Прогностическое значение показателей центральной и периферической гемодинамики матери при внутриутробной задержке роста плода в отношении неблагоприятных исходов для новорожденного

Размещено на http://www.allbest.ru/

Прогностическое значение показателей центральной и периферической гемодинамики матери при внутриутробной задержке роста плода в отношении неблагоприятных исходов для новорожденного

Воскресенская Н.Л.

Ярославская государственная медицинская академия

Частота встречаемости внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) составляет 3-5% [6]. ВЗРП - диагноз, требующий пристального внимания как специалистов акушеров-гинекологов, так и неонатологов, поскольку сопровождается высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. Внутриутробная задержка роста плода выявляется антенатально при ультразвуковом исследовании в случае, когда вес у плода менее 10-го перцентиля для данного гестационного возраста [13]. Новорожденные имеют более низкую оценку по шкале Апгар, метаболические нарушения, выше риск мекониальной аспирации, инфекционных осложнений и т.д. [1, 3, 6, 13]. Одной из основных задач охраны здоровья материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому в современном акушерстве важна ранняя диагностика неблагоприятных исходов беременности для выбора рациональной акушерской тактики.

В настоящее время продолжается поиск возможностей, позволяющих своевременно прогнозировать осложнения беременности для матери и плода. В этом отношении новые перспективы открывает исследование центральной гемодинамики матери методом импульсно-волновой допплер-эхокардиографии, и, особенно, совокупная оценка этих данных и изменений периферического кровообращения у беременных.

Опубликованы сообщения о высокой прогностической ценности исследования центральной гемодинамики (ЦГД) при беременности [4, 8]. Однако данные исследования требуют высокой квалификации специалистов, медицинской аппаратуры высокого уровня, поэтому не могут широко применяться в амбулаторной практике. Представляется многообещающей возможность использования результатов исследования периферического кровотока - эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) [16, 17] и мониторинга температуры кончиков пальцев [12, 15]. Подобные методы с успехом применяются в кардиологии. При беременности опубликованы исследования только с ЭЗВД, результаты крайне противоречивы [16]. Данных об изучении мониторинга температуры кончиков пальцев в акушерстве нет. Поскольку тесты оценки периферического кровотока более доступны, неинвазивны, просты в исполнении, обследовать можно большое количество беременных, поэтому они могли бы быть использованы с целью прогноза исходов беременности.

Цели исследования - определить особенности центрального и периферического кровообращения у беременных с внутриутробной задержкой роста плода в конце II и в III триместрах и оценить их прогностическое значение в отношении состояния новорожденного.

Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 48 беременных женщин в конце II и в III триместрах. В контрольную группу вошло 23 женщины с физиологическим течением беременности, роды которых закончились рождением живых доношенных детей нормальной массы с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. Основную группу составили 25 беременных с ВЗРП без артериальной гипертензии, обследованные с 30 по 37 неделю. Беременные данных групп были сопоставимы по возрасту. Диагноз ВЗРП выставлялся при массе плода менее 10-го перцентиля с учетом гестационного возраста для г. Ярославля [7].

В комплекс обследования беременных входили общее клиническое и лабораторное обследование, исследование центральной гемодинамики матери методом импульсно-волновой допплер-эхокардиографии на аппарате Toshiba Xario, модель SSA-660A (Япония) по методике, описанной Н. Шиллером и М.А. Осиповым [10]. Также проводилось исследование периферического кровотока: макрососудистая реактивность оценивали с помощью определения ЭЗВД в плечевой артерии по Celermajer D.S. [14], микрососудистую реактивность - с помощью мониторинга температуры кончиков пальцев по Ahmadi N. в 2008 г. [12,15].

