Сероводородные воды и лазеротерапия в комплексном лечении послеоперационной спаечной болезни у женщин

n

%

n

%

n

%

К уреаплазмозу

13

43,3

15

45,5

15

50

К хламидиозу

23

76,7

27

81,8

25

83,3

К микоплазмозу

10

33,3

13

39,4

11

36,7

К ЦМВ

8

26,7

11

33,3

9

30

К токсоплазмозу

4

13,3

5

15,2

4

13,3

К краснухе

4

13,3

3

9,1

4

13,3

Практически у каждой пациентки, которой были проведены ПЦР-диагностика и иммуноферментное исследование крови, были выявлены различные инфекции, передающиеся половым путем или персистирующие вирусные инфекции, или токсоплазмоз, причем в различных сочетаниях.

При клинико-лабораторном обследовании клинические анализы крови, общие анализы мочи были в норме у всех больных. Отклонений от нормы при оценке ЭКГ не было. В клинических анализах крови не определялся сдвиг формулы белой крови влево. У всех больных проводилось исследование С-реактивного белка и щелочной фосфатазы; повышение данных показателей зарегистрировано не было.

Таблица 3.9

Изменения показателей IgG к инфекциям при иммуноферментном исследовании у наблюдаемых больных

Показатели	Нормативы	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
Хламидиоз	До 1,0 КП	8,48±0,67**	9,22±0,77**	8,94±0,55**
Микоплазмоз	До 1,0 КП	3,58±0,42	3,45±0,38	3,26±0,44
Уреаплазмоз	До 1,0 КП	3,22±0,32	3,25±0,36	3,41±0,42
ЦМВ	До 1,0 КП	3,45±0,35	2,92±0,27	3,23±0,27
Токсоплазмоз	До 10,0 МЕ/мл	24,36±3,48*	28,85±4,87*	27,67±4,65*
Краснуха	До 10,0 МЕ/мл	33,52±4,43*	34,23±3,54*	37,83±3,26*

Примечание: ЦМВ -- цитомегалловирусная инфекция; показатели в сравнении с нормой * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Всем больным проводилось УЗИ внутренних половых органов для уточнения характера имеющихся изменений. У всех наблюдаемых пациенток нами не было зарегистрировано увеличений размеров тела матки. В структуре миометрия у 67 женщин (72%) были выявлены нечеткие, с размытыми контурами эхопозитивные включения, визуально воспринимаемые как безочаговая неоднородность структуры. При оценке состояния яичников были заметны также изменения их структуры по типу беспорядочной неоднородности у всех наблюдаемых женщин, эхопозитивные линейные и/или бесформенные структуры как по ткани яичников, так и вокруг них, множественные линейные и бесформенные эхопозитивные структуры в области маточных труб, в позадишеечном пространстве, в области тела матки у всех больных. У 72 женщин (77,4%) определялись при УЗИ конгломераты эхопозитивных структур и включений вокруг правых и/или левых придатков, фиксирующих придатки у ребра матки.

Структура фолликулярного аппарата у больных хроническим сальпингоофоритом (ХСО) претерпевала заметные изменения: помимо наличия бесформенных неоднородных структур по ткани яичника отмечался полиморфизм фолликулов, часто - неправильные и неровные их границы, перемежение с эхопозитивнми включениями без четких контуров.

Таблица 3.10

Изменения, выявленные при УЗИ гениталий у наблюдаемых больных

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
Признаки хр.метроэндометрита	21	70	24	72,7	22	73,3
Признаки ХСО	30	100	33	100	30	100
Спаеч.процессы в малом тазу	30	100	33	100	30	100
Конгломераты спаек в м/тазу	22	73,3	26	78,8	24	80

Примечание: ХСО - хронический сальпингоофорит

Позадишеечные образования не были выявлены ни в одном случае наблюдения. Толщина эндометрия во всех случаях наблюдения соответствовала фазе цикла и не превышала нормальных значений для той фазы цикла, в которую проводилось ультразвуковое обследование.

Таблица 3.11

Данные изменений объемов половых органов при ультразвуковом исследовании у наблюдаемых женщин

Гормоны	Единицы измерения	Здоровые (34)	1 группа	2 группа	3 группа
Тело матки	см3	55,6±2,4	57,8±6,22	56,7±8,42	56,5±6,4
OD	см3	8,24±1,3	10,2±2,3	9,6±1,52	9,73±2,23
OS	см3	8,3±1,14	9,7±1,8	9,8±2,63	9,3±1,75
Толщина эндометрия	см	10,3±2,2	9,6±1,73	9,35±1,54	9,4±1,83

Примечания: OD - правый яичник; OS - левый яичник; показатели в сравнении с данными у здоровых * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Объемы тела матки и придатков при УЗИ гениталий рассчитывались по рекомендациям А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997). Данные по характеристикам объемов матки и придатков, а также по толщине эндометрия представлены в таблице 3.11.

При проведении традиционного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза нами оценивалась степень выраженности СП. За два часа до стандартного УЗИ брюшной полости пациентки перорально получали раствор препарата Фортранс из расчета половины дозы, заявленной производителем. При УЗИ выявлялись раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивалась их мобильность и при ее отсутствии диагностировали СП. Было установлено наличие IV степени СП (диффузный СП, занимающий две трети брюшной полости с вовлечением малого таза) у 5 пациенток (5,4%), у 72 женщин (77,4%) определялась III степень СП, занимающего один этаж брюшной полости, в какой-то мере - в зависимости от перенесенного оперативного вмешательства. У остальных 16 женщин (17,2%) определялась II степень СП.

Таблица 3.12

Степень выраженности спаечного процесса, выявленного при традиционном УЗИ брюшной полости у наблюдаемых больных

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
IV степень	1	3,3	2	6,2	2	6,7
III степень	23	76,7	25	75,6	24	80
II степень	6	20	6	18,2	4	13,3

Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания. Смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм (I степень ВПС), что является признаком наличия пленчатых спаек, определялась у 24 женщин (25,8%). Смещаемость листков брюшины менее 3 мм (II степень подвижности ВПС), свидетельствующая о наличия плоскостных спаек, определялась у 27 женщин (29%). Сочетание I и II степени подвижности определялась у 25 пациенток (26,9%). У 16 (18,3%) больных данных о наличии висцеро-париетальных сращений полых органов нами выявлено не было.

Таблица 3.13

Степень выраженности висцеро-париетальных сращений полых органов, выявленные при специальном УЗИ брюшной полости

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
I степень ВПС	7	23,3	10	30,3	7	23,3
II степень ВПС	9	30	9	27,3	9	30
Сочетание I и II степени ВПС	8	26,7	9	27,3	8	26,7
Отсутствие ВПС	6	20	5	15,1	6	20

При допплерометрии нами оценивались индекс резистентности(ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДО) в бассейне яичниковых ветвей маточных артерий.



