Острый катаральный аппендицит

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Острый катаральный аппендицит

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст:

Национальность:

Постоянное место жительства:

Место работы, профессия или должность: не работает

Дата и время поступления: 03.11.2019, 14:00

Отделение: Колопроктологическое

Кем направлен больной: Самообращение

Диагноз направившего учреждения: Острый парапроктит

Диагноз при поступлении: Острый подковообразный парапроктит

Диагноз клинический:

Основной: Острый подковообразный ишиоректальный парапроктит.

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на боли в перианальной области с обеих сторон, чувство припухлости, дискомфорт и чувство распирания. При дефекации боль резко усиливалась, повышение температуры до 38.8 С.

Анамнез заболевания

Со слов болеет в течении 7 дней. За медпомощью не обращался. Появились боли в области заднего прохода и прямой кишки, интенсивные и длительные, возникали вне зависимости от приема пищи и физических нагрузок. Через несколько дней возникли чувство распирания в промежности, боли при дефекации и гипертермия до 38.8 С. Видимых улучшений состояния не наблюдалось, трудоспособность снизилась. С какой-либо причиной, связать возникновение заболевания больной не может. Боли усилились и 03.11.2019г обратился в приемное отделение РБ№2 ЦЭМП.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, краснуха.

Хронические заболевания: нет

Перенесенные ранее операции и травмы: Кататравма 2014г. Компрессионный перелом позвоночника.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен .

Вредные привычки : отрицает

Рос и развивался соответственно возрасту.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире.

Данные объективного обследования больного

Общее состояние: средней степени тяжести

Сознание: ясное

Температура тела: 36,7

Положение: активное

Телосложение: гиперстеническое.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отеков не обнаружено.

Кожа и видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Тургор тканей сохранен.

Лимфатические узлы: не увеличны, безболезненны .

Опорно-двигательный аппарат: Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена.

Щитовидная железа: нормальных размеров, без уплотнений.

Пульсация на периферических артериях сохранена, симметрична.

Органы дыхания

Частота дыхания 19 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечается. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4 см ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см границы легочного края и его подвижность в пределах нормальных показателей. Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам.

Нижние границы легких

Вертикальные опознавательные линии	Нижняя граница правого легкого	Нижняя граница левого легкого
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяют
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Органы кровообращения

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости, абсолютной сердечной тупости в норме.

При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные. Дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов нет. Ритм правильный. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 90 ударов в мин. Нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. АД 126/83ммртст.

Границы относительной тупости сердца

Границы сердца	Относительная тупость
Правая граница	Правая парастернальная линия
Левая граница	На 1,5-2 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Верхняя граница	2 ребро

Границы абсолютной тупости сердца

Границы сердца	Абсолютная тупость
Правая граница	Правая окологрудинная линия
Левая граница	1-2см кнаружи от левой сосковой линии
Верхняя граница	2 ребро

Органы пищеварения

Аппетит не снижен. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Зев розовой окраски. Живот нормальной формы, мягкий, симметричный. Активно участвует в акте дыхания. Видимой на глаз патологической перистальтики не отмечается. Расширения подкожных вен живота нет. Стул в норме, запоры и диспепсические расстройства отрицает.

Напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Гепато-билиарная система

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой окологрудинной линии - V межреберье,

по правой среднеключичной линии - VI ребро,

передней подмышечной линии - VII ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой передней подмышечной линии - X ребро;

по правой среднеключичной линии - край реберной дуги;

по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

по передней срединной линии на границе верхней и средней трети линии, соединяющей основание мечевидного отростка с пупком.

Левая граница абсолютной печеночной тупости - по левой окологрудинной линии; печеночная тупость вниз не выступает за пределы реберной дуги.

Размеры печеночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 11 см;

по правой среднеключичной линии - 10 см;

по левой окологрудинной линии - 9см.

Размеры печени по М.Г. Курлову:

· первый прямой размер (l.mediaclavicularis) -10 см.

· второй прямой размер (l. mediana anterior) - 9 cм.

· косой размер - 8 см.

В горизонтальном положении пациента - печень не пальпируется.

Желчный пузырь- не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.

Селезенка

Селезенка не пальпируется. Перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, - линии; задний - за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Перкуторно размеры длинника селезенки - 11 см, поперечника - 4 см.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание затрудненное, малыми порциями, частое.

Нервная система

Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.

Status localis:

Перианально: кожа с обеих сторон гиперемирована, отечна. Пальпаторно болезненна.

Per rectum: тонус сфинктера повышен, пальпация стенок прямой кишки болезненная с обеих сторон.

