Задержка физического развития ребенка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра педиатрии №2

История болезни

Куратор: студентка 505 группы

Педиатрического факультета

Жернова Юлия Юрьевна

Сокуратор: студентка 505 группы

Педиатрического факультета

Храпичева Серафима Сергеевна

Иркутск 2019 г



Общие сведения:

Ф. И. О. ребенка: Х.А.К.

Дата рождения: 27.01.2016 (3 года, 8 месяцев, 6дней)

Национальность: тувинец

Дата и время поступления в клинику: 28.08.2019 в 12:50

Каким учреждением направлен: поликлиника №5, участковый педиатр, плановое поступление.

Направительный диагноз: Задержка физического развития

Диагноз клинический: Задержка физического развития

Заключительный диагноз: Задержка физического развития

Жалобы:

Жалобы при поступлении: на отставание в росте и массе от сверстников, сниженный аппетит.

Жалобы на момент курации: нет.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больным с рождения. Со слов бабушки отстает в росте и массе тела. При рождении поставлен диагноз: Задержка физического развития. Предполагаемой причиной является неблагоприятное течение беременности: нарушением маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед. Масса тела при рождении 730 г; длина тела при рождении 31 см. В 3 месяца масса тела составляла 3160 г (прибавка составила 290 г - за 3 мес), длина тела 48 см (прибавка составила 17 см - за 3 мес). В 6 месяцев масса тела составляла 5100 (прибавка составила 1940 г - за 3 мес), рост - 54 см (прибавка составила 6 см - за 3 мес). В 7 месяцев 5200 г (прибавка составила 100 г - за 1 мес), рост - 56 см. (прибавка составила 2 см - за 1 мес). В 10 месяцев масса тела - 6290 г (прибавка составила 1090 г - за 3 мес), рост - 63 см. (прибавка составила 7 см - за 3 мес). В 11 месяцев масса тела - 7050 г (прибавка составила 760 г - за 1 мес), рост- 63 см. На данный момент рост - 87 см (II коридор) - область «величин ниже среднего», вес - 11,7 кг (III коридор) - область «средних величин». Часто болеет простудными заболеваниями. Периодически наблюдается и проходит лечение в ИМДКБ. 22.08.19 Направлен на стационарное лечение в кардиологическое отделение в ИМДКБ.

История жизни больного (anamnesis vitae)

Антенатальный период: ребенок родился от 2 беременности. Роды 1 оперативные, в срок 30 недель.

Сведений о профессиональных вредностях родителей (отца, матери) - отсутствуют.

Течение беременности: сопровождалась нарушением маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед. По УЗИ укорочение трубчатых костей, преждевременное старение плаценты с 18-22 недели.

Сведений о профилактике рахита и анемий, режиме и особенностей питания во время беременности в амбулаторной карте отсутствуют (ф112/У).

Заключение о развитии ребенка в антенатальный период: в антенатальном периоде высоким фактором риска является нарушение маточно-плацентарного кровотока 2-3 степени, повлекшее за собой серьёзное снижение кровоснабжения плода, тяжелую гипоксию, проявившуюся снижением массы и размеров ребенка. (синдром задержки внутриутробного развития).

Интранатальный период: течение родов - преждевременные, на 30 нед.

Родоразрешение путем Кесарево сечения.

Акушерские вмешательства, пособия: операция - Кесарево сечение.

Сведения об особенностях течения интранатального периода и операции Кесарева сечения отсутствуют в доступной медицинской документации (ф 112/У).

Период новорожденности:

Ребенок родился не доношенным

Оценка по шкале Апгар: на первой минуте - 6 баллов, на 5 - 7 баллов.

Масса тела при рождении 730 г; длина тела при рождении 31 см.

Ребенок родился не доношенным. Был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Состояние тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью, морфофункциональной незрелостью, задержкой внутриутробного развития. Ребенку предложена респираторная поддержка n-cpap, а/б терапия (пенициллин, ампициллин - по рекомендации венеролога - профилактика сифилиса). На 3 секунде жизни - нарастало апное, переведен на ИВЛ. Были изменения в анализах:

Лабараторно - лейкопения. Тромбоцитопения, эритробластоз. СРБ -23,5 мг/л. Усиление антибиотиковой терапии - сульперазон + ванкомицин/

На 4 секунде жизни экстубирован.

К 8 секунде жизни - без респираторной поддержки. Дальнейшее течение этапа выхаживание носило програмированный характер. Без отрицательных периодов.

Сведений о потери массы тела - не предоставлено.

Сведений о проведении вакцинации БЦЖ в роддоме - не предоставлено (или вакцинация БЦЖ в роддоме не проводилась)

Период грудного возраста:

Основной диагноз: Очень низкая масса тела. Недоношенность 30 недель. Маловесный для срока гестации.

Сопутствующий диагноз: врожденная пневмония средней степени тяжести; анемия недоношенных сочетанного генеза средней степени тяжести; церебральная ишемия 1-2 степени, синдром угнетения; пролиферативная ретинопатия 1 ст., активная фаза; пупочная грыжа.

Питание - молочная смесь «Пре-нан» 30.0 * 8 раз через зонд.

С 23 марта 2016 года «Фрисо-пре» + «Фрисовом» 60.0 * 8 раз через соску.

Получал фармакотерапию:

Антибактериальная терапия: цефтриаксон с 05 по 17 марта 2016 года., сульперазон с 13 по 18 апреля.

Метилксантины -кофеин с 04 по 16 марта 2016 года.

Стимуляция эритропоэза: эпокрин с 11 марта по 18 апреля 2016 года.

Препарат железа - мальтофер с 04 марта по 18 апреля 2016 года.

Капли в глаза: Эмоксипин с 9 марта 2016 года.

Витамины Е 10%. Д.

Физиолечение: УФО на грудную клетку №6

Общий массаж №10

В возрасте 2,5 месяцев было проведено хирургическое лечение: операция 13.04.16. Пупочная герниотомия.

Выписан через 2 месяца 23 дня по причине энтеральной поддержки, лечения сопутствующих заболеваний.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: росто-весовой коэффициент 730/31=23,5 (ниже нормы)

Вскармливание - искусственное с рождения. «Пре-нан» 22, 0 мл. * 8 раз в сутки. С 23 марта 2016 года «Фрисо-пре» + «Фрисовом» 60.0 * 8 раз через соску. После выписки рекомендована молочная смесь для недоношенных и маловесных «Фрисо-пре», «Пренутрилон», 60.0 - 70.0 * 6-8 раз в день. После выписки грудное молоко по требованию.

