Анафилактический шок, определение, причины

Размещено на http://www.allbest.ru/

28

Реферат

Тема: Анафилактический шок, определение, причины



Оглавление

1.Введение

2. Определение

3. Эпидемиология

4. Этиология подагры

5. Патогенезподагры

6. Классификация

7. Факторы, способствующие гиперурикемии

8.Симптомы подагры

9. Внесуставные поражения при подагре

10.Диагностика подагры

11. Лечение подагры

12. Заключение

13. Список литературы

медиатор терапия патология анафилактический шок



Введение

Подагру называли «королевой болезней» и «болезнью королей». Подагрой страдали великие люди во все эпохи: Александр Македонский, Генрих VI, Кромвель, Вольтер, Галилей, кардинал Мазарини, Иван Грозный, Борис Годунов, Петр I, Микеланджело, Пушкин, Тургенев, Мопассан, Стендаль, Бетховен, Колумб, Ньютон, Чарльз Дарвин, Гете, Бисмарк, Суворов, Чарли Чаплин. Подагра описана еще Гиппократом, который дал название болезни -- «капкан для ноги» (podos -- стопа, agro -- капкан) и считал, что причина ее кроется в злоупотреблении спиртными напитками и пищей.

Болезнь депонирования кристаллов мочевой кислоты является одним из самых распространенным воспалительным заболеванием суставов в современной медицине преимущественно у мужчин: до 2% взрослых страдают подагрой, в то же время она встречается и у женщин. (Барскова В.Г. 2008).

Клинические проявления подагры ограничиваются не только поражением опорно-двигательного аппарата, но и внутренних органов. Особенность болезни заключается в том, что, несмотря на возможную длительную ремиссию, однажды начавшееся кристаллообразование (при неконтролируемой гиперурикемии) происходит в организме больного постоянно.



Определение

Подагра представляет собой системное заболевание, клинически проявляющееся рецидивирующими острыми артритами или хроническим артритом, тофусами различной локализации, что обусловлено отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях у лиц с гиперурикемией ГУЕ.

Эпидемиология

Подагра представляет собой наиболее частую форму воспалительных заболеваний суставов у мужчин среднего возраста. За последние десятилетия во многих странах мира отмечается рост заболеваемости подагрой. В настоящее время подагра встречается в 2 раза чаще, чем 20 лет назад. В нашей стране данное заболевание по частоте встречаемости среди ревматических заболеваний вышло на второе место после остеоартроза. В США 3,9 % населения страдают подагрой, что составляет приблизительно 8,3 млн человек. В целом подагрой болеют от 1 до 3 % населения западных стран, в некоторых регионах этот показатель значительно выше, например, 6,4 % у некоторых народов Новой Зеландии. Связано это с неуклонным ростом коморбидных состояний, таких как артериальная гипертензия (АГ),с частым применением диуретиков при лечении АГ, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек (ХБП), влияющих на ГУЕ. Другими факторами, влияющими на распространение подагры, являются некоторые пищевые привычки, а также широкое применение тиазидных и петлевых диуретиков при кардиоваскулярной патологии.

Подагра считается мужской болезнью: соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 7-9: 1. В то же время в возрасте старше 50 лет подагра развивается примерно с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин.

Этиология

Этиология подагры полностью не установлена. Ряд теорий объясняет ее возникновение, но ни одна из них не может считаться исчерпывающей.

По наследственно-конституциональной теории в основе возникновения подагры лежит семейное предрасположение к этому заболеванию. Однако роль наследственного фактора, по данным различных авторов, неодинакова. Так, Скудаморе из 500 больных подагрой отметил «наследование» у 332; Гудцент наблюдал «наследственные формы» подагры у больных, а Уильямсон -- у 12%. Помимо наследственно передаваемого предрасположения к подагре, имеет также значение наличие в семейном анамнезе других обменных заболеваний: сахарного диабета, ожирения, мочекаменной болезни. Подагрой преимущественно болеют люди гиперстенической конституции, почти исключительно мужчины. По Уильямсону, женщины составляют около 1% среди всех больных подагрой. По Гольдшейдеру, атипичные формы наблюдаются у женщин не реже, чем у мужчин.

