Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУ ВО ХМАО-Югры

Ханты-Мансийская государственная медицинская академия

Кафедра общей и факультетской хирургии

История болезни

Заведующий кафедрой: д.м.н. Ионин В.П.

Преподаватель: Васильев П.В.

Куратор: Мосоян Карина Норайровна

Группа 404

г. Ханты-Мансийск, 2019

Паспортная часть

ФИО: В.Т.А.

Возраст:29.09.1966 (53 года)

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Место жительства: Р.Ф, ХМАО-Югра, г. Ханты-Мансийск, ул., д., кв.

Место работы: БУ ХМАО ХМКСП Начальник отдела

Дата поступления: 07.11.2019г., 16:10

Дата выписки: 12.11.19

Жалобы при поступлении: На тяжесть в эпигастрии, желтушность кожного покрова и общую слабость.

Анамнез заболевания: Считает себя больной на протяжении 3-х дней, когда отметила тяжесть в эпигастрии. Тошноты, рвоты, диарее, дизурии, повышения температуры тела не было. После пожелтения кожного покрова обратилась к участковому терапевту, после чего была направлена в приемное отделения, откуда госпитализирована в хирургическое отделение №1 ОКБ г. Ханты-Мансийск.

Анамнез жизни: Родилась в Тюменской области, в селе Волчары. Условия проживания в детстве оценивает, как хорошие. Росла и развивалась в соответствии с возрастом, в физическом и психоэмоциональном развитии не отставала от сверстников.

Бытовые условия: оценивает, как комфортные.

Питание: регулярное, полноценное.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Сопутствующие заболевания: Дислипидемия

Эпидемический анамнез: контакт с лихорадящими больными, употребление рыбы семейства карповых, описторхоз - отрицает.

Перенесенные заболевания: простудные заболевания.

Гепатиты, СПИД, туберкулуз, венерические заболевания отрицает.

Травмы: отрицает

Гинекологический анамнез: 2 кесарево сечения: 1988 год - мальчик 5300г 59см; 1993 год - девочка 3900г 57см

Аллергический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии: отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Общий осмотр: Температура телам36,6. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Выражение лица спокойное. Рост 162см. Вес - 69кг. ИМТ - 29,0 кг/м кв. Питание удовлетворительное. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно. Телосложение нормостеническое. Кожный покров бледно-желтого цвета, умеренно влажный, эластичный. Склеры субиктеричны, язык обложен белым налетом, влажный. Периферические отеки, пастозность отсутствуют. Периферические лимфатические узлы всех групп, не увеличены, единичны, безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями. ЧДД 18 в мин. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 73 уд/мин. АД 130/90 мм.рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания слабо положительный. Пузырные симптомы Ортнера, Мерфи,Кера положительные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча усиленно желтого цвета. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Предварительный диагноз

желчный брюшной желтушность кожный

Основной: Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха (К80.2)

Сопутствующий: Дислипидемия (Е78.8)

План обследования

1.ОАК;

2.ОАМ;

3. Биохимия крови (глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза)

4. Cito. КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

Результаты лабораторных исследований

07.11.2019 Б/Х крови: Общий белок - 59,5 г/л; общиий билирубин - 89,6 мкмоль/л, прямой билирубин-71,4 мкмоль/л; амилаза крови - 48,4 u/l; АСТ - 43,7 u/l; АЛТ - 69,8 u/l; альбумины - 38,5 г/л; щелочная фосфатаза - 74,7 IU/L/

07.11.2019 ОАК: Hb-130г/л; СОЭ-6,0 мм/ч; лейкоциты-5,61 *109/л; эритроциты-4,56*1012/л; тромбоциты-232*109/л; гематокрит-37,0%;эозинофилы-2,9%.нейтрофилы-44,6%, лимфоциты-38,1%, моноциты-14,0%, базофилы-0,5%, MCV-83,8мкм3 MCH-29,5 пг,MCHC-354г/л, RDW-11,9.

07.11.2019 ОАМ: Цвет усиленно желтый, прозрачная, реакция кислая (5,0), удельный вес 1030, реакция на белок качественно отрицательная, реакция на белок количественно - отр; реакция на сахар качественно отрицательная;

Микрореакция на сифилис: отрицательная.

