Комплексная терапия хронического цистита у женщин в постменопаузе с использованием аппарата АМУС-01-"Интрамаг" и приставки "Ректомассажер"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Главный военный клинический госпиталь

им. Н.Н. Бурденко

Комплексная терапия хронического цистита у женщин в постменопаузе с использованием аппарата амус-01-"Интрамаг" и приставки "Ректомассажер"

JI.В. Шаплыгин

Цистит -- это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (МП), локализующийся преимущественно в слизистой оболочке [1]. В настоящее время наблюдается рост инфекци- онно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, включая цистит, с характерным вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотроп- ной терапии [2]. В России распространенность цистита составляет 26--36 млн случаев в год [3, 4]. При этом частота рецидивирующего течения зависит от возраста пациенток. Среди женщин до 55 лет рецидивы в течение года выявляются у 36%, а среди женщин более старшего возраста -- у 53% [5].

Причиной рецидивирующего течения могут быть персистирующая инфекция и реинфицирова- ние, которым более подвержены женщины старшего возраста в период постменопаузы. Вероятной причиной этого считают урогенитальную атрофию [6]. На ее фоне снижается бактериостатическая активность слизистой оболочки МП, обусловленная выработкой специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. При нормальном функционировании иммунной системы в моче могут содержаться иммуноглобулины классов А и G [7].

Попытки компенсировать урогенитальную атрофию направлены на улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление ее транссудации и эластичности. Важно восстановить мышечный тонус нижних мочевыводящих путей, качество коллагеновых структур, улучшить обменные процессы в стенке МП, пролиферацию эпителия. Имеются положительные результаты использования с этой целью эстрогенов [8--10], иммуномоду- ляторов [11]. Однако и та и другая терапия проводится на фоне достаточно интенсивного системного антибактериального лечения и связана со значительной токсической нагрузкой на организм, снижающей эффективность лечения и усугубляющей иммунодефицитное состояние.

Рост резистентности основных уропатогенов к ряду антимикробных препаратов диктует необходимость создавать их высокую и длительно сохраняющуюся концентрацию в моче, гарантирующую их бактерицидную активность [12]. В связи с этим продолжается поиск оптимальных схем лечения хронического рецидивирующего цистита у женщин, в том числе с привлечением физических факторов [13--15].

Появившиеся в последние годы образцы физиотерапевтической аппаратуры учитывают анатомо- физиологические особенности внутриорганного воздействия и позволяют добиться аддитивного или синергичного результата при удачном сочетании физической терапии с лекарственной [16]. В частности, однонаправленное действие вибромагнитного массажа и эстрогенов в области влагалища представляется патогенетически обоснованным с точки зрения урогенитальной атрофии и местного иммунодефицита. Комбинирование такого воздействия с местной антибактериальной терапией в виде внутрипузырного ионофореза в присутствии бегущего магнитного поля позволяет рассчитывать на эффективное депо препарата в стенке МП за счет как электрофореза, так и магнитофореза.

Целью работы является оптимизация схемы лечения хронического рецидивирующего цистита у женщин в постменопаузе с использованием возможностей аппарата АМУС-01 -"Интрамаг" и приставки "Ректомассажер".

Материалы и методы. В исследование было включено 68 стационарных и амбулаторных пациенток в возрасте от 50 до 76 лет (средний возраст 64,3 года) в постменопаузе, страдающих хроническим циститом. Больные предъявляли жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание -- 54 (79,4%), ургентное неудержание мочи -- 28 (41,1%), императивные позывы на мочеиспускание -- 35 (51,4%). Практически у всех имелись те или иные жалобы на дискомфорт во влагалище в виде сухости и зуда, болезненного мочеиспускания и/ или полового акта (диспареунии). Эпителий влагалища при осмотре выглядел бледным и истонченным, наблюдалась потеря складок и эластичности, вход во влагалище был сужен. В области наружного отверстия уретры заметны сухость и раздражение.