К числу факторов, предрасполагающих к заболеванию, кроме наследственно-конституциональных, нужно отнести ряд внешних воздействий. Ухудшение метеорологических показателей: повышенная влажность, значительные колебания температуры воздуха и атмосферного давления, ветер, т. е. действие факторов, способствующих охлаждению тела,-- может вызывать обострение подагры. Физические и психические травмы и перенапряжения также способствуют обострению подагры. Имеет значение возраст больных, чаще подагра наблюдается у лиц от 40 до 60 лет. Большинство авторов придает важное значение алиментарному фактору: перееданию и злоупотреблению алкогольными напитками, особенно виноградными винами (шампанское) и пивом. Из пищевых веществ наибольшее значение придается перееданию продуктами, богатыми животными белками (мясо, рыба), особенно с повышенным содержанием пуриновых оснований (телятина, печенка, почки и др.). Подагра чаще встречается у лиц, склонных к перееданию и избегающих физической работы. Имеются наблюдения, что в период войн и недостаточного питания населения число случаев подагры уменьшается.

В связи с учением о роли микроэлементов в обмене веществ у человека (А.Н. Виноградов, А.И. Венчиков и др.) к числу внешних воздействий, способствующих возникновению подагры, относят также некоторые биогеохимические (эндемические) факторы. Имеет значение повышенное содержание молибдена в почве («молибденово-эндемическая» подагра). Молибден является составной частью сложного фермента ксантиноксидазы, который участвует в пуриновом обмене, окисляя ксантин и гипоксантин в мочевую кислоту. Активность ксантиноксидазы у лиц, проживающих в районах с повышенным содержанием молибдена в почве, возрастает иногда на 30--100% (при увеличении содержания молибдена в почве в 3-- 10 раз против обычного).

Повышается также и содержание мочевой кислоты в крови (Г.А. Яровая, 1957). Таким образом, связь между поражением взрослого населения подагрой и повышенным содержанием молибдена в окружающей среде весьма вероятна (В.В. Ковальский, 1957).

Другим эндемическим поражением, эквивалентным подагрой, является «свинцовая» подагра. Связь между хроническим свинцовым отравлением и развитием подагрических поражений отмечалась многими авторами. По данным Лихтвица, в свинцовых рудниках Граца значительно распространены подагрические поражения (каждый восьмой рабочий болен подагрой). Менее вероятно эндемическое происхождение так наз. известковой подагрой.



Патогенез подагры

Уратный гомеостаз.

У человека ураты -- это конечный продукт метаболизма пуринов.

У животных, в отличие от людей, пурины подвергаются трансформации с помощью фермента уриказы, который у человека отсутствует. Биосинтез уратов катализируется ксантиноксидазой или ее изоформой ксантиндегидрогеназой. У человека ксантиноксидаза найдена в большом количестве в печени и в малой степени в слизистой тонкого кишечника и мышцах. Учитывая это распределение, синтез уратов у человека можно считать преимущественно печеночным процессом. В почках ураты, прошедшие через клубочковый фильтр, реабсорбируются в почечных канальцах, а в ряде случаев секретируются в их просвет. Около 2/3 ежедневно образуемых уратов выводятся почками, а 1/3 -- экскретируется кишечником.

Гиперурикемия (ГУЕ) возникает либо в результате гиперпродукции уратов из пуринов (10 %), либо вследствие сниженной экскреции уратов почками (90 %). Но чаще всего имеется комбинация этих факторов. Предшественники пуринов являются либо экзогенными, когда их источник -- пища, либо эндогенными, появляющимися при синтезе и клеточном метаболизме.

Ежедневно около 1/3 всех пуринов мы потребляем с пищей, а 2/3 имеют эндогенное происхождение.

Основным биохимическим признаком подагры является гиперурикемия (повышение концентрации уратов в крови). Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут.

Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся организме в процессе обмена нуклеотидов. Главными источниками биосинтеза пуринов в организме являются фосфорибозилпирофосфат (ФРПФ) и глутамин. Из них образуется основной предшественник пуриновых нуклеотидов - инозиновая кислота. Обмен инозиновой кислоты может происходить путем включения ее в нуклеиновые кислоты или последовательного расщепления на гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту.

В организме человека эти процессы обратимы под действием гипоксантингуанина-ФРТ (ГГФРТ). Превращение гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту происходит под действием фермента ксантиноксидазы. Механизм биосинтеза пуринов может нарушаться на любом уровне в цепи ферментативных реакций.