Сроки введения обучающего прикорма: Прикорм введен в 6 месяцев в виде безмолочной каши по 40,0 г. овощное и фруктовое пюре по 30,0 г. В 7 месяцев введены сухарики (около 3 г.). В 8 месяцев введено мясное пюре 15 г. В 9 месяцев - молочная каша 100 г. В 10 месяцев введен творог - с 5-10 г, желток ј.

Заключение: вскармливание рациональное - соответствующее потребностям ребенка.

Примерное питание ребенка в настоящие время:

7:10 омлет/ манная каша + какао и 2-3 сливочных печенья

12:00 суп, каша с мясом и чай с сахаром (1.5 чайных ложки)

16:00 Йогурт питьевой + пряник

19:00 Картофельное пюре/ котлеты мясные, 1 кусок хлеба, чай с сахаром

Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка:

Сведений о динамике нарастания окружности головы и груди в представленной документации отсутствуют..

Сведений о динамике психомоторного развития в представленной документации отсутствуют (ф 112/У).

Физическое развитие на момент курации:

Рост - 87 см (II коридор) - область «величин ниже среднего»

Вес - 11,7 кг (III коридор) - область «средних величин»

О. головы - 47,5 см (II коридор) - область «величин ниже среднего»

Окружность груди - 51 см (III коридор) - область «средних величин»

Соматотип: II + III + III = VIII - микросоматотип

Гармоничность: III - II = I - умеренно дисгармоничное развитие

Заключение: Основные антропометрические параметры находятся в области «ниже средних величин», ФР - ниже среднего, микросоматотип, умеренно дисгармоничное (по длине тела).

Сведения о профилактических прививках:

БЦЖ: 19.06.17 0,025, с.557

Реакция Манту: 13.06.17, 2 ТЕ 14/30 в/к

Полиомиелит: V1 15.11.16 -- 0,5 с. 20154

V2 10.01.17 -- 0,5 с. 20154-7

V3 1.08.17 -- 4к с. 022

RV1 6.03.18 -- 4к с. 048

RV2 8.05.18 -- 4к с. 048

АКДС: V1 15.11.16 0,5 в/м, Б-40

V2 10.01.17 0.5 в/м с. У5

V3 1.08.17 0.5 в/м с. Б1 бр

RV1 1.08.18 0.5 в/м, 01 У41 ор Н 18

Гепатит: V1 10.01.17 с 37-04-03

V2 01.08.17 с 08.06.04

V3 4.06.18 с. 6023047

Корь: 6.03.18 0,5 0071

Паротит: 6.03.18 0,5 0077

Краснуха: 6.03.18 0.5 с.617

Контакт с инфекционными больными до поступления в стационар отрицает. Заключение: Привит в соответствии с национальным календарем прививок.

Перенесенные заболевания:

24.05.16 (3 мес. 28 дней) Острый бронхит

17.06.16. (4 мес. 21 день) Острая пневмония справа, анемия 1 степени, смешанная.

30.06.16. (5 мес. 3. дня) Острый бронхиолит. Затяжное течение.

20.07.16. (5 мес. 24 дня) Рецидивирующий бронхит.

10.08.2016 (6 мес. 14 дней) Рецидивирующий бронхит, рефлекторно-индуцированный. Д. Н. I степени.

17.08.16 (6 мес.21 день) Двусторонняя пневмония, нарушение проводимости мелких бронхов.

17.08.17. (1год 6 мес. 21 день) ОРВИ. Ринофарингит средней степени тяжести.

19.04.18. (2 года 2 мес. 23 дня) ОРВИ. Острый тонзиллит.

08.10.18. (2года 8 мес. 12 дней) ОРВИ. Острый тонзиллит. Гипертермический синдром.

26.11.18. (2 года 9 мес. 30 дней) Острый бронхит. Д.Н. I степени.

04. 12.18. (2 года 10 мес. 8 дней) Острый гнойный средний отит справа.

15.04.19. (3 года 2 мес. 19 дней) ОРВИ. Острый ринит.

Семейный анамнез

Возраст родителей: мать 24 года, отец 25 лет. Семья полная, 3 человека.

Сведений о профессиональных вредностях родителей (отца, матери) - отсутствуют.

Состояние здоровья родителей удовлетворительное. Наличия у родителей заболеваний, которым страдает больной нет. Отрицают случаи туберкулеза, алкоголизма, злокачественных новообразований, эндокринных, аллергических заболеваний, мертворождений, пороков развития.

Во время беременности мать страдала - нарушением маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед.

Генеалогическое древо



Легенда родословного дерева:

Прародители пробанда бабушка (III): 1 Бабушка - здорова , 1 дедушка - здоров; по отцовской линии - 2 бабушка - здорова, 2 дедушка - здоров.

Родители пробанда (II): 1 мать - нарушение маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст, сифилис на 23 - 24 нед. беременности; 2 отец - здоров.

Пробанд - задержка физического развития.

Заключение: Генеалогический анамнез отягощен.

Аллергологический анамнез

Не отягощен.

Материально-бытовые условия

Сведений о месячном заработке родителей не предоставлено. У родителей среднее и высшее образование. Мама бухгалтер, папа - офисный работник. Число членов семьи 3. Ребенок воспитывается матерью и отцом.

Жилищные условия. Семья имеет отдельную 3-х комнатную квартиру, число проживающих 3. Проветривание и влажная уборка - регулярно. Ребенок имеет отдельную комнату, есть рабочее место, кровать, свои игрушки и одежда.

Посещает сад с 2-х лет. Поведение в коллективе и дома хорошее. Легко обучаем, активен, дружелюбен, общителен, не конфликтный. На данный момент посещает детский сад.

Режим дня соблюдается. Продолжительность сна 7-8 часов. Прогулки 1 - 2 раза в день приблизительно по 1,5 - 2 часу.

Примерный режим дня

Подъем 7.00

Выход из дома 7:30

Детский сад с 8:00 до 18:00

Обед 12:00

Отдых: 14:00 - 16:00

Полдник 16:00

Ужин 19:00

Сон: 22:00

Психологический микроклимат в семье благоприятный. Взаимоотношения между членами семьи спокойные, без конфликтов.

Настоящее состояние больного (Status praesens objectives)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Поведение обычное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Окраска: розового цвета. Венозная сеть не выражена. Кожа умеренной влажности, эластичная, чистая, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Температура на симметричных участках тела одинакова.

