Пояснично-крестцовая радикулопатия у механизаторов сельского хозяйства: диагностика, лечение и профилактика

Определенное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение имеют лабораторные методы мониторинга активности и выраженности реактивно-воспалительных и деструктивных процессов, протекающих в соединительной и костной тканях при вертеброневрологических заболеваниях [7]. К этим лабораторным тестам, в первую очередь, относятся методы, позволяющие оценивать состояние белкового обмена (общий белок и его альбумин-глобулиновые фракции, фибриноген, гаптоглобин), выраженности воспалительной реакции (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок), деструкции соединительной и костной ткани (гликопротеиды, гликозамингликаны, щелочная фосфатаза), нарушения минерального обмена (кальций, фосфор), а также косвенно судить о развитии мышечной атрофии (креатинфосфокиназа, аспартатаминотрансфераза) [12]. Однако, практически все перечисленные лабораторные тесты крайне редко используются в рутинной врачебной практике как из-за отсутствия соответствующего лабораторного оборудования и высокой стоимости реактивов, так и из-за недостаточной квалификации медицинского персонала районных медицинских учреждений сельской местности.

Таким образом, в настоящее время сохраняется ограниченная доступность жителям села современных высокотехнологичных методов диагностики (МРТ, КТ, КТ-миелография, электромиография, реовазография, расширенное лабораторное обследование) заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы, обусловленная высокой стоимостью и отдаленностью мест проведения исследований (специализированные отделения крупных городских медицинских учреждений, профцентры) от сельских населенных пунктов, способствующая росту хронических вертеброневрологических заболеваний среди работоспособного сельского населения.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯБОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

Лечение больных с вертеброневрологической патологией пояснично-крестцового отдела должно проводиться с учетом этиологии и патогенеза (при профессиональном генезе - вредные факторы труда), стадии и характера течения заболевания, показаний, общего состояния больного. В подавляющей большинстве случаев пояснично-крестцовая радикулопатия подлежит консервативному лечению. Процент оперированных больных по отношению к первично обращавшимся по поводу дискогенной ПКР по данным разных авторов [2, 4, 3, 8] колеблется от 0,32 до 3-5%.

Консервативное лечение ПКР, а в боле широком понимании проблемы - любых поясничных болей вертеброгенной природы должно быть комплексным и включать соблюдение определенного режима физической активности (постельный режим в первые дни заболевания/обострения с постепенным расширением двигательной активности), различные ортопедические мероприятия (специальные укладки, корсетирование, использование костылей и трости), назначение медикаментозных препаратов, использование физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа, тракционной (сухое и водное вытяжение) и мануальной терапии, санаторно-курортных факторов. В зависимости от характера клинических проявлений заболевания патогенетическая посиндромная терапия, должна быть в первую очередь, направлена на купирование болевого синдрома и ишемических процессов в корешках и спинном мозге, коррекцию нарушений нервной проводимости и мышечно-тонических расстройств, рубцово-спаечных изменений, включать, по показаниям дегидратирующие, десенсибилизирующие, нейропсихотропные и общеукрепляющие средства.

Каждый из методов консервативного лечения имеет свои показания и противопоказания, но, как правило, общим является назначение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов и физиотерапии.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко применяемыми лекарственными средствами при поясничных болях. НПВП оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие, обусловленное подавлением активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) - изоферментов, регулирующих превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин, тромбоксан. Лечение всегда следует начинать с назначения наиболее безопасных препаратов (диклофенак, кетопрофен) в минимально эффективной дозе, так как побочные эффекты этих лекарственных препаратов имеют дозозависимый характер. У пожилых больных и пациентов с факторами риска побочных эффектов лечение целесообразно начинать с мелоксикама, целекоксиба или диклофенака/мизопростола (артротека), позволяющими снизить риск ЦОГ-зависимых побочных эффектов. Кроме того, мизопростол способен потенцировать анальгетический эффект диклофенака. Хорошим анальгетическим эффектом обладает и диклофенак-ретард (вольтарен-ретард), обладающий пролонгированным действием.

Альтернативные пути введения (парентеральный, ректальный) не предотвращают гастроэнтерологические и другие побочные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов (см. инструкции по применению). Поэтому НПВП, даже селективного действия, всегда назначаются в сочетании с малыми дозами гастропротекторов, в качестве которых рекомендуется использовать современные гистаминоблокаторы или блокаторы протоновой помпы, (обволакивающие средства при одновременном применении их с НПВП способны увеличивать риск развития ульцерогенных эффектов последних).

Кроме того, в клинике профпатологии ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора для купирования болевого синдрома успешно применяются такие препараты, как трамадол, триган, ксефокам, залдиар, катадолон, стадол, спазган и его аналоги, литические смеси.

