Определение понятий в комбустиологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Определение понятий в комбустиологии

А.В. Матвеенко

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Резюме

Понятия в комбустиологии определены экспертами на основе обобщения результатов индивидуальных клинических испытаний. Тезаурус комбустиологии содержит большое число неопределённых понятий и терминов. Если понятия точно не определены, совокупность методов и способов непригодна для изучения объекта. Разрушение его внешних и внутренних связей приводит к искажению информации и возникновению бесконечных противоречий и аномалий. Такое положение осложняет организацию научных исследований, процессы подготовки специалистов и создание нормативных документов. Для перевода содержания общих понятий и терминов в единичные, конкретно наблюдаемые показатели, их необходимо операционализировать, то есть привести их к такому виду, который позволяет работать с ними на практическом уровне, оперировать ими при решении конкретных аналитических и прогнозных задач, верифицировать или фальсифицировать гипотезы исследования.

Ключевые слова: комбустиология, парадигма, тяжесть состояния, операциональность, индикатор, понятия, термины.

тяжесть ожоговый комбустиология травма

Abstract

The concepts in combustiology are determined by experts on the basis of summarizing the results of individual clinical trials. The combustiology thesaurus contains a large number of indefinite concepts and terms. If the concepts are not precisely defined, the set of methods and methods is unsuitable for studying the object. The destruction of its external and internal relations leads to a distortion of information and the emergence of endless contradictions and anomalies. This situation complicates the organization of scientific research, training processes and the creation of regulatory documents. To translate the content of general concepts and terms into single, specifically observable indicators, they need to be operationalized, that is, to bring them to a form that allows you to work with them on a practical level, to operate with them when solving specific analytical and forecast tasks, to verify or falsify research hypotheses.

Key words: combustiology, paradigm, concepts, terms, operability, state severity, indicator.

Введение

Наличие парадигмы со свойственной ей терминологией еще не означает, что мы имеем дело с наукой. Понятия науки проявляются с помощью определений. Существует необходимость знания того, что понимается под словами тяжелый ожог, тяжесть травмы, ожоговый шок, легкообожженный, тяжелообожженный, тяжесть состояния, удовлетворительное состояние, обширный, ограниченный и множество других. Будут ли эффективными исследования, если это неизвестно? Поскольку слова не имеют точного определения, они допускают свободу интерпретаций и понимаются разными специалистами неоднозначно. Их неопределённый смысл нередко меняется в ходе рассуждений даже у одного автора. В зависимости от преследуемой цели, в одно и то же понятие часто вкладывается разное содержание. Неопределённость понятий, неправильное использование слов ведёт к беспечности в формулировке мыслей, искажению мышления и, как следствие, к неправильным действиям [12]. Слова не имеют значения, если их нельзя преобразовать в действия, с которыми соглашаются все. Для передачи однозначного смысла с помощью понятий им необходимо дать операциональное определение [10].

Цель исследования

Показать методику определения терминов в комбустиологии и примеры её практической реализации.

Материалы и методы

Материалами исследования послужил анализ ряда положений Приказа МЗ РФ № 565н от 12.08.2013 г. "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" (ВТМП) и Клинических рекомендаций по ожогам 2017 г, а также собственные публикации. Истолкование различных понятий и их синонимов почерпнуто из толковых словарей русского языка и других источников.

Методом установления ключевых индикаторов операциональных определений понятий (ООП) в комбустиологии является показатель вероятности летального исхода (ВЛИ) пациентов при консервативном лечении ожоговых ран (табл. 1 и 2) [4, 5, 7]. На основе прогноза определяется тяжесть состояния (ТС) пациента [8, 14]. Большая величина ВЛИ в одной из таблиц, соотнесенная со шкалой конвенционально приемлемой летальности, трансформируется в индекс тяжести состояния (ИТС), который является интегральной специфической комбинацией базисных индикаторов: характеристик травмы, возраста пациента и шкалы летальности [5, 9]. При этом таблицы ВЛИ, ИТС и шкала летальности являются идеальными объектами оперирования, обладающими экспериментальными функциями приборов-измерителей, поскольку содержащиеся в них переменные позволяют прямо или косвенно измерять изменения [4, 5,7].

Таблица 1. ВЛИ травмы в зависимости от возраста и общей площади ожога

Таблица 2. ВЛИ травмы в зависимости от возраста и площади глубокого ожога

Результаты и обсуждение

Понятию "состояние" принадлежит методологическая, гносеологическая, систематизирующая и объяснительная функция, поэтому оно имеет фундаментальное значение. Пункт 20 ст. 2 ФЗ РФ № 323 (2011) ?Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации? гласит: ?тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением?.