Описание методики мониторинга температуры кончиков пальцев: в положении сидя в помещении с температурой воздуха 22-25°С после отдыха на область плеча левой руки накладывалась манжета сфигмоманометра; на подушечку безымянного пальца прикреплялся температурный датчик. С помощью монитора серии Infinity Vista фирмы «Draeger Medical» фиксировались данные о температуре: исходная температура (Т исх) - после 3-х мин стабилизации, минимальная температура (Т min) - через 3 мин после нагнетания воздуха в манжету на 50 мм рт. ст. выше систолического артериального давления, и показатели температуры через каждые 30 с в течение 3-х мин после выпускания воздуха из манжеты с определением максимальной температуры (Т max) и времени максимального подъема температуры (время max Т). Рассчитывались следующие показатели: постокклюзионная температура восстановления (ТВ=Тmax - Tисх), температура падения (ТП=Тисх - Тmin) и размах температуры (РТ=Тmax - Tmin). Также в исследовании имели значение показатели температуры восстановления на 90 с (ТВ на 90 с) и на 120 с (ТВ на 120 с). Критериями нормы гемодинамических, температурных показателей и значений ЭЗВД служили собственные данные при физиологически протекающей беременности с нормальным исходом родов в пределах 5 и 95 перцентиля.

У новорожденных проводились следующие исследования: клинический анализ крови, содержание глюкозы в периферической крови в первые сутки жизни. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни менее 7 баллов. Течение раннего неонатального периода оценивалось по шкале заболеваемости новорожденных (ШЗН) в баллах.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета Statistica for Windows v.10.0. Использовались непараметрические методы: медиана и квартильный интервал, U-критерий Манна-Уитни, ранговая корреляция Спирмена. Для оценки диагностических возможностей методов исследования центрального и периферического кровообращения с помощью программы MedCalc был проведен ROC-анализ с построением ROC-кривых и подсчетом площади под кривыми (AUC - area under the curve). Использовалась следующая экспертная оценка для значений AUC, по которой можно судить о качестве модели: 0,5-0,6 - неудовлетворительное, 0,6-0,7 - среднее, 0,7-0,8 - хорошее, 0,8-0,9 - очень хорошее, 0,9-1,0 - отличное. Также рассчитывались: чувствительность (Ч), специфичность (СП), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) [2,5,9].

Результаты. В табл. 1 представлены результаты исследования ЦГД матери при физиологической беременности и при ВЗРП. Поскольку основную группу составили беременные с ВЗРП без артериальной гипертензии, очевидным оказалось отсутствие различий по систолическому (АДС), диастолическому (АДД) и среднему артериальному давлению (САД). По величине частоты сердечных сокращений (ЧСС) и САД группы были сопоставимы. Однако у женщин с ВЗРП в сравнении с группой практически здоровых беременных женщин установлены различия по 3-м гемодинамическим показателям: достоверно более низкие показатели ударного объема (УО) (р<0,008) и минутного объема (МО) (р<0,005), и достоверно более высокие показатели общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) (р<0,02). Значения сердечного индекса (СИ) были сопоставимы между группами. Вышеизложенные изменения свидетельствуют о наличии гиповолемии в группе с ВЗРП, следствием чего является развитие тотального вазоспазма. Последний проявляется задержкой роста плода ввиду сниженной перфузии матки.

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики матери в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)

Примечание: здесь и далее * - разница с контролем (р<0,05)

В табл. 2 представлены результаты исследования периферического кровотока при неосложненной беременности и протекающей с ВЗРП. При проведении мониторинга температуры кончиков пальцев в сравнении с группой контроля при ВЗРП были выявлены достоверно более низкие значения Т max и ТВ. Величины Т исх., ТР и ТП были сопоставимы. При проведении теста с реактивной гиперемией в плечевой артерии в группе с ВЗРП показатели ЭЗВД оказались достоверно ниже, чем в контрольной группе. Вышеизложенные данные свидетельствуют о нарушении микро- и макрососудистой реактивности при задержке внутриутробного развития плода в виде вазоконстрикции - развитии периферического вазоспазма.

Условно за нормальную исходную температуру кончиков пальцев были приняты значения от 28 до 33 °С, высокую - более 33 °С, низкую - до 28 °С. Количество беременных с нормальной и высокой Т исх было сопоставимо между группами. В сравнении с группой контроля женщин с исходно низкой Тисх достоверно больше выявлено в группе с ВЗРП: 20% против 4,4% , при р?0,05, что также подтверждает развитие периферического вазоспазма.

