Заболевания щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«СЕВЕРО-КАВКАЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГУМАНИТАРНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ»

РЕФЕРАТ

на тему: «Заболевания щитовидной железы»

Выполнила:

ординатор 2 года

Хутова Г.И.

Черкесск, 2019



1. Общая характеристика щитовидной железы

Щитовидная железа секретирует регуляторы основного обмена - йодсодержащие гормоны - трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), а также кальцитонин, один из эндокринных регуляторов обмена кальция. Две пары паращитовидных желез (верхние и нижние), секретирующие антагонист кальцитонина - паратиреокрин (ПТГ), почти всегда анатомически тесно связаны с щитовидной железой. В тимусе происходит антиген-независимая дифференцировка Т-лимфоцитов, а также синтез пептидных гормонов (тимозины и типопоэтин).

2. Анатомия щитовидной железы

Кровоснабжение щитовидной железы интенсивно и сопоставимо с кровоснабжением мозга, перфузией крови через почки и печень.

Артериальное кровоснабжение.

* верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий) снабжают верхние полюсы долей железы;

* нижние щитовидные артерии начинаются от щитовидно-шейных стволов (ветвей подключичных артерий) и снабжают нижние полюса железы;

* непарная артерия щитовидной железы, встречающаяся в 12% случаев, берет начало от дуги аорты. Ее ветви принимают участие в кровоснабжении перешейка щитовидной железы.

Венозный отток.

* парные верхние щитовидные вены проходят вдоль одноименныхартреий и впадают во внутренние яремные вены

* средние вены щитовидной железы отходят от боковых поверхностей долей и также впадают во внутренние яремные вены

* нижние щитовидные вены осуществляют отток от нижних полюсов долей и перешейка. Впадают либо непосредственно во внутренние, либо в безымянную вены.

Лимфатический дренаж.

Отток лимфы от щитовидной железы происходит в лимфатические узлы, расположенные в пищеводно-трахеальной борозде, спереди и с боков от трахеи.Вовлечение лимфатических узлов пищеводно-трахеальной борозды при метастазировании опухолей щитовидной железы способствует распространению опухоли на подлежащие возвратный нерв, трахею или пищевод

Иннервация.

Возвратный гортанный нерв. Расположение. Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающих и проходят в пищеводно-трахеальной борозде, прилегая к заднемедиальной поверхности щитовидной железы

* с правой стороны нерв огибает подключичную артерию и восходит в косом направлении снаружи внутрь, пересекая нижнюю щитовидную артерию у задней поверхности нижней доли щитовидной железы

* слева нерв начинается ниже, на уровне дуги аорты, огибает ее и ложится в левую пищеводно-трахеальную борозду.

Ветви: нерв имеет наружную ветвь, обеспечивающую сенсорную иннервацию гортани, и внутреннюю ветвь, идущую к мышцам глотки.

Повреждение возвратного гортанного нерва, с развитием паралича гортанных мышц и нарушением фонации, чаще всего происходит либо там, где он пересекает нижнюю щитовидную артерию, либо там, где он прободает мембрану между перстневидным и щитовидными хрящами. Повреждение нерва во время операции, требующей удаления доли железы, можно предупредить, предварительно выделив его.

Верхний гортанный нерв.прохождение: нерв интимно переплетен с ветвями верхней щитовидной артерией

* ветви: верхний гортанный нерв дает сенсорную наружную ветвь, иннервирующую гортань и моторную внутреннюю ветвь к перстневидно-щитовидной мышце. щитовидный железа эндокринный кальций

Повреждение: верхний гортанный нерв может быть травмирован при мобилизации верхнего полюса железы, особенно если доля увеличена.Повреждение вызывает ослабление голоса, что имеет большое значение для певцов и ораторов. Повреждение можно предупредить, если перевязывать ветви верхней щитовидной артерии при вхождении последних в ткань железы. Следует избегать отдаленноголигирования артерии.

Щитовидная железа не относится к железам жизненной важности и удаление ее совместимо с жизнью.

3. Алгоритм исследования щитовидной железы

Обследование:

* Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).

* Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.

* Пальпация:осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.

* Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.

Инструментальные методы:

* Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст..

* УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.

* Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.

* Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направляется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.

* Сканирование щитовидной железы при помощи изотопов технеция (99мТс) позволяет выявить области пониженного накопления радионуклида (холодные узлы), обнаружить эктопические очаги щитовидной железы или дефект паренхимы органа, технеций накапливается только в щитовидной железе, период полувыведения составляет всего 6 часов.

