Размещено на http://www.allbest.ru/

Антибактериальная терапия острого среднего отита

Туровский А.Б.

Царапкин Г.Ю.

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20-30% случаев. Течение острого отита в одних случаях легкое, в других - тя¬желое и затяжное с переходом в хроническую форму. ОСО встречается в любое время года, но наиболее высокая заболеваемость наблюдается в осенне-весенний период, что соответствует сезонности инфекционных респираторных заболеваний.

Ключевую роль в этиопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки в условиях измененной реактивности организма. Развитие ОСО во многом связано с дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть вызвано механической обструкцией, чаще в области глоточного устья (аденоиды), либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Дисфункции глоточного устья слуховой трубы также способствует отек ее слизистой оболочки при острых респираторно-вирусных заболеваниях.

Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в России, США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является S. pneumoniae, на втором месте - нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте - M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы А и S. aureus. Неясно значение вирусов, которые при некоторых исследованиях выделяют как единственный возбудитель в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.

Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19, 23, 6, 14, 3 и 18-й серотипы. По результатам исследований, число резистентных к пенициллинам штаммов S. pneumoniae составило от 20 до 40%, причем 25-50% из них - с высоким уровнем резистентности.

Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20-50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют b-лактамазы.

Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.

Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (рис. 1).

1. Острый евстахиит - нарушение функции слуховой трубы, давление в барабанной полости, шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония, втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса.

2. Острое катаральное воспаление - основные симптомы: умеренная боль в ухе и снижение слуха, барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.

3. Острое гнойное воспаление - нагноение серозного экссудата приводит к резкому усилению болевых ощущений, появляются симптомы интоксикации. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности.

4. Постперфоративная стадия - за счет давления гнойного секрета и его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.

5. Репаративная стадия - воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.

Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на стадии острого евстахиита да и на всех остальных стадиях ОСО, придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. В противном случае возможно развитие рецидивирующего среднего отита.

Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Микробиологические данные показывают, что далеко не во всех случаях при ОСО необходима антибактериальная терапия. Приблизительно в 33% всех ОСО бактериальный возбудитель не выявляется. Примерно у 20% пациентов с пневмококковым и 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха (табл. 1). Тем не менее поскольку ни клинически, ни микробиологически невозможно разграничить людей на две группы - тех, которым необходима антибактериальная терапия, и у кого высока вероятность спонтанного выздоровления - всем больным на 3 и 4 стадиях острого среднего отита рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков рекомендовано и на 2-й стадии.

К одной из частых ошибок при лечении ОСО следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты (холина салицилат), гормональные вещества (бетаметазон, дексаметазон) и местные анестетики (лидокаин) применимы при 2 и 3 стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько-нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго, исключая ототоксические - фрамецитина сульфат, гентамицин, неомицин) для транстимпанального введения. С исключением ушных капель, содержащих аминогликозидные антибиотики, и капель, имеющих спиртовую основу, остаются только 3 формы, содержащие неототоксические антибиотики: рифампицин, ципрофлоксацин и норфлоксацин. Однако местное применение антибиотиков не подменяет системную антибактериальную терапию, поскольку в этом случае не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, явившихся очагом инфекции.

Ведущими препаратами для эмпирической системной антибактериальной терапии ОСО, в амбулаторной практике остается амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков (табл. 2); при аллергии на b-лактамные препараты допускается применение макролидов. При устойчивости к амоксициллину возбудителей и при персистирующем (рецидивирующем) среднем отите -- считается оправданным использование амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой или сульбактамом. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение 3 дней).

Еще одной группой препаратов, широко используемых для антибиотикотерапии ОСО, являются фторхинолоны. Наибольшее распространение получил фторхинолоновый антибиотик II поколения ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся «золотым стандартом» среди фторхинолонов в лечении бактериального воспаления дыхательных путей и уха. отит вирусный антибактериальный воспаление

Он имеет широкий спектр действия и активен как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей хламидий, чья роль в этиологии ОСО до сих пор не ясна (табл. 3). Ципрофлоксацин (Ифиципро® ОД) высокоэффективен против наиболее распространенных возбудителей острого и хронического отита, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный постантибиотический эффект. Препарат ингибирует ДНК-гиразу бактерий, вследствие чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Он действует как на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя.

Спектр антибактериального действия ципрофлоксацина включает в себя грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp., Brucella, Chlamidia spp., - и грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, St.agalactiae, Corynebacterium diphtheria, Listeria monocytogenes. Препарат активен и против синегнойной палочки.

Возможность сочетать системное применение ципрофлоксацина (Ифиципро® ОД) с его местным транстимпанальным введением при перфоративной форме ОСО позволяет не только создавать высокую концентрацию препарата в среднем ухе, но и обеспечивать санацию источника инфекции в околоносовых пазухах, полости носа и носоглотке.

К применению респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.

Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10-14 дней, в Великобритании - 5 дней, в Голландии - 6-7 дней. В России стандартным считается 7-дневный курс лечения. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч.) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т.д. (в противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата). Снижение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед. после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Литература

1. Froom J, Culpepper L, Grob P et al. Br Med J 1990; 300: 582-6.

2. Klein JO. Pediatr Infect Dis 1993;12:973-975.

3. Pichichero ME, Pichichero CL. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178-83.

4. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2000; 2 (2): 57-62.

5. Каманин Е.И., Стецюк О.У. В кн.: Л.С. Страчунский (ред.) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002, с. 211-9.

6. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Вестн. оторинол. 1997; 6: 7-11.

7. Тарасов Д.И., Федорова У.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988.

8. Янов Ю.К., Рязанцев С.В.Consilium medicum. 2005; том 7, №4: 323.

Размещено на Allbest.ru