Для устранения болей, связанных с повышением мышечного тонуса, в комплексную терапию целесообразно включать миорелаксанты: тизанидин (сирдалуд), толперизон (мидокалм) или баклофен. Сирдалуд является производным имидазола, его лечебный эффект связан со стимуляцией центральных б2-адренергических рецепторов. Он избирательно угнетает полисинаптический компонент рефлекса растяжения, оказывает независимое антиноцицептивное и небольшое противовоспалительное действие. Воздействуя на спинальную и церебральную спастичность, сирдалуд снижает рефлексы на растяжение и сопротивление пассивным движениям, уменьшает болезненные мышечные спазмы и клонические судороги, а также повышает силу произвольных сокращений скелетных мышц. Преимуществом сирдалуда по сравнению с другими миорелаксирующими препаратами, которые используются по тем же показаниям, является то, что при снижении мышечного тонуса на фоне назначения сирдалуда не происходит уменьшения мышечной силы. Сирдалуд также применяется в ситуациях, когда отсутствует антиспастический эффект других средств. Кроме того, препарат обладает гастропротективными свойствами, что позволяет применять его в комбинации с НПВП.

Более мягким действием обладает миорелаксант - мидокалм. По нашим наблюдениям, он заметно лучше переносится пациентами, чем сирдалуд, но дает при пероральном приеме менее выраженный миорелаксирующий эффект (существует и инъекционная форма мидокалма для быстрого купирования патологической миофиксации). Кроме того, этот препарат способен снимать спазмы периферических артерий. Предпочтение мидокалму следует отдавать при необходимости сохранения относительно высокой дневной активности больного или при комплексном применении миорелаксантов в сочетании с препаратами, оказывающими ингибирующее действие на нервную систему, при лечении астеничных пациентов, а также при быстром снижении миофиксации в сочетании с нарастанием болевого синдрома при применении сирдалуда.

Однако следует учитывать, что иногда применение миорелаксантов способно ухудшить состояние пациента за счет усиления болевого синдрома. По нашим данным, такие явления наблюдаются, если в положении лежа у больного выявляется резкая гипотония паравертебральных мышц, хотя в положении стоя миофиксация хорошо выражена.

Назначение глюкокортикостероидов показано далеко не всем пациентам с вертебноневрологической патологией пояснично-крестцового отдела. В силу ряда побочных эффектов (см. руководства по фармакологии), мы используем гормоны только в случаях: резко выраженного болевого синдрома, некупируемого НПВП, аналгетиками и миорелаксантами; при затянувшемся обострении; при преобладании болевого синдрома в ночные часы; при наличии выраженных воспалительных и аллергических реакций. Глюкокортикоиды могут вводиться внутривенно в составе анальгетических смесей, внутримышечно в виде коротких курсов (амбене) или при паравертебральных и мышечных блокадах. В последнем случае можно применять препараты гормонов пролонгированного действия. При назначении кортикостероидов короткого действия обязательно должны назначаться гастропротективные препараты.

Эффективность применения выше перечисленных групп анальгезирующих препаратов существенно усиливается при сочетании их с нейропсихотропными (антидепрессанты и транквилизаторы) и денсенсибилизирующими (супрастин, димедрол и т.п.) препаратами, дегидратирующими средствами (фуросемид, гипотизад), снижающими отек корешков и окружающих тканей, и витаминами группы В (мильгамма, нейромультивит, растворы для инъекций В1, В6, В12), способствующими восстановлению функциональной активности нервных клеток и волокон.

Необходимой составляющей консервативного лечения любых болей вертеброгенного характера являются физиотерапия [4, 10, 25]. При отсутствии общих противопоказаний физиотерапевтическое лечение может быть назначено на любой стадии болезни и при любой выраженности болевого синдрома. Конкретные виды физиотерапии и уровень проведения процедур зависят от преобладания той или иной клинической симптоматики.

При острых болях эффективна лазеротерапия по точкам акупунктуры (по нашим наблюдениям, в ряде случаев, данная методика дает выраженное обострение боли после второй-третьей процедуры с последующим быстрым и практически полным купированием болевого синдрома), микротоковая терапия, терапия интерферрентными токами, ДДТ-терапия. В подострой стадии показаны: СМТ-терапия, интерферренц-терапия, фонофорез с гидрокортизоном, миоритм, электрофорез анальгетиков и спазмолитиков; не потеряли своей актуальности магнитотерапия и обычная гальванизация.

С первых дней лечения, а в дальнейшем постоянно пациенту должен быть назначен адаптированный курс лечебной физкультуры. Выраженный болевой синдром не является противопоказанием к данному методу лечения и реабилитации. Однако лечебные упражнения должны быть подобраны так, чтобы не привести к усилению боли.

Остальные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения определяются клинической картиной, сопутствующей патологией, переносимостью препаратов и назначаются строго индивидуально.

Так, массаж (особенно интенсивный) при выраженных поясничных болях часто не способствует уменьшению болевого синдрома, а лишь затягивает сроки наступления ремиссии или провоцирует нарастание симптоматики.