При отборе больных им выполнялись влагалищное и ультразвуковое исследование органов малого таза, онкоцитографическое исследование соскоба влагалища, осмотр и пальпация молочных желез, коагулограмма, определение уровня холестерина, печеночные пробы. Определялся уровень эстрогенов в сыворотке крови.

Критериями исключения из исследования являлись обнаруженные камни МП, аномалии, опухоли, туберкулез МП, гиперактивный МП, беременность, декомпенсированные состояния гепатоби- лиарной области, почек, сердечно-сосудистой и кровеносной систем, необходимость системной заместительной гормонотерапии.

В ходе исследования проводились оценка качества жизни, заполнение дневника мочеиспусканий, физикальное исследование, проба с натуживанием, уретроцистоскопия, влагалищное исследование, бактериологическое исследование мочи и содержимого влагалища, включая определение рН с помощью индикаторных полосок, уроди- намическое исследование, определение эстрогенов (эстрадиола) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом и/или кольпоцитологически.

Основные исследования (клинические, бактериологические) выполнялись перед началом лечения и через 2 нед. Контрольное обследование проводилось через 2 мес [17] и через 1 год.

Больные случайным образом были разделены на 2 группы -- контрольную (1-я), где стандартная терапия сочеталась с интравагинальным введением эстриола, и основную (2-я), где одновременно с введением эстриола проводилось вибромагнитное воздействие вагинально, а системная антибактериальная терапия заменена на местную.

Больные 1-й группы (n = 32) в качестве традиционного лечения хронического цистита получали системную антибактериальную терапию препаратами фторхинолонового ряда с учетом бактериологического анализа мочи, растительные уроантисептики, спазмолитики. Местную заместительную гормонотерапию проводили путем интравагинального введения эстриола (0,5 мг) в виде крема "Овестин" в количестве 0,5 г перед сном ежедневно в течение 2 нед, а затем в поддерживающей дозе 2 раза в неделю в течение 1 года [9, 10].

Больные 2-й группы (n = 34) получали аналогичную заместительную терапию с той разницей, что крем "Овестин" вводился непосредственно перед физиотерапией. Последняя осуществлялась в виде вибромагнитного массажа специальным рек- тально-вагинальным вибратором от приставки "Ректомассажер" к аппарату АМУС-01-"Интрамаг" (регистрационное удостоверение № 29/06070902/ 4566-02, ООО "ТРИМА"). Вибратор имеет обтекаемую цилиндрическую форму диаметром 25 мм, длиной 115 мм и совершает поперечные колебания с амплитудой, регулируемой в диапазоне 1--2 мм, при частоте вибрации в диапазоне от 15 до 50 Гц. Внутри вибратора с той же частотой колеблется магнит, создавая на его поверхности переменное вращающееся магнитное поле с индукцией 20 мТл. Для удобства пользования вибратор помещался в презерватив.

Вместо системной антибактериальной терапии больные основной группы получали эту терапию местно препаратами того же ряда. Препараты вводились через уретральный катетер-ирригатор из комплекта аппарата АМУС-01-"Интрамаг" методом ионофореза в бегущем магнитном поле. При этом поле создавалось двумя видами излучателей -- вагинальным цилиндрическим и надлобковым парным призматическим (брюшно-вагинальная методика) из комплекта аппарата. Каждая из 10-- 12 ежедневных процедур выполнялась в два этапа -- сначала вибромагнитный массаж с овестином вагинально (рис. 1, а), затем ионофорез антибактериального препарата в магнитном поле трансуретрально (рис. 1, б). Общая экспозиция двухэтапного сеанса -- 20 мин (1-й этап -- 5 мин, 2-й -- 15 мин).

Материал исследования обрабатывался статистически с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows. Для сравнения межгрупповых дисперсий использован дисперсионный анализ при 95% уровне значимости (р < 0,05).

Результаты. В ходе местной заместительной терапии к концу 2-й недели облегчение или исчезновение симптоматики отмечалось в обеих группах. Однако к концу 1-й недели лечения только во 2-й группе 9 (26,4%) пациенток отметили полное купирование симптомов.