Было проведено исследование взаимосвязей между показателями периферического кровообращения при беременности, протекающей без осложнений и с ВЗРП. беременность гемодинамика эхокардиография

Таблица 2. Показатели периферического кровообращения в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)

В группе контроля исходный диаметр плечевой артерии (Дисх) умеренно отрицательно коррелирует с ЭЗВД ( r=-0,43, р?0,04) и имеет сильную положительную взаимосвязь с диаметром плечевой артерии через 60 с (r=0,91, р?0,0000). Таким образом, чем больше Дисх, тем больше диаметр плечевой артерии через 60 с (Д ч/з 60 с), тем меньше ЭЗВД. При ВЗРП определяется лишь выраженная прямая корреляция Дисх и Дч/з 60 с (r=0,93, р?0,0000).

При неосложненной беременности установлены выраженные положительные корреляционные связи Тисх с Тmin и Тmax (r=0,94, p?0,0000 и 0,89, р?0,0000), формируется зависимость, близкая к линейной. Чем выше Тисх, тем выше будут Тmin и Тmax. Данные взаимосвязи подчеркивают важную роль значений Тисх, от которых при проведении теста будут зависить Тmin и Тmax, и соответственно показатель микрососудистой реактивности - ТВ (температура восстановления).

Выявлены умеренные отрицательные связи Тисх и ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=-0,74, р?0,00004, r=-0,66, р?0,0005 и r=-0,70, р?0,0002), а также ТВ и Тmin и Тmax (r=-0,67, р?0,0004 и r=-0,56, р?0,005). Чем больше будет Тисх, тем меньше будет ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с, и наоборот.

Установлены умеренная отрицательная корреляция значений ТР с Тmin (r=-0,62, р?0,002), умеренная положительная корреляция с ТП (r=0,61, р?0,002). Чем более низкие значения минимальной температуры и более высокие значения ТП, тем большие значения ТР.

В группе ВЗРП были выявлены выраженные положительные корреляции значений Тисх с Тmin и Тmax (r=0,89, p?0,0000 и 0,90, р?0,0000), умеренная положительная корреляция с ТП (r=0,47, р?0,02), умеренная отрицательная корреляция с ТВ на 120 с (r=-0,40, р?0,05). Здесь, как и в группе с физиологически протекающей беременностью, сохраняются зависимости Тисх с Тmin и Тmax, однако изменяется характер зависимости ТВ с Тисх, Тmin и Тmax - она отсутствует, установлена лишь умеренная отрицательная корреляция Тисх с ТВ на 120 с (r=0,40, p?0,05). Также отсутствуют корреляции Тmin и Тmax с ТВ, ТП и ТР. Предположительно, все это можно объяснить выраженным нарушением микрососудистой реактивности при данной нозологии.

Выявлены также умеренные положительные корреляции значений ТР с ТП (r=0,43, р?0,03), с ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=0,50, р?0,0009, r=0,45, р?0,02 и r=0,54, р?0,006 соответственно). Чем больше значения ТП и ТВ, тем больший размах температуры.

Исследованы взаимосвязи показателей микро- и макрососудистой реактивности, данные представлены в таб. 3.

Таблица 3. Корреляционные связи показателей микро- и макрососудистой реактивности при беременности, протекающей без осложнений, (r/p)

Примечание: нд - отличия статистически недостоверны, р - уровень значимости, r - коэффициент корреляции

При физиологически протекающей беременности установлены умеренные положительные корреляции Д ч/з 60 с и Дисх с Тисх, Тmin и Тmax. В то же время выявлены умеренные отрицательные корреляции Дисх с ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с. Таким образом, чем больше исходный диаметр плечевой артерии, тем больше Тисх, и меньше температура восстановления. В группе с ВЗРП определяются лишь умеренные прямые взаимосвязи Дисх с Тисх и Тmax (r=0,49, р?0,02 и r=0,44, р?0,04), подобные корреляции установлены между значением Дч/з 60 с и Тисх (r=0,44, р?0,04). Все это подчеркивает важную роль Тисх и Дисх в оценке периферического кровотока, возможно ключевая роль в разности микро- и макрососудистой сосудистой реактивности в норме и при патологии связанна с морфологическими особенностями сосудистой стенки и с различной концентрацией в эндотелии вазоактивных веществ.

Вполне очевидно ожидать, что периферическое кровообращение будет взаимосвязано с центральным. Нижеприведенные данные подтверждают это.