Таблица 3.14

Допплерометрические исследования при спаечных процессах в малом тазу до получения лечения

Показатели	У здоровых	1 группа	2 группа	3 группа
ЯВМА, OS	ИР	0,65±0,07	0,6±0,05	0,61±0,03	0,6±0,04
	СДО	3,28±0,17	2,73±0,03*	2,75±0,07*	2,72±0,04*
ЯВМА,OD	ИР	0,66±0,05	0,6±0,06	0,62±0,04	0,61±0,05
	СДО	3,25±0,19	2,71±0,05*	2,73±0,06*	2,74±0,06*

Примечания: по отношению к показателям у здоровых * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p< 0,001; ИР - индекс резистентности; СДО - систоло-диастолическое отношение; ЯВМА - яичниковая ветвь маточной артерии; OD - справа; OS - слева

Данные сравнивались с показателями у здоровых женщин. При оценке кровотока в сосудах придатков наблюдались изменения, указанные в табл. 3.14. Все выявленные изменения показателей свидетельствовали о сниженном кровоснабжении в зонах исследования, о снижении как скорости систолического кровотока, так и снижении диастолического компонента спектральной кривой, что проявлялось в некотором понижении показателей индекса Pourcelot и заметном снижении систоло-диастолического отношения.

При проведении корреляционного анализа было установлено, что наличие непроходимости маточных труб, выявленное до лечения у ряда больных, находилось в достоверной прямой корреляционной взаимосвязи со степенью выраженности СП (r=0,57); степень СП - в прямой корреляционной зависимости с проявлениями БС (r=0,73).



Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты лечения спаечной болезни

4.1 Непосредственные результаты лечения спаечной болезни

93 женщины репродуктивного возраста (до 35 лет), страдающих спаечной болезнью, рандомизированно были распределены в три группы наблюдения в зависимости от получаемого лечения.

В первой группе 30 человек получали сероводородные процедуры - ванны и гинекологические орошения, 39°С, с экспозицией - 15 минут каждая процедура, на курс - 10 процедур. Пациентки получали БТ на курорте г. Серноводска. Нами оценивалось состояние пациенток до и после получения БТ(контрольная группа).

Во второй группе 33 человека получали ЛТсчастотой излучения 1500 Гц, длиной волны 0,89 мкм, суммарной мощностью излучения 50 Вт и площадью излучения 12 см² (аппарат «Мустанг2000 БИО»). Процедуры отпускались на область низа живота и срединного эпигастрия (основная группа).

В третьей группе 30 человек получали комплексное лечение в два этапа: первый этап включал БТ - прием сероводородных процедур в виде ванн и гинекологических орошений аналогично методике, описанной в комплексе первой группы; на втором этапе пациентки получали ЛТ с использованием аппарата «Мустанг2000 БИО» (основная группа).

После лечения в каждой группе наблюдения отмечалось уменьшение БС. Боли уменьшились по интенсивности, стали появляться значительно реже. Почти половина пациенток практически перестала жаловаться на боли после лечения.

Из 39 пациенток (41,9%), которые имели болевые ощущения при менструации, боли достоверно уменьшались в группе, где пациентки получали только ЛТ, несколько меньше положительные результаты лечения были в группе, где женщины получали двухэтапное лечение - сероводородные процедуры на первом этапе, а затем - ЛТ. В группе, где пациентки принимали только сероводородные процедуры, боли при менструации оставались без изменений.

При бальной оценке БС по C.M. MacLaverty, P.W. Shaw (1995) отмечалось, что для наблюдаемого нами контингента больных были чаще характерны боли, не связанные с МЦ, возникающие вне менструации и достаточно редко сопровождающие половые контакты (табл. 4.1.1).

Таблица 4.1.1

Балльная оценкаболевого синдрома у наблюдаемых больных после курсовой терапии (по MacLavertyC.M., ShawP.W., 1995)

Показатели	Баллы	1группа (30)	2группа (33)	3 группа (30)
		n	%	n	%	n	%
Боли в области таза, не связанные с половым актом или менструацией	3	До леч.	10	33,3	15	45,5	11	36,7
		После леч.	-	-	-	-	-	-
	2	До леч.	20	66,7	18	54,5	19	63,3
		После леч.	-	-	-	-	-	-
	1	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	15	50	16	48,5	14	46,7
Альгодисменорея	3	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	-	-	-	-	-	-
	2	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	-	-	-	-	-	-
	1	До леч.	12	40	14	42,4	13	43,3
		После леч.	12	40	5	15,2*	6	20*
Диспареуния	3	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	-	-	-	-	-	-
	2	До леч.	5	16,7	6	18,2	4	13,3
		После леч.	-	-	-	-	-	-
	1	До леч.	2	6,7	2	6,1	2	6,7
		После леч.	3	10	4	12,1	2	6,7

В табл. 4.1.2. представлена суммарная балльная оценка БС, не связанного с менструациями.

Таблица 4.1.2

Суммарная балльная оценкаболевого синдрома, не связанного с менструациями, после лечения (по MacLavertyC.M., ShawP.W., 1995)

Показатели	1 группа (30)	2 группа	3 группа
До лечения	1,33±0,13	1,33±0,16	1,33±0,1
После лечения	0,27±0,03***	0,27±0,05***	0,27±0,04***

Примечания: показатели в сравнении с исходными данными * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

После лечения уменьшались и другие проявления БС. Тянущие боли в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке уменьшились по интенсивности и определялись только у 12 пациенток (12,9%). Симптом Карно (проба с разгибанием туловища назад или наклоне в сторону, противоположную местонахождению предполагаемого рубца), свидетельствующая о наличии спаек большого сальника с рубцами, расположенными в гипогастрии, выявлялся только у 13 женщин (14%), но в меньшей степени, чем до лечения. Симптом Хунафина, проявляющийся тянущими болями в правой подвздошной области при натуживании, после курсового лечения уменьшился по интенсивности у наблюдаемых больных и оказался положительным у 13 женщин (14%), что позволяло предположить у этих женщин уменьшение степени плоскостных сращениях слепой кишки с послеоперационным рубцом. Симптом Леотга после лечения определялся у 32 женщин (34,4%), но в меньшей мере, чем до лечения. Симптом Блинова (боль в рубце при сгибании туловища вперед) после лечения определялся у 10 пациенток (10,8%), хотя и в меньшей мере, чем до лечения. У 11 (11,8%) человек после курсовой терапии сохранялся симптом Андросова (боль в эпигастрии при глубокой пальпации гипогастрия), а у 14 (15,1%) - симптом Бондаренко (боль в гипогастрии при глубокой пальпации эпигастрия), хотя и в меньшей мере, чем до лечения (табл. 4.1.3).



Таблица 4.1.3

Некоторые проявления болевого синдрома и характерной симптоматики спаечной болезни у больных после лечения

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
	n	%	n	%	n	%
Тянущ. боли в прав. подреберье при полож. на лев. боку и физ. нагрузке	До леч.	7	23,3	10	30,3	8	26,7
	После леч.	4	13,3	5	15,2	3	10
Симптом Карно	До леч.	10	33,3	11	33,3	12	40
	После леч.	3	10*	6	18,2	4	13,3*
Симптом Хунафина	До леч.	9	30	12	36,4	8	26,7
	После леч.	4	13,3	5	15,2*	4	13,3
Симптом Леотга	До леч.	23	76,7	26	78,8	23	76,7
	После леч.	11	36,7**	12	36,4**	9	30**
Симптом Блинова	До леч.	7	23,3	7	21,2	8	26,7
	После леч.	3	10	4	12,1	3	10
Симптом Андросова	До леч.	8	26,7	6	18,2	5	16,7
	После леч.	4	13,3	4	12,1	3	10
Симптом Бондаренко	До леч.	11	36,7	13	39,4	10	33,3
	После леч.	6	20	4	12,1	4	13,3
Вздутие живота	До леч.	10	33,3	13	39,4	12	40
	После леч.	6	20	6	18,2*	5	16,7*
Запоры	До леч.	10	33,3	13	39,4	9	30
	После леч.	7	23,3	8	24,2	7	23,3
Неустойчивый стул	До леч.	5	16,7	7	21,2	6	20
	После леч.	4	13,3	3	9,1	5	16,7

Примечания: показатели в сравнении с исходными данными * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Вздутие живота стало беспокоить пациенток намного реже и наблюдалось после лечения только у 17 больных (18,3%). Запоры сохранялись у 22 женщин (23,7%), но при применении симптоматической терапии у этих женщин удавалось уменьшить проявления запоров. У 12 пациенток (12,9%) продолжал периодически появляться неустойчивый стул.

