Лечение легионеллеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Понятие легионеллеза

Легионеллез («болезнь легионеров», питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция, лихорадка форта Брэгг) - это острое инфекционное заболевание, обусловленное различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella. Заболевание протекает с выраженной лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, органов пищеварения. Бактерии легионеллеза чаще обитает в пресноводных естественных и искусственных резервуарах с водой (чаще - где вода застойная) или в почве, также их источником могут служить охладительные системы, кондиционеры.

2. Этиология

Токсономия и морфология возбудителя- В современной науке известно около 40 видов легионелл, и 22 из них опасны для человека. В 90% случаев причиной заболевания становится Legionellapneumophila, относящая к роду Legionella, семейству Legionellaceae. Морфологически легионеллы представляют собой грамотрицательные подвижные палочки с заостренными концами, имеют жгутики и фимбрии размером 2-3X0 ,5-0, 7 мкм. Капсулы и спор они не образуют. Иногда палочки могут окрашиваться грамположительно, однако клеточная стенка легионелл имеет типичное грамотрицательное строение. Они способные длительно сохраняться в окружающей среде. легионеллез инфекционный этиология

Культуральныесвойсва возбудителя - Отмечается хороший рост легионелл в аэробных условиях на средах, обогащенных адсорбентами для поглощения метаболитов. Требователен к культивированию, не растет на обычных питательных средах,в том числе очень богатых (мясо-пептонныйагар, агарХоттингера, триптически-соевый агар, среды на сердечно-мозговом экстракте и др.).Оптимальная температура для роста бактерий -- 35 °C, оптимальная кислотность -- 6,9. Через 3--5 суток на плотных средах бактерии образуют серые стекловидные колонии с ровными краями (S-колонии). В жидких средах легионеллы растут, обычно, плохо. Также для культивирования возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки.

Биохимические свойств-Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатин, не восстанавливают нитраты и мочевину. Из углеводов легионеллыгидролизуют только крахмал.

Фактором патогенности и вирулентности легионелл-является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина.

3. Эпидемиология

Легионеллёз -- это сапронозная инфекция, то есть главным местом обитания легионелл являются абиотические объекты окружающей среды. Резервуар возбудителя -- это вода и почва, в природе легионеллы обнаруживаются в пресных водоёмах как симбионты сине-зелёных водорослей или паразиты некоторых организмов. Механизм передачи-аэрогенный, путь заражения воздушно-капельный, через вдыхание водного аэрозоля, пыли (грунт). Возбудитель накапливается в кондиционерах, головках душу, теплой воде открытых водоемов. При спорадической заболеваемости факторы передачи не установлены. Вспышки регистрируются в помещениях с испорченными установками кондиционирования воздуха (гостиницы, госпитали и т.д.) и как нозокомиальная инфекция - в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, реанимационных отделениях и других медицинских учреждениях. На легионеллез болеют люди всех возрастов, в том числе грудные дети. Наиболее подвержены заболеванию легионеллез лица, злоупотребляющие курением, алкоголем, наркотиками. Чаще болеют мужчины, особенно занятые на строительных работах.

4. Патогенез

Входные ворота инфекции - слизистая оболочка дыхательных путей. Возбудитель, вызывая воспалительно геморрагические и некротические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин. Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс. Эндотоксин обусловливает системные поражения, а в тяжелых случаях - развитие инфекционно токсического шока с острой дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией. Инфекционно токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных. На аутопсии выявляют очаговые и сливные участки некроза легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом. В печени обнаруживается лобулярный некроз.

5. Клиническая картина

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней и более.

Различают три клинические формы легионеллеза:

1) болезнь легионеров, которая имеет ход тяжелой пневмонии (5%)

2) острой респираторной болезни без пневмонии (лихорадка Понтиак, 90-95%),

3) острую лихорадочную болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг, 1 - 5%).

Болезнь легионеров чаще протекает как тяжелая пневмония.

В первые дни заболевания больные предъявляют такие жалобы:

* интенсивная головная боль;

* выраженная слабость;

* адинамия;

* ухудшение аппетита;

* диарея (в некоторых случаях);

* повышение температуры (39-40 °С);

* озноб;

* потливость;

* интенсивная боль в мышцах.