При неосложненной беременности выявлены умеренные положительные корреляции ЧСС с ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=0,46, p?0,03; r=0,48, p?0,02 и r=0,49, p?0,02 соответственно). Аналогичные взаимосвязи установлены у показателей УО с Тисх, Тmin и Тmax (r=0,47, p?0,02; r=0,43, p?0,04 и r=0,46, p?0,03 соответственно). При развитии брадикардии и гиповолемии будут нарушаться процессы микроциркуляции, что будет проявляться в снижении Тисх и ТВ.

Определены умеренные прямые корреляции значений ТР с показателями МО и СИ (r=0,45, p?0,03 и r=0,51, p?0,02 ), а также величины ТП с показателями СИ (r=0,61, p?0,002). Снижение сердечного выброса влечет за собой изменения на периферии - нарушение микрососудистой реактивности.

В группе с ВЗРП, прослеживаются обширные взаимосвязи периферического кровотока с центральной гемодинамикой. Установлена прямая умеренная взаимосвязь Тисх с МО (r=0,43, p?0,03), а значения Тmin коррелируют со всеми показателями ЦГД: имеют положительные умеренные корреляции с УО, МО, СИ (r=0,44, p?0,03, r=0,57, p?0,003 и r=0,57, p?0,003 соответственно), отрицательные умеренные - с ОПСС (r=-0,45, p?0,03). Также выявлены умеренные положительные корреляции значений Тmax с МО и СИ (r=0,4, p?0,04 и r=0,44, p?0,03). Поскольку в группе ВЗРП мы наблюдаем снижение сердечного выброса, повышение ОПСС, логично ожидать, что Тисх, Тmin и Тmax будут меньше средних значений.

Однако взаимосвязи показателя ТР с показателями ЦГД кардинальным образом отличается от таковых в группе с неосложненной беременностью. В группе ВЗРП значения ТР имеют обратные умеренные корреляции с УО, МО и СИ (r=-0,55, p?0,004; r=-0,57, p?0,003 и r=-0,47, p?0,02), прямую умеренную корреляцию с ОПСС (r=0,47, p?0,02). Выявлены также умеренные положительные корреляции ОПСС со значением ТВ на 120 с (r=0,41, p?0,04). Подобные отношения предположительно можно объяснить наибольшим числом беременных в этой группе с Т исх?28?С, соответственно возникающим при этом большим размахом температуры (ТР) и резко завышенными значениями ТВ (из 5-ти женщин у 3-х значения ТВ в 3-5 раз больше нормы). В то же время значения Ме (25-75) температуры восстановления в группе ВЗРП составили 0,0 (-0,3-0,5), что на 100% меньше значений ТВ в группе контроля. При этом извращается характер взаимосвязей показателей центральной и периферической гемодинамики, это проявляется в нарушении базального сосудистого тонуса, микрососудистой реактивности в виде вазоконстрикции. Поэтому методика исследования периферического кровотока с помощью мониторинга температуры кончиков пальцев в группе ВЗРП перспективна в использовании для оценки прогноза исходов беременности и родов для матери и плода.

При исследовании периферического кровотока с помощью теста с ЭЗВД в плечевой артерии также были получены корреляции. При неосложненной беременности выявлены умеренная прямая взаимосвязь показателя МО с величиной ЭЗВД (r=0,47, p?0,03), и умеренная отрицательная - с исходным диаметром плечевой артерии (r=-0,43, p?0,05). Чем больше будет сердечный выброс, тем лучше будут показатели ЭЗВД.

При ВЗРП величина ЭЗВД умеренно положительно коррелирует с МО и СИ (r=0,57, p?0,004 и r=0,57, p?0,004), и умеренно отрицательно - с величиной ОПСС (r=-0,67, p?0,0004). При ВЗРП взаимосвязи ЦГД с периферическим кровотоком обширнее и выраженнее. Снижение сердечного выброса и увеличение ОПСС сопровождаются ухудшением показателей ЭЗВД, что также подтверждает развитие периферического вазоспазма на фоне гиповолемии при ВЗРП.