Полный дефицит ГГФРТ наряду с картиной подагрического артрита приводит к выраженным психоневрологическим нарушениям - умственной отсталости, аутоагрессивности, хореоатетозу. Такой симптомокомплекс получил название синдрома Леша-Найхена. Развитие семейной подагры, обусловленное генетическим дефектом Х-хромосомы, наблюдается при частичным дефиците ГГФРТ. При наследственно обусловленной подагре редко встречается уролитиазная форма нефропатии, чаще выявляется очаговый гломерулонефрит с изменениями в канальцах, строме и сосудах. Особенностью течения данной формы подагры является то, что она обычно не связана с полом и проявляется в молодом возрасте

Одним из важных аспектов изучения патогенеза различных заболеваний является исследование состояния перекисного окисления липидов и антиокислительной защиты. Высокая активность перекисного окисления липидов - универсальная составляющая патогенеза многих заболеваний.



Классификация

1. По этиопатогенетическому признаку выделяют:

первичную (идиопатическую) подагру,

вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

2. По механизму накопления мочевой кислоты подагра может быть:

метаболического типа,

гипоэкскреторного типа,

смешанного типа.

3. По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания (Американская ассоциация ревматологов):

бессимптомная гиперурикемия,

острый подагрический артрит,

подагра с развитием тофусов,

мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с подагрой патология почек.

4. По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

острый подагрический артрит,

интермиттирующий артрит,

хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

5. По течению.

Лёгкое

Средне-тяжёлое.

Тяжёлое течение.

Факторы, способствующие гиперурикемии

Подробный перечень факторов, способствующих гиперурикемии, приводит в своей работе Дж. Скотт (1990):

- факторы, обусловливающие повышенное образование мочевой кислоты: специфические ферментные дефекты, снижение активности гипоксантин-гуанин-фосфорибозил трансферазы, повышение активности фосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, усиление обмена нуклеопротеинов, характер питания;

- факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты: нарушение функции почек и уменьшение объема внеклеточной жидкости, лекарства, голодание и накопление кетоновых соединений, артериальная гипертензия, микседема и т. д.;

- другие факторы риска: раса, пол, возраст, нарушение липидного обмена, алкоголь.

Клинически выделяют первичную и вторичную подагру. Среди больных первичной подагрой преобладают больные, у которых нарушено выведение мочевой кислоты почками (90%). Повышенный синтез уратов наблюдается лишь у 10% таких пациентов. В норме 2/3 мочевой кислоты выводится почками, около 1/3 с калом и менее 1% с потом. Выведение уратов через почки включает четыре фазы (фильтрация мочевой кислоты, ее реабсорбция в проксимальных канальцах, секреция уратов и повторная реабсорбция). В итоге с мочой выводится лишь 8-12% от первоначально профильтровавшейся мочевой кислоты. У отдельных больных могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения мочевой кислоты, так и комбинированные нарушения.

Вторичной подагра называется тогда, когда она является лишь одним из синдромов заболевания, при котором может возникнуть нарушения метаболизма мочевой кислоты. Причины развития вторичной подагры разнообразны и приводятся ниже.

Причины повышенного образования мочевой кислоты при вторичной подагре:

1. Истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожденными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких.

2. Острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, карцинома почек и другие злокачественные опухоли.

3. Гиперпаратиреоз.

4. Псориаз (гиперурикемия связана с площадью поражения кожи).

5. Гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия, и др.), врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мегалобластные анемии.

6. Некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранда).

7. Болезнь Гоше.

8. Инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычно в первые 10 дней болезни).

9. Гликогеноз I, III, Y, YII типа.

10. Гипоксемия.

11. Значительная перегрузка скелетных мышц.

12. Избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Злоупотребление алкогольными напитками.

Причины выведения мочевой кислоты почками при вторичной подагре

1. Хроническая почечная недостаточность.

2. Заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточностью, характеризующиеся преимущественно интерстициальными (канальцивыми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нефропатия, гипергидроз); кетоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты.

3. Прием диуретических средств.

4. Обезвоживание.

5. Бериллиоз.

Другие (не вполне выясненные) причины вторичной подагры

1. Свинцовая интоксикация (в том числе использование суррогатных алкогольных напитков, контакт с красителями, использование керамической посуды).

2. Гипопаратиреоз, АГ.

3. Саркоидоз.

4. Прием салицилатов в небольших дозах, циклоспорина, пиразинамида, этамбутола.