Эндотелиальные пробы:

Симптом жгута: отрицательный.

Симптом щипка отрицательный.

Симптом молоточка отрицательный.

Красный дермографизм: появление 4 с, исчезновение 18 с. Нестойкий, отграниченный.

Ногти: нормальной формы, без поперечной и продольной исчерченности.

Волосяной покров: цвет волос - темные, блестящие.

Подкожный жировой слой:

Выраженность и равномерность распределения: равномерная.

Толщина кожной складки над трицепсом 10мм, над лопаткой 10 мм, в околопупочной области 11 мм, на задней поверхности бедра 12 мм.

Уплотнения и отеки отсутствуют.

Тургор тканей в норме.

Лимфатические узлы затылочные, околоушные не пальпируются; задне - шейные единичные 4-6 мм, передне - шейные единичные 4-6 мм, тонзиллярные единичные 6-8 мм, подчелюстные единичные 5-6 мм, подбородочные не пальпируются, надключичные не пальпируются, подключичные не пальпируются, подмышечные мелкие единичные 2-4 мм, торакальные не пальпируются, кубитальные не пальпируются, паховые множественные мелкие 2-3 мм, подколенные не пальпируются. Лимфатические узлы мягкие, эластичные, не увеличены, не спаяны с кожей и окружающими тканями.

Мышечная система

Мышцы развиты в соответствии с возрастом, равномерное расположение, мышечный тонус в норме, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны. Сила мышц = 3 балла.

Костная система

Походка ребенка правильная, телосложение правильное. Рост - 87 см, отношение высоты головы к общей длине тела 1/5

Исследование головы: голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 6 : 1. Окружность головы - 47,5

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти - без особенностей. Небо низкое.

Зубы - молочные, общее количество 20 штук. Зубная формула:

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

V IV III II I	I II III IV V
V IV III II I	I II III IV V

Исследование грудной клетки:

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична.

Эпигастральный угол приближается к 90. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки - 51 см.

Исследование позвоночника:

Физиологические изгибы умеренно выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

Исследование конечностей:

Осмотр:

Соотношение длины:

	Справа	Слева
Плечо/ Предплечье	14/11см	14/11см
Бедро/Голень	21/16,5 см	21/16,5 см

Соотношение окружностей:

	Справа	Слева
Плечо/ Предплечье	16/14 см	16/14 см
Бедро/Голень	27/19,5 см	27/19,5 см



Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев - изменений нет (“нити жемчуга” - отсутствуют). Объем движений в суставах при активных и пассивных движениях на момент обследования не изменен.

Плантография: плоские стопы. (Плантография прилагается)

Дыхательная система

Нос правильной формы. Дыхание через нос свободное. Тип дыхания брюшной. ЧДД: 20/мин. Дыхание ритмичное и глубокое. Форма грудной клетки нормостеническая. Участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания не отмечено. Выбухания и западения межрёберных промежутков не выявлено. Обе половины грудной клетки при акте дыхания симметричны. Соотношение между вдохом и выдохом 1:1. При осмотре зева задняя стенка глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены.

Пальпаторно грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково над симметричными участками легких одинаково.

Толщина кожно-подкожной складки на симметричных участках: 1 мм.

Аускультативно выслушивается над- и межлопаточных пространствах, над- и подключичных областях пуэрильное дыхание. Патологические шумы не выявлены. Бронхофония над симметричными участками легких одинакова. Симптом Д'Эспина отрицательный.

Перкуторно ясный легочной звук над симметричными участками легких.

Нижние границы лёгких

Линии	Pulmonis dexter	Pulmonis sinister
L. parasternalis	VI	IV
L. medioclavicularis	VI	VI
L. axillaris anterior	VII	VII
L. axillaris medius	VIII	VIII
L. axillaris posterior	IX	IX
L. scapularis	X	X
L. paravertebralis	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок

Сердечно-сосудистая система

Диспропорции верхней и нижней половин тела не выявлено. Наличие отеков, асцита, анасарки не отмечено. Область сердца внешне не изменена. Пульсация сонных артерий одинакова с обеих сторон. Шейные вены не выбухают. Пальпаторно определяется верхушечный толчок, расположение его в V межреберье на 1,5 см кнутри от l. medioclavicularis. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пальпация не выявлена. Пульс 105 уд/мин, хорошего наполнения, напряжения. Форма пальцев нормальная, венозная сеть не выражена.

Перкуторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от l. medioclavicularis, локализованный, резистентный, площадь 1 кв.см. Симптом «кошачьего мурлыканья» над клапанами сердца отрицательный. Пульс лучевых артерий одинаков на симметричных участках верхних конечностей: 105/мин, ритмичный, твердый, равномерный, ускоренный, монократический, на выдохе не уменьшается.

Абсолютная тупость

Верхний край: третье межреберье

Левый наружный край: между l. mastoideus sinister et l.parasternalis

Правый внутренний край: левый край грудины

Поперечник области притупления: 4 см

Относительная тупость

Верхний край: второе межреберье

Левый наружный край: 1см кнаружи от l.mastoideus sinister

Правый край: на 0.5 см от правого края грудины.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. I тон звучный, ритмичный, хорошо выслушивается в верхушке сердца и совпадает с пульсом на лучевых артериях. II тон прослушивается во втором межреберье слева лучше, чем справа и не совпадает с пульсом на лучевых артериях. Пресистолического ритма и сердечных шумов не выявлено. ЧСС: 105 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

Аускультативно не выслушивается каротидный шум над сонными артериями, «шум волчка» над яремными венами не обнаружен.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Губы бледно-розовые, высыпаний, изъязвлений, трещин не отмечено. Язык нормальной величины, розовой окраски, влажный, не обложен налетом, сосочки языка без изменений. Трещин и язв не выявлено. Десны розовой окраски, не кровоточат, без патологических изменений. Зубы - молочные, общее количество 20 штук. Зубная формула:

V IV III II I	I II III IV V
V IV III II I	I II III IV V

Мягкое и твердое небо, задняя стенка глотки не гиперемированы, без налета. Миндалины не увеличены, розового цвета.

Осмотр живота: форма живота обычная, живот правильной овальной формы не увеличен в размерах, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и антиперистальтики нет. Пупок находиться в центре, втянут. Подкожные вены на передней брюшной стенке не видны. Расхождений прямых мышц живота не наблюдается.