* Исследование поглощения радиоактивного иода при помощи иода-123 (123I) и иода -131.

4. Классификация заболеваний щитовидной железы

I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

II Эндемический зоб

По форме:

* узловой

* диффузный

* смешанный

По функции:

* эутиреодный

* гипертиреоидный

* гипотиреоидный

III Спорадический зоб:

По форме:

* узловой

* диффузный

* смешанный

По функции:

* эутиреодный

* гипертиреоидный

* гипотиреоидный

IV Диффузный токсический зоб

По степени выраженности тиреотоксикоза:

* легкая

* средняя

* тяжелая

V Гипотиреоз

По степени выраженности:

* легкий

* средний

* тяжелый (микседема)

VI Воспалительные заболевания:

* острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)

* подострый тиреоидит

* хронический тиреоидитлимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)

* тиреоидитРиделя (фиброзный)

* редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис

VII Повреждения щитовидной железы:

* открытые

* закрытые

VII Злокачественные опухоли

5. Показания к оперативному лечению

В современной мировой практике общепринятыми показаниями к оперативному лечению больных с узловой патологией щитовидной железы являются (по результатам ТАПБ) :

1. рак,

2. подозрение на рак,

3. «фолликулярная неоплазия», а также

4. наличие крупного доброкачественного образования (образований) с симптомами механического сдавления окружающих структур

В остальных случаях хирургическое лечение больных не показано. Необходимо подчеркнуть, что злокачественная категория ТАПБ (рак или подозрение на рак) является абсолютным показанием к оперативному лечению

Неопределеннаякатегория цитологического исследования, включающая образования группы «фолликулярных неоплазий», большинством клиницистов также расценивается как несомненное показание к операции, поскольку точная диагностика этих новообразований возможна только при окончательном патогистологическом исследовании, а частота злокачественности в этой группе составляет примерно 30%.

Неинформативные результаты (преимущественно кровь, коллоид) в основном связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Некоторые клиницисты в этих случаях рекомендуют проведение повторной биопсии, хотя, эффективность этой процедуры невелика. Из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков.

Доброкачественная категория пункционной биопсии предполагает консервативные методы лечения (L-тироксин, склеротерапия этанолом крупных кистозно-измененных узлов) или, что более оправдано при отсутствии изменений гормонального статуса, просто долгосрочное клиническое наблюдение, включающее периодические (каждые 6 - 12 мес) осмотры эндокринолога, исследование гормонов щитовидной железы и эхографию

У небольшой части больных с доброкачественными узлами, особенно, при наличии очень крупного образования или многоузловым (конгломератным, загрудинным) зобом могут наблюдаться симптомы механического сдавления окружающих структур - трахеи, пищевода или паралич голосовых связок. В таких случаях большинство клиницистов отдает предпочтение оперативному лечению. Хирургическое удаление крупных доброкачественных узлов, имеющих внешние признаки на передней поверхности шеи, иногда проводится и по настоятельному требованию больных, в основном, женского пола, где главное значение имеют исключительно косметические соображения .

6. Техники оперативного лечения

Операция открытым доступом или "Классическая"

Требует выполнение разреза от 8 см до 15 см, после неё всегда остаётся рубец на шее и возможно образование келлоидных рубцов. Эта техника была разработана швейцарцем, доктором Кохером и получила Нобелевскую премию в 1909 году. С этого момента она практически не изменялась.

Косметический результат неудовлетворителен.

Временное снижение кальция в кровеносном русле (20%), постоянное (5%)

Одно из потенциальных осложнений - временная потеря или изменение голоса в 5% случаев, необратимые изменения голоса в 1% случаев.

Эндоскопические операции на щитовидной железе

Благодаря использованию современных эндоскопических технологий стало возможным выполнить операцию через 3 прокола (1 в подмышечной впадине и 2 на уровне сосков молочных желез), рубцов от которых через 1 мес после операции не найти.

В хирургии щитовидной железы за последние годы появился серьезный конкурент -- эндоскопические и видеоассистированные вмешательства. Наиболее весомыми достоинствами методов представляется минимальная травма тканей, косметическое преимущество (нельзя не учитывать, что 85% оперированных на щитовидной железе -- это женщины), отсутствие лигатур при вмешательстве на шее. Определенную роль играют уменьшение сроков нетрудоспособности (лица трудоспособного возраста составили 71% от общего числа оперированных нами пациентов) и использования обезболивающих средств после операции.

В зарубежной литературе имеются описания эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах газовым и безгазовым способами, с использованием разнообразных доступов: подмышечного, бокового шейного и грудного.