В парадигме понятие "тяжесть состояния" выступает как всеобъемлющее понятие, наделение его номинальными степенями безосновательно. Понятие - это передача всего вместе, всех значений и вариантов, результат обобщения информации определенного опыта. Оно неспособно на конкретное определение, а их может быть сколь угодно много. Поэтому его можно оспорить или взять под сомнение, оно не является ни истинным, ни ложным. Однако нет смысла рассуждать об объектах, для которых не заданы способы их определения или измерения. В мире ни для чего нет истинного значения, есть число, которое специалисты получают путем процедуры операционального определения. Условная единица, с которой будут согласны все - это термин, лишенный эмоциональности и субъективности. Он является отправной точкой, аксиомой, с которой следует согласиться изначально, чтобы вникнуть во все последующие утверждения. Термины конкретны и в научном исследовании четко разделяют значения без каких-либо вариантов для разночтений. Поэтому в науке они часто является основой классификации. Переход от понятий к терминам - это процесс нахождением количественной мерности. В области чисел человечество пользуется мерой, в которой выражается единство качества и количества, иначе качественное количество. Организм как саморегулируемая система, имеет верхний и нижний пределы саморегулирования, то есть, собственный вектор меры, который всегда относится к тому, что имеет качество. Мера в комбустиологии - это интервал количественных изменений показателей возраста и травмы, в пределах которых сохраняются качественные характеристики определённого состояния пациента. Выход из пределов количественных изменений вызывает изменение качества, которое, как правило, происходит в форме скачка.

О том, что понятие или термин не просто "назначен" экспертами, а определен операционально, можно говорить лишь в тех случаях, если разработаны специальные методы и способы измерения обозначаемого понятием объекта. Существуют две формы операциональных определений: операциональное содержательное (концептуальное) определение (ОСО) и операциональное определение понятия (ООП). В концептуальных определениях используются понятия, не соотнесенные непосредственно с идентификацией наблюдаемых процессов. Это логическая процедура, результат процесса операционализации явления, которое, как правило, даётся в словарях, справочниках и энциклопедиях, и малопригодно в практических исследованиях. До настоящего времени в комбустиологии используются концептуальные определения понятий "тяжесть травмы" и "тяжесть состояния". Существует настоятельная необходимость их операционального определения, которое является экспериментальной ситуацией. Изменения переменных ВЛИ, ИТС и шкалы летальности (приборы-измерители) показывает, каким образом измеряются понятия "тяжесть травмы" или "тяжесть состояния" и уже в качестве терминов применяются в конкретных обстоятельствах. Операционализация связывает в единое целое технику измерения, построение показателей и образования терминов. Термины должны быть максимально конкретными, однозначными и нейтральными и должны иметь одно и то же значение для всех специалистов, вне зависимости от места и времени использования, то есть "все они должны измеряться одним и тем же сантиметром". Операциональные определения в отличие от концептуальных, придают понятиям поддающийся передаче смысл [10]. Их важнейшей особенностью является то, что осуществляемое путём четких процедур, они показывают нам "это есть" или "этого нет".

Принадлежность переменной (индикатора) к метрической шкале даёт возможность использования различных статистических методов. Применение в процессе исследования операциональной и математической модели позволяет получать данные, расширяющие представления об объекте исследования. Тем самым осуществляется обратная связь с исходным понятием. Исследование проблемы без операциональной интерпретации общих понятий приводит к неверным результатам и выводам. Их включение в различные документы как показывает практика, является ошибочным. К тому же сами исследования проблемы становятся дорогими и неэффективными.

Конструкция ИТС из индикаторов, выраженная одним лишь числом, является единственным средством замены неопределённых понятий "тяжесть состояние" и "тяжесть травмы" и многих других понятий более точными терминами. По величине ИТС выделены 5 степеней ТС, соответственно которым номинируются группы пациентов: легкообожженные, обожженные средней тяжести, тяжелообожженные и т. д. [5]. Количественная объективизация ТС и тяжести травмы необходима как рациональное средство улучшения качества лечения, оценки эффективности методов интенсивной терапии, инструмент для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении больных [3]. Внутри- и межгрупповой анализ при разной ТС позволяет изучать особенности влияния возраста, ожогов I_II или III ст., или их комбинации, а также роль различных вмешивающихся факторов, частоту осложнений и влияния новых методов и средств лечения на исходы травмы. Каждая ТС характеризуется присущими ей переменными площади и степени поражения у пациентов в возрасте от 18 до 90 лет. (табл. 3).

