Портрет амбулаторного мультиморбидного пациента с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИЕ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОООХРАНЕНИЯ РОССИЙ СКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ПОРТРЕТ АМБУЛАТОРНОГО МУЛЬТИМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

ВЕРЕВКИНА АЛЕКСАНДРА АНДРЕЕВНА

Научный руководитель

кандидат медицински наук, ассистент

Кульбачинская Ольга Михайловна

Москва 2019

Оглавление

мультиморбидность пациент болезнь ишемический

Введение

1. Обзор литературы

2. Методика проведения исследования

3. Результаты исследования

4. Обсуждение

Вывод

Список литературы

Введение

В настоящее время проблема мультиморбидности является одной из самых актуальных тем обсуждений исследователями всего мира.

Интерес к этой проблеме, в первую очередь, вызван ее связью со значительным увеличением риска смерти, инвалидизации, неблагоприятного течения заболеваний, с большими экономическими затратами на лечение, а также с меньшей его эффективностью.

Также следует помнить, что сочетанное нарушение функций разных ороганов нередко оказывает больше негативного влияния на прогноз жизни пациентов, чем изолированное тяжелое течение одного заболевания.

Одной из самых значимых проблем мультиморбидности является лечение комплекса заболеваний, ведь клинические рекомендации не являются «золотым стандартом» ведения амбулаторного пациента.

Все выше сказанное показывает необходимость уделять большое внимание мультиморбидной патологии.

Особый интерес с позиций мульморбидности представляет ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ), поскольку несмотря на организационные и терапевтические меры, они по-прежнему характеризуются высокими заболеваемостью и смертностью во всем мире.

Целью моего исследования является характеристика амбулаторного мультиморбидного пациента с ИБС и АГ. Выявление связи этих заболеваний друг с другом и образом жизни пациента.

Задача: анализ амбулаторной карты мультиморбидного пациента.

Обзор литературы

Анализируя различную литературу можно встретить различные, близкие по смыслу понятия: коморбидность, мультиморбидность и полиморбидность.

Если полиморбидность- это одновременное наличие у пациента нескольких заболеваний, связанных единым патогенезом, то полиморбидность, или мультиморбидность, это наличие множественных заболеваний, как связанных так и не связанных между собою [1]

мультиморбидность достаточно распространена - 3 заболевания и более имеют более 50% пожилых пациентов , 2 заболевания и более - около 80% пациентов старше 75 лет [2]. И данныи? показатель, вероятнее всего, со временем увеличится ввиду общей? тенденции к старению населения. Актуальность проблемы мультиморбидности подчеркивается созданием в 2010 г. Международного научного общества мультиморбидности (International Research Community on Multimor- bidity - IRCMo) [3].

В последние годы показатель смертности от сердечно-сосудистых заболевании? (ССЗ) в Российской? Федерации является одним из самых высоких в мире . Среди населения страны в наиболее трудоспособной? возрастной? группе (25-64 лет) смертность от ССЗ в целом и по отдельным нозологическим формам более чем в 4 раза превосходит таковую среди населения США, Японии, а также экономически развитых стран европеи?ского региона [4].

Самым распространенным ССЗ является артериальная гипертензия . Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в нашей? стране среди взрослого населения, повышенные уровни артериального давления (АД) выявляются у 95% мультиморбидных больных. Согласно данным многочисленных исследовании?, наличие АГ существенно ухудшает прогноз жизни, в первую очередь за счет увеличения риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и инсульта [5]. На сегодняшний? день общепринятым является тот факт, что адекватное лечение АГ способствует существенному снижению риска сердечно-сосудистых осложнении? (ССО) и увеличению продолжительности жизни больных [6].

Артериальная гипертензия нередко служит фоном для большинства ССЗ, однако истинное значение снижения АД в предотвращении их развития до сих пор обсуждается. Эти дискуссии основываются на исследованиях, в которых выраженное снижение риска ССО наблюдалось на фоне умеренного уменьшения АД . Существует предположение, что АГ является причинным фактором возникновения кардиоваскулярнои? патологии. Однако эта гипотеза может быть неверна, за исключением острых ситуации?, когда речь идет о быстро развивающемся отеке легких на фоне резкого повышения АД .