Эндоскопические паратиреоидэктомия и тиреоид-эктомия с использованием СО2 в Италии применяются с 1995 г.

Обеспокоенность относительно применения диоксида углерода при операции на шее привела R. Bellantone и соавт. к исследованию метаболических изменений и гемодинамики во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В результате проделанной работы по определению взаимозависимости давления СО2 и изменений в организме авторы пришли к заключению, что применение низкого давления газа (до 10 мм рт.ст.) во время операции безопасно. Использование высокого давления СО2 (свыше 15 мм рт.ст.) во время операции на шее опасно из-за потенциального риска метаболических и гемодинамических осложнений .

K. Shimizu и соавт. отмечают, что в Японии эндоскопическая операция на щитовидной железе в последние годы стала чаще применяться главным образом благодаря ее косметическим преимуществам. При этом для создания рабочего пространства используются два способа: газовый с диоксидом углерода и безгазовый -- метод лифтинга. Рассечение кожи в зависимости от метода может производиться в разных анатомических областях: параареолярной, подмышечной и поднижнечелюстной. Отмечено, что развитие эндоскопической хирургии щитовидной железы связано с использованием ультразвукового скальпеля. Авторы на примере 180 эндоскопических операций на щитовидной железе отметили безопасность методов, значительный косметический эффект. В сравнительном анализе с традиционным вмешательством на щитовидной железе авторы отмечают меньшую интраоперационную кровопотерю при большей продолжительности операционного вмешательства. С накоплением опыта эндоскопических операций на щитовидной железе замечено уменьшение продолжительности оперативного вмешательства. Доброкачественные узловые образования у пациентов не превышали 5 см, а с увеличением опыта эндоскопических операций на шее, как отмечают авторы, возможно удаление доброкачественных образований до 7,4 см. В 64,4% оперативных вмешательств это была лобэктомия. Авторы делают заключение, что для применения этих методов необходимы тщательный отбор пациентов, обучение хирургов и техническое оборудование операционных .

H. Takami и соавт. отмечают, что традиционный доступ при тиреоидэктомии может вызывать гиперестезии и парестезии. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы исключает эти симптомы. Авторы описывают 28 эндоскопических операций на щитовидной железе из подмышечного доступа и 22 -- из грудного. Выявлено одно осложнение -- подкожная эмфизема, при этом акцент делается на превосходном косметическом результате. Предпочтение отдается подмышечному доступу. В заключение отмечено, что эндоскопическая тиреоидэктомия может быть операцией выбора при тщательном отборе пациентов для этого вмешательства.

Y. Ikeda и соавт. демонстрируют опыт эндоскопических операций на щитовидной и паращитовидных железах. Они отмечают, что этот доступ был применен после видеоассистированных операций на щитовидной железе, когда даже малый послеоперационный рубец на шее не удовлетворял пациентов. Операции выполнялись с августа 1999 г. по июль 2000 г. Из 102 пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез для эндоскопической операции было отобрано 28. Операции производились из подмышечного доступа с использованием троакара 12 мм и двух троакаров 5 мм, а также эндоскопических инструментов. Инсуффляция диоксида углерода проводилась под давлением 4 мм рт.ст. Этим методом выполнено 19 тиреоидэктомий и 7 паратиреоидэктомий. В 2 наблюдениях потребовалась конверсия. Продолжительность тиреоидэктомии составила 212 мин, паратиреоидэктомии -- 171 мин. Послеоперационных парезов гортанных нервов не отмечено. Авторы обращают внимание на превосходные косметические результаты операций, особенно для пациентов, не желающих иметь послеоперационный рубец на шее. Отмечено, что перспективы эндоскопических вмешательств на щитовидной и паращитовидных железах очевидны. Авторы также высказывают мнение о возможности применения этого метода при опухолях щитовидной железы.

Анализ мировых публикаций по эндоскопической хирургии щитовидной железы свидетельствует о том, что эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ перед классическими: меньшие сроки нетрудоспособности и количество осложнений, лучший косметический эффект, что немаловажно для решения главной задачи развития медицины -- улучшения качества жизни пациентов.

Видеоассистированные вмешательства на щитовидной железе дополняют возможности классического вмешательства на железе современными приемами и инструментами из эндохирургии.

Первые описания видеоассистированного оперативного вмешательства на щитовидной железе с применением ультразвуковых ножниц в РФ приходятся на 2001 г., когда В.Н. Егиев и соавт. описали новую методику оперативного вмешательства на щитовидной железе при узловых образованиях с применением эндоскопических инструментов и ультразвуковых ножниц и продемонстрировали первый опыт таких вмешательств у 41 пациента. К 2002 г. В.Н. Егиев и соавт. описывают успешные результаты применения видеоассистированного метода с использованием ультразвуковых ножниц на примере 150 оперативных вмешательств на щитовидной железе.