Таблица 3. Тяжесть состояния и тяжесть травмы у пациентов 18_89 лет

* при изолированных ожогах I_II ст. или при их комбинации с поражениями III ст. тяжесть состояния определяют поражения I_II ст.

** определяет тяжесть состояния при изолированных поражениях или при сочетании ожогов разной степени

*** У пациентов старше 55 лет ожоги до 3% ПТ это поражения средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые

Через степени тяжести состояний производится операционализация понятий тяжесть травмы [7]. Показатели в таблице 1 позволяют клинически классифицировать ожоги I_II ст. по тяжести травмы.

Лёгкой (небольшой, нетяжёлой), ограниченной травмой при множественной локализации или местной (локальной), свойственной только определенному месту у пациентов 18_29 лет является ОПО ?15%, 30_59 лет ? 10% ПТ, ? 60 лет ? 5% ПТ.

Травмой средней тяжести (умеренной, "средней между крайностями") у пациентов 18_29 лет следует считать ОПО 16_35 % ПТ, 30_39 лет 11_30%, 40_49 лет 11_25%, 50_59 лет 11_20% ПТ, 60_80 лет 6_10% ПТ.

Тяжелой травмой являются у пациентов 18_29 лет являются поражения площадью 36_55% ПТ, 30_39 лет 36_46% ПТ, 40_49 лет 26_40% ПТ, 50_59 лет 21_30% ПТ, 60_69 лет 15_25% ПТ, ? 70 лет более 10_15% ПТ.

Крайне тяжелая травма - это поражения у пациентов 18_29 лет площадью 56_75% ПТ, 30_39 лет 46_60% ПТ, 40_49 лет 41_56% ПТ, 50_59 лет 31_46% ПТ, 60_69 лет 26_35% ПТ, ?70 лет 16_20% ПТ.

Критическая травма у пациентов 18_29 лет - это поражения общей площадью 76_80% ПТ, 30_39 лет 61_67%, 40_49 лет 56_60%, 50_59 лет 46_51%, 60_69 лет 36_40%, ? 70 лет 21_26 ПТ. Ожоги выше указанных верхних значений следует считать сверхкритическими.

Показатели в таблице 2 позволяют клинически классифицировать ожоги III ст. по тяжести травмы.

Легкой травмой (небольшой) у пациентов до 54 лет являются ожоги площадью до 1% поверхности тела. У пациентов 55_80 лет все ожоги до 3% поверхности тела являются поражениями средней тяжести или тяжелыми. Их смертность обусловлена осложнениями, развивающимися на фоне тяжелой сопутствующей патологии.

Травмой средней тяжести (умеренной) у пациентов 18_29 лет являются ожоги площадью 5_15% ПТ, 30_39 лет 8_14%, 40_49 лет 7_9%, 50_59 лет 5_8%, 60_69 лет 2_5%, старше 70 лет 1_2% ПТ.

Тяжелой травмой у пациентов 18_24 лет являются ожоги площадью 16_26% поверхности тела, 25_39 лет 14_22%, 40_49 лет 11_20%, 50_59 лет 8_14%, 60_64 лет 7_10%, 65_69 лет 5_8 %, 70_74 лет до 3% ПТ. У пациентов ?75 лет все глубокие поражения ? 5% ПТ являются крайне тяжелыми.

Крайне тяжелой травмой у пациентов 18_24 лет являются ожоги площадью 27_37% ПТ, 25_29 лет 24_35%, 30_39 лет 23_32%, 40_49 лет 21_29%, 50_54 лет 20_26%, 55_59 лет 17_20%, 60_69 лет 14_17%, 70_74 лет 8_11%, ? 75 лет 5_8% ПТ.

Критической травмой у пациентов 18_29 лет являются ожоги 36_42% ПТ, 30_39 лет 33_37%, 40_49 лет 30_33%, 50_54 лет 25_30%, 55_59 лет 19_ 24%, 60_69 лет 16_20%, 70_74 лет 10_13%, 75_80 лет 7_10% ПТ. Поражения у пациентов с выше верхних значений на 3_5% являются сверхкритическими.