АГ может являться следствием ряда изменении? в структуре и функции сердца и сосудистои? системы, т.е. тех же факторов, которые приводят к раз- витию ССО. Упрощая, можно сказать, что АД складывается из сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). В таком случае к повышению АД обязательно приводят те или иные изменения сердца и сосудов, которые увеличивают сердечныи? выброс и/или ОПСС. Повышение АД, в свою очередь, вызывает повреждение эндотелия артериального русла, нарушение его защитных механизмов, что способствует развитию атеросклероза и формированию атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. Анатомическое сужение просвета магистральных артерии?, в первую очередь коронарных, в сочетании с ухудшением гемодинамики на фоне повышенного ОПСС - основнои? патофизиологическии? субстрат для возникновения и прогрессирования ишемическои? болезни сердца (ИБС). Эту гипотезу подтверждает также факт существования общих факторов риска АГ и ИБС, таких как курение, сахарныи? диабет (СД), избыточная масса тела, дислипидемия и др.[7].

Общие факторы риска и механизмы развития объясняют тот факт, что более чем у 60% пациентов АГ сочетается с ИБС [8], а ИБС имеют примерно 70% мультиморбидных больных. Разумеется, это значительно повышает риск угрожающих жизни осложнении?, таких как ОИМ, инсульт, хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Общность факторов риска и механизмов патогенеза АГ и ИБС выводит именно это сочетание болезнеи? на одно из первых мест по распространенности, причем повышенное АД является мощнеи?шим независимым фактором риска развития ИБС и ее осложнении?, в том числе фатальных. Эти риски увеличиваются с возрастом пациентов и могут быть снижены прежде всего с помощью снижения АД.[9]

Особенностью ИБС является то, что она длительное время остается бессимптомной, манифестируя либо фатальным проявлением в виде внезапной сердечной смерти, либо такими опасными состояниями, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность. Учитывая, что основной причиной смертности населенияостается ИБС, проблема выявления/исключения атеросклероза коронарных артерий у пациентов с артериальной гипертензией приобретает огромное значение.

Предложен диагностический алгоритм для выявления ИБС у бессимптомных пациентов с артериальной гипертензией [10]. Суть его заключается в трехступенчатом подходе.

Первая ступень - оценка риска. После клинического обследования пациента, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) и определения наличия поражения органов-мишеней определяется риск ИБС. При низком риске ИБС дальнейшее обследование для выявления бессимптомной ИБС не проводится.

Вторая ступень - нагрузочная проба. При умеренном или высоком / очень высоком риске рекомендуется проведение тредмил-теста. При наличии положительного результата проводится дальнейшее обследования для подтверждения ИБС - стрессэхокардиографическое исследование или перфузия миокарда с нагрузкой.

Третья ступень - коронарная ангиография

Поэтому верно предположение, что АГ является причинным фактором возникновения кардиоваскулярнои? патологии. Однако эта гипотеза может быть неверна, за исключением острых ситуации?, когда речь идет о быстро развивающемся отеке легких на фоне резкого повышения АД.

Исследование данной проблемы может помочь составить рекомендации, направленные на снижение количества мультиморбидных пациентов с ИБС и АГ и уменьшение смертности от ССЗ.

Методика проведения исследования

Проработано 24 амбулаторные карты мультиморбидных пациентов из базы диагностического консультативного центра №1 в течение двух дней с 11 по 12 апреля 2019 года. Произведен одномоментный анализ амбулаторных карт по параметрам: пол, возраст, профессия, вредные привычки, диагнозы и их количество, частота визитов к терапевту и специалистам, госпитализация за последний год, посещен на дому, адекватность терапии, наличие полипрагмазии, правильность формулировки диагноза.

На основании полученных данных нужно произвести анализ частоты встречаемости АГ и ИБС, зависимости этих заболеваний друг от друга (или ее отсутсвие).

Для этого необходимо рассчитать значение коэффициента корреляции, которое указывает насколько тесно связаны между собой параметры.

Чем больше коэффициент корреляции, тем с большей степенью уверенности можно говорить о наличии линейной зависимости между параметрами.

Выделяют следующие уровни корреляционной связи:

r=0,3 - слабая,

от 0, 31 до 0,5 - умеренная,

от 0,51 до 0,7 - заметная,

0,71 и больше - высокая.

Результаты исследования

Проведя анализ амбулаторных карт, становится известно, что из 24 больных 23 страдают артериальной гипертензией и 22 ИБС. (см. рис. 1)

Рисунок 1 -Распространенность ИБС и АГ (количество пациентов)

Исходя из полученных данных можно сказать, что АГ имеют 96% исследованных пациентов, ИБС страдают 92 %, при этом каждых из этих 92% имеет АГ.