Предварительный диагноз

Острый катаральный аппендицит.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больного на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, средней интенсивноости, тошноту, слабость можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Учитывая локализацию болей можно предположить, что процесс находится в брюшной полости, в правой подвздошной ямке. Из анамнеза болезни известно, что первые симптомы заболевания появились утром 12 июля, в тот же день ухудшение состояния больного заставило обратиться его за помощью к врачу. Это позволяет заключить, что процесс носит острый характер. Со слов больного, первоначально появилась боль в эпигастральной области, тошнота, слабость. Боль не проходила и со временем переместилась в правую подвздошную область. К 17 часам больной отмечал постоянную, периодически схваткообразно усиливающуюся боль умеренной интенсивности в области живота с преимущественной локализацией в правой подвздошной области. Эти признаки свидетельствуют о наличии симптома перемещения боли Кохера. Из общего статуса известно, что тяжесть состояния больного не носит угрожающего характера. Патологии со стороны других систем органов, помимо органов пищеварения не выявлено, это подтверждает отсутствие осложнений основного заболевания. Из локального статуса известно следующее: живот не вздут, симптомов раздражения брюшины нет, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Эти данные так же подтверждают предположение о локализации патологического процесса в правой подвздошной ямке, без вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины.

Дополнительные методы обследования

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Эритроциты -- 4,3 х 1012/л

Лейкоциты -13,2 х 109/л

Палочки -- 2%

Сегменты -47%

Лимфоциты -- 32%

Моноциты -- 17%

СОЭ -- 34 мм/ч

Общий анализ мочи

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность -- прозрачная

Удельный вес -- 1021

Белок -- нет

Реакция -- кислая

Сахар -- нет

Эпителий -- плоские ед. в поле зрения

Лейкоциты - 2-6 в поле зрения

Эритроциты - нет

Биохимический анализ крови

Белок -- 63,71 г/л

Мочевина -- 3,82 ммоль/л

Калий -- 4,0 ммоль/л

Кальций -- 1,98 ммоль/л

Натрий -- 146 ммоль/л

Хлор -- 120 ммоль/л

Амилаза -- 17 г/л

Глюкоза - 3.5г/л

Лечение

Операция: Аппендэктомия, промывание брюшной полости

Описание операции:

Доступ поперечный. В правой подвздошной области брюшной полости до 50 мл жидкого гноя, без запаха,с хлопьями фибрина. Аспирирована, взята на бак.исследования. Отросток гангренозно изменен,с перфорацией в средней трети верхушки. Петли кишечника при ревизии умерено отечны, гиперемированы, в нескольких местах наложения фибрина легко удалены .Аппендэктомия киссетным способом и Z-образным швом. Промывание брюшной полости гипертоническим физ.раствором до чистых вод. Контроль на гемолиз и инородные тела.Шов раны, ас.повязка.

Исход: отросток до 10 см, дряблый, покрытый фибрином, два отверстия 0.2х0.2

На верхушке в средней трети.

1. Режим 1, 1-е сутки - только питьё, 2-4 сутки - стол №4, далее стол №15

2. вскрытие и дренирование гнойника(лапротомия)

3. Sol. Analgini 50% -- 2 ml внутримышечно,при болях.

Sol. Dimedroli 1% -- 1 m

4. Рефлин 0.5 х4р/сутки,внутривенно

5.Гентамицин 4%-2ml,внутривенно

Выбор метода обезболивания

Метод обезболивания -- эндотрахеальный наркоз

Дневник

Дата: 14.07.18 г.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на слабые боли под повязкой. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,7. Пульс нормальный, частота пульса 76 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области видна повязка, сухая. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. Тонус мышц нормальный, одинаковый по всем группам мышц. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Симптом Ортера отрицательный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Дата:15.07.18 г.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 36,5. Пульс нормальный, частота пульса 70 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 120/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 17 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области -- сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Мочеиспускание безболезненное. Количество выпитой жидкости соответствует количеству выделенной мочи.

Дата: 16.07.18 г.

Субъективно больной чувствует себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляет. Сознание ясное, активен. Температура тела 36,8. Пульс нормальный, частота пульса 74 уд. в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, не приглушены. АД 115/80. В леких везикулярное дыхание, при перкуссии- ясный легочной звук. Частота дыхания 16 в мин.

Status localis: При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, без налета. Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. В правой подвздошной области -- сухая повязка. При пальпации: кожа умеренной влажности, тургор и эластичность не изменены, температура на симметричных участках одинаковая, не повышена. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно, патологических образований не выявлено. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги плотноэластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь при пальпации безболезненный. Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Патологических отклонений со стороны органов мочевыделения нет.

аппендицит острый лечение

Размещено на Allbest.ru