Симптомы подагры

Основным клиническим проявлением подагры является острый, начинающийся внезапно артрит, характеризующийся быстро нарастающей сильнейшей болью, гиперемией и гипертермией, протекающий в большинстве случаев по типу моноартрита. Более чем в половине случаев в дебюте заболевания поражается первый плюснефаланговый сустав, реже - суставы плюсны, коленный и голеностопный суставы. Длительность приступов подагрического артрита, как правило, не превышает нескольких дней, значительно сокращаясь при приеме противовоспалительных средств. После атаки артрита наступает бессимптомный интервал, называемый межприступным периодом. Простота купирования первых приступов артрита и относительно длительные межприступные периоды в дебюте заболевания не должны вводить в заблуждение. Частота и длительность подагрических атак при отсутствии лечения постепенно увеличивается, межприступный период сокращается, вовлекаются новые суставы, эффективность противовоспалительных препаратов снижается, что при отсутствии адекватной терапии влечет за собой формирование тофусной формы заболевания и хронического течения артрита.

При остром приступе подагры обычно отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови, но не является исключением и нормальная величина этого показателя. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), при которой удаётся обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, и главное, своеобразные отличительные светооптические свойства -- отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов, а внеклеточное их расположение может сопутствовать бессимптомной гиперурикемии (в 5%) или хронической почечной недостаточности (примерно в 20%). Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97% . Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, ещё доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл. Известны случаи острого артрита при подагре, когда с помощью поляризационной микроскопии кристаллы уратов не обнаруживались вследствие их небольшого размера, но выявлялись при электронной микроскопии. Возможны ошибки при наличии в синовиальной жидкости других кристаллов, в частности липидных. Особенно просто с помощью поляризационной микроскопии идентифицировать кристаллы уратов в поверхностно расположенных тофусах [4 с. 94].

Полная естественная эволюция подагры проходит четыре стадии:

бессимптомная гиперурикемия,

острый подагрический артрит,

межкритический период

хронические подагрические отложения в суставах.

Внесуставные поражения при подагре

Больные с подагрой имеют характерную внешность - одутловатость, пастозность лица, гиперемия верхней половины туловища, ожирение. Поражение почек. Из подагрических висцеропатий наиболее часто встречается поражение почек. При нарушении пуринового обмена почки являются органами - мишенями. Частота поражения почек у больных подагрой колеблется в широких пределах -- от 30 до 75%. При использовании радиоизотопной ренографии нарушение функции почек выявляется у 93% больных. Риск поражения почек у больных подагрой пропорционален длительности болезни и степени гиперурикемии. Однако в ряде случаев уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома. Они могут появиться на любой стадии подагры. Прогностически поражение почек при подагре очень неблагоприятно, поэтому большое значение имеет своевременная диагностика подагрической нефропатии. Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, включающее всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, артериосклероз и артериосклероз с развитием нефросклероза). Можно выделить три варианта поражения почек при подагре:

медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс,

образование камней,

острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности.

Изучены следующие типы течения подагрической нефропатии.

Протеинурический (с ранним появлением стойкой протеинурии, иногда с развитием нефротического синдрома) - чаще наблюдается при тофусной подагре.

Латентный (с переходящим мочевым синдромом или без последнего).

Уролитиазный (чаще с вторичным пиелонефритом). Может возникать задолго до появления подагрического артрита.

Гипертензивный (с ранней упорной артериальной гипертензией).

Смешанный.

Наиболее неблагоприятно течение болезни при протеинурическом типе нефропатии. У части больных с поражением почек постепенно и бессимптомно может появиться хроническая почечная недостаточность, что служит непосредственной причиной смерти почти каждого пятого больного подагрой. В некоторых случаях при подагре в почках выявляются изменения, характерные для гломерулонефрита. Клинически он характеризуется латентным течением с преобладанием гематурии и неуклонным прогрессированием в сторону хронической почечной недостаточности. Особенностью гломерулонефрита при подагре являются эпизоды обратимого нарушения функции почек.

В основе подагрической почки лежит отложение уратов в интерстициальной ткани почки. Отложения имеют очаговый характер, располагаются чаще в межуточной ткани, иногда в просвете канальцев, вокруг них возникает воспалительная реакция. В 40% случаев образование мочевых камней предшествует появлению артрита. Риск мочекаменной болезни при подагре зависит от концентрации мочевой кислоты в сыворотке и моче. Мочевые камни обнаруживают примерно у 50% больных, у которых концентрация мочевой кислоты в сыворотке превышает 770 мкмоль/л (13 мг%), а ей суточная экскреция -- 6,5 ммоль (110 мг). При подагре образуются не только уратные мочевые камни, состоящие из мочевой кислоты и ее солей. Примерно у 15% больных обнаруживают оксалатные, фосфатные или смешанные мочевые камни. Мочевая кислота может составлять ядро, на котором осаждается оксалат кальция, или ускорять кристаллизацию оксалата кальция. Более того, уратные камни обнаруживают и в отсутствие других проявлений подагры, причем у 80% таких больных даже нет гиперурикемии. Иногда гиперурикемию и повышение концентрации мочевой кислоты в моче обнаруживают у людей с оксалатными камнями в почках, но без признаков подагры.