Практическое значение главных признаков этих терминов можно реализовать с помощью понятных, конкретных действий. В приказе МЗ РФ № 565н от 12.08.2013 г. к лицам, нуждающимся в ВТМП, отнесены пациенты с обширными ожогами более 30% ПТ. ВТМП - это интенсивная поликомпонентная помощь в ожоговом центре, включающая лечебные и диагностические мероприятия. Согласно ФЗ РФ № 323 (2011) каждый пациент имеет право на специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь. Считать нуждающимися в ВПМТ только пациентов с обширными ожогами более 30% ПТ, ограничивает права значительной части граждан на получение данного вида помощи. Проблема заключается в том, что почти 88% взрослого населения получают ожоги до 30% ПТ [2], при этом в общей структуре ожоговых поражений ожоги I_II ст. составляют более 50%. Что такое "обширные ожоги"? На каком основании определена площадь 30% ПТ? Аргументов в литературе нет, площадь "назначена" экспертами без достаточных оснований. Поскольку в окончательном диагнозе площадь каждого вида поражения по существующим правилам не фиксируется, то истинная частота поражений II ст. остаётся неизвестной. Между тем, глубокие ожоги дермы (second degree deep) могут приводить к фатальным исходам, а в их лечении нередко используется тангенциальная некрэктомия - элемент ВТМП. Понятие обширный ожог Приказа ассоциировано с ОПО > 30% ПТ. В толковых словарях русского языка значение понятия "обширный" - это "занимающий большое пространство, очень большой по занимаемой площади". Логично полагать, что ожог занимающий площадь более 1/3 ПТ является обширным. Однако вне конкретных обстоятельств, понятие обширности в целом, и в патологии в частности, как выясняется, имеет различные интерпретации, то есть является относительным. В частности, при ОПО ? 15% ПТ или ПГО > 10% ПТ рекомендуется начинать противошоковую терапию "поликомпонентного характера" [1]. Шок - это "патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей вследствие нарушения кровообращения…" [1]. Является ли противошоковая терапия элементом ВТМП? Если да, то тогда обширной следует считать ОПО 16_21% ПТ. Но это плохо соотносится со словарным определением обширности. Убедительных ответов на эти вопросы в литературе нет, поскольку большинство их возникают вследствие использования неопределённых понятий. Их неопределённость в обоих случаях обусловлена отсутствием операционального определения. Если обширной считается ОПО 15_25% ПТ [1], то в зарубежной практике у взрослых ОПО 15_25% ПТ считается умеренной ("средней между крайностями") [12], а инфузию жидкости рекомендуют начинать при ОПО > 20% ПТ. Определённым операционально понятием ожогового шока (ОШ) является ИТС ? 0,6, когда наблюдается острая недостаточность или несостоятельность кровообращения, а не его нарушения [6]. Поэтому термин противошоковая терапия является адекватным только для пациентов с ИТС ? 0,6. Шок действительно развивается при ОПО ? 15% ПТ или ПГО ? 5% ПТ, но только у пациентов ? 75 лет, доля которых в структуре ожоговой травмы лет составляет менее 9%. Поэтому диагностика шока по характеристикам ожога в отсутствие его кардинальных функциональных признаков является классическим парадоксом, обусловливающим принятие неверных решений и последующих действий [6]. Изложенное показывает, что в парадигме нет универсальных количественных и качественных стандартов классификации травмы, и поэтому приемлемость этих определений на практике, как и многих других определений - это проблема консенсуса.

Для конкретизации понятия "обширный" необходим критерий, так как "в отсутствии критерия не явной становится истина" [10]. Критерием, определяющим термин "обширность" в комбустиологии, предлагается считать поражение, обусловливающее тяжелое состояние (ИТС ? 0,3) у пациентов всех возрастов (табл. 1 и 2). Следовательно, одинаковая тяжесть состояния у пациентов молодого, зрелого и старого возраста развивается при разной площади поражения одинаковой степени [4, 5, 6]. Поэтому термин (не понятие!) тяжелообожженные относится ко всем пациентам с обширными ожогами, будь то ожоги I_II или III ст., или их комбинация, в которой одно из этих поражений будет определять тяжелое состояние.

Исходя из данных в таблице 1, обширными следует считать ожоги I_II ст. у пациентов 18_29 лет площадью ? 35% ПТ, 30_39 лет ? 30%, 40_49 лет ? 25%, 50_59 лет ? 20%, 60_69 лет ? 15%, 70_79 лет ? 10%, старше 80 лет > 5% ПТ. При получении травмы большей площади, их нужно признать нуждающимися в ВТМП. К тому же, у значительного числа пациентов старше 50 лет, как правило, имеются сопутствующие заболевания. При ожогах I_II ст. площадью ? 15_20% ПТ им может потребоваться диагностическая ЭхоКГ, круглосуточный мониторинг гемодинамики и назначение сердечно - сосудистых препаратов, то есть мероприятий ВТМП. Поэтому в Приказе можно использовать термин "обширные", но при этом следует конкретно указать какая площадь ожога (%) I-II ст. или III ст. вызывает тяжелое состояние у пациентов определённой возрастной группы. Обширными ожогами III ст. у пациентов 18_29 лет являются поражения > 16% ПТ, 30_39 лет > 13% ПТ, 40_49 лет > 10%, 50_59 лет > 8% ПТ, 60_69 лет > 5%, старше 70 лет до 3% ПТ.