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация:

Живот мягкий, безболезненный. Напряжения передней брюшной стенки, грыжевых выпячивании и опухолевых образований не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образцова - Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка 1 см в диаметре, цилиндрической формы, эластичной консистенции, поверхность гладкая, безболезненная, не урчит.

В правой подвздошной области: слепая кишка не пальпируется, область ее проекции безболезненна. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется, область ее проекции безболезненна.

Методом аускультафрикции и аускультоперкуссии найдена нижняя граница большой кривизны желудка. Отступив вниз 2 см и в стороны от пупка по 3 см методом билатеральной пальпации, поперечно-ободочная кишка не пальпируется, область ее проекции безболезненна.

В правой боковой области передней брюшной стенки живота восходящая часть ободочной кишки билатерально не пальпируется, область ее проекции безболезненна.

В левой боковой области билатерально не пальпируется нисходящая часть ободочной кишки, область ее проекции безболезненна.

Привратник, большая кривизна и тело желудка вместе их проекции не пальпируется, область ее проекции безболезненна.

Вздутие и наличие свободной жидкости в брюшной полости перкуторно не определяется.

Печень при осмотре области правого подреберья видимого увеличения печени не отмечено.

Перкуссия печени по Курлову:

Первый вертикальный - 8см

Второй вертикальный - 7см

Косой - 6см

Показатели в пределах нормы.

Пальпация: край печени выступает на 1 см. от срединно-ключичной линии, консистенция плотная, край печени округлый, место пальпации безболезненное.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы: Кера, Ортнера, Мюсси - отрицательны

Селезёнка пальпаторно не определяется.

Границы селезенки: передняя граница не выступает за l. axillaris anterior. Задняя граница не выступает за l. axillaris posterior.Перкуторно: нижний край селезенки - ХI межреберье, верхний - ХI межреберье . Длинник - 6 см, поперечник - 3 см.

Мочеполовая система

Наличие специфического запаха изо рта и от кожи пациента отсутствует. Пастозности и отечности лица не выявлено. Поясничная область без изменений. Выпячивания над лобком отсутствуют. Пальпаторно отеки голеней, поясницы, крестца не определяются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет.

Поясничная область при поколачивании безболезненна справа и слева. Почки по методу Образцова - Стражеско, Боткина, Израэля не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется. Пальпация мочеточниковых точек - безболезненная.

Нервная система и органы чувств

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено.

Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. кожный слизистый биохимический кровь

При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Умственное развитие соответствует возрасту.

План обследования

1. ОАК (клинический минимум обследования в стационаре).

2. ОАМ (клинический минимум обследования в стационаре).

3. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и фракции, холестерин, креатинин, электролиты Ca, P, СРБ - для оценки состояния основных показателей крови и для исключения острофазовых изменений, АСЛО, АСТ, АЛТ, общий и прямой билирубин, железо).

4. Гормональный профиль - ТТГ, Т4 св, ИПФР - 1 (для дифференциальной диагностики с эндокринными заболеваниями)

5. Копрограмма (для дифференциальной диагностики с муковисцидозом, заболеваний ЖКТ).

6. Соскоб и кал на я/г (для дифференциальной диагностики с гельминтозом)

7. Электрокардиография (клинический минимум).

8. УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы (для дифференциальной диагностики с заболеваниями ЖКТ и с эндокринными заболеваниями).

9. R - графия левой кисти (костный возраст).

10. Консультация офтальмолога.

Результаты исследования

Общий анализ крови (05.09.2019):

Параметр	Результат ед.	Ном. диапазон
WBC	8.98 * 10^9/L	4.00-12.00* 109/л
NEU%	44.8%	50.0-70.0%
Сегментоядерные	39
LYM%	46.2%%	20.0 - 60.0%
MON%	6.1%	3.0 - 12.0%
EOS%	2.5%	0.5 - 5.0%
BAS%	0.4%	0.0 - 1.0%
NEU#	4.03 * 10^9/L	2.00-8.00* 109/л
LYM#	4.15 * 10^9/L	0.80-7.00* 109/л
MON#	0.55 * 10^0/L	0.12-1.20* 109/л
EOS#	0.22 * 10^9/L	0.02 - 0.80 * 10^9/л
BAS#	0.03 * 10^9/L	0.00 - 0.10* 10^9/л
RBC	4.59*10^12	3.50-5.20 *1012/L
HGB	125 g/L	120-160 g/L
HCT	35.4%	35.0-49.0%
MCV	77.0 fL	80.0-100.0 fL
MCH	27.3 pg	27.0-34.0 ppg
MCHC	354 g/L	310-370 gL
RDW - CV	13.2 %	11.0-16.0%
RDW - SD	38.4 fl	35.0 - 56.0
PLT	288*10^9/L	100-300*109/L
MРV	9.1 FL	6.5-12.0 fL
PDW	15.6	9.0-17.0
PCT	0.262%	0.108 - 0.282
P - LCC	59 *10^9/L	30 - 90
P - LCR	20.4%	11.0 - 45.0
СОЭ	15 мм.с



Заключение: повышение количества лимфоцитов - Лимфоцитоз - свидетельствует о воспалительной реакции.

Биохимический анализ крови (29.08.2019):

Параметр	Концентрация	Номинал
Глюкоза	5,2 ммоль/л	3,9-6,4 ммоль/л
Общий белок	75,2 g/L	60,0 - 80,0
Билирубин общий	6,9 мкмоль/л	2,0-21,0 мкмоль/л
ALT	16 U/L	0-33 U/L
AST	24 U/L	0-48 U/L
Щелочная фосфатаза	283 U/L	104 - 345
Железо	9,8 мкмоль/л	7,7-28,0 мкмоль/л
Амилаза	41 U/L	28 - 100
Мочевина	3,9 ммоль/л	1,5 - 8.0
Креатинин	51 мкмоль/л	20 - 93
Магний	0,73 ммоль/л	0.70 - 0.95
Фосфор	1,63 ммоль/л	1.10 - 2.00
Ферритин	26 ug/L	7 - 140
Калий	5,0 ммоль/л	3.1 - 5.1
Натрий	137 ммоль/л	132 - 145
Кальций ионизированный	1,29 ммоль/л	1.17 - 1.29
Альбумин	47.7 g/L	38.0 - 54.0
СРБ	2,1 mg/L	0-5

Заключение: показатели в пределах лабораторной нормы.