Осторожно следует подходить к проведению мануальной и тракционной терапии, которые назначается индивидуально при обязательном наличии спондилограмм. По мнению М.Д. Благодатского [3, 8], противопоказанием к проведению тракционной терапии служат: резко выраженный болевой синдром, значительное натяжение паравертебральных мышц, паралитические формы поражения спинномозговых корешков, сосудистый генез заболевания, распространенный эпидурит и арахноидит, нестабильность позвоночного сегмента, грубый деформирующий спондилез и спондилоартроз, преклонный возраст, нарастание болевого синдрома после процедуры. При доказанной дискогенной патологии необходимость и безопасность мануальной методики дискутируется, однако наличие грыжи диска пока является официальным противопоказанием к проведению манипуляционных (суставных) техник мануальной терапии на заинтересованном регионе позвоночника.

В практической лечебной деятельности определенную помощь при назначении адекватной индивидуальной терапии оказывает выделение в клинической картине заболевания вертебральных и экстравертебральных симптомокомплексов, предложенное В.П. Веселовским [4]. Следует оговориться, что у больного может присутствовать различная патологическая симптоматика, но ведущее место принадлежит, как правило, только одному синдрому.

Вертебральный синдром, обусловленный поражениями, возникающими только на уровне позвоночно-двигательного сегмента, подразделяется, в свою очередь, на дисфиксационный, дисгемический, асепико-воспалительный и компрессионный.

По мнению ряда авторов [2, 10, 15, 19] и нашим наблюдениям, при дисфиксации (нестабильности позвоночно-двигательного сегмента) ведущее место в лечении должны занимать аналгетики, НПВП, ортопедические мероприятия (двигательный режим, корсеты, костыли, трости), лечебная гимнастика, а также лечебный массаж, который назначают при снижении выраженности болевого синдрома. Миорелаксанты при «чистой» дисфиксации не показаны и должны применяться с учетом степени позвоночной миофиксации только в случаях ее неадекватного усиления; при недостаточной миофиксации их назначение ухудшает самочувствие больного за счет усиления болевого синдрома. Гормональная терапия недостаточно эффективна, зато применение биоактиваторов (алое, ФиБС, плазмол, китайский лимонник и т.п.) и ноотропов улучшают состояние пациентов.

При преимущественно дисгемических проявлениях показано назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию и снижающих отечность корешков и окружающих тканей - мочегонных и сосудорасширяющих средств. При проведении дегидратирующей терапии возможно развитие гипокалийемии, которую необходимо корректировать диетой или медикаментозно. Гормональные препараты действуют эффективнее, чем в случае дисфиксации.

При компрессии или асептическом воспалении, которые очень часто сочетаются друг с другом, на первое место в лечении выходят глюкокортикостероиды; хорошим эффектом так же обладает дегидратирующая терапия.

Экстравертебральные проявления принято подразделять на невральные, мышечно-тонические, нейрососудистые и нейродистрофические. Следует отметить, что к проявлениям профессиональной патологией относят только невральные нарушения, то есть пояснично-крестцовую радикулопатию с формированием симптомов выпадения функций соответствующих корешков.

При купировании невральных симптомов с целью усиления трофики нервного волокна широко используют в высоких дозах ноотропы и улучшающие микроциркуляцию средства; возникающие мышечно-тонические нарушения подлежат коррекции миорелаксантами; нейрососудистые дисфункции нуждаются в назначении вегетотропных, седативных и миоспазмолитических средств; нейродистрофическая коррекция включает в себя различные виды блокад триггерных точек, разнообразные, индивидуально подобранные методы лечебного массажа и мануальной терапии; при развитии периферических парезов требуется назначение прозерина; комплексная медикаментозная терапия обязательно дополняется биоактиваторами и антидепрессантами.

В настоящее время для уменьшения размера грыжевого выпячивания и декомпрессии корешков относительно широко стал использоваться метод электрофореза на зону проекции межпозвонковой грыжи с карипазимом - препаратом, обладающим литическим действием в отношении тканей МПД. В классическом варианте проводится три курса лечения по 20 процедур с перерывами между курсами в 1-1,5-2 месяца.

Анализ результатов данного метода лечения, проведенного ряду больных в клинике профпатологии ФГУН СарНИИСГ, подтверждает литические свойства карипазима, верифицированные положительной динамикой МРТ-исследований. Однако следует отметить, что ни в одном наблюдении нами не было отмечено полного исчезновения грыжи или протрузии МПД; лишь в одном случае наблюдался лизис небольшого дискового секвестра. Чаще всего после проведенных курсов лечения у находившихся под нашим наблюдением пациентов объективно имело место разной степени уменьшение радикулярной симптоматики, а в катамнезе отмечалось урежение обострений и снижение выраженности болевого синдрома. Кроме того, в последние годы появились отдельные сообщения о прямом анальгезирующем эффекте электрофореза с карипазимом при довольно интенсивных изнуряющих болях и вегеталгиях у больных пояснично-крестцовой радикулопатий. На наш взгляд, данный феномен требует дополнительных исследований, так как не исключено, что анальгезирующий эффект развивается главным образом за счет длительной гальванизации (20-30 процедур только за первый курс), а не фармакологической активности карипазима.