Теперь, чтобы узнать насколько тесно связаны между собой параметры рассчитаем коэффициент корреляции Пирсона по формуле:

Где . выборочные средниеи , -выборочные дисперсии,

Подставив в формулу исходные данные высчитываем коэффициент корреляции, который равен 0,691564

Следовательно, уровень корреляционной связи высокий.

Форма корреляции прямая- при увеличении значения количества пациентов с АГ, значение количества пациентов с ИБС также увеличиваются.

После расчета коэффициента корреляции можно с большой степенью уверенности говорить о наличии линейной зависимости между параметрами.

Обсуждение

По результатам моего исследования АГ имеют 96% исследованных мною больных, что практически совпадает с данными, взятыми из литературы (95%).

ИБС имеют 92% исследованных мною больных, данный показатель отличается от приведенного мною из литературы (70%).

Также по моим данным все пациенты с ИБС имеют АГ, что тоже расходится с данными литературы (60%).

Объяснить сильные различия по наличию ИБС и ИБС с АГ можно маленькой выборкой, высокой частотой развития ИБС у наших пациентов, что говорит о недостаточной диагностике на раннем этапе этого заболевания, некорректном лечении и недостаточной приверженности к терапии пациентов с высоким АД, которое является одним из факторов риска развития ИБС.

Так как высчитанный мной коэффициент корреляции высокий, то можно в полной уверенности говорить о зависимости наличия ИБС у пациентов, имеющих АГ.

Следовательно, пациентам с выявленной АГ необходима усиленная профилактика ССЗ, особенно ИБС.

Вывод

Подводя итог выше сказанному, можно сделать вывод, что большинство мультиморбидных пациентов, имеющих АГ страдают ИБС.

Современная концепция снижения сердечно- сосудистой смертности должна быть нацелена на исследование главных патогенетических механизмов развития АД и ИБС и комплексное воздействие на наиболее важные из них.

Кроме того, важно не только подобрать правильное лечение комплекса данных заболеваний, что зачастую является сложной задачей, но и разрабатывать методы приверженности пациента к подобранной терапии.

Также необходимо доступным языком объяснять пациентам при впервые выявленной АГ риски ССЗ, чтобы не допустить развития ИБС.

Лечение таких больных должно быть простым и как можно меньше влиять на привычный образ жизни больного, достаточно быстро и эффективно снижать АД и хорошо переноситься больными.

Ведение таких пациентов должно быть комплексным и отличным от пациентов с монопатологией. Мультиморбидные пациенты требуют постоянного контроля основных показателей, что может предотвратить прогрессирование заболеваний и обеспечить полноценную, независимую от посторонней помощи жизнь, максимальное продление ее активного периода.

Список литературы

1.Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятии? «коморбидность» и «полиморбидность». Казанскии? меди- цинскии? журнал. 2014;95(2):292-296.

2. Mokraoui NM, Haggerty J, Almirall J, Fortin M. Prevalence of self-report- ed multimorbidity in the general population and in primary care practices: a cross-sectional study. BMC Research Notes. 2016;9:314. https://doi.org/10.1186/s1310 4-016-2121-4

3. Ширинскии? В.С., Ширинскии? И.В. Коморбидные заболевания - актуальная проблема клиническои? медицины. Сибирскии? медицинскии? журнал. 2014;29(1):7-12.

4.Монография «Клиническая кардиология: диагностика и лечение» / Под ред. Бокерия Л.А., Голуховой Е.З. М. 2011. Ил. 7-19.

5. Оганов Р.Г., Деев А.А., Шальнова С.А. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль // Профил. заболев. и укр. Здоровья. 2001. № 2. С. 3-7. 

6. Waeber B. Treatment strategy to control blood pressure optimally in hypertensive patients // Blood Pressure. 2001. V. 10. P. 62-73 30.

7. А. В. Мелехов, Е.Е. Рязанцева Сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: улучшение прогноза возможно. Журнал Атмосфера. 2014; 49-50.

8.Старенькая И. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Здоровье Украины. 2004. № 104.

9. А. В. Мелехов Сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Новые рекомендации американских экспертов и роль фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов. Журнал Атмосфера. 2015; 16.

10. Tsioufis C., Dimitriadis K., Thomopoulos C., Manolis A.,

Agabiti-Rosei E. How to identify coronary artery disease in an

asymptomatic hypertensive patient? // European Society of Hypertension Scientific Newsletter. - 2012. - Vol. 13, № 54.

Размещено на Allbest.ru