Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного:

Возраст: 22.09.2016 г.р. (2,5 года)

Клинический диагноз: Ротавирусная кишечная инфекция, средней степени тяжести

Куратор: студентка 4 курса 31 группы

Пантелеева Ксения Михайловна

Период курации: с 06.03.19 по 07.03.19

Заведующий кафедрой: Профессор Семенов В.М.

Преподаватель: к.м.н., доцент Евдокимова О.В.

Витебск, 2019



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания 02.03.2019

Дата поступления в стационар 03.03.19

Фамилия, имя, отчество. ФИО

Возраст (дата рождения) 22.09.16 (2,5 года)

Место жительства, (адрес) в гостях: г. Витебск,

Место работы, профессия (для детей указывается детский коллектив, № школы, сада) домашняя

Диагноз направившего учреждения: Острая кишечная инфекция

Клинический диагноз (основной) с указанием формы и тяжести заболевания, дата его установления Ротавирусная инфекция средней степени тяжести 4.03.19

Осложнения нет

Сопутствующие заболевания нет

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении отмечались жалобы на повышение температуры до 38,5°С, многократную рвоту, жидкий стул, вялость, слабость, боли в животе отказ от пищи. Во время курации жалобы на общую слабость

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Со слов матери заболевание началось остро 02.03.19, когда после похода на соревнования, вечером ребенок пожаловался на боли в животе, тошноту. Мать отметила пониженный аппетит девочки (отказывалась от еды). Ночью этого же дня была рвота 4 раза, жидкий стул кашицеобразной консистенции, без примесей, отсутствие мочеиспускания. Утром 03.03.19 после завтрака была рвота съеденной пищей, ребёнок был вялым, температура тела была

38 °С, днём после обеда была снова рвота и стул кашицеобразной консистенции. аппетита не было, девочка была вялой. Вечером опять поднялась температура до 38,5, была рвота. Ночью температура не снижалась. Ночью 03.03 мама с ребенком поехали в приемный покой, где был выставлен диагноз: острая вирусная кишечная инфекция. Больная девочка вместе с матерью были направлены в областную инфекционную.

На момент поступления при осмотре: состояние среднетяжелое, сознание ясное, положение пассивное.

Объективно: кожные покровы бледные, кожная складка расправляется быстро. Слизистая зева влажная, не гиперемирована, температура тела 38,2оС; частота дыхательных движений 30 в минуту. Язык сухой, не обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий водянистый коричневого цвета без патологических примесей, 4 раз в сутки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Предполагаемо, источник инфекции находился на соревнования, которые семья посетила 02.03.19, где ребенок играл с другими детьми и был активен. Механизм передачи данной инфекции: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой контактный (с детьми играла с игрушками).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Ребенок родился от первой беременности. Токсикоза на протяжении всей беременности не было. Режим соблюдала, питалась рационально, в декретный отпуск ушла в срок. Во время беременности контактов с инфекционными больными не было. Роды в 40 недель , родоразрешение через естественный родовые пути. Девочка закричала сразу, громко. 8-9 б. по шкале Апгар. Вес ребенка при рождении составлял 3240 г., рост - 52см. Когда отпал пуповинный остаток мать не помнит.

Заболеваний в период новорожденности не отмечено. Из роддома выписаны на 7-е сутки. К груди девочку приложили сразу. Находилась на грудном вскармливании полтора года. Прикармливать ребенка начали в 6,5 месяцев (овощное пюре). Сейчас питание разнообразное, 5 раз в сутки. Прививки выполнены в полном объеме согласно возрасту, патологических реакций на прививки не было. Травм, переломов не было. С декабря 2019 года часто болела ОРВИ и как осложнение отит (в январе 2019 года). Ребёнок пропил 3 курса антибиотиков. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества не было, на продукты питания не было. Семейный анамнез: у матери беременность и роды первые. У родителей хронических заболеваний не отмечается. Семья материально благополучна. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные - живут в отдельной квартире. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.

Настоящее состояние больного:

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное. Ребенок правильного телосложения, удовлетворительного питания. t-37,5 оС

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, сухие, теплые. Сыпи нет. Подкожная клетчатка развита хорошо. Тургор кожи в норме. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Эрозий, язв, сыпи нет.

Ротовая полость: слизистая обычного цвета, высыпаний нет, запах обычный. Десны без особенностей. Язык обычного цвета, не обложен. Миндалины не увеличены, чистые.

Конъюктива глаз обычного цвета.

Нормостенического типа телосложения. Рост 90 см., Вес 11 кг. Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.

Система органов дыхания.

