Факторы риска развития акушерского кровотечения и их прогностическая значимость

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Смоленский государственный медицинский университет

Факторы риска развития акушерского кровотечения и их прогностическая значимость

Евсеева М.П., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Киракосян Л.С.

В экономически развитых и развивающихся странах акушерское кровотечение является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире примерно у 14 миллионов женщин происходит послеродовое кровотечение [14]. Послеродовое кровотечение занимает второе место в структуре материнской смертности в Российской Федерации (РФ) и составляет 20,1% [1, 3]. Снижение материнской смертности от акушерских кровотечений связано в основном с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, своевременной и полноценной коррекцией в системе гемостаза, лечением сопутствующих заболеваний, внедрением новых технологий, адекватной терапией в послеродовом периоде.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных публикаций последних лет показал, что в настоящее время существует большое количество клинических и лабораторных данных, которые используют для прогнозирования акушерских кровотечений. Во многих акушерских учебниках перечисляются различные факторы без определения их относительной важности или частоты. Несколько зарубежных статей приводят детерминанты послеродового кровотечения [5-11]. Согласно этим исследованиям, в послеродовом периоде кровотечения чаще встречаются при заболеваниях крови, миоме, аномалиях развития матки, предлежании плаценты, преэклампсии, аутоиммунных нарушениях (антифосфолипидный синдром), многоплодной беременности, антенатальной гибели плода и др. [13]. Однако исследователями не уточнены факторы прогноза развития кровотечения.

Цель: определить факторы риска развития кровотечения и ранжировать их по значимости.

Материалы и методы. Выполнено было ретроспективное исследование когорты, которое включало все роды (N=11560), произошедшие в родильном отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска за 5-летний период (с 01.01.2009 по 31.12.2013 г.). Основную группу составили 282 пациентки с акушерским кровотечением. В контрольную группу вошли 11278 пациенток без патологической кровопотери.

Учет объема кровопотери осуществлялся визуальным методом определения кровопотери (оценивались объем крови, собранный в почкообразный лоток стандартным объемом 600-800 мл, интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью + 30%от предполагаемой величины).

Послеродовое кровотечение было определено, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), как кровопотеря более 500 мл при самостоятельных родах и 1000 мл после кесарева сечения [15].

Для выявления факторов риска и определения их роли в развитии кровотечения в нашем исследовании были рассмотрены: возраст матери, паритет родов, вес ребенка при рождении, многоплодие, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, эпизиотомия, разрывы промежности, заболеваемость гепатитами В и/ или С, также среди пациенток основной группы - особенности акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекс массы тела, и результаты лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови). Потенциальные факторы риска также были распределены на группы согласно их стандартному клиническому значению: возраст (младше 19 лет, 19-34, старше 35 лет), вес плода при рождении (менее 2500, 2500-3999, 4000 г и больше). Паритет был подразделен на первородящих (0 родов в анамнезе), от 1 до 3 родов в анамнезе и многорожавших - более 3 родов. Многоплодная беременность, эпизиотомия, заболеваемость гепатитом были рассмотрены как дихотомические переменные.

Кроме того, пациентки, перенесшие акушерское кровотечение, были разделены на 4 группы по сумме факторов риска на 4 группы: 1 группа не имели факторы риска развития кровотечения, 2 группа - 1 фактора риска, 3 группа - 2 фактора риска и 4 группа - 3 и более факторов.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [2]. Для проверки гипотезы о соответствии выборочных данных нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. С целью описания линейной взаимосвязи переменных проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении величин исследуемых выборок вычислялся коэффициент корреляции Пирсона r; при ненормальном распределении - коэффициент корреляции Спирмена R. Для оценки ассоциации факторов риска развития кровотечения рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Использовались следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Результаты и обсуждение. Частота акушерских кровотечений в нашем исследовании по отношению к общему числу родов составила 2,44%. По результатам исследования (табл. 1), преобладали следующие факторы риска развития акушерского кровотечения: макросомия, высокий паритет, многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты и заболеваемость гепатитами В и/или С.

Характеристика исследуемой когорты пациенток

Рис. 1 Таблица 1

При анализе значимости прогностических факторов риска развития кровотечения было выявлено, что высокий паритет увеличивает риск развития кровотечения в 2,92 раза, макросомия - в 1,47 раза, многоплодие - в 5,2 раза, предлежание плаценты - в 10 раз, отслойка плаценты - 7,5 раз, преэклампсия - в 8,5 раза, гепатит В и С - в 2,28 раза (таблица 2).

Факторы, ассоциированные с развитием акушерского кровотечения в обследуемых группах

Рис. 2 Таблица 2

Примечание: ОШ - отношение шансов; ДИ - доверительный интервал.

В ранее опубликованных исследованиях эти факторы риска также были связаны с послеродовым кровотечением [6-11]. Тем не менее, другие факторы риска, такие как возраст матери, эпизиотомия, разрывы промежности, рождение маловесных детей, отсутствие родов в анамнезе не были связаны с повышенным риском кровотечением после родов в данном исследовании. Нормальный вес новорожденного нами был определен как защитный фактор (ОШ-0,72; 95% ДИ 0,55-0,95; p=0,02).