Таким образом, комплексное консервативное лечение за исключением ряда ситуаций должно быть первым этапом врачебной помощи больным с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и, в частности, пояснично-крестцовой радикулопатии. Лишь при условии его неэффективности встает вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение при поясничном остеохондрозе проводится только при развитии компрессионных синдромов. Необходимо отметить, что наличие факта обнаружения грыжи диска при МРТ исследованиях не является абсолютным показанием к операции. До 85% и более больных с грыжами дисков среди общего числа пациентов с корешковыми симптомами после адекватного консервативного лечения обходятся без операции.

В этой связи важную роль в повышении эффективности лечения и снижения инвалидизации больных ПКР играет правильная лечебная тактика в отношении ориентации пациентов с корешковыми синдромами на профиль лечебной помощи - неврологический или нейрохирургический. М.Д. Благодатским [8] разработана унифицированная схема распределения таких больных на четко очерченные клинические группы. В ее основу положены доступные любому врачу клинико-неврологические критерии, оценивающие качественную и количественную стороны поражения спинномозговых корешков и позволяющие выделить среди больных с корешковым синдромом три клинических группы:

· первая группа - без нарушения нервной проводимости по пораженному корешку, что клинически проявляется корешковыми болями без симптомов выпадения (радикулалгия);

· вторая группа - с частичным нарушением нервной проводимости, боли в сочетании с симптомами выпадения (радикулоневрит);

· третья группа - с полным нарушением нервной проводимости (паралитические формы поражения спинномозговых корешков).

Кроме качественного показателя - состояния нервной проводимости, учитывается и количественная характеристика - число вовлеченных в патологический процесс корешков: моно-, би-, полирадикулярное или каудальное поражение (табл. 1).

Таблица 1. Лечебная тактика в отношении больных с резистентными формами корешковых синдромов (по М.Д. Благодатскому)

Примечание: ? - неврологический профиль; O - нейрохирургический профиль

Больные третьей группы с паралитическими формами поражения спинномозговых корешков, а также пациенты I и II клинических групп, имеющие клинику страдания конского хвоста (каудалгия, каудит) при наличии выявленного при комплексном обследовании в нейрохирургическом стационаре компрессионного синдрома подлежат оперативному вмешательству без попыток пролонгированного консервативного лечения. Больные III группы с остро развившимися параличами обследуются по сокращенному объему и оперируются в первые часы, реже дни, поступления в стационар.

Следует отметить, что пациенты I и II групп, имеющие клинику поражения одного, двух или нескольких корешков, составляют основную, далеко не однородную когорту больных ПКР, среди которой 10-15% пациентов имеет терапевтически резистентные формы заболевания. Именно эти больные дают наибольшее число дней с временной потерей трудоспособности, входят в группу риска профессиональных заболеваний и вызывают наибольшие трудности в вопросах выбора тактики и оптимального (терапевтический или хирургический) метода лечения.

По общепринятым представлениям к терапевтически резистентным формам (ТРФ) болевых корешковых синдромов относят случаи заболевания продолжительностью более трех месяцев. Это положение обосновано на анализе большого числа клинических наблюдений, согласно которому 80-85% пациентов с корешковыми синдромами в течение первых трех месяцев переходят в спонтанную ремиссию.

В настоящее время к группе риска терапевтически резистентного корешкового синдрома относят:

1. Больных с резко выраженным болевым синдромом, у которых, несмотря на проводимую терапию, в течение 3-х недель наблюдается нарастание клинических симптомов заболевания (болевого, вертебрального синдромов и симптомов выпадения).

2. Больных с выраженным болевым синдромом, не имеющим тенденции к обратному развитию в течение 1-1,5 месяцев.

3. Больных с умеренно выраженным болевым корешковым синдромом длительностью более трех месяцев.

4. Больных с тремя и более рецидивами корешкового синдрома в год.

Однако в среднем не более 50% пациентов с выше перечисленными признаками клинического течения заболевания подлежат оперативному лечению [3, 8]. Из трех показателей - степени выраженности болевого синдрома, длительности его течения и отсутствия эффекта от консервативного лечения - объективно измеримым является только продолжительность течения заболевания или рецидива, а наиболее важным - отсутствие эффекта от комплексной, патогенетически обоснованной интенсивной консервативной терапии. Сам по себе болевой синдром любой интенсивности в силу своей субъективности не может служить объективной причиной к оперативному лечению, так как он зависит не только от варианта течения заболевания, но и личности больного. В этой связи при определении показаний к оперативному вмешательству у лиц с терапевтически резистентными формами корешковых синдромов большое значение приобретает правильная оценка ведущего патогенетического механизма (компрессия, воспаление, ишемия) и выявление топографии и характера морфоструктурных изменений в заинтересованном позвоночном сегменте (протрузия, грыжа МПД, остеофиты, эпидурит, арахноидит и т.д.).

Следует заметить, что абсолютный размер грыжи диска не является определяющим при решении вопроса об операции и должен рассматриваться только во взаимосвязи с клинической картиной заболевания и конкретной ситуацией, которая имеет место в позвоночном канале. Например, возможно сочетание небольшой грыжи МПД со стенозом позвоночного канала, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, или срединное расположение большой грыжи при широком позвоночном канале, протекающее со слабо выраженной симптоматикой.