Как видно из представленных в табл. 4 данных, в сравнении с группой контроля в группе с ВЗРП достоверно более ранние сроки родоразрешения, ниже росто-весовые показатели, а также более низкая оценка новорожденного по ШЗН. Все это характерно для новорожденных с задержкой внутриутробного развития. По гликемии новорожденных в 1 сутки достоверных различий между группами выявлено не было, однако значения р близки к статистически значимым (р?0,06).

Таблица 4. Показатели состояния новорожденного

Примечание: * - разница с контролем (p<0,01)

Достоверных взаимосвязей ЦГД матери с показателями состояния новорожденного в группе контроля и при ВЗРП не выявлено.

Было проведено исследование корреляционных взаимосвязей показателей периферического кровообращения с показателями состояния новорожденного. При физиологически протекающей беременности выявлены умеренные обратные корреляции величины ТП с массой и ростом ребенка при рождении (r=-0,43, р?0,04 и r=-0,46 р?0,03). А также установлена умеренная отрицательная взаимосвязь величины ЭЗВД с показателем гемоглобина (Hb) у новорожденного (r=-0,5, p?0,02), таким образом, снижение показателей ЭЗВД ассоциировано с развитием гемоконцентрации.

При ВЗРП выявлена умеренная обратная корреляция значения температуры падения с гликемией в первые сутки (r= -0,53, р?0,03). При увеличении ТП следует ожидать снижение гликемии у новорожденных. При исследовании взаимосвязей обнаружены умеренные отрицательные корреляции уровня Hb у новорожденного с величинами ТВ, ТВ на 90 с и ТВ на 120 с (r=-0,41, р?0,04; r=-0,42, р?0,04 и r=-0,44, р?0,03). Установлены умеренные отрицательные корреляции оценки по шкале Апгар на 1 мин с величинами ТВ и ТВ на 120 с (r=-0,39, р?0,05 и r=-0,42, р?0,03) и умеренная положительная корреляция с ТП (r=0,40, р?0,05). А также выявлена умеренная отрицательная корреляция оценки по шкале Апгар на 5 мин с величиной ТВ на 120 с (r=-0,42, р?0,04). Данные «искаженные» взаимосвязи в этой группе также, как при исследовании взаимосвязей с ЦГД, можно объяснить максимальным количеством женщин с низкой Т исх, и резко превышенными в подобной ситуации значениями ТВ. В результате этого корреляции носят обратный ожидаемому характер.

В группе с ВЗРП корреляций ЭЗВД с показателями состояния новорожденного не выявлено.

В основной группе количество детей, рожденных с оценкой по шкале Апгар ? 7 баллов на 5 минуте не было, со ШЗН ? 7 - 4 (16%), перевели на 2 этап 13 детей (52%). Родоразрешение оперативным путем произошло у 4-х женщин (16%), во всех случаях показанием для операции было развитие дистресса плода. Преждевременных родов - 4 (16%), из них: 2 - оперативные, 2 - вследствие преждевременного излития вод.

Из приведенных в табл. 5 данных очевидно, что в отношении заболеваемости новорожденного наибольшую прогностическую ценность имеют такие показатели периферического кровотока как размах температуры, температура падения и величина ЭЗВД, поскольку они имеют наибольшие значения Ч, СП и площади под кривой (AUC). Прогностическая ценность показателей центральной гемодинамики, а также величина ТВ в отношении заболеваемости новорожденного были неудовлетворительными, несмотря на достоверные различия между группами. В отношении перевода на 2 этап диагностически значимыми оказались как показатели центрального (кроме УО), так и периферического кровообращения. Наиболее высокоинформативными в диагностике состояния новорожденного явились значения размаха температуры.

Таблица 5. Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность показателей центрального и периферического кровообращения в прогнозе состояния новорожденного при задержке роста плода, (%)

Выводы. Значения Тmin и Тmax строго зависят от величины Тисх, а Дч/з 60 с четко зависит от Дисх. Тисх умеренно прямо коррелирует с Дисх. При беременности протекающей без осложнений данные параметры определяют микро- и макрососудистую реактивность. Все это подчеркивает важную роль Тисх и Дисх в оценке периферического кровотока, возможно причина в разности микро- и макрососудистой сосудистой реактивности в норме и при патологии связанна с морфологическими особенностями сосудистой стенки и с различной концентрацией в эндотелии вазоактивных веществ.