При гинекологических осмотрах у всех наблюдаемых женщин уменьшались признаки хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и значительно уменьшались спаечные процессы в малом тазу.При осмотре в зеркалах у женщин во всех группах наблюдения признаки местных воспалительных проявлений не выявлялись. При бимануальном гинекологическом обследовании у всех пациенток с исходным изменением консистенции тела матки в виде небольшой неоднородности консистенция тела матки значительно улучшилась, несколько в большей степени - у пациенток третьей группы, получавших сероводородные процедуры и лазеротерапию. Определяемая пальпаторно неоднородность тела матки после лечения сохранялась только у 11 женщин (11,8%). Болезненность при пальпации тела матки у наблюдаемых нами больных после лечения не определялась.

Таблица 4.1.4

Данные бимануального исследования у наблюдаемых больных

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
	n	%	n	%	n	%
Неоднородность консистенции тела матки	До леч.	14	46,7	17	51,5	13	43,3
	После леч.	4	13,3	6	18,2	1	3,3
Болезненность тела матки	До леч.	3	10	5	15,2	4	13,3
	После леч.	-	-	-	-	-	-
Уплотнения в области придатков матки	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	11	36,7	10	30,3	8	26,7
Неоднородность в области придатков матки	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	7	23,3	7	21,2	5	16,7
Болезненность в области придатков матки	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	2	6,7	-	-	-	-
Спаечные процессы в малом тазу	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	4	13,3	4	12,1	3	10
Болезненность сосуд.-нерв. сплетений м/таза	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	3	10	2	6,1	-	-

Уплотнения, неоднородность, чувствительность и болезненность при пальпации в области придатков матки, спаечные процессы, болезненность сосудисто-нервных сплетений малого таза после курсового лечения значительно уменьшились во всех случаях наблюдения; несколько лучше результаты были у женщин, получавших в комплексе лечения лазеротерапию (табл. 4.1.4).

При бактериоскопических исследованиях мазков у 75 женщин (80,7%), определялась II степень чистоты мазков; у остальных 18 (19,3%) - I степень чистоты мазков. После курсовой терапии при оценке вагинальной рН отмечалась нормализация вагинальной среды в группах, где пациентки получали сероводородные процедуры (табл. 4.1.5).

Таблица 4.1.5

Данные вагинальной рН у наблюдаемых больных

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
До лечения	3±0,53	3±0,53	3±0,53
После лечения	4,5±0,5	3,5±0,35	4,5±0,32

При клинико-лабораторном обследовании клинические анализы крови, общие анализы мочи были в норме у всех больных как до, так и после лечения. Отклонений от нормы при оценке ЭКГ не было. В клинических анализах крови не определялся сдвиг формулы белой крови влево. У всех больных проводилось повторное исследование С-реактивного белка и щелочной фосфатазы; повышение данных показателей зарегистрировано не было.

Всем больным после курсового лечения проводилось УЗИ внутренних половых органов для уточнения характера имеющихся изменений. У всех наблюдаемых пациенток нами не было зарегистрировано увеличений размеров тела матки после проведенного лечения. Нечеткие, с размытыми контурами эхопозитивные включения (безочаговая неоднородность структуры) в структуре миометрия определялись у 32 пациенток (34,4%), причем в меньшей мере, чем до лечения. При оценке состояния яичников были заметны улучшения их структуры с уменьшением неоднородности, эхопозитивных линейных и/или бесформенных структур по ткани яичников и вокруг них, значительное уменьшение множественных линейных и бесформенных эхопозитивных структур в области маточных труб, в позадишеечном пространстве, в области тела матки у всех больных (табл. 4.1.6).

Таблица 4.1.6

Изменения, выявленные при УЗИ гениталий у наблюдаемых больных

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
Признаки хр. метроэндометрита	До леч.	21	70	24	72,7	22	73,3
	После леч.	11	36,7	11	33,3	10	33,3
Признаки ХСО	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	13	43,3	12	36,4	10	33,3
Спаеч.процессы в малом тазу	До леч.	30	100	33	100	30	100
	После леч.	14	46,7	15	45,5	12	40
Конгломераты спаек в м/тазу	До леч.	22	73,3	26	78,8	24	80
	После леч.	12	40	12	36,4	10	33,3

Примечание: ХСО - хронический сальпингоофорит

Конгломераты эхопозитивных структур и включений вокруг правых и/или левых придатков, фиксирующих придатки у ребра матки, имели более разреженную структуру и определялись после лечения у 34 женщин (36,6%).

Структура фолликулярного аппарата при ХСО после полученного курсового лечения претерпевала заметные изменения: значительно уменьшались границы бесформенных неоднородных структур по ткани яичника, отмечалось разрежение их структуры; сохранялся полиморфизм фолликулов. Толщина эндометрия во всех случаях наблюдения соответствовала фазе цикла и не превышала нормальных значений для той фазы цикла, в которую проводилось ультразвуковое обследование.

Объемы тела матки и придатков при УЗИ гениталий рассчитывались по рекомендациям А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997). Данные по характеристикам объемов матки и придатков, а также по толщине эндометрия, полученные после лечения, представлены в таблице 4.1.7.

При проведении традиционного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза после лечения нами оценивалась степень выраженности спаечного процесса. За два часа до стандартного ультразвукового исследования брюшной полости пациентки перорально получали раствор препарата Фортранс из расчета половины дозы, заявленной производителем. При УЗИ выявлялись раздутые петли кишечника с активной перистальтикой, заполненные лекарственным раствором, оценивалась их мобильность и при ее отсутствии диагностировали локализованные очаги спаек.

Таблица 4.1.7

Данные изменений объемов половых органов при ультразвуковом исследовании у наблюдаемых женщин

Показатели	Здоровые (34)	1 группа	2 группа	3 группа
Тело матки, см3	До леч.	55,6±2,4	57,8±6,22	56,7±8,42	56,5±6,4
	После леч.		59,2±5,34	55,3±4,5	57,6±4,36
OD, см3	До леч.	8,24±1,3	10,2±2,3	9,6±1,52	9,73±2,23
	После леч.		11,3±3,5	9,2±1,34	9,65±2,47
OS, см3	До леч.	8,3±1,14	9,7±1,8	9,8±2,63	9,3±1,75
	После леч.		10,3±2,3	9,3±1,52	9,52±2,4
Толщина эндометрия,см	До леч.	10,3±2,2	9,6±1,73	9,35±1,54	9,4±1,83
	После леч.		10,8±1,56	9,5±1,32	9,83±1,57

Примечания: OD - правый яичник; OS - левый яичник; показатели в сравнении с данными у здоровых * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

После курсового лечения IV степень СП (диффузный спаечный процесс, занимающий две трети брюшной полости с вовлечением малого таза) у наблюдаемых нами женщин не определялась; III степень СП определялась у 10 женщин (10,8%), занимающего один этаж брюшной полости. У 65 женщин (69,9%) была выявлена II степень СП. В остальных случаях наблюдения определялась I степень СП (табл. 4.1.8).

Специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания как до, так и после курсового лечения.

Таблица 4.1.8

Степень выраженности спаечного процесса, выявленного при традиционном УЗИ брюшной полости у наблюдаемых больных

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
IV степень	До леч.	1	3,3	2	6,2	2	6,7
	После леч.	-	-	-	-	-	-
III степень	До леч.	23	76,7	25	75,6	24	80
	После леч.	3	10	4	12,1	3	10
II степень	До леч.	6	20	6	18,2	4	13,3
	После леч.	22	73,3	23	69,7	20	66,7
I степень	До леч.	-	-	-	-	-	-
	После леч.	5	16,7	6	18,2	7	23,3

Таблица 4.1.9

Степень выраженности висцеро-париетальных сращений, выявленных после лечения при специальном УЗИ брюшной полости

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
I степень ВПС	До леч.	7	23,3	10	30,3	7	23,3
	После леч.	4	13,3	5	15,1	3	10
II степень ВПС	До леч.	9	30	9	27,3	9	30
	После леч.	5	16,7	6	18,2	3	10
Сочетание I и II степени ВПС	До леч.	8	26,7	9	27,3	8	26,7
	После леч.	5	16,7	5	15,1	3	10
Отсутствие ВПС	До леч.	6	20	5	15,1	6	20
	После леч.	16	53,3	17	51,6	21	70

Наличие пленчатых спаек по признаку смещаемости листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм (I степень ВПС) определялась после лечения у 12 женщин (12,9%). Наличие плоскостных спаек по признаку смещаемости листков брюшины менее 3 мм (II степень подвижности ВПС) после лечения была выявлена у 14 женщин (15,1%). Сочетание I и II степени подвижности ВПС после курсовой терапии определялась у 13 пациенток (14%). У остальных больных данных о наличии висцеро-париетальных сращений полых органов после лечения нами выявлено не было (табл. 4.1.9).

При допплерометрии после курсовой терапии нами повторно оценивались индекс резистентности и систоло-диастолический показатель в бассейне яичниковых ветвей маточных артерий. Данные сравнивались с показателями у здоровых женщин. При оценке кровотока в сосудах придатков наблюдались изменения, указанные в табл. 4.1.10. Исходно измененные показатели ИР и СДО после курсового лечения изменялись в зависимости от получаемого лечебного комплекса.

Таблица 4.1.10

Допплерометрические исследования при спаечных процессах в малом тазу у наблюдаемых больных

Показатели	У здор.	1 группа	2 группа	3 группа
ЯВМА OS	ИР	До леч.	0,65±0,07	0,6±0,05	0,61±0,03	0,6±0,04
		После леч.		0,68±0,03	0,64±0,04	0,63±0,04
	СДО	До леч.	3,28±0,17	2,73±0,03	2,75±0,07	2,72±0,04
		После леч.		3,45±0,15**	3,0±0,09*	3,3±0,18**
ЯВМАOD	ИР	До леч.	0,66±0,05	0,6±0,06	0,62±0,04	0,61±0,05
		После леч.		0,67±0,04	0,63±0,05	0,62±0,04
	СДО	До леч.	3,25±0,19	2,71±0,05	2,73±0,06	2,74±0,06
		После леч.		3,42±0,12**	2,98±0,17*	3,24±0,15**

Примечания: по отношению к показателям до лечения * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p< 0,001; ИР - индекс резистентности; СДО - систоло-диастолическое отношение; ЯВМА - яичниковая артерия; OD - справа; OS - слева

В первой группе, в которой пациентки получали комплекс сероводородных процедур, после курсового лечения СДО увеличивалось значительно за счет повышения амплитуды скорости систолического кровотока в сочетании с незначительным изменением диастолического компонента спектральной кривой. Это определяло и несколько повышенную сосудистую резистентность яичниковых ветвейматочных артерий в первой группе. Во второй группе, в которой женщины получали лазеротерапию, изменения кровоснабжения в зонах исследования были более равномерными и определяли достоверные изменения уровня СДО по отношению к показателям до лечения и тенденцию к нормализации и СДО, и ИР. В третьей группе у больных, получавших комплексное лечение, выявлялась нормализация изучаемых показателей.



4.2 Отдаленные результаты лечения спаечной болезни

52 пациентки наблюдались в отдаленном периоде (через 12 мес.) путем вызова на прием: 17 больных - из первой группы, 18 - из второй и 17 - из третьей. Все параметры оценивались нами из расчета оценки данных реально обследованных в последнем периоде наблюдения женщин до, после лечения и в отдаленном периоде.

В отдаленном периоде сохранялось уменьшение БС у обследованных в каждой группе наблюдения пациенток. Уменьшение болей по интенсивности, снижение частоты их возникновения сохранялось и через 12 месяцев.

Из обследованных в отдаленном периоде пациенток, которые имели болевые ощущения при менструации, практически сохранялось уменьшение болей в группе, где пациентки получали только лазеротерапию, несколько меньше положительные результаты лечения сохранялось в группе, где женщины получали двухэтапное лечение - сероводородные процедуры на первом этапе, а затем - ЛТ. В группе, где пациентки принимали только сероводородные процедуры, боли при менструации в отдаленном периоде оставались с небольшими изменениями.

При бальной оценке болевого синдрома по C.M. MacLaverty, P.W. Shaw (1995) отмечалось, что для наблюдаемого нами контингента больных были чаще характерны боли, не связанные с МЦ, возникающие вне менструации и достаточно редко сопровождающие половые контакты, что сохранялось и в отдаленном периоде (табл. 4.2.1).

Таблица 4.2.1

Балльная оценкаболевого синдрома у наблюдаемых больных после курсовой терапии (по MacLavertyC.M., ShawP.W., 1995)

Показатели	Баллы	1группа (30)	2группа (33)	3 группа (30)
		n	%	n	%	n	%
Боли в области таза, не связанные с половым актом или менструацией	3	До леч.	6	35,3	8	44,4	6	35,3
		После леч.	-	-	-	-	-	-
		Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
	2	До леч.	11	64,7	10	55,6	11	64,7
		После леч.	-	-	-	-	-	-
		Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
	1	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	8	47,1	9	50	8	47,1
		Отд. пер.	10	58,8	10	55,6	9	53
Альгодисменорея	3	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	-	-	-	-	-	-
		Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
	2	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	-	-	-	-	-	-
		Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
	1	До леч.	7	41,2	7	38,9	7	41,2
		После леч.	7	41,2	3	16,7	4	23,5
		Отд. пер.	6	35,3	4	22,2	5	29,4
Диспареуния	3	До леч.	-	-	-	-	-	-
		После леч.	-	-	-	-	-	-
		Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
	2	До леч.	5	29,4	6	33,3	4	23,5
		После леч.	-	-	-	-	-	-
		Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
	1	До леч.	1	5,9	1	5,6	1	5,9
		После леч.	2	11,7	2	11,1	1	5,9
		Отд. пер.	6	35,3	6	33,3	5	29,4

В таблице 4.2.2. представлены данные суммарной балльной оценкиБС, не связанного с менструациями.