Анализ результатов, полученных зарубежными авторами, позволяет предполагать перспективность видеоассистированного метода и применение ультразвуковых ножниц в оперативном лечении заболеваний щитовидной железы.

Миниинвазивнаявидеоассистированнаятиреоидэктомия была описана в 1998 г., как сообщают P. Miccoli и соавт. Авторы проводят анализ 336 операций на щитовидной железе, выполненных видеоассистированным методом в клиниках Италии, Бельгии и Германии (из отчета на XXXIX Мировом конгрессе хирургов в Брюсселе в августе 2001 г.). Операции выполнялись с января 1999 г. по июнь 2001 г.

Для применения этого метода были определены показания:

1) максимальный размер узлового образования 35 мм;

2) объем ЩЖ не более 15мл, определенный при УЗИ;

3) отсутствие тиреоидита, диагностированного по биохимическим анализам и УЗИ;

4) цитологическое и клиническое подтверждение ранних форм рака щитовидной железы или его малая вероятность;

5) отсутствие при УЗИ увеличенных шейных лимфоузлов;

6) отсутствие оперативных вмешательств на шее в анамнезе;

7) отсутствие ранее проводимой лучевой терапии на шее.

Операция выполнялась безгазовым способом. Центральный разрез длиной 15--20 мм раполагался на 15 мм выше вырезки грудины. Операция производилась под видеоконтролем, с использованием 30° эндоскопа 5 мм и ретракторов. В ходе операции при мобилизации железы уделялось внимание визуализации верхнего гортанного и возвратного нервов и паращитовидных желез. Только после уверенности в том, что гортанные нервы и паращитовидные железы не повреждены, выполнялась мобилизация боковой доли щитовидной железы и ее удаление. Перешеек мобилизовался и отделялся от трахеи как при традиционной операции. После повторной ревизии возвратного гортанного нерва операция заканчивалась. Дренажи не использовались. Кожный разрез сопоставлялся стрипами. Для улучшения результатов исследования в каждом центре все операции выполнялись одним хирургом. Средняя продолжительность лобэктомии составила 70 мин, тиреоидэктомии 87 мин. Этим методом выполнено 112 тиреоид-эктомий и 224 гемитиреоидэктомии. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 1--3 койко-дня. Из осложнений отмечены: парез возвратного гортанного нерва у 8 (2,1%) больных (7 -- преходящий и 1 (0,3%) -- стойкий), гипопаратиреоз у 11 (9,8%) больных на 112 выполненных тиреоидэктомий, в том числе у 9 -- преходящий и у 2 (1,8%) -- постоянный. В 3 наблюдениях было кровотечение, в 1 из них потребовалась конверсия. Всего отмечено 15 случаев конверсии (4,5%), причинами которой стали трудности при мобилизации железы и неуверенность в визуализации возвратного гортанного нерва. При сравнительном анализе послеоперационных осложнений отмечено меньшее количество парезов возвратного гортанного нерва (2,1%). При традиционных вмешательствах парез возвратного гортанного нерва авторы отмечают в 2,7--3,0% наблюдений. При этом не исключается, что отбор пациентов для видеоассистированной операции обусловил наличие более легких операционных ситуаций, а значит, и меньшее количество послеоперационных осложнений. Авторы отмечают некоторое увеличение наблюдений временногогипопаратиреоза и уменьшение стойких гипопаратиреозов. Сделано следующее заключение:

-- на большом количестве операционных вмешательств (336) подтверждается безопасность видеоассистированного метода операции на щитовидной железе;

-- метод может применяться в хирургических клиниках;

-- не отмечено увеличения осложнений при использовании этой методики;

-- длительность операции больше, чем при традиционном вмешательстве;

-- отмечено значительное уменьшение длительности операции при накоплении опыта новой технологии;

-- показания для видеоассистированного метода ограничивают его использование;

-- преимущества метода заключаются в лучшем косметическом эффекте и меньшем болевом синдроме, необходимо оценить и развивать методику;

-- перспективы метода очевидны.