Уратная нефропатия. Это позднее проявление тяжелой подагры, приводящее к развитию ХПН. При гистологическом исследовании в интерстициальной ткани и почечных пирамидах обнаруживают скопления кристаллов мононатриевой соли мочевой кислоты в окружении гигантских клеток. Эта форма поражения почек встречается редко, и в отсутствие подагрического артрита диагностика ее невозможна. Она может протекать бессимптомно или проявляться протеинурией, артериальной гипертонией и почечной недостаточностью.

Раньше, когда не было гипоурикемических средств и было не принято активно лечить бессимптомную артериальную гипертонию, 25% больных подагрой умирали от почечной недостаточности. При аутопсии в почках обнаруживали уратные кристаллы, пиелонефрит и изменения сосудов.

В настоящее время функция почек при подагре обычно нарушается из-за возрастных изменений или поражения почек другого происхождения (например, при артериальной гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваниях). При подагрической нефропатии поражаются сосуды - от начального фиброза до выраженного нефроангиосклероза. В редких случаях на первый план выступают изменения клубочков. Отмечается утолщение стенок капилляров клубочка, клеточная пролиферация, склероз клубочков, гиалиновые отложения. При исследовании нефробиоптатов у всех больных подагрой без исключения обнаруживались морфологические признаки, сходные с таковыми при первичном гломерулонефрите. В происхождении последнего доказана роль иммунокомплексных механизмов. Поражение сосудов почек при подагре также связано со сдвигами в иммунной системе вследствие активации кристаллами мочевой кислоты комплемента, лейкоцитов и тромбоцитов, а также с изменениями липидного обмена и предрасположенностью к атеросклерозу.

Нет строгого параллелизма между выраженностью и быстротой прогрессирования нефропатии и развитием суставного синдрома. Острая мочекислая нефропатия. Заболевание обусловлено кристаллизацией мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к нарушению уродинамики и обратимой ОПН. Причины острой мочекислой нефропатии -- это внезапное усиление образования мочевой кислоты и резкое повышение ее концентрации в моче. Обезвоживание и ацидоз способствуют кристаллизации мочевой кислоты.

Острая мочекислая нефропатия наблюдается при бластном кризе, лечении цитостатиками (синдром распада опухоли), после эпилептических припадков, интенсивной физической нагрузки и перегревания. При аутопсии обнаруживают отложения мочевой кислоты в канальцах и трубочках, расширение проксимальных канальцев и неизмененные клубочки. Считается, что развитие патологического процесса начинается с обструкции дистальных канальцев и собирательных трубочек.

Своевременное выявление и лечение позволяют снизить смертность при острой мочекислой нефропатии с 50% практически до нуля. При диагностике нельзя ориентироваться на концентрацию мочевой кислоты в сыворотке, которая может колебаться от 720 до 4800 мкмоль/л (12--80 мг%). Основной диагностический признак -- это концентрация мочевой кислоты в моче. В большинстве случаев ОПН, сопровождающейся олигурией, эта концентрация нормальная или сниженная, а отношение массовых концентраций мочевой кислоты и креатинина меньше единицы. При острой мочекислой нефропатии это отношение в любой пробе мочи или в суточной моче всегда больше единицы.

Таким образом, массивная экскреция мочевой кислоты приводит к поражению тубулярного аппарата почек и вторично -- интерстиции почек. В процессе прогрессирования заболевания происходит повреждение клубочков с развитием иммунокомплексного гломерулонефрита. Поражение клубочкового аппарата и включение иммунных, в том числе перекрестно-реагирующих, реакций приводит к прогрессированию тубулопатии и поражению почечных клубочков. Подагрическая почка -- наиболее частый и значимый вариант подагрической висцеропатии.

