишечный анастомоз формировали при помощи различных устройств: аппараты АКА-2, АСК-01, Valtrac, CAR-27, из никилид-титановой проволоки и т.д. Но все перечисленные компрессионные устройства требуют конструктивных доработок, хотя и применяются в хирургии толстой кишки с заметным успехом [15, 19].

В силу этих обстоятельств и имея положительные экспериментальные данные, мы предложили формирование кишечных соустий на ободочной кишке новым оригинальным устройством - компрессионным сшивателем кишечника (КСК).

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных раком левой половины толстой кишки, с помощью применения в клинике новой технологии формирования циркулярного компрессионного анастомоза.

Материалы и методы

Нами было разработано новое устройство - компрессионный сшиватель кишечника, на которое был получен патент РФ № 110246. Все детали устройства выполнены из сплава титана ВТ-1 и обработаны электрополировкой. КСК содержит коаксиально установленные цилиндры, снабженные обращенными друг к другу чашеобразными насадками. Цилиндры соединены между собой с помощью пружины. Предусматривается, что пружина выполнена из специальной пружинной стали. При этом один из цилиндров снабжен диаметрально расположенными сквозными пазами под съемный фиксирующий ключ с вилкообразным рабочим концом.

КСК имеет 3 типоразмера с внешними диаметрами 28 мм, 31мм и 33мм, с внутренними диаметрами 14 мм, 16,8 мм и 16,8 мм. При высоте 30 мм, вес устройств составляет 36-40 г.

Перед операцией необходимо соблюдать следующие условия: перед каждой операцией проверяется правильность сборки устройства; после отторжения КСК из организма больного, необходимо устройство промыть, подвергнуть дезинфекции в растворе антисептика, разобрать, очистить детали от некротизированных тканей, вновь промыть, подвергнуть стерилизации и в таком виде сохранять до следующей операции.

В основу клинического исследования легли результаты оперативного лечения 123 больного раком левой половины ободочной кишки, которые находились на лечении в онкологическом отделении ГБУ Шадринской больницы скорой медицинской помощи и ГБУ Курганском областном онкологическом диспансере с января 2009 по май 2014 г. Все больные были разделены на две группы по способу формирования анастомоза. В группу исследования вошли пациенты с компрессионными анастомозами сформированными при помощи КСК, в группу сравнения были отнесены больные, которым формировали ручной двухрядный узловой шов по Ламберу-Альберту.

Рис. 1 КСК трех типоразмеров

Каждый больной давал информированное письменное согласие на участие в клиническом исследовании в соответствии с положениями Нюрнбергского кода и Хельсинской декларации о защите прав пациентов и руководствуясь стандартами GCP (good clinical practice - добросовестная клиническая практика).

Таблица 1

Критерии исследования

Мужчин было 58 (47,2%), женщин - 65 (52,8%). Средний возраст больных составил 67,5±10,2 лет, с диапазоном от 39 до 88 лет. С I стадией заболевания было 21 (17,4%) пациентов, II-38 (31,4%), III-51 (41,5%) и IV-13 (10,7%). У 78 (64,5%) пациентов имелись одно и более сопутствующих заболеваний. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и характеру заболевания. Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Biostatistica 4.03. Статистически значимым (t-критерий Стьюдента) считали результат, если вероятность отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий не превышала 5% (Р<0,05).

Таблица 2

Характер заболевания, послуживший причиной операции

Способ имплантации КСК и формирования анастомоза толстой кишки по типу «конец в конец» состоял в следующем: после удаления пораженного опухолью отдела ободочной кишки, на края анастомозируемых участков мы накладывали кисетные швы любым прочным шовным материалом. Принципиального значения это не имеет, так как через 8-12 суток устройство вместе с кисетными швами отторгается.

После обработки слизистой анастомозируемых участков ободочной кишки антисептиком, хирург разжимает пружину устройства на нужное расстояние, фиксирует его чашеобразные насадки ключем и поочередно внедряет его в дистальный и проксимальный концы толстой кишки. Кисетные лигатуры плотно затягивают на цилиндре устройства и отсекают. Затем оператор снимает устройство с фиксатора и дает возможность пружине полностью сжаться. Пружина восстанавливает свою первоначальную форму, сближает и сжимает концы кишки. Проиллюстрируем этапы формирования анастомоза (рис. 2).

Рис. 2 Устройство установлено на фиксаторе, ограничивающий сжатие пружины, один конец его введен в кишку и завязан кисетный шов (слева). Оба кисетных шва завязаны, после снятия с фиксации, компрессирующие кольца сблизились и сжали кишечные стенки (справа)

Результаты и обсуждение

Учитывая техническую простоту формирования толстокишечного анастомоза с помощью КСК, мы провели хронометраж оперативных вмешательств. Среднее время формирования ручного двухрядного толстокишечного анастомоза составило 19,6±0,65 минут, при компрессионном соединении - 5,8±0,25 минут (P<0,05). Отторжение компрессионных устройств, происходило в сроки от 8 до 12 суток, среднее время элиминации составило 9,6±1,63 суток.