Практически всегда (в 95% случаях) при оперативных вмешательствах по поводу грыжи МПД используют открытый доступ в позвоночный канал; различные дископункционные методики не нашли к настоящему времени широкого применения, хотя об их эффективности сообщает ряд авторов [25]. Операции проводятся с использованием как обычного, так и микрохирургического инструментария (с оптическим увеличением). Во время доступа к грыже удаления костных образований позвонка обычно стараются избежать, применяя в основном интерламинарный доступ; хотя, при узком канале, гипертрофии суставных отростков или фиксированной срединной грыже диска доступ расширяют за счет костных структур.

Абсолютное большинство ближайших послеоперационных исходов удовлетворяют больных по динамике купирования болевого синдрома. Однако следует отметить, что операция при корешковом синдроме всегда носит паллиативный характер и не влияет на этиологию и патогенез заболевания. Статобиомеханические свойства позвоночника после операции априори ухудшаются из-за травматического воздействия на структуры позвоночного сегмента, образования послеоперационных спаек, перераспределения нагрузки, выполняемой удаленным диском, на соседние межпозвонковые диски, что, в свою очередь, ускоряет темпы их дистрофии и приближает клиническую манифестацию или усиливает уже имеющиеся неврологические проявления.

Кроме того, способность дисков к компенсаторной гипертрофии может вести к рецидиву ранее удаленной грыжи. В клинике профпатологии ФГУН СарНИИСГ наблюдается больной С., 58 лет, страдающий ПКР, перенесший два оперативных вмешательства (дискэктомии L4-L5), у которого через год после второй операции при МРТ исследовании вновь была выявлена грыжа МПД на этом же уровне.

Таким образом, в отличие от оперативного вмешательства комплексное консервативное лечение ПКР при адекватно подобранной терапии и систематических проводимых профилактических и реабилитационных мероприятиях в большинстве случаев способно оказывает влияние на патогенез заболевания, не усугубляя биомеханических нарушений в позвоночных сегментах, и при квалифицированной врачебной помощи и определенной настойчивости пациента позволяет замедлить и/или даже остановить прогрессирование остеохондроза и уменьшить или купировать его неврологические проявления.

ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА У МЕХАНИЗАТОРОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

Профилактика профессиональных или производственно обусловленных заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы у механизаторов сельского хозяйства должна носить комплексный характер, направленный на устранение либо минимизацию воздействия вредных и опасных производственных факторов путем внедрения организационно-технических, административно-правовых, медико-профилактических, (в том числе, лечебно-реабилитационных), экономических и прочих мероприятий [5, 6, 16, 24].

Наиболее значимыми в этом отношении являются мероприятия по оптимизации физиолого-эргонометрических характеристик трудового процесса и меры медико-профилактического характера.

Согласно методическим рекомендациям, разработанным сотрудниками отдела медицины труда ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора [21, 22, 23], снижение тяжести и напряженности трудового процесса механизаторов сельского хозяйства можно обеспечить благодаря:

· оптимальной организации рабочих мест за счет регулирования сидения по высоте и в переднезаднем направлении с учетом индивидуальных антропометрических данных и исключения длительного нахождения работающих (более 25% рабочего времени) в вынужденной рабочей позе;

· снижения усилий на органах управления до оптимальных значений;

· снижения общей вибрации за счет наличия надежной виброизоляции кабин (установка резинометаллических амортизаторов с техническими характеристиками, зависящими от типа и марки сельхоз машин), контроля за целостностью звуковиброизолирующих покрытий в кабинах, уплотнения резиновыми уплотнителями дверей и окон кабин, проведения своевременной балансировки двигателя (обеспечения требуемой мощности двигателя при минимально возможных оборотах),

· нормализации микроклимата в кабине за счет использования дополнительной теплоизоляции (в холодное время года) и отражающих экранов, козырьков, жалюзи (в летний период), а также обеспечения помещений ремонтных мастерских общеобменной приточно-вытяжной вентиляцией и средствами общего обогрева;

· внедрения рационального режима труда и отдыха предусматривающего допустимую длительность рабочего времени не более восьми часов, включая регламентированные перерывы для снятия мышечного напряжения, занятий гимнастикой, самомассажа, а также обеденный перерыв (не менее 30 минут), длительность которого при увеличении продолжительности рабочей смены (работа по графику с предоставлением выходных дней) должна увеличиваться до двух часов.

Медицинские профилактические мероприятия должны быть направлены, прежде всего, на предупреждение развития клинических форм вертеброгенных нарушений у работающих.

Ведущее место среди этой группы профилактических мер должна занимать первичная профилактика профессиональной ПКР - дифференцированный научно обоснованный профессиональный отбор среди поступающих на работу с учетом индивидуальных личностных особенностей, антропометрических данных и наличия противопоказаний для работы на мобильной сельскохозяйственной технике [23].