Несколько позже у пациентов наблюдаются признаки токсического поражения нервной системы:

* обморочные состояния и обмороки;

* галлюцинации;

* заторможенность;

* эмоциональная лабильность;

* бред.

В некоторых случаях невралгические нарушения могут проявлять себя такими симптомами:

* непроизвольные движения глазных яблок колебательного характера (нистагм);

* нарушение согласованности движений;

* паралич глазодвигательных мышц;

* затрудненность произношения.

Спустя несколько дней у больного появляются признаки пневмонии:

* сначала сухой, а затем влажный кашель с незначительным количеством мокроты слизисто-гнойного или кровянистого характера;

* боли в груди (во время дыхания);

* одышка.

При выслушивании легких определяются участки ослабленного дыхания, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры. На рентгеновских снимках в легких обнаруживаются очаговые инфильтраты, которые иногда сливаются и образовывают масштабные очаги затемнения.

Эта форма легионеллеза протекает тяжело и может плохо поддаваться терапии. Заболевание может осложняться развитием плевритов, абсцессов, дыхательной и сердечной недостаточности. В некоторых случаях болезнь легионеров заканчивается инфекционно-токсическим шоком.

При поражении сосудов и сердца у больного появляются такие симптомы:

* снижение артериального давления;

* брадикардия с периодами тахикардии.

У 30% пациентов наблюдаются симптомы поражения органов пищеварения и почек:

* продолжительный понос;

* желтуха;

* ощущение переливания и урчания в кишечнике;

* изменение биохимических показателей крови;

* признаки почечной недостаточности.

После выздоровления длительное время наблюдаются головные боли, признаки астении (слабость, ухудшение памяти, головокружение, раздражительность) и почечной недостаточности. При рентгенографии легких на протяжении нескольких недель определяются плевральные нарушения и легочные инфильтраты.

Лихорадка Понтиак

Легионеллез может протекать в форме острого респираторного заболевания (Понтиакской лихорадки) и не сопровождается поражением тканей легких. В таких случаях инкубационный период обычно длится около 5 часов или 3 дня.

У больного стремительно поднимается температура до высоких цифр (обычно до 40 °С) и появляются следующие симптомы: головная боль, выраженная слабость, озноб и диффузные боли в мышцах, развитие спутанности сознания и головокружения. Высокая температура наблюдается около 2-5 дней и сопровождается насморком, трахеобронхитом или бронхитом. В некоторых случаях наблюдаются боли в области живота и рвота.

Понтиакская лихорадка часто сопровождается неврологическими нарушениями. У больного могут наблюдаться следующие симптомы:

* нарушение координации движений;

* расстройства сознания;

* нарушения сна;

* головокружения.

В отличие от тяжелой пневмонии (болезни легионеров), эта форма легионеллеза протекает более благоприятно. Ее симптомы устраняются через несколько дней, но астеническое состояние и вегетативные нарушения сохраняются более длительное время.

Лихорадка «Форт-Брагг»

Эта более редкая форма легионеллеза протекает в виде острого лихорадочного заболевания, которое сопровождается появлением экзантемы (высыпаний в виде пятен, везикул или папул). Инкубационный период при лихорадке «Форт-Брагг» обычно длится несколько часов или до 10 дней.

У больного повышается температура до 38--38,5 °С, появляется озноб, общая интоксикация и респираторные симптомы (чаще признаки бронхита). На фоне этих проявлений наблюдается сыпь скарлатино- или кореподобного, крупнопятнистого или петехиального характера. Элементы высыпаний могут локализироваться на любом участке кожи, а после их исчезновения шелушение отсутствует.

Течение этой формы легионеллеза, как правило, благоприятное. Длительность заболевания составляет около 3-7 дней.

6. Лабораторная диагностика

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Возбудитель редко удается выделить от больного. Для исследования берут материал бронхоскопии, плевральную жидкость, легочный экссудат. Описаны единичные случаи выделения возбудителя из мокроты, крови. Значительно чаще выделяют возбудитель из секционного материала (легочной ткани). При бактериологическом исследовании на легионеллез применяют посев на специальные питательные среды и биологическую пробу на чувствительных животных.