Возникновение ВЗРП является результатом неадекватной адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности: определяется снижение сердечного выброса на фоне повышенного периферического сопротивления, нарушены микро- и макроциркуляция, выражена склонность к вазокострикции. Многочисленные корреляции показателей центральной и периферической гемодинамики свидетельствуют о наличии их тесной взаимосвязи, а корреляции показателей микрососудистой реактивности и ЭЗВД с состоянием новорожденного подчеркивают важность их определения для возможности использования в прогнозе исходов беременности. Беременность при ВЗРП протекает в условиях относительной гиповолемии на фоне тотального вазоспазма, при этом снижается кровоснабжение беременной матки, что проявляется развитием внутриутробной задержки роста плода. Последнее ассоциировано с увеличением частоты заболеваемости новорожденного, необходимости перевода на 2 этап выхаживания.

Прогноз, основанный на данных периферического кровообращения в отношении состояния новорожденного, сопоставим по своей диагностической значимости с показателями центрального кровообращения. Вместе с этим, выполнение тестов оценки периферического кровотока, в частности, мониторинг температуры кончиков пальцев, возможно в амбулаторных условиях, они более просты и доступны в исполнении, не требуют аппаратуры высокого уровня и высокой квалификации специалистов, поэтому могли бы использоваться с целью прогноза неблагоприятных исходов для плода. Оценка показателей периферического кровотока с выявлением нарушения сосудистой реактивности в виде вазоконстрикции может быть также использована для формирования групп риска по возможности развития других осложнений беременности, например преэклампсии.

Список использованных источников

1. Агеева М.И. Классификация нарушений гемодинамики плода. Перинатальный прогноз. Акушерская тактика. - М.: Диагностическая медицинская ассоциация. - http://diama.ru/materials/d0082.html.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. - М.: Практика, 1999. - 459 с.

3. Охапкина А.В. Прогноз перинатальных исходов при беременности, осложненной задержкой роста плода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 23 с.

4. Преэклампсия: гемодинамический адаптационный синдром/ М.Б. Охапкин, В.Н. Серов, О.В. Лопухин// АГ - инфо. - 2002. - № 3. - С. 9-12.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. - М.: Медиа Сфера, 2006. - 250 с.

6. Внутриутробная задержка роста плода/ Хитров М.В. Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. // АГ-инфо. - 2008 . - 3. - С. 29-33.

7. Значение региональных нормативов фетометрии в диагностике ВЗРП / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, А.Ю. Карпов и др.// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1999. - Т. 7. - № 4. - С. 295-297.

8. Хитров М.В. Комплексная оценка гемодинамики матери и плода в прогнозе исходов беременности высокого риска: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - М., 2005.

9. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

10. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М.: Мир, 1993. - 347 с.

11. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка: руководство для врачей. - СПб : Петрополис, 2003. - 477 с.

12. Ahmadi N., Hajsadeghi F., Gul K. et al. Digital thermal monitoring of vascular function is associated with coronary artery calcification in asymptomatic adults// Circulation. - 2008. - V. 117. - P. 409-468.

13. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction. ACOG practice bulletin. N 12, Washington, DC, January 2000// Int. J. Gynecol. Obstet. - 2001. - V. - 72(1). - Р. 85-96.

14. Celermajer D.S. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis// Lancet.- 1992. - V. 340. P. 1111-1115.

15. Gul K., Ahmadi N., Hajsadeghi F. et al. Digital thermal monitoring of vascular function: a novel tool to improve cardiovascular risk assessment// Vasc. Med. - 2009. - V. 14(2). - P. 143-148.

16. Quinton A.E. The assessment of endothelial function in pregnancy by flow-mediated dilatation: a thesis … for the degree of Doctor of Philosophy. Discipline of Obstetrics, Gynaecology and Neonatology; University of Sydney. - 2011. -353 p.

17. Takase B., Goto T., Hamabe A. et al. Flow-mediated dilation in brachial artery in the second half of pregnancy and prediction of pre-eclampsia// Journal of Human Hypertension. - 2003. - V. - 17. - № 7. - P. 697 - 704.

Размещено на Allbest.ru