Легочная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра внутренних болезней №2 с курсом ФПКиП

Реферат

Легочная гипертензия

Подготовила:

Студентка группы Л-430

Никитенко Е.С.

Проверила:

Сейфидинова С.Г.

Гомель, 2019



Содержание

Введение

1. Этиология и патогенез

2. Классификация

3. Диагностика

4. Оценка функционального статуса

5. Лечение

Заключение

Литература



Введение

легочный гипертензия правожелудочковый недостаточность

Легочная гипертензия- это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ДЛА), которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов.

Диагностическим критерием легочной гипертензии (ЛГ) является повышение среднего давления в легочной артерии (ДЛАср.)>25 ммрт.ст. в покое по данным манометрии, проведенной во время катетеризации правых отделов сердца (КПОС).

В норме ДЛАср. в покое составляет, в среднем, 14±3 мм рт.ст и не превышает 20 мм рт.ст. Клиническое значение ДЛАср. в диапазоне 21-24 мм рт. ст. остается неясным, однако всегда требуется тщательный динамический контроль в группах риска при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ), у родственников больных с наследуемой легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) и т.д.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ)- прекапиллярная форма легочной гипертензии, при которой хроническая обструкция крупных и средних ветвей легочных артерий, а также вторичные изменения микроциркуляторного русла легких, приводят к прогрессирующему повышению легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии с развитием тяжелой дисфункции правых отделов сердца и сердечной недостаточности.



1. Этиология и патогенез

В патогенезе ЛГ выделяется четыре патофизиологических феномена:

1. вазоконстрикция;

2. редукция легочного сосудистого русла;

3. снижение эластичности легочных сосудов;

4. облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).

Дисфункция эндотелия с нарушением баланса между вазоактивными медиаторами играет ключевую роль в развитии вышеуказанных процессов. Освобождение хемотаксических агентов из поврежденных клеток эндотелия вызывает миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция вазоактивных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ, трансформируя состояние легочного сосудистого русла из обычного антикоагулянтного состояния, за счет продукции простациклина и ингибитора тканевого активатора плазминогена, в прокоагулянтное. В результате образуется порочный круг, когда повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует и приводит к прогрессирующему ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. Патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки и различные типы клеток - фибробласты, эндотелиальные и гладкомышечные клетки. В плазме крови у больных с ЛГ повышены уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина.

Группа 1 (легочная артериальная гипертензия): в патогенезе играют роль генетические, молекулярные и гормональные нарушения. Дисфункция эндотелия легочных сосудов рассматривается в качестве интегрального патофизиологического фактора. Независимо от вида инициирующего стимула возникают вазоконстрикция, ремоделирование и нарушение эластичности стенки легочных сосудов, а также тромбоз in situ [1,2]. Процессы вазоконстрикции связаны с дисбалансом вазоактивных медиаторов и дисфункцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках. При исследовании вазоактивных субстанций показана повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами - эндотелина-1, дефицит вазодилататоров простациклина и оксида азота(NO), что обозначает терапевтические мишени для воздействия простаноидов, антагонистов рецепторов эндотелина и др. Ремоделирование легочных сосудов является результатом пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток, фибробластов. В адвентиции отмечается повышенная выработка внеклеточного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. У больных ЛАГ обнаруживаются тромботические изменения в дистальных легочных артериях и артериолах, а также легочных артериях эластического типа.

Группа 2 (ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца): механизмы, ответственные за повышение ДЛАср. при ЛГ вследствие заболеваний левых отделов сердца или клапанного аппарата левых отделов сердца многочисленны и включают, прежде всего, пассивную обратную передачу повышенного давления (посткапиллярная ЛГ). Повышение ЛСС обусловлено увеличением вазомоторного тонуса легочной артерии и/или фиксированным структурным ремоделированием легочных артерий.

Группа 3 (ЛГ, ассоциированная с патологией легких и/или гипоксемией): основной причиной ЛГ при респираторных заболеваниях является артериальная гипоксемия. Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. В последние годы активно обсуждается роли дисфункции эндотелия легочных сосудов при ЛГ различного генеза. Дисфункция эндотелия легочных сосудов может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с воспалением.