Общий анализ мочи (05.09.2019):

Цвет - светло - желтый

Прозрачность - прозрачная рН - 5,5

Удельный вес - 1,025

Белок - отсутствует

Эпителиальные клетки - отсутствуют

Лейкоциты - отсутствуют

Билирубин - отсутствует

Заключение: показатели в пределах лабораторной нормы.

Копрограмма (30.08.2019):

Физические свойства - коричневый, оформленный

Реакция - рН 5,0

Растительная клетчатка:

Переваримая - умеренно

Непереваримая - незначительно

Йодофильная флора +++

Нейтральный жир - незначительно

Жирные кислоты - незначительно

Слизь - умеренно

Бактерии ++++

Споры+++

Лейкоциты - не обнаружены

Лямблии не обнаружены

Заключение: патологические изменения рН - кислая, йодофильная флора, большое количество бактерий и спор - свидетельствует о воспалительных процессах в кишечнике.

Кал на яйца глист (20.08.2019):

Яйца гельминтов не выявлены

Соскоб на яйца глист (20.08.2019):

Яйца гельминтов не обнаружены

Результаты ИФА исследования (04.09.2019):

Свободный тироксин (Сt4) - 17,6 пмоль/л

Тиреотропный гормон (ТТГ) - 4,2 мкМе/мл

Кортизол - 197 нмоль/л

Пролактин - 1072 ММЕ/мл

Соматомедин - С - 81,6 нг/мл

Заключение: повышение уровня тиреотропного гормона и пролактина - свидетельствует о субклиническом гипотиреозе.

ЭКГ (29.08.2019):

P - 0.06" PQ - 0.12"

QRS - 0.06" QT - 0.28" Угол А - +70

RR - 0.48-0.60"(0.12")

ЧСС - 100 - 125 (мин); (max-min) ЧСС 25

Ритм синусовый, ЧСС - 115/мин

Аритмия синусовая 22%

Положение ЭОС - нормальное

Переходная зона норма

Заключение: синусовая аритмия.

УЗИ щитовидной железы (29.08.2019):

ЛЕВАЯ ДОЛЯ	ПРАВАЯ ДОЛЯ
Объем: 8*5*11 см	Объем: 8*8*11 см
Структура: однородная	Структура: однородная
Плотность: изоэхогенная	Плотность: изоэхогенная
Очаговые изменения: нет	Очаговые изменения: нет
ЦДК: в пределах нормы	ЦДК: в пределах нормы

Перешеек 2,0 мм

Заключение: патологии не выявлено.

УЗИ брюшной полости (29.08.2019):

Печень: Сагитальный размер 92 мм. Из под края реберной дуги выходит на 1,0 см. Контур ровный. Край печени заострен. Желчные ходы не расширены. Стенка желчных протоков не утолщена. Сосудистый рисунок не изменен. Эхогенность паренхимы: изоэхогенная. Очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь: Форма грушевидная, без перегибов. Размеры 31*18 мм. Стенки не утолщены, не уплотнены, не разрыхлены, не имеется двойного контура. Просвет пузыря свободный, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: Контур ровный. Размеры головки 11мм, тела 9 мм, хвоста 11 мм. Эхогенность - изогиперэхогенная. Очаговые изменения не выявлены.

Мочевой пузырь: Наполнение удовлетворительное. Контур ровный, не деформирован. Внутриполостных образований нет.

Мочеточники: Нижняя треть не визуализируется. Верхняя треть не визуализируется.

Почки:

ЛЕВАЯ ПОЧКА	ПРАВАЯ ПОЧКА
Размер 56*30мм	Размер 59*26
Почечный синус не деформирован	Почечный синус не деформирован
Форма бобовидная	Форма бобовидная
Контур ровный	Контур ровный
Расположение обычное	Расположение обычное

Паранефрально: патологических образований не выявлено

Заключение: патологии не выявлено.

Рентгенография левой кисти в прямой проекции (костный возраст) (29.08.2019):

Форма костей обычная. Кортикальный слой четкий и непрерывный. Суставные щели не сужены. Костная структура нормальная. Травматических повреждений, деструктивных изменений, периостальной реакции и видимых изменений со стороны мягких тканей нет.

Запястье представлено 2 - мя костями: головчатой и крючковатой. Определяются эпифизы всех фаланг и пястных костей. Трехгранная кость не дифференцируется (в среднем в 3,5 года у мальчиков).

Заключение: По рентген - данным костный возраст соответствует 2 годам. Костный возраст отстает от паспортного на 1 год и 7 месяцев.

Консультация офтальмолога (30.08.2019):

Глазное дно без патологических изменений.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику задержки физического развития требуется проводить с гастритом, гастродуоденитом, язвенной болезнью, муковисцидозом, железодефицитной анемией.

Для гастрита характерно: боли появляются после приема пищи разной интенсивности. Локализуются в эпигастральной области. Присутствует изжога, отрыжка воздухом или кислым, однократная рвота, приносящая облегчение. Аппетит хороший, быстрое насыщение. Чувство тяжести, переполнения. В общем анализе крови - лейкоцитоз и незначительное ускорение СОЭ, возможен нейтрофиллёз (возбудитель бактерия) и увеличение числа лимфоцитов (при вирусном воспалении).

Для гастродуоденита характерно: ноющие боли в эпигастральной или пилородуоденальной области, ощущение распирания и тяжести в области желудка. Присутствует изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Стул неустойчивый.

Для язвенной болезни характерно: боли в животе в эпигастральной области, имеющие ночной и голодный характер, уменьшаются при приеме пищи. Присутствует изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота, приносящая облегчение. Аппетит снижен. На языке белый налет. Имеется склонность к запорам или неустойчивому стулу. Повышенная утомляемость. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании - язвенная ниша.

Для муковисцидоза характерно: отставание в физическом развитии, приступообразный коклюшеподобный кашель с вязкой мокротой. Могут быть кишечные колики - вздутие живота, повторные рвоты, запоры. В общем анализе крови - снижение количества эритроцитов, уровня Hb и количества лейкоцитов.

Для железодефицитной анемии характерно: отставание в физическом и психомоторном развитии, мышечная гипотония, плаксивость, головокружения, обмороки, энурез. Сухость и бледность кожных покровов, тусклость и активное выпадение волос. Аппетит снижен, запоры, метеоризм, диарея. Одышка, изменение со стороны сердечно - сосудистой системы. В общем анализе крови - снижение уровня Hb и эритроцитов, снижение цветового показателя, диаметра эритроцитов, увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови - снижение железа сыворотки, повышение ОЖСС, снижение НТЖ, снижение ферритина сыворотки.