При оценке сравнительной характеристики ранних послеоперационных осложнений (табл. 3), нами отмечено статистически значимое снижение общего числа осложнений (P=0,003) и летальности (Р=0,05) в группе исследования.

При оценке осложнений, связанных с качеством анастомоза, ручной двухрядный узловой шов сопровождался большим количеством осложнений в целом - 8 (12,5%; P=0,004), так и по числу несостоятельностей шва 4 (6,3%; P=0,05), что также было статистически значимо больше, чем в группе исследования. При формировании толстокишечных анастомозов с помощью КСК, осложнений, связанных с качеством шва и летальности выявлено не было.

По другим показателям статистически значимой разницы выявлено не было. Летальные исходы в группе сравнения были получены после двух несостоятельностей анастомоза, перитонита и инфаркта миокарда.

рак кишка анастомоз послеоперационный

Таблица 3

Сравнительная характеристика ранних послеоперационных осложнений

Примечание: для оценки статистической значимости различий использован критерий cІ

Выводы

Создано оригинальное устройство для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов. Применение КСК позволяет сократить число ранних послеоперационных осложнений и летальности у больных раком левой половины ободочной кишки в сравнении с ручным двухрядным швом.

Список использованных источников

1. Агаев Э.К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. №1. С. 34-37.

2. Возможности первичного восстановления кишечной непрерывности при обтурирующем раке дистальных отделов толстой кишки / С.В. Васильев, Д.Е. Попов, А.В. Семенов // Колопроктология. 2011. №3(37). 65с.

3. Гатауллин И.Г., Городнов С.В., Жинов А.В. Профилактика послеоперационных гемореологических и гемоциркуляторных нарушений у больных колоректальным раком // Вопросы онкологии, 2013. приложение к №3. Т. 59. С. 564.

4. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007г. / под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 21. №2(80). Прил. 1.

5. Кечеруков А.И., Алиев Ф.Ш., Чернов И.А., и др. Применение устройств с эффектом памяти формы в хирургии желудочно-кишечного тракта. Проблемы, перспективы // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. Томск.: Изд-во «НПП МИЦ», 2007. С. 39-41.

6. Коновалов Д.Ю., Каган И.И., Есипов В.К., и др. Клиническая и эндоскопическая оценка заживления микрохирургических анастомозов ободочной кишки // Морфология. 2008. Т.134. №5. С. 75.

7. Молокова О.А., Баженов Д.В., Соловьев Г.С. Морфогенез провизорного органа-регенерата при компрессионных анастомозах пищеварительного канала // Морфология - 2011. - Т. 140. № 5. - С. 101.

8. Berho M. Wexner S.D., Botero-Anug A.M., Pelled D., Fleshman J.W. Histopathologic advantages of compression ring anastomosis healing as compared with stapled anastomosis in a porcine model: a blinded comparative study. // Dis Colon Rectum. 2014 Apr; 57(4): 506-13.

9. Bretagnol F., Troubat H., Laurent C., Zerbib F., Saric J., Rullier E. Long-term functional results after sphincter-saving resection for rectal cancer // Gastroenterol Clin Biol 2004; 28: 155-159.

10. Byrne C.M., Uraiqat A.A., Phillips R.K. A systematic stapling defect - a potential cause of 'anastomotic' leak after restorative proctocolectomy // Colorectal Dis. 2008 Mar;10(3):286-8.

11. Choy P.Y., Bissett I.P., Docherty J.G. et al. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses// Cochrane Database Syst Rev 2011. 7(9); CD004320.

12. Forshaw M.J., Maphosa G., Sankararajah D., Parker M., Stewart M. Endoscopic alternatives in managing anastomotic strictures of the colon and rectum // Tech coloproctol 2006; 10: 21-27.

13. Krasniqi A., Gashi-Luci L., Krasniqi S. et al. A comparison of three single layer anastomotic techniques in the colon of the rat // Int J Surg. 2009;7(1):31-35.

14. Lim C.B., Goldin R.D., Darzi A., Hanna G.B. Characterization of materials eliciting foreign body reaction in stapled human gastrointestinal anastomoses // Br J Surg. 2008 Aug; 95(8):1044-50.

15. Masoomi H., Luo R., Mills S., Carmichael J., Senagore A., Stamos M. Compression anastomosis ring device in colorectal anastomosis: a review of 1800 patients// Am J Surg. 2013. (4). p. 447-451.

16. Neutzling C.B., Lustosa S.A., Proenca I.M., da Silva E.M., Matos D. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery // Cochrane Database Syst Rev. 2012. 2. 15; 2.

17. Sajid M.S., Siddiqui M.R., Baig M.K. Single layer versus double layer suture anastomosis of the gastrointestinal tract// Cochrane Database Syst Rev 2012. 18;1: CD005477.

18. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2013// Ca Cancer J Clin 2013; 63:11.

19. Zbar A., Nir Y., Weizman A., Rabau M., Senagore A. Compression anastomosis in colorectal surgery: a review // Tech Coloproctol. 2012. (6). p. 187-199.

Размещено на Allbest.ru