Сразу после лечения среднее число мочеиспусканий за сутки в 1-й группе снизилось с 16,5 + 1,8 до 12,5 ± 1,6 (на 26%), во 2-й - с 16,7 ± 1,9 до 11,6 ± 1,4 (на 30,5%). Однако спустя 2 мес более убедительный результат наблюдался во 2-й группе. Дополнительный прирост эффекта составил соответственно 9,6 и 21,5% (р < 0,05) (рис. 2, а).

По числу ночных мочеиспусканий эффект во 2-й группе был менее убедительным, однако спустя 2 мес этот показатель снизился на 62,5% и составил 1,2 ±0,2 (р < 0,05), что на 8,4% превысило результат в 1-й группе (рис. 2, б).

Частота эпизодов ургентного неудержания мочи снизилась через 2 нед в 1-й группе с 1,9 + 0,2 до 0,5 + 0,1 (р < 0,05), во 2-й группе с 1,8 + 0,3 до 0,2 ± 0,05 (р < 0,05). Боль при мочеиспускании исходно отмечали 28 (87,5%) больных 1-й и 30 (88,2%) больных 2-й группы. Спустя 2 нед жалобы предъявляли соответственно 5 (15,6%) и 2 (5,8%) больных (р < 0,05). Аналогичные результаты получены по диспареунии. Через 2 мес результаты сохранились на достигнутом уровне только во 2-й группе. В 1-й группе число больных с жалобами на болевые ощущения увеличилось до 7.

Исходно у всех обследованных женщин была лейкоциту- рия со средним числом лейкоцитов по де Альмейде--Нечи- поренко 360 * 103 в 1 мл мочи. Через 2 нед лечения лейкоциту- рия сохранилась у 7 (21,8%) больных 1-й и у 3 (8,8%) больных 2-й группы. При этом среднее число лейкоцитов у них в 1 мл мочи достоверно составило 120 * 103 и 56 * 103 соответственно.

Бактериурия исходно по результатам исследования мочи, полученной из средней порции, в 1-й группе наблюдалась у 81,2% больных, во 2-й

— у 79,4%. Видовой состав был представлен в основном Е. coli -- 46,2%, Enterococcus faecalis -- 9,4%, Proteus mirabilis -- 7,6%, прочие уропатогены

— 12,2%. До начала лечения у всех пациенток был взят соскоб из уретры на атипичные возбудители -- С. trachomatis, М. hominis, U. urealyticum. С. trachomatis определяли методом прямой иммунофлюо- ресценции, а других возбудителей -- культураль- ным методом.

Применение разных методов антибактериальной терапии в 1-й и 2-й группах (системная и местная) продемонстрировало в данном исследовании преимущества местной терапии. Так, количество больных с бактериурией в 1-й группе сразу после лечения снизилось с 81,2 до 21,8%, а во 2-й группе - с 79,4 до 5,8% (р < 0,05; рис. 3).

У 5 пациенток в 1-й группе и у 4 во 2-й были выделены М. hominis и/или U. urealyticum. По окончании курса лечения во 2-й группе отмечено отсутствие микроорганизмов данного вида. В 1-й группе у 1 пациентки обнаружена М. hominis, у 2

— U. urealyticum.

Исследование реакции влагалищного содержимого до и после лечения выявило достоверные различия в группах по снижению рН относительно исходных значений (рис. 4). В 1-й группе среднее значение рН снизилось с 5,8 ± 1,5 до 4,1 ± 0,9, во 2-й группе -- с 6,2 ± 1,4 до 3,5 ± 1,2, т. е. до физиологической нормы (3,5 ± 1,5). Через 2 мес показатели рН в 1-й группе достигли значений 3,8 ± 0,8, во 2-й группе остались без изменений.