Обоснование диагноза

В пользу диагноза “Задержка физического развития” говорят такие факты как:

1. Жалобы на отставание в физическом развитии, сниженный аппетит.

2. Anamnesis morbi: Считает себя больным с рождения. Со слов бабушки отстает в росте и массе тела. При рождении поставлен диагноз: Задержка физического развития. Предполагаемой причиной является неблагоприятное течение беременности: нарушением маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед. Масса тела при рождении 730 г; длина тела при рождении 31 см. В 3 месяца масса тела составляла 3160 г (прибавка 290 г), длина тела 48 см. (прибавка 8 см). В 6 месяцев масса тела составляла 5100 (прибавка1940 г.), рост - 54 см. (прибавка 6 см). В 7 месяцев 5200 г. (прибавка 100 г.), рост - 56 см. (прибавка 2 см.). В 10 месяцев масса тела - 6290 г. (прибавка 1090 г., рост - 63 см. (прибавка 7 см.) В 11 месяцев масса тела - 7.050 г. (прибавка 760 г.), рост- 63 см. На данный момент рост - 87 см (II коридор) - область «величин ниже среднего», вес - 11,7 кг (III коридор) - область «средних величин». Часто болеет простудными заболеваниями. Периодически наблюдается и проходит лечение в ИМДКБ. 22.08.19 Направлен на стационарное лечение в кардиологическое отделение в ИМДКБ.

3. Аnamnesis vitae: Антенатальный период - ребенок родился от 2 беременности. Роды 1 оперативные, в срок 30 недель. Течение беременности: сопровождалась нарушением маточного кровообращения плода 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед. По УЗИ укорочение трубчатых костей, преждевременное старение плаценты с 18-22 недели. Физическое развитие: Рост - 87 см (II коридор) - область «величин ниже среднего». Вес - 11,7 кг (III коридор) - область «средних величин». О. головы - 47,5 см (II коридор) - область «величин ниже среднего». Окружность груди - 51 см (III коридор) - область «средних величин». Соматотип: II + III + III = VIII - микросоматотип. Гармоничность: III - II = I - умеренно дисгармоничное развитие. Заключение: Основные антропометрические параметры находятся в области «ниже средних величин», ФР - ниже среднего, микросоматотип, умеренно дисгармоничное (по длине тела).

4. ИФА исследования (04.09.2019). Заключение: повышение уровня тиреотропного гормона и пролактина - свидетельствует о субклиническом гипотиреозе.

5. Рентгенография левой кисти в прямой проекции (костный возраст) (29.08.2019). Заключение: По рентген - данным костный возраст соответствует 2 годам. Костный возраст отстает от паспортного на 1 год и 7 месяцев.

Лечение

Немедикаментозное:

Режим палатный

Стол ОВД

Медикаментозное:

Ретаболил (Нандролона деканоат 50 мг в 1мл.) 34.8 мг/сут. =35 мг. - 0,7 мл в/м, один раз в месяц.

Левокарнитин - по 14 капель детям (от 1- 6 лет) за 30 мин до еды, курс - 1 месяц.

0.1 г/кг/сут. = 8.7 г/сут.

Обоснование назначенного лечения:

1. Режим палатный - в целях изоляции ребенка от внешней среды, во избежание осложнений.

2. Стол ОВД - покрывает физиологические потребности в белках, жирах и углеводах, она обогащена витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Рекомендовано: супы (борщ, щи, свекольник, рассольник, молочные и овощные супы на мясном бульоне), фрукты, мясные блюда, молоко, молочные продукты, кисломолочные продукты, блюда из различной крупы, макаронные изделия, бобовые, хлеб (ржаной, пшеничный), мучные изделия, фруктовые соки, отвар шиповника, чай, молоко, масло сливочное. Белки 85-90 г, в том числе животные 40-45 г., жиры общие 70-80 г., в том числе растительные 25-30 г., углеводы общие 300-330 г, в том числе моно- и дисахариды 30-40 г. Энергетическая ценность ОВД: 2170-2400 ккал. Температура горячих блюд не более 60-65°С, холодных блюд не ниже 15°С. Свободная жидкость 1,5-2 л; режим питания дробный, 4-6 раз в день.

3. Ретаболил - анаболическй препарат пролонгированного действия (депо-препарат). Стимулирует синтез белка в организме, вызывает задержку азота, кальция, натрия, калия, хлоридов и фосфора, что приводит к увеличению мышечной массы и ускорению роста костей, задержке воды в организме. Обладает низкой андрогенной активностью.

4. Левокарнитин - анаболическое, антигипоксическое, антитиреоидное, стимулирующее жировой обмен.

Ретаболил

Действующее вещество: Нандролон

Фармакологическая группа: Анаболическое стероидное средство

Состав и форма выпуска:

Раствор для инъекций масляный:

Нандролона деканоат - 50 мг

Вспомогательные вещества: спирт бензиловый; спирт изопропиловый: подсолнечное масло для инъекций

Фармакологическое действие: анаболическое. Стимулирует синтез белка, способствует утилизации азота, кальция, натрия, хлоридов и фосфатов. Увеличивает мышечную массу и ускоряет рост костей. Обладает низкой андрогенной активностью.

Показания к применению:

Диабетическая ретинопатия, прогрессирующая мышечная дистрофия, синдром Верднига-Гофмана, рак молочной железы у женщин, обширные ожоги, остеопороз.

Противопоказания

Рак предстательной железы, рак грудной железы у мужчин, нефротический синдром; беременность.

Побочные действия

Преждевременное закрытие у детей зон роста трубчатых костей, вирилизация, гипофункция яичников, дисменорея, усиление либидо, повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови.

Взаимодействие

Усиливает эффект непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических средств.

Левокарнитин

Фармакологическая группа - анаболическое, антигипоксическое, антитиреоидное, стимулирующее жировой обмен.

Состав и форма выпуска:

Действующее вещество - левокарнитин, дополнительные вещества.