1. Посев на питательные среды

На специальных питательных средах, применяемых для культивирования легионелл с обязательным добавлением L-цистеина и растворимого пирофосфата железа. Наибольшее распространение получила угольно-дрожжевая среда. Хорошие результаты получены при замене дрожжевого экстракта на сернокислый гидролизатрыбокостной муки. При этом концентрация добавляемого в среду L-цистеина снижается в 2 раза. Для предотвращения пророста посторонней микрофлоры при исследовании контаминированного материала к среде добавляют антибиотики (полимиксин В 40 ед./мл + пенициллин 0,5 мкг/мл + амфотерицин Б 80 мкг/мл).

При подготовке к высеву жидкие образцы разводят 1:10 фосфатным буфером (pH - 7,2). Высевают разведенный и цельный образец в количестве 0,2 мл. При исследовании секционного материала кусочек ткани массой 1 г растирают в стерильной ступке пестиком и готовят 10-процентную суспензию ткани в фосфатном буфере (pH - 7,2). Приготовленную суспензию разводят 1:50 тем же буфером и высевают на среды.

Рост колоний из клинического материала наблюдается не ранее чем через 4 - 5 суток. Максимальное количество видимых колоний обычно вырастает на 8 - 10 сутки. При подозрении на рост легионелл колонии пересевают на ту же среду и на среду, не поддерживающую рост легионелл (контрольную среду). В качестве контрольной среды обычно используют агарХоттингера или триптический соевый агар. Рост колоний во втором пассаже на угольно-дрожжевой или рыбно-костной среде при отсутствии роста на контрольной среде с большой долей вероятности позволяет заподозрить легионеллез и указывает на необходимость дальнейшей идентификации.

С целью получения чистой культуры возбудителя легионеллеза от биопробных морских свинок рекомендуется производить посев селезенки биопробного животного одновременно на 3 чашки со следующими средами:

1. Угольно-дрожжевой агар.

2. Угольно-дрожжевой агар с антибиотиками.

3. АгарХоттингера.

Угольно-дрожжевая среда может быть заменена на рыбно-костную среду. При гибели животного от легионеллеза посев должен быть положительным на первых двух чашках. При гибели от другой инфекции рост возбудителя будет отмечаться на 1-ой и 3-ей чашке и отсутствовать во 2-ой.

2. Биологическая проба

Биологическая проба является чувствительным методом обнаружения легионелл в исследуемом материале. Для биологической пробы используют морских свинок весом 250 - 300 г, которые заболевают и гибнут от легионеллезной инфекции при внутрибрюшинном заражении суспензией,

Через 12 - 48 часов у морских свинок возникает лихорадочное заболевание с подъемом температуры до 39,5 - 41 °С, прострацией и поражением глаз. При массивном заражении исследуемого материала морские свинки гибнут на 3 - 4 сутки; при меньшей инфицированности материала гибель затягивается до 5 - 8 суток. Срок наблюдения за животными до 10 дней.

В большинстве случаев животные погибают от легионеллеза с характерными патологическими изменениями. При вскрытии обнаруживается перитонит со скудным фибринозным экссудатом, резкая гиперемия париетальной брюшины с инъекцией сосудов. Печень и селезенка увеличены с фибринозным налетом на капсуле. В селезенке встречаются мелкие очаги некроза. Наиболее характерным следует считать развитие пневмонии без резко выраженного инфильтративного воспалительного процесса, некробиоз септальных клеточных элементов, нередко с некрозом альвеолярных перегородок и без поражения крупных сосудов. Характерны также набухание и десквамация мезотелия плевры.

В мазках-отпечатках из селезенки и легких при окраске по Романовскому - Гимза обнаруживают, как правило, значительное количество легионелл, а при посеве на угольно-дрожжевой агар десятипроцентной суспензии селезенки морских свинок в 0,05 М фосфатном буфере (pH = 7,0) через 48 - 72 часа появляется рост культуры. Если в отпечатках из органов присутствует малое число клеток возбудителя (5 клеток в поле зрения микроскопа), то посев на среды может быть отрицательным. В этом случае рекомендуется ввести 10-процентную суспензию селезенки морских свинок в желточные мешки 5-, 6-дневных куриных эмбрионов в количестве 0,3 - 0,4 мл. Желточные мешки куриных эмбрионов, погибших на 4 - 6 день после заражения (на 1 - 3 сутки эмбрионы погибают от посторонней микрофлоры), содержат значительное количество возбудителя (50 - 100 клеток в поле зрения микроскопа), выявляемого окраской по Романовскому - Гимза или прямой иммунофлюоресценцией.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РИФ)