Более быстрое достижение физиологических показателей во 2-й группе подтверждается и бактериологическим анализом влагалищного содержимого. Спустя 2 нед лактобактерии появились у 22 (64,7%) женщин во 2-й группе и у 15 (46,8%) в 1-й группе. Уровень колонизации влагалища энтеро- бактериями более убедительно снизился во 2-й группе по сравнению с 1-й -- на 68% против 42%. влагалище эстроген вибромагнитный

Анализ отдаленных результатов в течение 1 года показал, что использование аппаратных методов лечения в комплексной терапии хронического цистита несколько снижает число обострений по сравнению с контролем. Так, во 2-й группе женщин частота рецидивов цистита мало отличалась от такового в 1-й группе (с учетом больных, выбывших из отдаленного обследования по различным причинам) -- 10,2 и 14,3% (р > 0,05) соответственно. Однако среднее число рецидивов на 1 больную достоверно различалось -- 1,1 и 0,35 соответственно (в 3,1 раза).

В ходе наблюдения за больными не отмечено каких-либо побочных эффектов, требующих прекращения лечения и отмены физиопроцедур.

У 3 больных 2-й группы возникали неприятные ощущения в области уретры после трансуретральной процедуры ионофореза, которые стихали к следующему сеансу. Системных гормональных нарушений не зафиксировано.

Обсуждение. Известно, что при недостатке эстрогенов, например в период менопаузы, лактобактерии начинают исчезать из вагинальной флоры. Последствия таких изменений включают повышенный уровень вагинального рН и увеличение колоний уропатогенов в области входа в вагину. Отсутствие лактобактерий создает благоприятные условия для адсорбции патогенной флоры и особенно Е. coli к клеткам мочеполового эпителия [18].

К настоящему времени существует достаточное количество работ [6, 9, 10], подтверждающих необходимость местного введения эстрогена для нормального функционирования мочевыводящих путей. Это касается повышения чувствительности тканей к нейротрансмиттерам с точки зрения нормальной сократимости мочевого пузыря и тонуса уретры [10].

Последнее в немалой степени зависит от микроциркуляции в нижних отделах урогенитального тракта, иннервации тканей и местного иммунитета. Из физических факторов вазоактивное нейро- и иммуномодулирующее действие оказывают вибрация и магнитотерапия [19, 20]. Оба эти воздействия оказываются синергистами и с точки зрения микроциркуляции.

В сочетании с лекарственным препаратом (как при внутрипузырном введении антибиотика, так и при вагинальном введении эстрогена) магнитное поле способно оказывать форетическое действие, увеличивая концентрацию препарата в зоне приложения.

Все это позволяет объяснить более высокие клинические и этиологические результаты лечения больных с использованием физических факторов и аппаратуры, адаптированной под реализацию предлагаемой схемы.

Заключение. Добавление в комплекс лечения женщин с хроническим рецидивирующим циститом в постменопаузе вибромагнитного воздействия вагинально одновременно с введением крема "Ове- стин" обеспечивает более быстрый (в 1,5--2 раза) регресс признаков атрофии. Сочетание такого воздействия с внутрипузырным ионофорезом антибактериального препарата в бегущем магнитном поле позволяет отказаться от системной антибактериальной терапии при достижении более высокого клинического и этиологического результата лечения.

Реализация предложенной методики лечения возможна с использованием отечественного аппарата АМУС-01-"Интрамаг" с приставкой "Ректомассажер".

Литература

1. Лопаткин Н. А. (ред.). Руководство по урологии. М.: Медицина; 1998.

2. Филиппович С. ВМосковенко Н. В., Новиков С. Б., Генне Г. А. Цистит у женщин / Под ред. Г. Б. Безнощенко. М.: Мед. книга; Н. Новгород: Изд. НГМА; 2004.

3. Диагностика и лечение различных форм цистита у женщин / Лоран О. Б., Зайцев А. В., Горбунов Б. Н. и др. М.; 2002.

4. Скрябин Г. Н., Александров В. П., Кореньков Д. Г., Назаров Т. Н. Циститы. СПб.; 2006.