Таблица 4.2.2

Суммарная балльная оценкаболевого синдрома, не связанного с менструациями (по MacLavertyC.M., ShawP.W., 1995)

Показатели	1 группа (30)	2 группа	3 группа
До лечения	1,33±0,13	1,33±0,16	1,33±0,1
После лечения	0,27±0,03***	0,27±0,05***	0,27±0,04***
Отдал. период	0,33±0,03***	0,3±0,02***	0,33±0,04***

Примечания: показатели в сравнении с исходными данными * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

В отдаленном периоде сохранялось уменьшение и других проявлений БС. Так, тянущие боли в правом подреберье при положении больного на левом боку и физической нагрузке несколько усилились и определялись через 12 месяцев у 15,4% женщин (непосредственно после курсовой терапии - у 12,9%). Симптом Карно, свидетельствующий о наличии спаек большого сальника с рубцами, расположенными в гипогастрии, выявлялся в отдаленном периоде у 17,3%, причем некоторое ухудшение показателей сохранялось у пациенток первой и второй групп. Симптом Хунафина, проявляющийся тянущими болями в правой подвздошной области при натуживании, в отдаленном периоде встречался несколько чаще, чем после лечения - в 21,2% случаев (до лечения - в 14%). Симптом Леотга по интенсивности и частоте встречаемости почти не изменялся в отдаленном периоде и определялся у 34,6% (до лечения - у 34,4%). Симптом Блинова через 12 месяцев наблюдался у 13,5%, а после лечения - только у 10,8% от общего числа исходно обследованных 93 женщин. У 11,8% человек после курсовой терапии наблюдался симптом Андросова, а в отдаленном периоде от общего числа исходно обследованных 93 женщин - у 13,5% больных (табл. 4.2.3). Симптом Бондаренко через 12 месяцев выявлялся у 19,2% обследованных женщин, в то время, как после лечения был только у 15,1% (от общего числа исходно обследованных 93 женщин).

Таблица 4.2.3

Некоторые проявления болевого синдрома и характерной симптоматики спаечной болезни у больных

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
	n	%	n	%	n	%
Тянущ. боли в прав. подреберье при полож. на лев. боку и физ. нагрузке	До леч.	4	23,5	6	33,3	5	29,4
	После леч.	2	11,8	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	3	16,7	2	11,8
Симптом Карно	До леч.	6	35,3	6	33,3	7	41,2
	После леч.	2	11,8	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	4	22,2	2	11,8
Симптом Хунафина	До леч.	5	29,4	6	33,3	5	29,4
	После леч.	2	11,8	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	4	23,5	4	22,2	3	17,7
Симптом Леотга	До леч.	12	70,6	13	72,2	12	70,6
	После леч.	6	35,3	6	33,3	5	29,4
	Отд. пер.	7	41,2	6	33,3	5	29,4
Симптом Блинова	До леч.	4	23,5	4	22,2	5	29,4
	После леч.	2	11,8	2	11,1	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	2	11,1	2	11,8
Симптом Андросова	До леч.	5	29,4	3	16,7	3	17,7
	После леч.	2	11,8	2	11,1	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	2	11,1	2	11,8
Симптом Бондаренко	До леч.	6	35,3	7	38,9	6	35,3
	После леч.	4	23,5	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	5	29,4	3	16,7	2	11,8
Вздутие живота	До леч.	6	35,3	7	38,9	7	41,2
	После леч.	4	23,5	3	16,7	3	17,7
	Отд. пер.	5	29,4	4	22,2	3	17,7
Запоры	До леч.	6	35,3	7	38,9	5	29,4
	После леч.	4	23,5	4	22,2	4	23,5
	Отд. пер.	5	29,4	5	27,8	4	23,5
Неустойчивый стул	До леч.	3	17,7	4	22,2	4	23,5
	После леч.	2	11,8	2	11,1	3	17,7
	Отд. пер.	3	17,7	3	16,7	3	17,7

Такие симптомы как вздутие живота, запоры и неустойчивый стул в отдаленном периоде наблюдались несколько чаще, чем до лечения: соответственно у 23,1%, 26,9% и 17,3% больных (до лечения от общего числа исходно обследованных 93 женщин - у 18,3%, 23,7% и 12,9%).

При гинекологических осмотрах у всех наблюдаемых женщин сохранялось уменьшение признаков хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и особенно - уменьшение спаечных процессов в малом тазу.При осмотре в зеркалах у женщин во всех группах наблюдения у части женщин определялись визуальные признаки местных воспалительных проявлений, однако за ухудшение состояния мы не могли принять данный аспект, так как женщины вели активную половую жизнь, имели возможность бытового внесения инфекций и т.д.

При бимануальном гинекологическом обследовании у всех пациенток с исходным изменением консистенции тела матки в виде небольшой неоднородности консистенция тела матки значительно улучшилась, несколько в большей степени - у пациенток третьей группы, получавших сероводородные процедуры и ЛТ, что сохранялось и в отдаленном периоде. Определяемая пальпаторно неоднородность тела матки в отдаленном периоде была у 11,5% пациенток, что почти не изменялось в сравнении с данным показателем, определенным от общего числа наблюдаемых исходно 93 больных - 11,8%. Болезненность при пальпации тела матки у наблюдаемых нами больных после лечения не определялась, а в отдаленном периоде была у 3,9% женщин.

Уплотнения, неоднородность, чувствительность и болезненность при пальпации в области придатков матки, СП, болезненность сосудисто-нервных сплетений малого таза после курсового лечения значительно уменьшились во всех случаях наблюдения; однако в отдаленном периоде имелись незначительные ухудшения этих параметров. В группах, где применялась ЛТ, положительные результаты лечения оказались более стабильными (табл. 4.2.4).

Таблица 4.2.4

Данные бимануального исследования у наблюдаемых больных

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
	n	%	n	%	n	%
Неоднородность консистенции тела матки	До леч.	8	47,1	9	50	7	41,2
	После леч.	2	11,8	3	16,7	1	5,9
	Отд. пер.	4	23,5	4	22,2	1	5,9
Болезненность тела матки	До леч.	2	11,8	3	16,7	2	11,8
	После леч.	-	-	-	-	-	-
	Отд. пер.	1	5,9	1	5,6	-	-
Уплотнения в области придатков матки	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	6	35,3	6	33,3	5	29,4
	Отд. пер.	7	41,2	7	38,9	5	29,4
Неоднородность в области придатков матки	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	4	23,5	4	22,2	3	17,7
	Отд. пер.	5	29,4	4	22,2	3	17,7
Болезненность в области придатков матки	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	1	5,9	-	-	-	-
	Отд. пер.	1	5,9	-	-	-	-
Спаечные процессы в малом тазу	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	2	11,8	2	11,1	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	2	11,1	2	11,8
Болезненность сосуд.-нерв. сплетений м/таза	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	2	11,8	1	5,6	-	-
	Отд. пер.	2	11,8	1	5,6	-	-

При бактериоскопических исследованиях мазков у 46 женщин из обследованных в отдаленном периоде (88,5%), определялась II степень чистоты мазков; у 5,8% - I степень чистоты мазков, а у остальных 5,8% - III степень чистоты мазков. В отдаленном периоде при оценке вагинальной рН наблюдалась тенденция к снижению данного показателя, особенно выраженному у пациенток второй группы, где сероводородные процедуры женщины не получали. Данные изменений вагинальной рН у наблюдаемых больных представлены в табл. 4.2.5.