Выпускается в форме сиропа, таблеток (100 и 500 миллиграмм), капсул (250 и 500 мг)

Фармакологическое действие: Препарат стимулирует липидный метаболизм, предотвращает кислородное голодание клеток и оказывает антитиреоидное действие. Активное вещество обладает сильным анаболическим эффектом за счет увеличения секреции соляной кислоты в желудке и эстераз в кишечном тракте. Последние обеспечивают активность КоА. Это происходит за счет анаболического действия, в результате которого снижается основной метаболизм, замедляется распад протеинов и углеводов. В это время насыщенные жирные кислоты успевают проникнуть через митохондриальные мембраны, где расщепляются с образованием ацетил-КоА. При увеличении концентрации данных ферментов ускоряется глюконеогенез, синтез кетоновых тел, холина и его производных эфиров. В результате ускорения жирового обмена снижается масса тела, уменьшается количество липидов в мышечной ткани. При этом происходит частичное угнетение функциональной активности центральной нервной системы и повышается секреция пищеварительных соков, что улучшает переваривание.

Показания к применению:

Послеродовые травмы, асфиксия, сниженное кровяное давление, гипотрофия и респираторный дистресс-синдром у новорожденных; недостаточная масса тела у детей до 16 лет; средняя и легкая форма тиреотоксикоза; восстановление после операций; клиническая картина, аналогичная синдрому Рейе, на фоне терапии вальпроевой кислоты: повышенное содержание кетоновых тел в крови, кома, коматозное состояние, гипогликемия; наследственное ожирение и предрасположенность к нему; ацидемии органического типа; недостаток карнитина в организме, включая людей с хронической недостаточностью почек на гемодиализе; псориаз, кожные поражения склеродермии; ишемическая болезнь сердца, появившаяся вследствие перенесенного инфаркта, стенокардии; панкреатит хронической формы с нарушением эндокринной функции; патологический процесс в печени, гепатит; кардиомиопатия, миопатия, кардиогенный шок; анорексия, неврастения.

Противопоказания:

Гиперчувствительность.

Побочные действия:

Болевые ощущения в эпигастральной области, диспептические явления, мышечная слабость.

Взаимодействие:

Глюкокортикоиды способствуют накоплению в тканях (кроме печени), другие анаболики усиливают эффект.

Дневники наблюдения

04.09.2019	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Дыхание пуэрильное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические оправления в норме. Получены результаты гормонального исследования: повышение уровня тиреотропного гормона и пролактина - свидетельствует о субклиническом гипотиреозе.	t - 36.8 c ЧД - 20 ЧСС - 102
05.09.2019	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, на осмотр реагирует адекватно. Гемодинамика стабильная. Дыхание пуэрильное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические оправления в норме. Получены результаты: в общий анализ крови - повышение количества лимфоцитов - Лимфоцитоз - свидетельствует о воспалительной реакции. Общий анализ мочи - показатели в пределах лабораторной нормы.	t - 36.6 c ЧД - 22 ЧСС - 105
07.09.2019	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Дыхание пуэрильное, шумов нет, границы легких не изменены, тоны сердца ясные ритм правильный, шумов нет, границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены. Живот при осмотре симметричный, пальпаторно мягкий, безболезненный, границы печени и селезенки не изменены. Лимфоузлы не пальпируются. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого положительный справа. Физиологические оправления в норме.	t - 36.6 c ЧД - 23 ЧСС - 104

Этапный эпикриз

Больной Х.А.К. 3 года, поступил в кардиологическое отделение ОГАУЗ ГИМДКБ 28.08.2019 в 12:50 с жалобами на отставание в росте и массе от сверстников, сниженный аппетит.

Выставлен предварительный диагноз: Задержка физического развития. В анализах крови (05.09.2019) - повышение количества лимфоцитов - Лимфоцитоз - свидетельствует о воспалительной реакции. Анализ мочи (05.09.2019) - показатели в пределах лабораторной нормы. Копрограмма (30.08.2019) - патологические изменения рН - кислая, йодофильная флора, большое количество бактерий и спор - свидетельствует о воспалительных процессах в кишечнике. ЭКГ (29.08. 2019) - Синусовая аритмия. Яйца гельминтов и остриц не обнаружены. Лямблии не обнаружены (30.08.2019). Б/х крови (29.08.2019) - показатели в пределах лабораторной нормы. ИФА исследования (04.09.2019) - повышение уровня тиреотропного гормона и пролактина - свидетельствует о субклиническом гипотиреозе. УЗИ брюшной полости (29.08.2019): УЗ патологии не обнаружено. Рентгенография левой кисти в прямой проекции (костный возраст) (29.08.2019): По рентген - данным костный возраст соответствует 2 годам. Костный возраст отстает от паспортного на 1 год и 7 месяцев.

Проведено лечение:

Режим палатный

Стол ОВД

Ретаболил (Нандролона деканоат 50 мг в 1мл.) 34.8 мг/сут. =35 мг. - 0,7 мл в/м, один раз в месяц.

Левокарнитин - по 14 капель детям (от 1- 6 лет) за 30 мин до еды, курс - 1 месяц.

0.1 г/кг/сут. = 8.7 г/сут.

Лечение проводилось 14 дней. В ходе лечения отмечалось улучшение состояния.

Диагностический эпикриз

Жалобы: на отставание в росте и массе от сверстников, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с рождения. Со слов бабушки отстает в росте и массе тела. При рождении поставлен диагноз: Задержка физического развития. Предполагаемой причиной является неблагоприятное течение беременности: нарушением маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед. Масса тела при рождении 730 г; длина тела при рождении 31 см. В 3 месяца масса тела составляла 3160 г (прибавка 290 г), длина тела 48 см. (прибавка 8 см). В 6 месяцев масса тела составляла 5100 (прибавка1940 г.), рост - 54 см. (прибавка 6 см). В 7 месяцев 5200 г. (прибавка 100 г.), рост - 56 см. (прибавка 2 см.). В 10 месяцев масса тела - 6290 г. (прибавка 1090 г., рост - 63 см. (прибавка 7 см.) В 11 месяцев масса тела - 7.050 г. (прибавка 760 г.), рост- 63 см. На данный момент рост - 87 см (II коридор) - область «величин ниже среднего», вес - 11,7 кг (III коридор) - область «средних величин». Часто болеет простудными заболеваниями. Периодически наблюдается и проходит лечение в ИМДКБ. 22.08.19 Направлен на стационарное лечение в кардиологическое отделение в ИМДКБ.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Семейный анамнез: отягощен.

Жилищно - бытовые условия: Живут в благоустроенном доме. Дом теплый, грибка нет. Животные - нет. Подушки синтетические. Диван, ковры на полу. Цветы не цветущие.

Перенесенные заболевания:

На Д учете не состоит.

Прививки: согласно Национальному календарю.