M. Walz и соавт. за период с ноября 1999 г. по ноябрь 2000 г. выполнили 18 видеоассистированныхгемитиреоидэктомий по поводу узлового зоба. В 8 наблюдениях использовалась инсуффляция газа, в 10 безгазовый способ, при этом кожный разрез располагался над яремной вырезкой длиной от 15 до 25 мм. Авторами отмечено, что продолжительность видеоассистированной операции больше, чем традиционной. После операций осложнений не выявлено. По мнению авторов, видеоассистированнаягемитиреоидэктомиявыполнима и безопасна при правильном отборе пациентов.

P. Miccoli и соавт. в 2002 г. провели сравнение между малоинвазивной видеоассистированнойтиреоидэктомией и традиционной с применением метода рандомизации. Противопоказаниями к видеоассистированной операции явились: узловые образования более 35 мм, наличие тиреоидита, увеличение щитовидной железы более 20 мл. Сравнительный анализ результатов видеоассистированной и традиционной тиреоидэктомии (49 вмешательств) проводили по предоперационному диагнозу, продолжительности операции, послеоперационным болям, осложнениям и косметическому результату. Результаты исследования таковы:

-- продолжительность операции меньше при традиционном вмешательстве;

-- послеоперационные боли были значительно меньше после видеоассистированной операции;

-- оценка косметического результата (устный ответ и длина послеоперационного рубца) была в пользу видеоассистированного метода;

-- среди осложнений в группе традиционного вмешательства был один временный парез возвратного гортанного нерва и один преходящий гипопаратиреоз, в группе видеоассистированного метода у 2 пациентов отмечен преходящий парез возвратного гортанного нерва.

Авторы делают заключение, что несмотря на некоторые преимущества видеоассистированного метода (сроки послеоперационной боли и косметические результаты), традиционный метод все еще имеет преимущества по продолжительности операции и безопасности. Для подтверждения преимуществ эндоскопической операции необходимо дальнейшее накопление опыта .

T. Yeh и соавт. описывают 16 видеоассистированныхтиреоидэктомий. Операция выполнялась через разрез 2--3 см над вырезкой грудины, рабочее пространство создавалось методом лифтинга, при этом использовались инструменты для открытой операции, видеоконтроль и безгазовый способ, обязательно ультразвуковой скальпель. Конверсий не было. Выполнено 13 лобэктомий и 3 тиреоид-эктомии. Продолжительность оперативного вмешательства от 28 до 102 мин, диаметр доброкачественных узловых образований составил от 3,5 до 8 см. Осложнений у данной группы пациентов не наблюдалось, продолжительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 3 койко-дня. В послеоперационном периоде пациенты отметили удовлетворительные косметические результаты. В заключение авторы отмечают, что видеоассистированный хирургический метод с использованием ультразвукового скальпеля является альтернативой традиционному вмешательству при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.

Видеоассистированное хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы может быть операцией выбора при доброкачественных узловых образованиях железы. Однако его использование не распространено. Доминирует скептическое отношение к этому методу, особенно когда пытаются проводить сравнение с традиционной хирургией щитовидной железы, которая стала превосходным стандартом в этой области. Одной из причин осторожного отношения к видеоассистированной хирургии щитовидной железы, вероятно, являются определенные ограничения в применении этого метода. Эта же причина создает трудности для проведения сравнительного анализа с традиционным методом. Кроме того, метод может увеличивать продолжительность операционного вмешательства и требует более сложного технического оборудования. И все же применение и усовершенствование видеоассистированного метода могут улучшить результаты хирургического лечения при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.

Использование малоинвазивного видеоассистированного метода в хирургическом лечении пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы является перспективным направлением в хирургии щитовидной железы.



7. Робото-хирургия щитовидной железы

а) Видео-ассистированные операции на щитовидной железе ( эндоскопические операции). Существуют различные способы выполнения эндоскопических операций, но даже в лучшем случае практически всегда остаётся рубец длиной 2-3 см.

б) Робот-ассистированнаятироидэктомия (Удаление щитовидной железы с помощью робота "да Винчи".)

Преимущества роботизированной хирургии аппаратом "да Винчи"

Повышенная точность, большая маневренность и легкость доступа к щитовидной железе. Роботизированная хирургия оснащена оптикой высокой четкости и изображение транслируется в трех измерениях.

Сохранение окружающих анатомических структур: сохранение паращитовидных желез, отвественных за обмен кальция и возвратных гортанных нервов, ответственных за работу голосовых связок. Это даёт менее 0,5% постоперационных изменений голоса.

Лучший косметический результат за счет уменьшения размера рубца и его расположение в подмышечной впадине.

Уменьшение послеоперационного болевого синдрома: место разреза не связано с оперируемым органом, нет проблем с глотанием, связанных с хирургическим вмешательством.