При проведении законодательно регламентированных [20] предварительных медицинских осмотров необходимо обращать внимание на наличие у поступающих на работу факторов, предрасполагающих к развитию вертеброгенной патологии: неблагоприятной наследственности (аналогичные заболевания периферической нервной системы у родителей, братьев и сестер), частые простудные или хронические воспалительные заболевания, врожденные или приобретенные изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, в первую очередь, позвоночника, недостаточно развитый «мышечный корсет». Также не рекомендуется осваивать профессию механизатор сельского хозяйства лицам с частыми болями в поясничной области после статической нагрузки или физических усилий, а также имевшим ранее временную нетрудоспособность по данной патологии.

Таким образом, если главной целью предварительного медосмотра является строгий отбор в профессию, то периодические медицинские осмотры механизаторов сельского хозяйства должны быть направлены на выявление у работающих начальных форм неврологических проявлений поясничного остеохондроза и лиц со слабо выраженным болевым синдромом (не большие боли и чувство дискомфорта в пояснице при физической нагрузке). При формирование диспансерных групп наблюдения лиц с эпизодами болей в поясничном отделе позвоночника (групп риска вертеброневрологических заболеваний); особое внимание следует уделять работникам в возрасте свыше 35 лет со стажем работы в основной профессии свыше 5 лет.

Сохранение здоровья и трудового долголетия работающих, вошедших в группу риска, главным образом, определяется качеством организации и проведения реабилитационных мероприятий (вторичная профилактика). Работники, находящиеся на диспансерном учете должны осматриваться невропатологом не реже двух раз в год (осенне-зимний и весенний периоды). Такое динамичное наблюдение способствует выявлению ранних признаков обострения заболевания и позволяет своевременно провести профилактическое противорецидивное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, перевести (временно) на щадящий режим работы, направить (вне обострения) на санаторно-курортное лечение.

Однако эффективность проводимых реабилитационных мер не возможна без соблюдения преемственности в работе всех звеньев ЛПУ, проводящих диагностические и лечебно-профилактические мероприятия. Такая преемственность подразумевает следующие этапы:

ФАП (фельдшерско-акушерский пункт);

участковая сельская больница;

ЦРБ;

специализированный профцентр - клиника профпатологии ФГУН СарНИИСГ Роспотребнадзора;

санаторий.

На санаторном этапе реабилитации используются природные естественные и преформированные (искусственные) факторы внешней среды, что имеет определенные преимущества перед другими терапевтическими средствами. Дифференцированный подход к назначению процедур осуществляется в зависимости от клинической картины, особенностей течения, сезонности обострений. Целесообразно использовать санатории-профилактории местного значения, что позволяет устранить нежелательные процессы адаптации и дизадаптации в связи с резкой сменой климатогеографических условий.

К числу мер профилактики ПРК относят борьбу с избыточной массой тела, регулярные занятия лечебной физкультурой с целью укрепления естественного мышечного корсета, систематические занятия спортом (плавание в бассейне, дозированная ходьба на лыжах, терренкур, упражнения с гантелями в положении лежа).

Прогноз при вертеброгенной патологии пояснично-крестцового уровня профессионального генеза определяется частотой и длительностью обострений, клинической формой, эффективностью лечения и реабилитационных мероприятий и во многом зависит от правильности трудоустройства больного. При рациональном и своевременном трудоустройстве, благодаря высоким компенсаторным возможностям человеческого организма, трудоспособность больных со временем восстанавливается. С другой стороны, продолжение механизаторами сельского хозяйства, страдающими ПРК, труда в основной профессии, нередко, является причиной потери не только профессиональной, но и общей трудоспособности.

Несмотря на то, что объем работ без значительной физической нагрузки в сельском хозяйстве ограничен, с ростом вертеброгенной патологии среди водителей мобильной сельхозтехники становится актуальной необходимость разработки для предприятий АПК (под контролем медицинских работников, при участии администрации предприятия и профсоюзной организации) перечня профессий для трудоустройства таких больных.

По нашему мнению, механизаторам для рационального трудоустройства можно рекомендовать следующие профессии: слесарь по ремонту оборудования в теплых помещениях, моторист зерноочистительной, сортировочной машин, учетчик-заправщик тракторной бригады, рабочий по подготовке инвентаря к работе в полевых условиях (без переноса тяжести).

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА

Прежде чем остановиться на вопросах экспертизы трудоспособности профессиональных заболеваний вертеброгенного генеза, следует отметить имеющее место несовпадение Классификации профессиональных заболеваний и Международной классификации болезни (МКБ-10). В настоящее время из МКБ-10 исключена нозологическая единица «Пояснично-крестцовая радикулопатия», но этот диагноз продолжает широко использоваться в профпатологии. Именно он определяет тяжесть клинических проявлений и прогноз заболевания. От рефлекторных синдромов, связанных с поражением поясничного отдела позвоночника, радикулопатия отличается наличием неврального компонента, т.е. симптомов выпадения корешковых функций - двигательных и чувствительных корешковых нарушений. Для профпатолога, таким образом, имеется существенная разница между люмбалгией (или люмбоишиалгией) и пояснично-крестцовой радикулопатией, так как при первой подразумевается наличие в клинике только мышечно-тонических изменений и негрубое изменение (не выпадение!) сухожильных рефлексов с ног, реабилитационный потенциал относительно высокий, а трудовой прогноз, чаще всего, благоприятный. И хотя в Список профессиональных заболеваний (Приложение 5 к Приказу Минздравмедпрома России от 14.03.96 №90) включены рефлекторные синдромы пояснично-крестцового уровня (п. 4.2.2.), в нашей практике среди первично установленных профессиональных заболеваний у механизаторов сельского хозяйства с 1999 года этот диагноз не встречается.