Для определения прогностической значимости особенностей акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекса массы тела и результатов лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови) в основной группе проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена.

Было выявлено прямое влияние умеренной силы наличия в анамнезе у пациентки самопроизвольного выкидыша на объем кровопотери в родах (R=0,3; p=0,05).Также установлено обратное влияние умеренной силы уровня тромбоцитов в общем анализе крови на объем кровопотери (R= - 0,3; p=0,007). Данную закономерность в своих работах отмечал Якубович О.И.[4]. Роль таких факторов риска, как возраст менархе и дебюта половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, промежуток между родами, индекс массы тела, группа крови, уровень в общем анализе крови эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении и продолжительность родов малозначима.

Как видно из рис. 1, у 41,3% рожениц отсутствовали осложнения беременности и отклонения в течение родов, что достоверно значимо по сравнению с группой пациенток с 3 факторами и более (p<0,001).

Рис. 3 Распределение женщин, перенесших акушерское кровотечение, по наличию статистически значимых факторов риска (в %)

Эти данные подтверждаются рядом зарубежных исследований, в которых при оценке вероятности развития кровотечения было показано, что даже среди женщин, имеющих три и более фактора риска, кровотечение может быть только предсказано в 10% случаев [12]. Поэтому профилактику развития послеродового кровотечения необходимо рекомендовать проводить всем беременным, роженицам и родильницам.

Выводы

1. Факторами, ассоциированными с развитием акушерского кровотечения, в исследуемых группах являются макросомия, высокий паритет, многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты и заболеваемость гепатитами В и/ или С.

2. В исследовании часть факторов риска была связана с акушерско-гинекологическом анамнезом (мультипаритет и наличие самопроизвольного выкидыша), соматическим анамнезом (наличие гепатита В и/или С у пациентки) и данными гемостазиограммы (число тромбоцитов в крови).

3. Роль таких факторов риска, как возраст матери, эпизиотомия, разрывы промежности, рождение маловесных детей, отсутствие родов в анамнезе, возраст менархе и дебюта половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, промежуток между родами, индекс массы тела, гестационный возраст, группа крови, уровень в общем анализе крови эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении малозначима.

4. Беременная с отсутствием или с 1 фактором риска имеет шанс развития кровотечения, как и женщина с 3 и более факторами риска. Это заслуживает особого внимания при ведении родов у всех рожениц.

акушерский кровотечение смертность плацента

Список использованных источников

1. Материнская смертность в РФ: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году. (методическое письмо)/ Под ред. Е.Н. Байбариной.- М., 2014.

2. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии / Руководство в 2 т. - М.: Медицина, 2001. - Т. 1. - 412 с.

3. Радзинский В.Е. и др. Статистическое зеркало нации // Status Praesens - 2014. - №6 (17).

4. Якубович О.И., Б.Д. Зислин, И.Д.Мувинский, Л.Н. Юрченко, А.Д.Мазуров. Прогноз, мониторинг и интенсивная терапия в профилактике развития геморрагических осложнений в родах// Анестезиология и реаниматология, - №3,-2000.

5. Bonnet M.-P., Basso O., Bouvier-Colle M.-H., Dupont C., Rudigoz R.-C. et al. Postpartum Haemorrhage in Canada and France: A Population-Based Comparison// PLoS ONE (2013) 8(6): e66882.

6. Calvert C., Thomas S.L., Ronsmans C., Wagner K.S., Adler A.J. et al. Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis// PLoS One (2012) 7: e41114.

7. Rossi C.A., Mullin P. The etiology of maternal mortality in developed countries: a systematic review of literature// Arch Gynecol Obstet (2012) 285:1499-1503.

8. Driessen M., Bouvier-Colle M.H., Dupont C., Khoshnood B., Rudigoz R.C. et al. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated with severity// Obstet Gynecol (2011) 117: 21-31.

9. Lertbunnaphong T., Leetheeragul J., Thitadilok W. Risk factors of primary postpartum hemorrhage in Siriraj Hospital// Siriraj Medical Journal 2010, 62(5), unpaginated.

10. Lutomski J.E., Byrne B.M., Devane D., Greene R.A. Increasing trends in atonic postpartum haemorrhage in Ireland: an 11-year population-based cohort study// BJOG (2012) 119: 306-314.

11. Oyelese Y., Ananth C.V. Postpartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and Causes// Clinical Obstetrics and Gynecology 2010, 53(1):147-156.

12. Prata et al. Inability to predict postpartum hemorrhage: insights from Egyptian intervention data// BMC Pregnancy and Childbirth 2011 11:97.

13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists// Green-top Guidelines No 52. May 2009-April 2011.

14. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next?// BJOG 2015; 122:202-212.

15. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. - Geneva: WHO; 2012.

Размещено на Allbest.ru