Сокращение сроков пребывания в больнице и более быстрое возвращение к профессиональной деятельности.

Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечнымдосупом имеет определённые ограничения в показаниях.

Она приминяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см.

В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера.

Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции.

Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа.

Удаление щитовидной железы с использованием робота "да Винчи"

В классической хирургии щитовидной железы практикуется шейный доступ для которого необходимо выполнить разрез в средней части шеи. Современные технологии позволяют хирургам уменьшить длину шва на шее. Речь идет об эндоскопических операциях, где практикуется шов на шее небольшого размера. С появлением робото-хирургии корейский хирург из Сеула, доктор Чунг разработал технику подмышечного доступа к щитовидной железе. С 2006 года этому методу посвящено множество научных статей. Он активно практикуется, теперь уже как рутинный в Южной Корее, США, Японии, Бразилии и других сранах. Благодаря трехмерному стереоскопическому изображению с возможностью его увеличения, достигаеся высочайшая точность хирургических манипуляций и лучшее косметическое решение с минимальной травматизацией тканей и сохранением окружающих анатомических структур, таких как паращиовидные железы и возвратные нервы. Перемещение инструментов робота осуществляется в 3-х плоскостях.

Техника выполнения операции

Разрез выполняется в подмышечной впадине. Рассечение тканей происходит до уровня мышц шеи. Длина разреза от 5 до 6 см. Устанавливается инсрумент для расширения операционного поля для обеспечения работы четырёх рук робота.

Робото-хирургия щитовидной железы осуществляется под постоянным зрительным контролем хирурга благодаря экрану с изображением в 3D высокой точности и крупным планом.

Хирург управляет системой "да Винчи", преобразуя движения своих рук в более точные движения рук робота. Чтобы выполнить удаление щитовидной железы, манипуляции инструменами выполняются в 3-х плоскостях. Коагуляция сосудов обеспечивается ультразвуковой системой аппарата.

Показания для хирургического лечения

Робото-хирургия щитовидной железы с подмышечнымдосупом имеет определённые ограничения в показаниях.

Она применяется если размер железы нормальный или она немного увеличена. Размер узлов должен быть меньше или равен 5 см.

В случае рака щитовидной железы узлы должны быть небольшого размера.щитовидный оперативный лечение роботизированный

Робото-хирургия противопоказана пациентам с избыточным весом и перенёсшим множественные операции.

Загрудинный зоб и щитовидная железа больших размеров являются ограничением для робото-хирургии с использованием подмышечного доступа.

Постоперационный период

Средняя длительность госпитализации составляет от 48 до 72 часов. Дренаж сохраняется на время пребывания в клинике и удаляется перед выпиской.

Через 3 недели проводится биохимический контроль уровня гормонов и кальция.

В случае полного удаления щитовидной железы необходим систематический приём препаратов замещающих гормоны щитовидной железы. Формирование шва происходит в течении 2 месяцев после операции.

Осложнения оперативного лечения

В работе Tartaglia F. и соавт. осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы подразделены на : значимые-минимальные; ранние-поздние; преходящие-стойкие. Ими являются: 1) преходящий или стойкий гипопаратиреоз (приводящий к нарушению обмена кальция),

2) преходящее (парез) или стойкое (паралич) повреждение возвратного нерва (нарушение голосовой функции),

3) гематома, требующая повторного хирургического вмешательства,

4) раневая инфекция

5) дисфагия (нарушение глотания).

К отдаленному последствию хирургического вмешательства относится

6) послеоперационный гипотиреоз, который развивается из-за недостаточности гормонов щитовидной железы в организме в результате удаления функциональной тиреоидной ткани. При отсутствии или неадекватной заместительной терапии он обычно возникает через несколько недель после операции и нередко, чаще через несколько месяцев, может усугубляться развитием послеоперационного (вторичного) аутоиммунного (хронического) тиреоидита, который еще больше снижает функцию остаточной ткани щитовидной железы.

Ни одно оперативное вмешательство не может быть выполнено без риска осложнений.