Группа 4 (хроническая тромбоэмболическая ЛГ): основой патобиологических процессов при ХТЭЛГ является формирование тромботических масс, не подвергшихся лизису, которые далее фиброзируются, что приводит к механической обструкции легочных артерий. ТЭЛА или тромбозы insitu могут возникать вследствие нарушений в каскаде свертывания крови, в том числе дисфункции эндотелиальных клеток и тромбоцитов.

Группа 5 (ЛГ неизвестного или смешанного генеза): часто патофизиологические особенности остаются неустановленными или выявляются множественные механизмы.

2. Классификация

Клиническая классификация ЛГ необходима для стандартизации диагностических подходов и лечебных мероприятий. На протяжении полувека она претерпела значительные изменения, начиная с 1973г., когда в соответствии с консенсусом экспертом выделялось две категории: первичная ЛГ или ЛГ неустановленной этиологии и вторичная ЛГ при выявлении причин или факторов риска. В 1998г. на II Всемирном симпозиуме по проблеме ЛГ в г. Эвиане (Франция) были впервые выделены категории или группы ЛГ на основании сходства патогенетических особенностей, клинической картины гемодинамических характеристик и подходов к лечению. До настоящего времени выделяется пять групп ЛГ (таблица 1).

Таблица 1- Клиническая классификация легочной гипертензии

1. Легочная артериальная гипертензия:

1.1.Идиопатическая ( ИЛГ)

1.2.Наследуемая (мутации BMPR2, другие)

1.3.Индуцированная приемом лекарств и токсинов

1.4.Ассоциированная с: системными заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ инфекцией, портальной гипертензией, врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты), шистосомозом

1. Легочная вено-окклюзионная болезнь/ легочный капиллярный гемангиоматоз (спорадическая, наследуемая (мутация EIF2AK4), индуцированная приемом лекарств/ токсинов, ассоциированная (СЗСТ, ВИЧ-инфекцией)

2. Легочная гипертензия вследствие патологии левых отделов сердца:

2.1. Систолическая дисфункция

2.2. Диастолическая дисфункция2.3. Клапанные пороки

2.4. Врожденная/ приобретенная обструкция приносящего/выносящего тракта левого желудочка

2.5. Врожденный или приобретенный стеноз легочных вен

Согласно гемодинамической классификации выделяют прекапиллярную и посткапиллярную формы ЛГ (таблица 2).

3. Легочная гипертензия вследствие заболеваний легких и/или гипоксемии:

3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких

3.2. Интерстициальные заболевания легких

3. 3.Другие заболевания легких со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями

3.4. Нарушения дыхания во время сна

3.5. Синдром альвеолярной гиповентиляции

3.6. Высокогорная ЛГ

3.7. Аномалии развития легких

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия:

4.1. Хроническая тромбоэмболия в систему легочной артерии

4.2. Другие обструкции легочной артерии (ангиосаркома, другие внутрисосудистые опухоли, артериит, врожденные аномалии, паразитарные заболевания)

5. ЛГ неизвестного или смешанного генеза:

5.1. Гематологические заболевания (хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия)

5.2. Системные нарушения (саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, васкулиты)

5.3. Метаболические нарушения (гликогенозы, болезнь Гоше, дисфункция щитовидной железы)

5.4. Другие (опухолевая обструкция, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, сегментарная ЛГ).

3. Диагностика

-Скрининг, включающий в себя сбор жалоб, оценку принадлежности пациента к группам риска развития ЛАГ, анализ изменений, выявленных скрининговыми методами обследований.

-Определение вероятности ЛГ при помощи трансторакальной ЭхоКГ.

-Исключение наиболее частых причин ЛГ, в первую очередь заболеваний левых отделов сердца и патологии легких. Верификация диагноза ЛАГ при помощи КПОС, уточнение нозологической принадлежности. Оценка ФК и риска ЛАГ.