Искривления грудной части позвоночника нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Дыхание через нос. Тип дыхания брюшной. Число дыханий - 30 в 1 минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная. При сравнительной перкуссии по всем полям - ясный легочной звук. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет. ЧСС 106в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Границы сердца не расширены. Верхушечный толчок пальпируется в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Система органов пищеварения.

Язык обычного цвета, влажный, не обложен. Зев не гиперемирован. Акт глотания не нарушен. Аппетит снижен. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации, симметрично участвует в акте дыхания, грыжевых образований нет. При аускультации выслушиваются перистальтические волны 3 в минуту. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Селезенка не пальпируется.

Стул жидкий водянистый, без примесей, 3 раза в сутки.

Мочеполовая система.

Мочится достаточно, свободно, безболезненно. Цвет мочи обычный, без патологических примесей, запах - без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Психоневрологический статус.

Сознание ясное, ребенок контактен. Настроение хорошее. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет нормальная. Менингеальных симптомов нет.

Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб (на повышение температуры до 38,5°С, многократную рвоту, жидкий стул, вялость, слабость, боли в животе отказ от пищи), анамнеза заболевания (заболевание началось остро 02.03.19, когда после похода на соревнования, вечером ребенок пожаловался на боли в животе, тошноту. Мать отметила пониженный аппетит девочки (отказывалась от еды). Ночью этого же дня была рвота 4 раза, жидкий стул кашицеобразной консистенции, без примесей, отсутствие мочеиспускания. Утром 03.03.19 после завтрака была рвота съеденной пищей, ребёнок был вялым, температура тела была 38 °С, днём после обеда была снова рвота и стул кашицеобразной консистенции. аппетита не было, девочка была вялой. Вечером опять поднялась температура до 38,5°С, была рвота. Ночью температура не снижалась.), эпид. анамнеза (Предполагаемо, источник инфекции находился на соревнования, которые семья посетила 02.03.19, где ребенок играл с другими детьми и был активен. Механизм передачи данной инфекции: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой контактный (с детьми играла с игрушками), данных осмотра (температура тела 38,2°С,живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий коричневого цвета без патологических примесей, 4 раза в сутки) можно поставить предварительный диагноз: Вирусная кишечная инфекция, средней степени тяжести

ротавирусный кишечный инфекция пища

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза).

4) Копрологическое исследование кала.

5) ИФА кала на ротавирусы.

1. Общий анализ крови от 03.03.19г.

· Эритроциты 4,86Ч1012/л

· Hb 131 г/л

· Средний объём эритроцита 78,4 фл

· Среднее содержание гемоглобина в эритроците 27,0 пг

· RDW-CV 12,7%

· МСНС 344 г/л

· Цветовой показатель 0,96

· Тромбоциты 338,0Ч109 /л

· Гематокрит 0,38

· Лейкоциты 8,4Ч109/л

· Моноциты 3%

· Лимфоциты 28%

· Палочкояд. нейтроф. 12%

· Сегментнояд. нейтроф. 54%

· СОЭ 3 мм/час

Заключение: увеличение кол-ва палочкоядерных нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево..

2. Общий анализ мочи

· Цвет соломенно/желтый

· Мутность полн.

· Реакция нейтральная

· Относительная плотность 1009

· Белок отр.

· Кетоновые тела отр.

· Эпителий (плоский) 1-2 в поле зрения

· Лейкоциты 0-1 в поле зрения

· Соли (оксал) +++

Заключение: увеличение оксалатов в моче.

3. Биохимический анализ крови от 03.03.19г.

· Мочевина 3,9 ммоль/л

· Глюкоза 3,0 ммоль/л

· Альфа-амилаза 46,0 Ед/л

Заключение: все показатели в пределах нормы.

4. Копрологические исследование кала

· Цвет коричневый

· Консистенция кашицеобразная

· Мышечные волокна непереваренные в значительном количестве

· Жирные кислоты +

· Неперевариваемая клетчатка в значительном количестве

· Лейкоциты 2-3 в поле зрения

· Яйца гельминтов не обнаружены

Заключение: наличие неперевариваемой клетчатки, мышечных волокон, жирных кислот.

5. ИФА кала на ротавирусы.

ИФА ротавирус-положит. Кл ?12

План лечения

1. Режим постельный

2. Диета П

3. Медикаментозное назначение:

1)Смекта 2 пак/сут

2) Sol. Ringeri 500,0 ml Sol. Glucosae 5% - 250 ml В/в кап. 25 в мин.