Zambudio A. и соавт провели анализ факторов риска операционных осложений у 301 больного с многоузловым зобом. Группу обследованных больных составили пациенты с двусторонним многоузловым зобом, без предшествующих оперативных вмешательств на щитовидной железе, прооперированных (тотальнаятиреоидэктомия) только опытными хирургами. Согласно представленным данным, операционные осложнения наблюдались в 21% случаев, из них гипопаратиреоз составил 9.6%, повреждение возвратного нерва - 8.6%, повреждение верхнего гортанного нерва - 1.3%, гематома - 1% и раневая инфекция - 0.3%. При дальнейшем клиническом наблюдении необратимость осложнений установлена у 3 больных (1%), из них два случая составил стойкий гипопаратиреоз и один - паралич возвратного нерва. Результаты исследования показали, что тотальная тиреоидэктомия по поводу многоузлового зоба, даже выполненная опытными хирургами в условиях специализированного эндокринологического отделения, примерно в 1% случаев неизменно сопровождается стойкими операционными осложнениями, при этом гипертиреоз и загрудинное распространение зоба являются независимыми факторами риска (относительный риск (ОР) - 2.5 и 1.5, соответственно).

Послеоперационныйгипопаратиреоз подразделяется на преходящий (обратимый) и стойкий (стабильный), которые, по данным различных исследований, наблюдаются примерно у 12-15% и 1-4% больных, соответственно

Гипопаратиреоз характеризуется развитием гипокальциемии, обусловленной дефицитом (значительным снижением уровня) паратгормона (ПТГ), при этом содержание сывороточного кальция падает ниже нормальных пределов (2.1 - 2.5 ммоль/л; для ионизированного Са++ - ниже 1.05 - 1.35 ммоль/л). Дифференциальный диагноз преходящего и стойкого гипопаратиреоза основан на повторных (через 6 мес) исследованиях уровня паратгормона. Если в течение 12 мес уровень ПТГ не восстанавливается (иногда могут активироваться дистопированные паращитовидные железы, напр. в перикарде, печени др. локализации), делается вывод о стабильном гипопаратиреозе Стабильный гипопаратиреоз возникает вследствие удаления всех паращитовидных желез или нарушения их кровоснабжения во время операции, он является значимым послеоперационным осложнением, требующим пожизненного приема препаратов кальция, а также периодических (как минимум, каждый месяц) исследований уровня ионизированного кальция в крови и его коррекцию.

Клиническая картина гипопаратиреоза может варьировать от асимптоматических лабораторных изменений до угрожающих жизни клинических состояний, она обусловлена гипокальциемией, самыми частыми проявлениями которой являются следующие:

* нарушения нервной системы : тетания (симптом Труссо - судорога мышц кисти через 2-3 мин после пережатия плеча жгутом или манжетой тонометра; симптом Хвостека - судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом), парестезия, ларингоспазм, бронхоспазм, спазмы кишечника, гиперрефлексия, судороги, эпилептические припадки, обмороки, нарушения памяти, психоз, паркинсонизм;

* офтальмологические нарушения : развитие катаракты, отек зрительных нервов;

* нарушения сердечно-сосудистой системы : сердечная недостаточность, резистентная к сердечным гликозидам, аритмии, артериальная гипотония, не устраняемая вазопрессорными средствами;

* поражения соединительной ткани : экзостозы и очаги обызвествления в мягких тканях, околосуставные отложения солей кальция, сопровождаемые хондрокальцинозом и псевдоподагрой

Повреждение возвратного нерва (нервов) является наиболее частым видом осложнения оперативного лечения заболеваний щитовидной железы, оно, как и гипопаратиреоз, может быть обратимым (парез) и необратимым (паралич, плегия), а также односторонним и двусторонним. Это операционное осложнение приводит к нарушению работы голосовых связок, и, соответственно, нарушению голосовой функции, степень которой зависит от степени повреждения нервов - от незначительных изменений (охриплости голоса) до его полной потери. Как подчеркивают Hartl D. M. и соавт., повреждение возвратных нервов при операциях на щитовидной железе наблюдаются даже у очень опытных хирургов, особенно в случаях повторных хирургических вмешательств. По мнению исследователей, это осложнение не является угрожающим для жизни и подавляющее большинство больных достаточно толерантно его переносит, вместе с тем, по причине нарушения голоса оно может значительно ухудшить качество их жизни, а кроме этого, в редких случаях быть причиной такого серьезного осложнения, как аспирационная пневмония. Аторы считают, что спонтанное восстановление голосовой функции с или без полного восстановления движения голосовых связок может происходить благодаря спонтанной реиннервации этих структур при росте аксонов нервных клеток, а также некоторым другим неврологическим феноменам. Если голосовая функция не восстанавливается в течение 12 мес, изменения считаются необратимымиИнтраоперационные повреждения возвратных нервов, по данным различных авторов, составляют : парез - 1.88 - 4.24%, паралич - 0.35 - 2.54% случаев

Гипотиреоз - это клинический синдром, обусловленный длительным стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме или снижением их эффекта на тканевом уровне. Послеоперационный гипотиреоз развивается в результате хирургического удаления «критического» объема функциональной тиреоидной ткани, что при отсутствии адекватной заместительной терапии приводит к недостатку тиреоидных гормонов (Т4 и Т3). В работе Mann B. и соавт. приведены результаты исследования минимального объема остаточной ткани щитовидной железы, который еще может сохранять эутиреоидный статус организма..