Результаты инструментальных исследований

07.11.2019г. 18:04 КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием:

КТ исследование выполнено в экстренном порядке, без предварительной подготовки, что снижает информативность исследования. При КТ- томографии органов брюшной полости до и после в/в контрастного усиления печень расположена обычно, контуры четкие, ровные, плотность 50-58HU, структура печени однородна. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь увеличен, стенки утолщены, определяется наличие жидкости, толщиной до 8,5 мм. Холедох визуализируется на всем протяжении, не расширен. Явных рентген-контрастных конкрементов в желчном пузыре, видимых желчевыводящих путях не визуализируется. Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные, структура однородная. Поджелудочная железа не увеличена, дольчатое строение сглажено. Панкреатический проток не расширен. Аорта, НПВ, портальная вена- не расширена. Визуализируется л/у ворот печени до 12мм.

Обоснование диагноза

Обоснование: Данный диагноз был установлен на основании жалоб пациента: на тяжесть в эпигастрии, желтушность кожного покрова и видимых слизистых и общую слабость, также на основе знания, что у пациента имеется хроническая желчекаменная болезнь.

Общий осмотр: Кожный покров бледно-желтого цвета, умеренно влажный, эластичный. Пузырные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера положительные. Склеры субиктеричны, язык обложен белым налетом, влажный. С помощью инструментальных методов исследования был подтвержден предварительный диагноз (КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием).

Клинический диагноз

Основной: Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха (К80.2)

Сопутствующий: Дислипидемия (Е78.8)

План лечения: режим палатный; ЭРХПГ, ЭПСТ, отсроченная холецистэктомия.

Показания к операции: Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха (К80.2)

07.11.2019 20:15-20.50 проведена РХПГ, ЭРПСТ (А.16.14.042.002.) Эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия.

Описание операции: Эндоскоп Д-2 проведен в ДПК. БДС расположен типично, нормальной формы, маленьких размеров. В просвете ДПК слизь. Канюляция БДС, контрастирование холедоха. Холедох 7см, в дистальной части контрастируется нечетко. В дистальном отделе вероятно тень конкремента. Долевые протоки печени не расширены. Желчный пузырь контрастируется, заполнен конкрементами. Выполнена ЭПСТ до 7 мм. Гемостаз стабильный.

Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Холедохолитиаз.

07.11.2019 20:50-21.26 проведена (А.16.14.048.001.) Эндоскопическая литоэкстракция из холедоха

Описание операции: Через рассеченный БДС, под R контролем в холедох заведена и раскрыта корзина Дормиа, выполнена ревизия, извлечены сладж и мелкие мягкие конкременты. Гемостаз стабильный. Виден активный отток контраста, темной желчи. Эндоскоп удален.

Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Холедохолитиаз.

Послеоперационное состояние: Состояние соответствует тяжести операции. В сознании, ориентирована во времени и пространстве. Кожный покров светло-розового цвета. ЧД 14 в мин. Тоны сердца ритмичны. АД 121/64 мм.рт.ст. ЧСС64 уд/мин. SpO2 100%, Живот мягкий, диурез сохранен. Аускультативно дыхание проводится во все отделы. После восстановления всех видов чувствительности и двигательной активности переводится в профильное отделение для дальнейшего наблюдения.

Дневник курации

11.02.2019 10:15

Жалобы: умеренные боли в области послеоперационных ран.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. При аускультации дыхание в легких везикулярное, над всей поверхностью легких. ЧСС-74 уд/мин. Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует, венозные коллатерали не видны. При пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационных ран. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул задержан. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка в области послеоперационных ран сухие, чистые. По дренажу незначительное количество геморрагического отделяемого.

12.02.2019 09:30

Жалобы: не предъявляет.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. При аускультации дыхание в легких везикулярное, над всей поверхностью легких. ЧСС-76 уд/мин. Живот правильной формы, симметричный, всеми отделами участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует, венозные коллатерали не видны. При пальпации живот мягкий, болезненный в области послеоперационных ран. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка в области послеоперационных ран сухие, чистые. Дренаж удален. Выписана на амбулаторный этап.

Размещено на Allbest.ru