При выявлении рефлекторных и радикулярных вертеброгенных синдромов больные признаются временно нетрудоспособными. Длительность временной нетрудоспособности определяется динамикой регресса патологических расстройств (алгических и мышечнотонических реакций) под влиянием курса комплексного консервативного лечения - амбулаторно (сельская участковая больница) или в условиях стационара (ЦРБ). В последующем целесообразен временный перевод на легкий труд по справке КЭК с целью закрепления эффекта лечения. В отпускной период этим лицам показано санаторно-курортное лечение.

При стойком болевом синдроме, частых и продолжительных рецидивах с отсутствием эффекта от проводимого лечения, выявлении спинальных нарушений показано рациональное трудоустройство больных с направлением в МСЭК для определения группы инвалидности и процента утраты трудоспособности. По мере приобретения больным новой квалификации и восстановления нарушенных функций при очередном переосвидетельствовании МСЭК он может быть признан трудоспособным.

В случаях развития острой компрессионной корешковой патологии со стойкими клиническими проявлениями в условиях выполнения трудовых операций, заболевание следует рассматривать как несчастный случай на производстве с предоставлением акта о несчастном случае. При этом вопросы экспертизы трудоспособности решаются МСЭК по месту жительства без предварительного заключения профпатолога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антонов И.П. К патогенезу и диагностике заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы //Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1979. - Т. 79, в. 4. - С. 385-392.

2. Антонов И.П., Шанько Г.Г. Поясничные боли. - Минск: Беларусь, 1989. - 143 с.

3. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. Диагностика и лечение дискогенного пояснично-крестцового радикулита. - Иркутск, 1987. - 272 с.

4. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 344 с.

5. Вялков А.И., Гусев Е.И., Зборовский А.Б., Насонова В.А. Основные задачи международной декады // Научно-практическая ревматология. - 2001. № 2. - С. 30-34.

6. Глушков Е.С. О профилактике вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита// Клиническая мед. - 1977. - Т. 55, № 9. - С. 99-101.

7. Дадаханова Г.Х., Сагатов Р.С. Ферментативные показатели при пояснично-крестцовом радикулите// Мед. ж. Узбекистана. - 1986. - № 6. - С. 11-13.

8. Диагностика и лечение терапевтически резистентных форм дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Методические рекомендации. - Иркутск, 1989. - 19 с.

9. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. - М.: Медицина, 1994. - 191.

10. Каменев Ю.Ф. Боль в пояснице при остеохондрозе позвоночника. - Петропавловск: ИнтелТек, 2004. - 99 с.

11. Канарейкин К.Ф. Пояснично-крестцовые боли. - М.: Медицина, 1972. 130 с.

12. Латышева В.Я. Клинико-биохимические соотношения при вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулитах. Автореф. дисс. … к.м.н.. - Минск, 1972. - 20 с.

13. Лукачер Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника. - М.: Медицина, 1985. - 240 с.

14. Михалева Т.С. Условия формирования и течения основных клинических синдромов с алгическими проявлениями при профессиональной вертеброгенной патологии пояснично-крестцового уровня. // Мед. труда и промыш. экол. - 2005. - № 6. - С. 23-27.

15. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. - СПб.: Мотис, 2000. - 285.

16. Оценка профессионального риска здоровью работников сельского хозяйства и гигиенические рекомендации по улучшению условий труда в молочной промышленности и растениеводстве. - Саратов: ООО Алекс-94, 2005. - 72 с.

17. Попелянский А.Я. Вертебральный синдром при остеохондрозе, спондилопатии, спондилоартрите, травме и опухоли позвоночника // Ж. невропатол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991 . - Т. 91. в. 4. - С. 10-12.

18. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. - М.: Медицина, 1989. - 430 с.

19. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 670

20. Приказ МЗ РФ № 90 от 14.03.96 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»

21. Программа медицинской и социально-трудовой реабилитации механизаторов с профессиональными заболеваниями. Методические рекомендации. Саратовский НИИ сельской гигиены. -Саратов, 1988. -24 с.

22. Снижение факторов профессионального риска и обеспечение безопасных условий труда работников АПК (Сборник научно-методических документов) / Под ред. проф. В.Ф. Спирина. - Саратов, 2006. - 96 с.

23. Социально-трудовая реабилитация, врачебно-трудовая экспертиза и организация диспансеризаций при основных профессиональных заболеваниях у механизаторов. Методические рекомендации. Саратовский НИИ сельской гигиены. - Саратов, 1988. - 27 с.

24. Тарасова Л.А., Лагутина Г.Н., Комлева Л.М. Производственно-обусловленные вертебрологические заболевания. Руководство для врачей. Профессиональные заболевания. Т 2 /Под ред. акад. РАМН Н.Ф. Измерова. - М.: Медицина, 1996. - С. 452--460.