Наиболее широкое применение при диагностике легионеллеза нашел метод непрямой иммунофлюоресценции (РИФ). РИФ в непрямом варианте может быть рекомендован как основной серологический метод для определения антител в сыворотке крови людей с подозрением на легионеллез. Реакция иммунофлюоресценции является высокоспецифичной и достаточно чувствительной.В положительных случаях, т.е. когда исследуемая сыворотка содержит специфические антитела, после обработки данного препарата люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека, выявляется специфическое яркое зелено-желтое свечение бактерий на темном фоне препарата. При специфической флюоресценции удается обнаружить более яркое свечение периферии бактериальной клетки и более слабое в ее центральной части. Для оценки интенсивности специфического свечения используют четырехкрестовую систему:

++++ - яркие сверкающие изумрудно-зеленые клетки, люминесцирующие по периферии, четко контрастирующие с темным телом клетки;

+++ - умеренная изумрудно-зеленая люминесценция периферии клетки;

++ - зеленое свечение всей клетки;

+ - едва заметная зеленая люминесценция всей клетки.

Положительным результатом считают флюоресценцию, оцениваемую на "++++" и "+++". За титр исследуемой сыворотки принимают последнее разведение, которое обеспечивает бактериальной клетке специфическое свечение, оцениваемое на "++++" и "+++". Разведение сыворотки, при котором отмечается слабое свечение бактериальной клетки, оцениваемое на "++" и "+", не учитывают.

2. Реакция иммуноферментного анализа (ИФА)

Иммуноферментный анализ также применяется для специфического выявления легионеллезных антител в сыворотке больных.

7. Лечение

* Обязательная госпитализация;

* антибактериальная терапия;

* дезинтоксикационная терапия;

* отхаркивающие, бронхорасширяющие средства;

* глюкокортикоиды;

* борьба с почечной, сердечной недостаточностью, кровотечениями;

* поддержание функционирования пораженных органов и систем (например, перевод пациента на искусственную вентиляцию легких).

Наиболее эффективным средством является эритромицин в суточной дозе 2,0 г в 4 приема. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 х недель. Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6-1,2 г. Левомицетин также может быть использован в дозе 4,0 г в сутки. Наряду с этиотропной терапией используют комплекс патогенетических средств, направленных на коррекцию водно электролитных расстройств, кислотно щелочного состояния.

8. Профилактика

Профилактика предусматривает санитарный надзор за объектами водоснабжения, установками кондиционирования воздуха. Необходима систематическая дезинфекция ванных, душевых помещений и других объектов общего пользования. С целью профилактики внутрибольничных вспышек болезни проводится контроль за стерилизацией инструментария, особенно в отделениях гемодиализа, пульмонологических подобное.

Легионеллез не имеет специфических симптомов, но ввиду опасности этого заболевания требует обращения за медицинской помощью. При появлении его первых признаков - лихорадки и кашля - следует обязательно обратиться к терапевту или пульмонологу. Вовремя начатое лечение способно предотвратить развитие грозных осложнений и наступление летального исхода. Помните об этом и будьте здоровы!

Список использованной литературы

1. Поздеев О.К. Глава 20. Прихотливые аэробные грамотрицательные палочки и коккобактерии // Медицинская микробиология: учебное пособие / под ред. В.И. Покровского. -- 4-е изд. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -- С. 400. -- 768 с. -- 3000 экз. -- ISBN 5-9704-0132-3

2. Медицинская микробиологи, вирусология и иммунология под редакцией академика РАМН В. В. Зверева, профессора М. Н. Бойченко.

3. Медицинская микробиологи, вирусология и иммунология под редакцией академика РАМН В. В. Зверева, профессора М. Н. Бойченко.

4. Инфекционные болезни (национальное руководство) / Под редакцией Н.Д. Ющук,Ю.Я. Венгеров. М. 2009. С. 461-75.

Размещено на Allbest.ru