Физикальное обследование

Нужно провести наружный осмотр пациента, оценить рост и массу тела, уровень физического развития у всех больных ЛГ. Провести аускультацию сердца у всех больных ЛГ. Провести аускультацию легких у всех больных ЛГ.

Лабораторная диагностика

Провести общий и биохимический анализы крови, иммунологические тесты, оценивать функцию щитовидной железы у всех пациентов ЛАГ для диагностики ассоциированных состояний. Проведение общего анализа крови с оценкой уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов у всех больных ЛГ при первичной диагностике и каждые 36 месяцев.

Рекомендуется ежемесячное проведение биохимического анализа крови с исследованием аспартатаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина у всех больных ЛГ, получающих антагонисты рецепторов эндотелина.

Рекомендуется оценка гормональной функции щитовидной железы (Т3, Т4, тиреотропный гормон) у всех больных ЛГ при первичной диагностике.

Инструментальная диагностика

Проведение электрокардиографии (ЭКГ) у всех больных ЛГ.

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки у всех больных ЛГ. Рекомендуется проведение трансторакальной ЭхоКГ, как неинвазивного диагностического исследования 1-й линии, у всех больных с подозрением на наличие ЛГ.

4. Оценка функционального статуса

Класс I- больные с ЛГ без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс II- больные с ЛГ, приводящей к некоторому снижению физической активности. В покое они ощущают себя комфортно, однако обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс III- больные с ЛГ, приводящей к выраженному ограничению физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения.

Класс IV- больные с ЛГ неспособны выполнять любую физическую нагрузку без вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке.

Рекомендуется проведение кардиопульмонального нагрузочного теста для оценки вентиляции и газообмена во время дозированной физической нагрузки (индекс пикового потребления кислорода, анаэробный порог).

5. Лечение

Общие рекомендации

ЛГ является серьезным хроническим заболеванием, имеющим неблагоприятный прогноз, целесообразно рекомендовать пациентам рациональную ежедневную активность. Для всех больных важны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения течения заболевания.

Медикаментозное лечение

Выделяют два раздела лекарственной терапии у больных ЛГ: поддерживающая терапия (оральные антикоагулянты и дезагреганты, диуретики, сердечные гликозиды, оксигенотерапия) и специфическая терапия, включающая антагонисты кальция, простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5.

Поддерживающая терапия

Антикоагулянты и дезагреганты

-Рекомендовано назначение варфарина больным ИЛГ, наследуемой ЛАГ, ассоциированной ЛАГ на фоне приема аноректиков.

-Рекомендовано назначение варфарина больным ХТЭЛГ.

-Рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов в качестве альтернативы варфарину у пациентов ЛГ с повышенным риском кровотечений или в случае непереносимости последнего.

Назначение дезагрегантов рекомендуется больным ЛАГ, имеющих положительную пробу на вазореактивность, при непереносимости оральных антикоагулянтов.

При выраженных климактерических симптомах пациенткам ЛГ в постменопаузе рекомендована заместительная гормональная терапия при условии достижения адекватной гипокоагуляции с помощью антикоагулянтной терапии.

Диуретики

Рекомендовано назначение мочегонных препаратов во всех случаях развития декомпенсации ПЖ у больных ЛГ.

Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого снижения объема циркулирующей крови и снижения артериального давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид** 20-120мг/ сутки, этакриновая кислота 50-100мг/сутки, торасемид 5-20мг/ сутки. Целесообразно присоединение антагонистов адьдостерона: спиронолактон** 25-150мг, эплеренон 20мг.

Оксигенотерапия

Рекомендуется оксигенотерапия больным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на протяжении не менее 15 часов в сутки для достижение парциального давления О2 в артериальной крови более 8 кПА.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Назначение дигоксина 0,25мг/сутки рекомендовано для урежения желудочкового ритма при наджелудочковых тахиаритмиях у больных ЛГ.

Сердечные гликозиды рекомендованы при прогрессировании ХСН у больных с ЛГ.