25. Ширшов А.В., Пирадов М.А.. Поясничный остеохондроз: диагностика, клиника и лечение. // Русский медицинский журнал - 2004. - Т. 12, №4. - С. 3-6.

26. Шуваев В.Г., Беззубак С.Д. Вопросы патогенетических дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника // Периферическая нервная система. - 1983. вып. 6. - С.40-49.

27. Шурщуков Ю.Ю., Солдатова П.Ф. Исследование распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого сельского населения Липецкой области// Мед. труда и промыш. экол. - 2007. - №2. - С. 41-44.

Приложение 1

Порядок направления пациентов в клинику профзаболеваний ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора для установления генеза заболевания

Современный подход к лечению при люмбоишиалгии позволяет практически полностью купировать клинические проявления и сохранить профессиональную трудоспособность при обязательном динамическом врачебном наблюдении в профцентре и по месту жительства. Еще раз хочется подчеркнуть, остеохондроз - не профессиональное заболевание; лишь его определенные неврологические проявления на фоне длительного воздействия неблагоприятных профессиональных факторов (в первую очередь физическая и статическая перегрузка) могут рассматриваться как проявления профессиональной патологии. Отсюда становится понятной важность подробного описания неврологического статуса в карте амбулаторного больного при его обращении за медицинской помощью по месту жительства, так как это позволяет проследить стадии развития пояснично-крестцовой радикулопатии.

При выявлении на предварительном медицинском осмотре хронических заболеваний периферической нервной системы, работа в контакте с соответствующими вредными производственными факторами согласно Приказу №90 противопоказана. При первичном диагностировании на периодическом медицинском осмотре люмбалгии, люмбоишиалгии или пояснично-крестцовой радикулопатии больной дополнительно должен быть осмотрен профпатологом и незамедлительно направлен в профцентр для решения вопроса о возможном генезе заболевания и дальнейшей трудоспособности.

При поступлении в клинику профпатологии обязательно наличие у пациента заверенной полной ксерокопии трудовой книжки (книжек) с указанием даты заверения и выписки из карты (карт) амбулаторного больного со сведениями (датами) об обращаемости по основному заболеванию (в нашем случае - поясничный остеохондроз, люмбалгия, люмбоишиалгия, пояснично-крестцовая радикулопатия), характере, продолжительности и эффективности проведенного лечения, а также со сведениями (даты проведения и выявленная нозология) о результатах предварительных и периодических медицинских осмотров. Такая выписка должна быть заверена печатью лечебного учреждения. Сопутствующую патологию в выписке в профцентр указывать не надо. Кроме того, при поступлении необходимо предоставить результаты проведенных ранее обследований, если таковые были: рентгенограммы поясничного отдела позвоночника (а не только их описание), сосудистые исследования нижних конечностей, данные КТ, МРТ, ЭНМГ и т.п.

При выявлении у длительно работающего механизатора пояснично-крестцовой радикулопатии невролог или профпатолог ЦРБ может составить экстренное извещение о постановке предварительного диагноза хронического профессионального заболевания. Такое извещение отсылается в Территориальный отдел Роспотребнадзора по Саратовской области для составления санитарно-гигиенической характеристики условий труда пациента. По закону [] такая характеристика должна быть составлена за счет средств работодателя в срок не более 14 дней с момента получения извещения. В этом случае больной сразу поступает в клинику профпатологии с санитарно-гигиенической характеристикой, и вопрос о генезе заболевания и дальнейшей трудоспособности решается в кратчайшие сроки. Экстренное извещение о постановке предварительного диагноза хронического профессионального заболевания может быть составлено и специалистами профцентра.

Пояснично-крестцовая радикулопатия может быть признана профессиональной (окончательный диагноз) только при наличии в санитарно-гигиенической характеристике данных о превышении ПДУ по тяжести трудового процесса. С другой стороны, наличие таких сведений не всегда является достаточным основанием для признания профессионального генеза заболевания.

В случае диагностирования профессиональной пояснично-крестцовой радикулопатии больной нуждается в рациональном трудоустройстве. На профессиональную МСЭК такой пациент направляется только в случае снижения квалификации и потере в заработной плате (или потере места работы). Направление на медико-социальную экспертизу может быть составлено лечащим врачом по месту жительства даже при подтвержденном профессиональном генезе основного заболевания. Клиника профпатологии НЕ ЗАНИМАЕТСЯ экспертизой трудоспособности и не устанавливает группы инвалидности и (или) проценты утраты трудоспособности, хотя заседания профессиональной МСЭК проходят на нашей базе.

Областной центр профпатологии (на базе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора) проводит динамическое врачебное наблюдение за пациентами с начальными стадиями корешковой патологии и рефлекторными мышечно-тоническими синдромами при сохранении ими профессиональной деятельности. Допуск таких больных к работе возможен только при наличии заключения профцентра, а его рекомендации должны быть приняты к строгому исполнению. В противном случае составляется дефектура по ведению больного по месту жительства.

Размещено на Allbest.ru