Результаты туберкулинодиагностики: В норме, консультация фтизиатра не проводилась, лечение не получал.

Учетная форма 112 отсутствует.

Данные объективного обследования:

Реакция на осмотр адекватная.

Состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Самочувствие на момент госпитализации страдает умеренно. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет.

Барабанные палочки, часовые стекла на руках и ногах отсутствуют.

Симптомы интоксикации не выражены. ПЖЖ выражена удовлетворительно. Кожные умеренной влажности, эластичны, чистые, отеков - нет. Окраска: розового цвета. Венозная сеть не выражена.

Лихорадки нет, температура тела на момент осмотра 36,6 С. Катаральных явлений нет. Симптомов конъюнктивита на момент осмотра нет. Слизистая глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов и включений нет.

Грудная клетка не деформирована, не вздута, плечи не приподняты.

На момент осмотра симптомов бронхообструкции нет. Перкуторный звук ясный легочной. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 20 в мин.

Осмотр сердечной области и периферических сосудов без особенностей. Границы сердца не расширены. Тоны сердца в пределах физиологической нормы, ЧСС 105 в мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Шумы сердца отсутствуют, внесердечные шумы отсутствуют.

Язык влажный, негеографический, обложен белым налетом. Живот не увеличен в объеме, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Край печени выступает на 1 см. от срединно-ключичной линии, консистенция плотная, край печени округлый, место пальпации безболезненное, селезенка не пальпируется.

Стул со слов без патологических примесей.

Область почек видимо не изменена. Диурез в пределах нормы, мочеиспускание безболезненное.

Диагноз:

Основной: Задержка физического развития

Осложнения: нет.

Сопутствующий: нет

Цель госпитализации: поступил планово по направлению участкового педиатра - обследование, уточнение диагноза, тактика дальнейшего лечения.

План обследования:

ОАК

ОАМ

Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и фракции, холестерин, креатинин, электролиты Ca, P, СРБ - для оценки состояния основных показателей крови и для исключения острофазовых изменений, АСЛО, АСТ, АЛТ, общий и прямой билирубин, железо)

Гормональный профиль - ТТГ, Т4 св, ИПФР - 1

Копрограмма

Соскоб и кал на я/г

Электрокардиография

УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы

R - графия левой кисти (КВ)

Консультация офтальмолога.

Лечение:

Режим палатный

Стол ОВД

Ретаболил (Нандролона деканоат 50 мг в 1мл.) 34.8 мг/сут. =35 мг. - 0,7 мл в/м, один раз в месяц.

Левокарнитин - по 14 капель детям (от 1- 6 лет) за 30 мин до еды, курс - 1 месяц.

0.1 г/кг/сут. = 8.7 г/сут.

Выписной эпикриз

Х.А.К. 3 года, поступил в кардиологическое отделение ОГАУЗ ГИМДКБ 28.08.2019 , был выписан 11.09.2019.

Диагноз:

Основной: Задержка физического развития

Осложнения: нет.

Сопутствующий: нет

Жалобы при поступлении: на отставание в росте и массе от сверстников, сниженный аппетит.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с рождения. Со слов бабушки отстает в росте и массе тела. При рождении поставлен диагноз: Задержка физического развития. Предполагаемой причиной является неблагоприятное течение беременности: нарушением маточно-плацентарного кровотока 2-3 ст. Лечение сифилиса в 23-24 нед. Масса тела при рождении 730 г; длина тела при рождении 31 см. В 3 месяца масса тела составляла 3160 г (прибавка 290 г), длина тела 48 см. (прибавка 8 см). В 6 месяцев масса тела составляла 5100 (прибавка1940 г.), рост - 54 см. (прибавка 6 см). В 7 месяцев 5200 г. (прибавка 100 г.), рост - 56 см. (прибавка 2 см.). В 10 месяцев масса тела - 6290 г. (прибавка 1090 г., рост - 63 см. (прибавка 7 см.) В 11 месяцев масса тела - 7.050 г. (прибавка 760 г.), рост- 63 см. На данный момент рост - 87 см (II коридор) - область «величин ниже среднего», вес - 11,7 кг (III коридор) - область «средних величин». Часто болеет простудными заболеваниями. Периодически наблюдается и проходит лечение в ИМДКБ. 22.08.19 Направлен на стационарное лечение в кардиологическое отделение в ИМДКБ.

Объективный статус при поступлении:

Состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. Самочувствие на момент госпитализации страдает умеренно. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет.

Барабанные палочки, часовые стекла на руках и ногах отсутствуют.

Симптомы интоксикации не выражены. ПЖЖ выражена удовлетворительно. Кожные умеренной влажности, эластичны, чистые, отеков - нет. Окраска: розового цвета. Венозная сеть не выражена.

Лихорадки нет, температура тела на момент осмотра 36,6 С. Катаральных явлений нет. Симптомов конъюнктивита на момент осмотра нет. Слизистая глотки не гиперемирована, миндалины не увеличены, налетов и включений нет.

Грудная клетка не деформирована, не вздута, плечи не приподняты.

На момент осмотра симптомов бронхообструкции нет. Перкуторный звук ясный легочной. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 20 в мин.

Осмотр сердечной области и периферических сосудов без особенностей. Границы сердца не расширены. Тоны сердца в пределах физиологической нормы, ЧСС 105 в мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Шумы сердца отсутствуют, внесердечные шумы отсутствуют.

Язык влажный, негеографический, обложен белым налетом. Живот не увеличен в объеме, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Край печени выступает на 1 см. от срединно-ключичной линии, консистенция плотная, край печени округлый, место пальпации безболезненное, селезенка не пальпируется.

Стул со слов без патологических примесей.

Область почек видимо не изменена. Диурез в пределах нормы, мочеиспускание безболезненное.

Грудная клетка не деформирована, не вздута, плечи не приподняты.

На момент осмотра симптомов бронхообструкции нет. Перкуторный звук ясный легочной. При аускультации дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет, ЧД 20 в мин.

Осмотр сердечной области и периферических сосудов без особенностей. Границы сердца не расширены. Тоны сердца в пределах физиологической нормы, ЧСС 105 в мин. АД 90/60 мм. рт. ст. Шумы сердца отсутствуют, внесердечные шумы отсутствуют.

Язык влажный, негеографический, обложен белым налетом. Живот не увеличен в объеме, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Край печени выступает на 1 см. от срединно-ключичной линии, консистенция плотная, край печени округлый, место пальпации безболезненное, селезенка не пальпируется.