Добутамин у больных с ЛГ рекомендован в терминальной стадии заболевания в качестве инотропной поддержки.

Другие сердечно-сосудистые средства

Рекомендовано лечение анемии/дефицита железа у больных ЛГ.

Дефицит железа определяется у 43% больных с ИЛГ, 46% пациентов с ЛАГ вследствие системной склеродермии и 56% больных с синдромом Эйзенменгера. У этих категорий больных показано, что дефицит железа может привести к ухудшению переносимости физических нагрузок и, вероятно, повышению смертности независимо от тяжести анемии. Требуется регулярный мониторинг за состоянием обмена железа у всех больных с ЛАГ для своевременного определения дефицита железа и назначения терапии железосодержащими препаратами. В ряде исследований показано, что при ЛАГ нарушается абсорбция железа, поэтому внутривенное назначение может считаться предпочтительным, хотя контролируемые исследования в этой области не проводились.

Не рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпреавращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, в-адреноблокаторов, ивабрадина у больных ЛАГ при отсутствии сопутствующей патологии.

В настоящее время отсутствуют убедительные данные в пользу эффективности и безопасности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и сартанов, в адреноблокаторов и ивабрадина у больных с ЛАГ. Назначение этих препаратов рекомендуется только при наличии сопутствующих сердечно- сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, левожелудочковая сердечная недостаточность.

Специфическая лекарственная терапия

Блокаторы кальциевых каналов

Результаты исследований свидетельствуют о том, что у небольшого количества пациентов (10-15%) с идиопатической ЛАГ с положительным тестом на вазореактивность наблюдают благоприятный эффект на БКК при длительном лечении. Острый тест на вазореактивность выполняют, используя оксид азота или эпопростенол, аденозин, илопрост при катетеризации правых отделов сердца. Пробу оценивают как положительную в случае снижения легочного артериального давления ?10 мм рт.ст., до уровня ?40 мм рт.ст. с/без повышения сердечного выброса. Применение БКК противопоказано в случае величины сердечного индекса <2,1 л/мин/м2; насыщения кислородом крови в легочной артерии <63%, давлении в правом предсердии >10 мм рт. ст. По данным S. Rich et al. (1992) при хорошем ответе на терапию БКК обеспечивают 95% пятилетней выживаемости пациентов с ЛАГ. При отсутствии данных о вазореактивности не следует применять препараты этого ряда эмпирически.

В опубликованных работах в лечении ЛАГ использовали преимущественно нифедипин, дилтиазем и реже - амлодипин. Выбор препарата из группы БКК ориентирован на исходную частоту сердечных сокращений пациента: в случае относительной брадикардии применяют нифедипин или амлодипин, при тахикардии - дилтиазем. Суточные эффективные дозы БКК при идиопатической ЛАГ высокие: нифедипин 120-240 мг, дилтиазем 240-720 мг, амлодипин 20 мг. Лечение начинают с малых доз, постепенно титруют до переносимой максимальной рекомендуемой дозы препарата, контролируя эффективность терапии через 3-4 мес.

К факторам, ограничивающим увеличение дозы БКК, относятся системная гипотензия, синкопе и появление отеков лодыжек. Благоприятного долгосрочного эффекта терапии БКК не отмечено при ЛАГ, обусловленной заболеваниями соединительной ткани, ВИЧ, порто-легочной гипертензии, вено-окклюзионной болезни.

При назначении БКК рекомендуют мониторировать эффективность и безопасность лечения. Первую оценку эффективности терапии, включая катетеризацию правых отделов сердца, проводят через 3-4 месяца от начала терапии. В случае неэффективности лечения БКК (отсутствие снижения ФК ЛГ по классификации ВОЗ до I или II) пациентам с положительным тестом на вазореактивность добавляют препараты других групп, либо переводят на препараты других групп.