Клиническая картина гипотиреоза развивается постепенно, при этом нарушается функция практически всех органов и систем организма. Это может выражаться в многочисленной клинической симптоматике, из которой наиболее заметнымиявляются следующие патологические проявления:

* нервная система: нарушение памяти, сонливость, заторможенность, депрессия, появление фобий, полинейропатия, парестезия, снижение слуха;

* сердечно-сосудистая система: брадикардия (у молодых больных с анемией - тахикардия), перикардиальный выпот, кардиомегалия, сердечная недостаточность;

* желудочно-кишечный тракт: снижение аппетита, склонность к запорам, метеоризм, гипо- или ахлоргидрия, нередко в сочетании с аутоиммунным гастритом, дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, гепатомегалия, боль в правом подреберье, особенно после физических нагрузок, асцит (жидкость содержит большое количество белка);

* почки: снижение экскреции воды (обусловлено гипонатриемией);

* система дыхания: снижение частоты дыхания, склонность к бронхитам и пневмониям, ослабление вентиляторных реакций на гипоксию и гиперкапнию (при тяжелом гипотиреозе из-за гиповентиляции альвеол и задержки углекислого газа может возникнуть тяжелая гиперкапния), плевральный выпот (содержит много белка);

* опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, выпот в полостях суставов, гипотиреоидная миопатия (мышечные спазмы, ригидность мышц, болезненность при пальпации, тяжело открывать рот, разжимать кулаки);

* система крови: анемия (обычно нормоцитарная; наличие мегалобластов указывает на сопутствующий аутоиммунный гастрит);

* кожа и волосы: кожа сухая, холодная, желтоватая, не собирается в складки, на локтях шелушится; накапливающаяся в коже и подкожной клетчатке гиалуроновая кислота вызывает задержку натрия и воды, что приводит к развитию характерных слизистых отеков - микседемы (периорбитальные отеки, отпечатки зубов на языке, затруднение носового дыхания); лицо одутловатое, с грубыми чертами, бледно-желтое; волосы сухие, ломкие, теряют блеск, выпадают и плохо растут (волосы в подмышечных впадинах и на лобке могут отсутствовать), скудное оволосение тела, возможно облысение; брови редкие, часто наблюдается выпадение наружной трети бровей (симптом Хертога);

* обмен веществ и энергии: увеличение массы тела (несмотря на отсутствие аппетита, но ожирение не характерно), увеличение размера обуви, гипотермия, гиперхолестеринемия и ранний атеросклероз;

* рост и развитие: у детей наблюдается задержка роста (обусловлена не только дефицитом Т4 и Т3, но и соматотропного гормона, секреция которого регулируется тиреоидными гормонами), эпифизарные зоны роста остаются открытыми;

* половая система: у девочек может наблюдаться задержка полового развития или изолированная задержка менархе; у женщин характерны меноррагии, часто на фоне ановуляторных циклов, менструации могут быть скудными или прекращаются (ослабление секреции гонадотропных гормонов), возникновение гиперпролактинемии (ослабление ингибирующего действия гормонов щитовидной железы на секрецию пролактина), которая приводит к галакторее и аменорее - указанные нарушения могут быть причиной бесплодия; у мужчин часто возникает импотенция



Список использованной литературы

* Е.А. Валдина, Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). Москва, 1993г..

* Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, Л. Медицина, 1983г.

* В. Баррел, А. Карабази, Хирургия. Перевод с английского, дополненный под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева. Геотар Медицина, 1997г.

* Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 3-е издание, Кованов В.В.. М.медицина, 1995г.

* Хирургические болезни, 2-е издание М.И. Кузин. М.Медицина, 1995.

* Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. - М.: Медицина, 2000

* Абдулхалимова М. М. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000.

* Аветисьян И. Л., Гульчий Н. В., Демидюк А. П. и др. Клинико-морфологические аспекты диагностики микрокарциномы щитовидной железы //Юин. х!рурпя. Киев

* Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/khirurgicheskoe-lechenie-bolnykh-s-zabolevaniyami-shchitovidnoi-zhelezy-spetsifika-metody-op#ixzz5Z7O87s70

Размещено на Allbest.ru