Однако кроме этого, в период острых приступов подагрического артрита иногда отмечаются: Гепатопатия Она обусловлена образованием подагрических узлов в печени;

Специфические поражения глаз Протекают по типу ирита, иридоциклита, конъюнктивита. Приступы мигрени Аллергические проявления В форме экземы или бронхоспастического синдрома. Подагрические флебиты Поражения спинного мозга На аутопсии нередко выявляется отложение масс кристаллов мочевой кислоты в области спинного мозга.

Поражения сердца и сосудов Описаны случаи тяжелого поражения клапанного аппарата сердца вследствие отложения уратов на створках клапанов. Еще в 1954 г. M.Prinzmetal приводил сведения о нормализации сердечного ритма и купировании явлений перикардита на фоне лечения больных подагрой препаратами, нормализующими уровень мочевой кислоты. Склонность к артериальной гипертензии, коронарной недостаточности, тромбозам, атеросклерозу. Метаболическая форма подагры может быть причиной нарушения микроциркуляции с расширением венул, поражением артериол и капилляров. Поражения нервной системы На фоне классического приступа подагрической атаки с помощью рентгенологических и сцинтиграфических методов диагностики установлен случай дистрофии симпатической нервной системы, описывается атипичное внекостное расположение тофусов, обнаруженное у больных в начале заболевания. Могут развиваться острые формы люмбаго и радикулиты за счет отложения уратов в зоне межпозвонковых суставов, что ведет к локальному воспалению и раздражению нервных корешков. Нередко возникают миозиты, тендиниты, тевдовагиниты. Часто те или иные висцеральные проявления подагры обнаруживают еще до развития типичного подагрического артрита. Возможны специфические ангины, бронхиты, хронические колиты, ириты, иридоциклиты.



Диагностика подагры

Наиболее распространены критерии диагноза подагры, принятые на международном симпозиуме в Риме (1961):

Гиперурикемия - мочевая кислота в крови более 0,42 млмоль/л у мужчин и более 0,36 млмоль/л у женщин

Наличие подагрических узелков (тофусов)

Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях

Наличие в анамнезе острого артрита, сопровождавшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1-2 дня

/Диагноз подагры считается достоверным, если выявляются два любых признака/

Позже, S. Wallace et al., предложили учитывать также особенности течения подагрического артрита - одностороннее поражение I плюснефалангового сустава, сопровождающееся покраснением и болью, максимальное развитие симптомов в первые сутки, асимметричные изменения суставов на рентгенограмме, отсутствие флоры при посеве суставной жидкости.

При остром приступе подагры обычно отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови, но не является исключением и нормальная величина этого показателя. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например, тофусов), при которой удаётся обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму, и главное, своеобразные отличительные светооптические свойства - отрицательное двойное лучепреломление и ряд других. Основное диагностическое значение имеет обнаружение внутриклеточных кристаллов, а внеклеточное их расположение может сопутствовать бессимптомной гиперурикемии (в 5%) или хронической почечной недостаточности (примерно в 20%). Чувствительность этого исследования составляет 69%, специфичность около 97% (C. Gordon et al., 1989). Пороговая концентрация кристаллов уратов в синовиальной жидкости, ещё доступная для идентификации, составляет около 10 мкг/мл. Известны случаи острого артрита при подагре, когда с помощью поляризационной микроскопии кристаллы уратов не обнаруживались вследствие их небольшого размера, но выявлялись при электронной микроскопии. Возможны ошибки при наличии в синовиальной жидкости других кристаллов, в частности липидных. Особенно просто с помощью поляризационной микроскопии идентифицировать кристаллы уратов в поверхностно расположенных тофусах.

Важное значение имеет определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой. В норме после 3-х дневного ограничения пуринов в диете экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 млмоль) уратов, а при обычном питании - 600-900 мг. Целесообразно проводить это исследование до соблюдения диеты и через 7 дней после неё (исключается мясо, мясные супы и соусы, птица, рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, алкоголь). Исходно и в динамике одновременно определяют объём мочи, Ph мочи, уровень мочевой кислоты и креатинина в крови. Установлено, что при повышении суточной экскреции уратов с мочой более 1100 мг, риск поражения почек составляет 50%.

Определённое значение в диагностике острого подагрического артрита имеет лечебный эффект колхицина. Однако надо учитывать, что яркий эффект при подагре наблюдается не всегда и, наоборот, при пирофосфатной артропатии и кальцифицирующем тендините колхицин может оказаться весьма эффективным. Нефролитиаз может развиться в любой стадии, кроме первой. Наблюдается постоянно повышенная концентрация мочевой кислоты в плазме крови и в моче; воспаление суставов по типу моноартритов, что сопровождается сильной болью и лихорадкой; уролитиаз и рецидивирующие пиелонефриты, завершающиеся нефросклерозом и почечной недостаточностью.