Блокаторы рецепторов эндотелина

Блокаторы рецепторов эндотелина назначают в связи с определенной активацией системы эндотелина-1 у пациентов с ЛГ, несмотря на то, что пока неизвестно, является ли повышение активности эндотелина причиной или следствием заболевания. Препараты (амбризентан, бозентан, мацитентан) устраняют сосудосуживающее и митогенное действие эндотелина-1 путем связывания с двумя изоформами рецепторов, локализующихся на гладкомышечных клетках легочных сосудов (рецепторов типа А) и на гладкомышечных и эндотелиальных клетках (рецепторы типа В).

Бозентан - один из первых препаратов группы, является неселективным антагонистом эндотелиновых рецепторов типа А и В, снижает сопротивление системных и легочных сосудов, что приводит к повышению объема сердечного выброса без увеличения частоты сердечных сокращений. Бозентан - единственный препарат для лечения ЛГ из группы антагонистов эндотелиновых рецепторов, зарегистрированных в Российской Федерации. Результаты клинических исследований (BREATHE-1,BREATHE-2, BREATHE-5, EARLY) продемонстрировали эффективность применения бозентана при идиопатической ЛАГ, ЛАГ при системном склерозе, синдроме Эйзенменгера. Мета-анализ 7 рандомизированных контролируемых исследований бозентана, в которых приняли участие 410 пациентов с ЛАГ и 296 пациентов группы контроля показал, что толерантность к физической нагрузке по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой была выше в группе бозентана. Метаанализ показал также снижение среднего легочного артериального давления, замедление прогрессирования заболевания.

Сравнительно недавно новый неселективный антагонист рецепторов эндотелина - мацитентан одобрен FDA для лечения ЛАГ в США, Европе, Канаде и Швейцарии. В исследованиях отмечено снижение заболеваемости и смертности пациентов с ЛАГ, хороший профиль безопасности при длительном применении. У пациентов, получавших мацитентан, исследователи отметили снижение частоты госпитализаций, улучшение показателей теста с 6-минутной ходьбой и положительную динамику в изменении ФК хронической сердечной недостаточности по NYHA.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и стимуляторы гуанилатциклазы

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил, варденафил) и стимуляторы гуанилатциклазы (риоцигуат) проявляют вазодилатирующее и антипролиферативное действие, оказывают положительное влияние на гемодинамику, повышают толерантность к физической нагрузке при долгосрочном лечении пациентов с ЛАГ. Ингибиторы ФДЭ-5 влияют на метаболизм оксида азота, замедляя деградацию цГМФ, усиливают его вазодилатирующее действие на гладкую мускулатуру сосудов и антиагрегационные свойства, тем самым снижают легочное сосудистое сопротивление и уменьшают нагрузку на правый желудочек сердца.

Силденафил улучшает гемодинамические показатели и повышает переносимость физической нагрузке при идиопатической ЛАГ, ЛАГ при системных заболеваниях соединительной ткани, ЛГ при врожденных пороках сердца и хронической тромбоэмболии.

Риоцигуат - первый представитель нового класса соединений, является ферментом, усиливающим синтез сигнальной молекулы цГМФ, играющей важную роль в регуляции сосудистого тонуса, пролиферации, фиброзе и воспалении. Препарат разрешен к применению в Европе при идиопатической ЛАГ, хронической тромбоэмболической ЛГ.

Аналоги простациклина

Применение аналогов простациклина (беропрост, эпопростенолол, илопрост, трепростенил) и агонистов рецепторов простациклина (селексипаг) основывается на современном представлении о механизмах развития ЛАГ, включающих снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях. Благоприятный эффект аналогов простациклина обусловлен ингибицией агрегации тромбоцитов, вазодилатирующим, цитопротекторным и антипролиферативным действием. Препараты группы аналогов простациклина улучшают переносимость физической нагрузки (беропрост); улучшают течение заболевания, повышают толерантность к физической нагрузке, влияют на гемодинамику при идиопатической ЛАГ и ЛАГ, ассоциированной с системным склерозом, снижают смертность при идиопатической ЛАГ (эпопростенолол, трепростенил).