3)При повышении температуры выше 38,5 С: Sol. Analgini 50%-0,3 в/м Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

4) Регидратация 2-3 дня

ЖВО+ФП+ППП=440мл+220мл+55мл=715 мл

ЖВО (масса тела 11 кг Ч %потери 4 (так как 1 степень обезвоживания) Ч 10)

440 мл

ФП (ребенок 2,5 года (20 мл на кг)=220 мл

ППП (опр. По рвоте 5 мл на кг)=55 мл

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

06.03.19

Жалобы на момент курации на снижение аппетита, общую слабость. Состояние среднетяжелое, сознание ясное, положение активное;

Объективно: кожные покровы бледно-розовой окраски, слизистая зева влажная, чистая. температура тела 37,50 С; пульс одинаковый на обеих руках, регулярный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 108 в минуту, сердечные тоны ясные, ритмичные. Частота дыхательных движений 30 в минуту. Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Язык влажный, не обложен. Живот вздут, мягкий, болезненный при пальпации, стул жидкий коричневого цвета без патологических примесей, 4 раза в сутки, мочеиспускание свободное безболезненное

07.03.19

Мать отмечает улучшение состояния ребенка. Аппетит снижен, кожный покров, видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Тургор кожи нормальный. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧД=26 в минуту. Тоны сердца ритмичные, без патологии. Живот при пальпации безболезненный. При аускультации выслушивается перистальтика. Стул был 3 раза-жидкий. Мочится достаточно. Отёков нет.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Можно предположить ротавирусную инфекцию: инкубационный период составил 1 день, острое начало, температура выше 38°С 4 дня. На основании жалоб (на повышение температуры до 38,5°С, многократную рвоту, жидкий стул, вялость, слабость, боли в животе отказ от пищи), анамнеза заболевания (заболевание началось остро 02.03.19, когда после похода на соревнования, вечером ребенок пожаловался на боли в животе, тошноту. Мать отметила пониженный аппетит девочки (отказывалась от еды). Ночью этого же дня была рвота 4 раза, жидкий стул кашицеобразной консистенции, без примесей, отсутствие мочеиспускания. Утром 03.03.19 после завтрака была рвота съеденной пищей, ребёнок был вялым, температура тела была 38 °С, днём после обеда была снова рвота и стул кашицеобразной консистенции. аппетита не было, девочка была вялой. Вечером опять поднялась температура до 38,5°С, была рвота. Ночью температура не снижалась.), эпид. анамнеза (Предполагаемо, источник инфекции находился на соревнования, которые семья посетила 02.03.19, где ребенок играл с другими детьми и был активен. Механизм передачи данной инфекции: фекально-оральный. Пути передачи: пищевой контактный (с детьми играла с игрушками), данных осмотра (температура тела 38,2°С,живот вздут, болезненный при пальпации, стул жидкий коричневого цвета без патологических примесей, 4 раза в сутки), данных лабораторных методов обследования ( ОАK: сдвиг лейкоцитарной формулы влево; данных капрологического исследования кала: наличие неперевариваемой клетчатки, мышечных волокон, жирных кислот; ИФА кала на ротавирусы:ИФА ротавирус-положит. Кл ?12;) можно выставить следующий клинический диагноз: Ротавирусная инфекция средней степени тяжести.

ЭПИКРИЗ

ФИО (22.03.19) 2,5 года поступила вместе с мамой 03.03.19 в областную инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры до 38,5°С, многократную рвоту, жидкий стул, вялость, слабость, боли в животе отказ от пищи. Были проведены следующие лабораторные исследования (ОАK: сдвиг лейкоцитарной формулы влево; данных капрологического исследования кала: наличие неперевариваемой клетчатки, мышечных волокон, жирных кислот; ИФА кала на ротавирусы:ИФА ротавирус-положит. Кл ?12) и 04.03.19 выставлен диагноз Ротавирусная инфекция средней степени тяжести.

Назначено следующее лечение:

1. Режим постельный

2. Диета П

3. Медикаментозное назначение:

1)Смекта 2 пак/сут

2) Sol. Ringeri 500,0 ml Sol. Glucosae 5% - 250 ml В/в кап. 25 в мин.

3)При повышении температуры выше 38,5 С: Sol. Analgini 50%-0,3 в/м Sol. Dimedroli 1%-0,3 в/м

4) Регидратация 2-3 дня

Рекомендовано продолжение назначенного лечения.

* Строгая диета: каши на воде, яблочный компот. Исключить молочные продукты до полного выздоровления.

* Рациональный режим дня

* Витаминотерапия

* Профилактика ОРВИ

* Соблюдение чистоты и личной гигиены. Ротавирус погибает при кипячении, поэтому фрукты и овощи рекомендуется обдавать кипятком перед употреблением детьми. В пищу необходимо использовать исключительно кипяченую воду.

Размещено на Allbest.ru