В отдаленном периоде клинико-лабораторное обследование больным не проводилось.

Таблица 4.2.5

Данные вагинальной рН у наблюдаемых больных

Показатели	1 группа	2 группа	3 группа
До лечения	3±0,53	3±0,53	3±0,53
После лечения	4,5±0,5	3,5±0,35	4,5±0,32
Отд. период	4±0,42	3,3±0,28	4±0,37



Через 12 месяцев при УЗИ внутренних половых органов у всех наблюдаемых пациенток нами не было зарегистрировано увеличений размеров тела матки. Нечеткие, с размытыми контурами эхопозитивные включения (безочаговая неоднородность структуры) в структуре миометрия определялись у 34,6% пациенток (после лечения - у 34,4%), что было в меньшей мере, чем до лечения. При оценке состояния яичников сохранялись признаки улучшения их структуры с уменьшением неоднородности, эхопозитивных линейных и/или бесформенных структур по ткани яичников и вокруг них, значительное уменьшение множественных линейных и бесформенных эхопозитивных структур в области маточных труб, в позадишеечном пространстве, в области тела матки у всех больных. Конгломераты эхопозитивных структур и включений вокруг правых и/или левых придатков, фиксирующих придатки у ребра матки, имели более разреженную структуру и определялись в отдаленном периоде у 40,4% женщин.

Структура фолликулярного аппарата при ХСО после полученного курсового лечения претерпевала заметные изменения: значительно уменьшались границы бесформенных неоднородных структур по ткани яичника, отмечалось разрежение их структуры; сохранялся полиморфизм фолликулов. Толщина эндометрия во всех случаях наблюдения соответствовала фазе цикла и не превышала нормальных значений для той фазы цикла, в которую проводилось ультразвуковое обследование.

Таблица 4.2.6

Изменения, выявленные при УЗИ гениталий у наблюдаемых больных

Показатели	I группа (30)	II группа (33)	III группа (30)
	n	%	n	%	n	%
Признаки хр. метроэндометрита	До леч.	12	70,6	13	72,2	12	70,6
	После леч.	6	35,3	6	33,3	6	35,3
	Отд. пер.	6	35,3	6	33,3	6	35,3
Признаки ХСО	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	7	41,2	7	38,9	6	35,3
	Отд. пер.	7	41,2	7	38,9	6	35,3
Спаеч. процессы в малом тазу	До леч.	17	100	18	100	17	100
	После леч.	8	47,1	8	44,4	7	41,2
	Отд. пер.	9	52,9	8	44,4	7	41,2
Конгломераты спаек в м/тазу	До леч.	13	76,4	14	77,8	14	82,4
	После леч.	7	41,2	7	38,9	6	35,3
	Отд. пер.	8	47,1	7	38,9	6	35,3

Примечание: ХСО - хронический сальпингоофорит

Объемы тела матки и придатков при УЗИ гениталий рассчитывались по рекомендациям А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова (1997).

Таблица 4.2.7

Данные изменений объемов половых органов при ультразвуковом исследовании у наблюдаемых женщин

Показатели	Здоровые (34)	1 группа	2 группа	3 группа
Тело матки, см3	До леч.	55,6±2,4	57,8±6,22	56,7±8,42	56,5±6,4
	После леч.		59,2±5,34	55,3±4,5	57,6±4,36
	Отд. пер.		56,7±4,63	56,2±3,51	55,8±4,85
OD, см3	До леч.	8,24±1,3	10,2±2,3	9,6±1,52	9,73±2,23
	После леч.		11,3±3,5	9,2±1,34	9,65±2,47
	Отд. пер.		9,75±1,65	9,3±1,36	9,24±1,55
OS, см3	До леч.	8,3±1,14	9,7±1,8	9,8±2,63	9,3±1,75
	После леч.		10,3±2,3	9,3±1,52	9,52±2,4
	Отд. пер.		9,28±1,27	9,36±1,17	9,4±1,73
Толщина эндометрия,см	До леч.	10,3±2,2	9,6±1,73	9,35±1,54	9,4±1,83
	После леч.		10,8±1,56	9,5±1,32	9,83±1,57
	Отд. пер.		10,3±1,85	9,43±1,28	9,53±1,73

Примечания: OD - правый яичник; OS - левый яичник; показатели в сравнении с данными у здоровых * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001

Данные по характеристикам объемов матки и придатков, а также по толщине эндометрия, полученные после лечения, представлены в таблице 4.2.7.

При проведении традиционного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза в отдаленном периоде нами оценивалась степень выраженности спаечного процесса. За два часа до стандартного ультразвукового исследования брюшной полости пациентки перорально получали раствор препарата Фортранс из расчета половины дозы, заявленной производителем. При УЗИ отсутствие активной перистальтики кишечника трактовалось как локализованные очаги спаек.

Таблица 4.2.8

Степень выраженности спаечного процесса, выявленного при традиционном УЗИ брюшной полости у наблюдаемых больных

Показатели	I группа (17)	II группа (18)	III группа (17)
	n	%	n	%	n	%
IV степень	До леч.	1	5,9	1	5,6	1	5,9
	После леч.	-	-	-	-	-	-
	Отд. пер.	-	-	-	-	-	-
III степень	До леч.	12	70,6	14	77,8	14	82,4
	После леч.	2	11,8	2	11,1	2	11,8
	Отд. пер.	2	11,8	2	11,1	2	11,8
II степень	До леч.	4	23,5	3	16,7	2	11,8
	После леч.	12	70,6	13	72,2	11	64,7
	Отд. пер.	12	70,6	13	72,2	11	64,7
I степень	До леч.	-	-	-	-	-	-
	После леч.	3	17,7	3	16,7	4	23,5
	Отд. пер.	3	17,7	3	16,7	4	23,5

В отдаленном периоде так же, как и после курсового лечения IV степень СП (диффузный СП, занимающий две трети брюшной полости с вовлечением малого таза) у наблюдаемых нами женщин не определялась; III степень СП определялась у 11,5% женщин (сразу после курсовой терапии - у 10,8%). У 69,2% пациенток выявлялась II степень СП, что практически не отличалось от показателей после курсовой терапии (69,9%). В остальных случаях наблюдения определялась I степень СП (табл. 4.2.8).

Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию «акустических окон», выполняли датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания как до, после курсового лечения, так и в отдаленном периоде.Наличие пленчатых спаек по признаку смещаемости листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм (I степень ВПС) определялась после лечения у 12,9% женщин, а в отдаленном периоде - у 17,3%. Наличие плоскостных спаек по признаку смещаемости листков брюшины менее 3 мм (II степень подвижности ВПС) после лечения была выявлена у 15,1% женщин; в отдаленном периоде - у 15,4%.