Лечение подагры

Лечение подагры предусматривает дифференцированную стратегию в зависимости от стадии болезни - острая атака или межприступный период, тофусная форма. Выделяют основные задачи в лечении подагры (Panrotsky J., 1996): Как можно быстрее завершить острый приступ; Предотвратить рецидив. Предотвратить или редуцировать проявления хронической подагры, в первую очередь образование почечных камней и тофусов. У ряда больных подагрой при относительно невысокой гиперурикемии и нечасто рецидивирующем артрите такие меры как ограничения в диете, снижение повышенной массы тела, отказ от употребления пива и крепких алкогольных напитков могут принести ощутимый лечебный эффект и должны быть испробованы перед назначением лекарственных средств, но даже очень строгая малопуриновая диета способна уменьшить урикемию не более чем на 0,06 млмоль/л, а суточную урикозурию - не более чем на 200-400 мг, что явно недостаточно у большинства больных. Диетические рекомендации заключаются в исключении бульонов и соусов, ограничении мясных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая, алкоголя. Количество белков сокращается до 1 г/кг, жиров - менее 1 г/кг, потребность в калориях удовлетворяется в основном за счёт углеводов. Полезно некоторое увеличение объёма выпиваемой жидкости (до 2-3-л в день), регулярное посещение бани или сауны, что способствует внепочечному выведению мочевой кислоты. Важное значение имеет также контроль за поддержанием нормальной массы тела и артериальным давлением, содержанием глюкозы и липидов крови. Важное место в лечении подагры занимает образование пациента, целью которого является понимание им роли различных факторов, положительно и отрицательно влияющих на его заболевание.

Перед выбором терапии каждый больной подагрой должен быть соответствующим образом обследован. Должны быть проанализированы величина и стойкость гиперурикемии и суточной урикозурии, функция почек и состояние мочевыводящих путей, определена стадия заболевания и сопутствующие болезни.

Лечение бессимптомной гиперурикемии. Для решения вопроса о тактике лечения основное значение имеют результаты определения суточной экскреции мочевой кислоты с мочой. При выявлении стойкой гиперурикозурии более 900 мг за сутки, которая не устраняется малопуриновой диетой, должен быт продуман вопрос о постоянном применении аллопуринола. Если же суточная экскреция мочевой кислоты с мочой не повышена, то антиподагрические препараты не показаны и основное значение в лечении имеет малопуриновая диета, снижение массы тела и другие профилактические мероприятия.

Купирование острого подагрического артрита обычно осуществляется колхицином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Считается, что колхицин способен устранить симптомы острого подагрического артрита примерно у 80% больных в пределах 48 часов после начала терапии. В случае применения препарата в первые несколько часов после начала приступа эффективность увеличивается до 90%. Врач, назначающий колхицин, должен иметь информацию о сопутствующих заболеваниях у пациента. Колхицин (Колхикум - Дисперт, Solvay Pharma) назначают внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг (в соответствии с рекомендациями других авторов - 1 мг). Затем каждый час назначают дополнительно по 0,5 мг препарата (или по 1 мг препарата каждые 2 часа) до полного купирования артрита или до появления поноса (рвоты), но не менее 6-8 мг в сутки. Доза препарата должна быть уменьшена при снижении клиренса креатинина ниже 50-60 мл/мин. У большинства больных эффект отмечается уже от 0,5 мг колхицина и становится отчётливым к 12 часам лечения. Более одних суток колхицин для лечения приступа подагры, как правило, не применяют. Возможно параллельное применение при остром подагрическом артрите колхицина в небольших дозах (0,5 мг 2 раза в день) и НПВП. Иногда, при невозможности назначить колхицин перорально, например, после хирургических операций, препарат применяют внутривенно.

Среди НПВП предпочтение отдаётся препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении: диклофенак-натрию и фенилбутазону, но не ацетилсалициловой кислоте. Диклофенак-натрий на первый приём назначают перорально в дозе 50-100 мг или внутримышечно в дозе 75 мг. Фенилбутазон (бутадион) - в дозе 0,3 г. Затем при необходимости через каждые 2-3 часа приём НПВП повторяют: диклофенак-натрий в дозе 25-50 мг до 200 и даже 400 мг в сутки, а фенилбутазон - до 0,6 г в 3-4 приёма. Из-за частых побочных реакций (отёки, артериальная гипертензия, желудочно-кишечные расстройства, гематологические нарушения), фенилбутазон почти не применяется.