Результаты исследования указывают на необходимость обсуждения вопросов о внесении изменений в ряд приказов МЗиСР РФ о медицинских критериях степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Потребность в изменениях диктуется необходимостью восстановления социальной справедливости для пациентов с ожоговыми поражениями I_II или III ст. Должно быть повышено финансовое обеспечение их лечения, которое позволит улучшить качество медицинской помощи. Кроме того, дифференцированный подход позволит избежать субъективного завышения площади ожога при ожогах I-II менее 30% ПТ.

Заключение

Таким образом, совокупность индикаторов: ВЛИ, шкала летальности, ИТС, ожоговый шок, оптимальные сроки ранней некрэктомии, показатели 50% летальной площади (LA50) и стандарт уровня летальности (SMR, Standard Mortality Rate) или относительное снижение риска (ОСР), составляют информационную систему, в которой отображаются состояния пациента или группы пациентов в форме удобной для непосредственного восприятия и практического использования [4, 5, 6, 7, 9]. Практика показывает, что эта система отвечает требованиям однозначности трактовки результатов испытаний, статистической устойчивости, экономической эффективности, рациональному принятию адекватных решений при лечении пациентов и организации научных исследований, не зависящих от субъективной оценки. Полученные на её основе объективные результаты научных исследований образуют надёжный фундамент для создания нормативных документов.

Выводы:

1. Система операционального определения понятий и терминов уточняют и конкретизируют понятия и термины в комбустиологии.

2. Объединению комбустиологов «Мир без ожогов» следует обсудить вопросы о внесении изменений в ряд нормативных документов.

3. Предлагается рассмотреть предложение об исключении в окончательном диагнозе травмы фактической площади ожогов I ст.

Литература

1. Алексеев, А.А., Бобровников А.Э., Богданов С.Б. и др. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей: Клинические рекомендации - М.: Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2017. - 115 с. [электронный ресурс combustiolog].

2. Алексеев А.А. Тюрников Ю.И. Анализ работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2016 год / Сборник научных трудов V съезда комбустиологов России. - Москва, 2017. - С. 5_8.

3. Зильбер А. П. Медицина критических состояний: общие проблемы._ Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1995._360 с.

4. Матвеенко А.В., Плотников С.А., Шиндяпин С.В. Модель прогноза исхода ожоговой травмы на основе пробит-анализа // Вестник хирургии. _ 2006. _ т. 165., № 4. _ С. 50 - 53.

5. Матвеенко А.В., Чмырёв И.В., Петрачков С.А. Определение тяжести состояния обожженных с помощью координатных сеток вероятности летального исхода // Скорая медицинская помощь, 2013. - Т. 14, № 1._ С. 34_43.

6. Матвеенко А.В., Тарасенко М.Ю., Петрачков С.А., Самарев А.В. О значении и содержании понятия "ожоговый шок" в клинической практике // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. _ № 1 (37). - С. 49_54.

7. Матвеенко А.В., Чмырёв И.В., Скворцов Ю.Р., Тарасенко М.Ю. О критериях тяжести ожоговой травмы // ВМЖ, 2018. - Т. 339, № 3. - С. 21_26.

8. Миронов П.И., Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Кузнецова И.В., Лекманов А.У. Оценка валидности педиатрических шкал оценки тяжести состояния в детских многопрофильных отделениях интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология, 2009, № 1. - С. 22_25.

9. Чмырёв И.В. И.В. Некрэктомия у обожженных: инновационные подходы при оказании специализированной медицинской помощи: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.17. - СПб.: ВМедА, 2014. - 32 с.

10. Деминг Э. Выход из кризиса: Новая парадигма управления людьми, системами и процессами. - М.: Альпина Паблишер, 2011. - 424 с.

11. Эмпирик С. Сочинения в двух томах - М. : ЁЁМедиа, 1976. - Т. 2. - 424 с.

12. Гжегорчик А. Популярная логика (пер. с польского С.П. Беляева) - 3-е изд. - М.: Наука, 1979. - 111 с.

13. Herndon D.N. (Ed.): Total Burn Care - 3-th. ed.: Saunders, 2007. _ 878 p.

14. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. - М.: Практика, 1994. - 208 с.

Размещено на Allbest.ru