Таблица 4.2.9

Степень выраженности висцеро-париетальных сращений, выявленных после лечения при специальном УЗИ брюшной полости

Показатели	I группа (17)	II группа (18)	III группа (17)
	n	%	n	%	n	%
I степень ВПС	До леч.	4	23,5	5	27,8	4	23,5
	После леч.	2	11,8	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	4	22,2	2	11,8
II степень ВПС	До леч.	5	29,4	5	27,8	5	29,4
	После леч.	3	17,7	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	3	16,7	2	11,8
Сочетание I и II степени ВПС	До леч.	5	29,4	5	27,8	5	29,4
	После леч.	3	17,7	3	16,7	2	11,8
	Отд. пер.	3	17,7	3	16,7	2	11,8
Отсутствие ВПС	До леч.	3	17,7	3	16,7	3	17,7
	После леч.	9	52,8	9	50	11	64,7
	Отд. пер.	8	47,1	8	44,4	11	64,7

Сочетание I и II степени подвижности ВПС после курсовой терапии определялась у 14% пациенток, а через 12 месяцев - у 15,4%. У остальных больных данных о наличии висцеро-париетальных сращений полых органов после лечения и в отдаленном периоде нами выявлено не было (табл. 4.2.9).

При допплерометриив отдаленном периоде у пациенток во всех трех группах наблюдалась тенденция к нормализации показателей, особенно заметная при определении СДО в бассейне ЯВМА. При оценке кровотока в сосудах придатков наблюдались изменения, указанные в табл. 4.2.10.

Таблица 4.2.10

Допплерометрические исследования при спаечных процессах в малом тазу у наблюдаемых больных

Показатели	У здор.	1 группа	2 группа	3 группа
ЯВМА OS	ИР	До леч.	0,65±0,07	0,6±0,05	0,61±0,03	0,6±0,04
		После леч.		0,68±0,03	0,64±0,04	0,63±0,04
		Отд. пер.		0,64±0,06	0,65±0,05	0,64±0,05
	СДО	До леч.	3,28±0,17	2,73±0,03	2,75±0,07	2,72±0,04
		После леч.		3,45±0,15**	3,0±0,09*	3,3±0,18**
		Отд. пер.		3,33±0,12**	3,23±0,14**	3,25±0,15**
ЯВМА OD	ИР	До леч.	0,66±0,05	0,6±0,06	0,62±0,04	0,61±0,05
		После леч.		0,67±0,04	0,63±0,05	0,62±0,04
		Отд. пер.		0,65±0,07	0,66±0,06	0,65±0,07
	СДО	До леч.	3,25±0,19	2,71±0,05	2,73±0,06	2,74±0,06
		После леч.		3,42±0,12**	2,98±0,17*	3,24±0,15**
		Отд. пер.		3,35±0,17**	3,25±0,12**	3,28±0,13**

Примечания: по отношению к показателям до лечения * - p<0,05; ** - p<0,01; *** - p< 0,001; ИР - индекс резистентности; СДО - систоло-диастолическое отношение; ЯА - яичниковая артерия; OD - справа; OS - слева

Репродуктивная функция оценивалась нами у всех женщин в отдаленном периоде. До лечения трубное бесплодие было установлено у 16 больных, во второй группе - у 17, в третьей - у 15 пациенток. В течение 12 месяцев после проведенного лечения у женщин без трубного бесплодия в каждой из трех групп наступали беременности: в первой группе - у 12 больных (40%), во второй группе - у 9 пациенток (27,3%), в третьей группе - у 15 человек (50%). У 3 пациенток первой группы беременность закончилась выкидышем (10%), у 5 (16,7%) - медицинским абортом, 2 беременности завершились срочными родами (6,7%), а две продолжали вынашиваться на момент опроса в отдаленном периоде (6,7%). Во второй группе три пациентки в настоящее время сохраняют свою беременность, у 2 произошел выкидыш, у 4 женщин произведен медицинский аборт. В третьей группе 5 пациенток (16,7%) сохраняют беременность, в 2 случаях наблюдения произошли срочные роды, у 2 женщин (6,7%) были преждевременные роды, но новорожденные в настоящее время нормально развиваются. У 1 пациентки (3,3%) произошел выкидыш, а 5 женщин сделали медицинский аборт (16,7%).



Глава 5. Сравнительный анализ полученных результатов

Нами наблюдались и обследовались 93 женщины репродуктивного возраста, страдающих спаечной болезнью с преобладанием болевого синдрома, получающих комплексы природных и преформированных физических факторов. В зависимости от назначаемого лечения пациентки были рандомизированно распределены в три группы с соблюдением принципов репрезентативности. Возраст женщин составлял в среднем 32,3±2,5года.

В этиопатогенезе развития СП брюшной полости и малого таза большое значение имели оперативные вмешательства, в том числе - по поводу гнойного аппендицита у 40,9% больных, перитонитов и пельпиоперитонитов у 25,8%; у 35,5% - по поводу гинекологических проблем (пио- или гидросальпинксы, кисты яичников и воспалительные процессы придатков); другие оперативные вмешательства с повторными операциями с целью разъединения спаек при уже имеющемся спаечном процессе в брюшной полости и малом тазу у 17,2%. Кроме того, в группах наблюдения были женщины с первично выявленными СП (6,4%).

Рис. 5.1. Генез развития спаечных процессов

У наблюдаемых нами пациенток во всех случаях выявлялись те или иные варианты ОАГА, представленные на рис. 5.2. Варианты изменений состояний во многом определялись и СБ, помимо известных в гинекологии факторов этиопатогенеза ОАГА.

Рис. 5.2. Варианты отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза при спаечной болезни. Примечание: СБ - спаечная болезнь; ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

После проведенного лечения у наблюдаемых больных уменьшалась выраженность болей внизу живота, не связанных с МЦ, причем приблизительно в равной мере во всех группах наблюдения. Около половины пациенток после курсовой терапии практически перестала жаловаться на боли. В отдаленном периоде данные изменялись очень незначительно и недостоверно, что видно по рис. 5.3.

Рис. 5.3. Изменения бальной оценки болевого синдрома по MacLavertyC.M., ShawP.W.(1995) в зависимости от получаемого вида лечения по группам наблюдения

При оценке других проявлений БС после лечения отмечалось уменьшение степени выраженности болевых симптомов, характерных для СП в брюшной полости и малом тазу. Какой-либо закономерности в особенностях снижения степени проявлений БС по этим параметрам нам выявить не удалось. Некоторые симптомы уменьшались достоверно, причем - более выраженно во второй и третьей группах наблюдения; некоторые - при включении в лечебный комплекс сероводородных процедур; симптом Леотга уменьшался равномерно и достоверно вне зависимости от применяемых лечебных факторов.

Рис. 5.4. Изменения симптомов спаечной болезни в результате проводимого лечения. Примечания: А - симптом Карно; Б - симптом Хунафина; В - симптом Леотга; Г - симптом Бондаренко; Д - вздутие живота

При гинекологических осмотрах у всех женщин во всех трех группах уменьшались признаки хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и значительно уменьшались спаечные процессы в малом тазу, причем разница в этих изменениях была по группам наблюдения недостоверной.У пациенток третьей группы, получавших сероводородные процедуры и ЛТ, положительные изменения были более значимы, чем в первых двух группах. В группе больных, получивших ЛТ, уменьшение уплотнений и СП в области придатков было более заметным, чем у женщин в первой группе. Болезненность при пальпации тела матки после лечения у наблюдаемых нами больных не определялась.