Агонист рецепторов простациклина

Селексипаг - селективный агонист рецепторов простациклина, механизмы действия которого подобны эндогенному простациклину. Относится к представителям нового класса препаратов для лечения ЛАГ. Препарат проявляет высокую селективность в отношении рецепторов простациклина, оказывает более выраженный вазодилатирующий эффект по сравнению с беропростом и илопростом, улучшает переносимость физической нагрузки и гемодинамические показатели у пациентов с ЛАГ.

Комбинированная терапия

В случае ухудшения состояния или отсутствия улучшения у пациентов с ЛАГ на фоне монотерапии рекомендуют комбинированную терапию двумя или тремя препаратами разных групп.

Комбинации препаратов рекомендованных групп, влияющих на разные механизмы развития ЛАГ, используются, основываясь преимущественно на мнении исследователей, поскольку число наблюдений немногочисленное. В мета-анализе 6 клинических рандомизированных исследований, включающих 858 пациентов с ЛАГ на фоне комбинированной терапии снизился риск клинического ухудшения, увеличилась переносимость физической нагрузки по результатам теста с 6-ти минутной ходьбой, снизилось среднее давление в легочной артерии и легочное сосудистое сопротивление. Снижение смертности от всех причин было недостоверно.

Целенаправленное лечение ЛАГ, включающее снижение ФК I или II по классификации ВОЗ, повышение сердечного индекса, нормализацию уровня натрийуретических пептидов плазмы подтверждает лучший прогноз у пациентов, достигших этих целей.

Алгоритм лечения

После подтверждения диагноза и выполнения общих рекомендаций начинают поддерживающую терапию. Далее назначают специфическую терапию пациентам с идиопатической ЛАГ, наследственной ЛАГ, лекарственно-индуцированной ЛАГ и положительным результатом теста на вазореактивность, применяя высокие дозы БКК, постепенно титруя от минимальных до рекомендованных переносимых доз.

В случае отрицательного результата теста на вазореактивность лечение начинают с монотерапии рекомендованными препаратами при невысоком ФК по классификации ВОЗ, или с комбинации препаратов. При высоком IV ФК назначают аналоги простациклина внутривенно. Начальная монотерапия с внутривенным введением эпопростенола при ЛАГ с высоким риском рекомендована для снижения смертности, альтернативные варианты могут рассматриваться в виде комбинированной терапии.

Клинически выраженная неэффективность монотерапии или начальной терапии является основанием для применения двойной или тройной комбинированной терапии, например, мацитентан+силденафил (для II и III ФК класс, уровень доказательности I b), риоцигуат+бозентан (для II и III ФК класс, уровень доказательности I b), селексипаг+антагонист рецепторов эндотелина или ингибитор ФДЭ-5 (для II и III ФК класс, уровень доказательности I b) и др. Недостаточная эффективность проводимой комбинированной терапии является основанием для обсуждения возможности хирургических методов лечения (трансплантация легких, септостомия предсердия).



Заключение

Таким образом, углубленное исследование механизмов развития ЛГ, результаты долгосрочного клинического наблюдения эффективности ранее предложенных препаратов и клинических испытаний новых лекарственных препаратов позволили достигнуть определенных успехов в лечении пациентов. За годы, прошедшие с момента опубликования предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению легочной артериальной гипертензии (2009), получены результаты рандомизированных клинических исследований, подтвердивших эффективность аналогов простациклина, антагонистов рецепторов эндотелина, ингибиторов ФДЭ-5, агонистов рецепторов простациклина, ингибиторов ФДЭ-5, стимулятора гуанилатциклазы. В клинической практике появились препараты, стабилизирующие состояние, улучшающие качество жизни, повышающие толерантность к физической нагрузке, замедляющие прогрессирование заболевание и улучшающие прогноз жизни.



Литература

1. Диагностика и лечение легочной гипертензии. Российские рекомендации. Кардиоваск тер и проф 2007; 6: Приложение 2.

2. Simonneau G., Gatzoulis M.A., Ian Adatia I. et al. Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension. J Am Coll of Cardiol 2013; 62: Suppl: 34-41.

3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537.

Размещено на Allbest.ru