Для купирования острого подагрического артрита может быть использован и ибупрофен в дозе 2.000-3.200 мг/сутки с учётом хорошей переносимости препарата. Для всех НПВП сохраняется тот же принцип, что и в отношении колхицина - как можно более раннее назначение в достаточно высокой исходной дозировке. Острый приступ подагры можно купировать, вводя в воспалённый сустав глюкокортикостероиды, предварительно эвакуировав синовиальную жидкость, а также назначая эти препараты внутрь (преднизолон 20-40 мг в течение 3-4 дней) или внутримышечно. К данному методу лечения приходится прибегать, если колхицин или НПВП неэффективны или плохо переносятся.

Лечение антиподагрическими средствами (аллопуринолом, бензбромароном) проводится только после купирования подагрического артрита, обычно не ранее, чем через 3 недели.

Лечение часто рецидивирующего подагрического артрита. При отсутствии гиперурикозурии, признаков поражения почек и мочекаменной болезни возможны два подхода к лечению.

Вопрос о начале специфической терапии решается положительно при значительной выраженности урикемии (более 0,6 млмоль/л) и наличии тофусов. В этой ситуации возможно применение как аллопуринола, так и урикозурических средств

. Доза аллопуринола подбирается индивидуально. Чаще всего рекомендуется начинать лечение с назначения 0,3-0,4 г препарата в день, однократно. Иногда бывает достаточно и меньшей дозы. Эффективность лечения контролируется путём повторного определения уровня мочевой кислоты в крови. Желательный уровень этого показателя - менее 0,36 млмоль/л (у мужчин), а идеальный - в пределах в пределах 0,24-0,3 млмоль/л. Нужно иметь в виду, что растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях происходит только в том случае, если урикемия составляет менее 0,42 млмоль/л. Обычно под влиянием аллопуринола уровень мочевой кислоты понижается через 24-48 часов и нормализуется при подборе адекватной дозы через 4-14 дней. Подбор поддерживающей дозы аллопуринола проводится так, чтобы обеспечить не только стойко нормальный уровень урикемии, но и предотвратить рецидив артрита и поражение почек. Рассасывание подкожных тофусов наблюдается не ранее чем через 6-12 месяцев непрерывной терапии аллопуринолом. В данной ситуации выбор между аллопуринолом и урикозурическими препаратами проводится эмпирически

Лечение «острой подагрической почки». Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза - внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчёта 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид перорально). Проводимая терапия считается эффективной если в течение 1-2 суток удаётся добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.



Заключение

Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно при своевременном распознавании и рациональной терапии. Наиболее прогностически неблагоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет), стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 млмоль/л, стойкая гиперурикозурия, превышающая 1.100 мг/сутки, наличие мочекаменной болезни в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия, особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Таким образом, подагра характеризуется непростыми этиопатогенетическими механизмами развития и течения. Своевременная диагностика, адекватная терапия подагры должны проводиться с учетом новых данных о патогенезе, клинических проявлениях и эпидемиологии подагры.

В терапевтической практики, в первую очередь в амбулаторном звене, очень важно вовремя выявить дебют данного заболевания, тем самым предохраняя пациента от дальнейших осложнений.



Литература

1. Бунчук Н.В. «Микрокристаллические артриты»// В книге «Ревматические болезни» Насонова В.А., Бунчук Н.В. / Москва. «Медицина» -- 2016. - с. 363-374

2. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение: Руководство для врачей, для специалистов. - М., Литтерра, 2017. - 544 стр.

3. Клинические рекомендации. Ревматология /Под ред. Е.Л. Насонова - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016. - 288с.

4. Мазуров В.И. Клиническая ревматология. Руководство для врачей, 2-е изд., перераб.и доп. С.-Пб., 2016. - 520 стр.

5. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Рук. Для практикующих врачей / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов, Л.И. Алексеева и др. - М.: Литтерра, 2017. - 153-160 стр.

6. Ревматологические заболевания в 3 т. Основы ревматологии: (руководство) / под ред. Джона Х. Клипера, Ждона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд. Пейшенс Х. Уайт; пер. с англ. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016. - 368с.: ил.

7. Ревматология. национальное руководство / под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2017. - 720с.

Размещено на Allbest.ru