В отдаленном периоде наблюдения только у пациенток третьей группы наблюдались даже улучшения показателей. У остальных больных сохранялись положительные тенденции при бимануальном исследовании, но наблюдались незначительные ухудшения данных. В группах, где в комплексном лечения использовалась лазеротерапия, болезненность при пальпации половых органов в отдаленном периоде не определялась.

Рис. 5.4. Некоторые данные бимануального исследования у наблюдаемых больных. Примечания: А - уплотнения в области придатков матки; Б - болезненность в области придатков матки; В - спаечные процессы в малом тазу

При проведении ПЦР-диагностики у части больных определялись повышенные значения некоторых инфекций (уреаплазмоз, гарднерелеза, кандидоза, ВПЧ высокого риска). Остальные инфекции были в пределах нормы, но практически определялись у всех женщин. Колебания значений показателей по отношению к верхней границе нормативов представлены на рис. 5.5.

Всем женщинам с выявленными вагинальными инфекциями предварительно до начала курсовой терапии было проведено необходимое противовоспалительное лечение.

Рис. 5.5. Выявление ТМИ при ПЦР-диагностике. Примечания: А - хламидиоз; Б - микоплазмоз; В - уреаплазмоз; Г - ВПЧ выс.риска; Д - ЦМВ; Е - генитальный герпес; Ж - ВЭБ; З - кандидоз; И - гарднерелез; К - трихомониаз. Показатели даны в процентах отклонений от нормы; знак «-» перед числовым значением показывает пределы показателя до верхней границы нормы

Во всех группах наблюдения при иммуноферментном исследовании на наличие антител к инфекциям выявлено приблизительно равноценное повышение уровней IgG к хламидиозу, к микоплазмозу и уреаплазмозу (рис. 5.6). Значительно реже определялись повышенные уровни IgG к TORCH-инфекциям: к ЦМВ - только у трети пациенток, к токсоплазмозу - у 14%, к краснухе - у 11,8%.

Рис. 5.6. Изменения показателей IgG к инфекциям при иммуноферментном исследовании у наблюдаемых больных. Примечания: 1 - хламидиоз; 2 - микоплазмоз; 3 - уреаплазмоз; 4 - ЦМВ; 5 - токсоплазмоз; 6 - краснуха. Показатели даны в процентах отклонений от нормы; знак «-» перед числовым значением показывает пределы показателя до верхней границы нормы

Исходно во всех группах наблюдения вагинальная среда была чрезмерно кислой. После курсовой терапии отмечалась нормализация вагинальной рН в группах, где пациентки получали сероводородные процедуры. В отдаленном периоде наблюдалась тенденция к снижению данного показателя, особенно выраженному у пациенток второй группы, где сероводородные процедуры женщины не получали.

Рис. 5.7. Данные вагинальной рН у наблюдаемых больных

У всех наблюдаемых пациенток при УЗИ внутренних половых органов нами не было зарегистрировано увеличений размеров тела матки после проведенного лечения. По сравнению с состоянием половых органов после лечения, в отдаленном периоде процент улучшения показателей несколько снижался во всех трех группах, однако достоверным ухудшение показателей не было. Сохранялось уменьшение признаков хронического метроэндометрита (уменьшение безочаговой неоднородности структуры миометрия), улучшалась структура яичников, уменьшались СП и наблюдалось разрежение структуры конгломератов спаек.

Рис. 5.8. Изменения, выявленные при УЗИ гениталий у наблюдаемых больных (в процентах улучшения). Примечания: А - признаки хронического метроэндометрита; Б - признаки ХСО; В - спаечные процессы в малом тазу; Г - конгломераты спаек в м/тазу; 1 - показатели после лечения; 2 - показатели в отдаленном периоде

Структура фолликулярного аппарата при ХСО улучшилась после полученного курсового лечения, положительные изменения сохранялись в отдаленном периоде. Полиморфизм фолликулов сохранялся.

При проведении традиционного УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза после лечения оценивалась степень выраженности спаечного процесса. После курсового лечения IV степень СП у наблюдаемых нами женщин не определялась ни в одной группе наблюдения; III степень определялась только у 10,8% женщин. У наибольшего процента больных после лечения выявлялась II степень СП. У нескольких пациенток в каждой группе наблюдения определялась I степень СП.

Рис. 5.9. Степень выраженности спаечного процесса, выявленного при традиционном УЗИ брюшной полости у наблюдаемых больных. Примечания: I - I степень СП; II - II степень СП; III - III степень СП; IV - IV степень СП; 1 - показатели до лечения; 2 - после лечения; 3 - в отдаленном периоде

Процент выявления пленчатых спаек по признаку смещаемости листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм (I степень ВПС) в отдаленном периоде увеличился до 17,3% (после лечения составлял 12,9%). В то же время процент выявления в отдаленном периоде плоскостных спаек по признаку смещаемости листков брюшины менее 3 мм (II степень подвижности ВПС) мало изменялся по сравнению с данными после курсового лечения (после лечения - 15,1%; в отдаленном периоде - 15,4%). Несколько увеличивалось в отдаленном периоде количество пациенток с сочетанием I и II степени подвижности ВПС: после курсовой терапии - 14%, а через 12 месяцев -15,4%. У остальных больных ВПС полых органов после лечения и в отдаленном периоде не выявлялось.

Рис. 5.9. Степень выраженности висцеро-париетальных сращений, выявленных при специальном УЗИ брюшной полости. Примечания: А - I степень ВПС; Б - II степень ВПС; В - сочетание I и II степени ВПС; Г - отсутствие ВПС; 1 - показатели до лечения; 2 - после лечения; 3 - в отдаленном периоде

При сравнительном анализе данных допплерометрии оцениваемых показателей в бассейне ЯВМАИП и СДО после курсовой терапии изменялись различно; при применении БТ за счет усиления амплитуды систолического кровотока и инерционно сохраняющегося понижения диастолического компонента значительно повышалось СДО; в отдаленном периоде, в следствие постепенно развивающейся тенденции к нормализации диастолического кровотока СДО несколько понижалось по сравнению с данными после курсовой терапии. Во второй группе и систолический, и диастолический компоненты периферического кровотока изменялись более равномерно, что определило умеренное повышение СДО, показывающее однонаправленную тенденцию к улучшению кровоснабжения в изучаемых зонах. Комплексное воздействие сероводородных процедур и лазеротерапии у женщин третьей группы определило более мягкое повышение СДО в бассейне левой и правой ЯВМА. Во всех трех группах наблюдения ИР колебался незначительно.



Рис. 5.10. Допплерометрические исследования в бассейне яичниковых ветвей маточных артерий при спаечных процессах в малом тазу у наблюдаемых больных (в процентах от показателей у здоровых). Примечания: ИР - индекс резистентности; СДО - систоло-диастолическое отношение; OD - справа; OS - слева; А - до лечения; Б - после лечения; В - отдаленный период