Механизм возникновения желтухи у новорожденных

Размещено на http://www.allbest.ru/

В большинстве случаев желтуха у новорождённых проявляется в течение первых 3 сут жизни, носит физиологический характер, являясь «пограничным состоянием», и не требует лечения.

Опасность желтух заключается в том, что при высоком уровне свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина в сыворотке крови возникает угроза развития билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи), которая встречается исключительно в период новорождённости и ведёт к развитию глубокой умственной отсталости и детского церебрального паралича (ДЦП). Степень токсического влияния билирубина в основном зависит от его концентрации в ткани мозга и продолжительности гипербилирубинемии. Медицинский работник, наблюдающий ребёнка, должен уметь оценить индивидуальный «безопасный уровень» билирубина у новорождённого с желтухой и предвидеть его возможное нарастание.

Механизм возникновения желтухи у новорождённых

Желтуха, или иктеричность, - это жёлтая пигментация кожи и/или склер билирубином. Она, в свою очередь, обусловлена повышением уровня билирубина в крови - гипербилирубинемией. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня общего билирубина более 34 мкмоль/л, у доношенных новорождённых - при уровне общего билирубина примерно от 70 мкмоль/л, у недоношенных - при уровне 50 мкмоль/л.

Обмен билирубина у новорождённого имеет ряд особенностей.

Повышенное образование билирубина у новорождённых связано с разрушением фетального (плодового) гемоглобина, который в огромном количестве выбрасывается в кровоток ребёнка во время родового акта, и транзиторной неспособностью печени новорождённых к конъюгации (связыванию). «Запуск» системы конъюгации билирубина происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Активность конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни.

В организме любого человека постоянно происходит обмен билирубина. Билирубин образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина в стареющих эритроцитах. В норме при этом образуется около 80-85% билирубина в сутки. Около 15-20% билирубина образуется из других источников (в костном мозге, печени). При разрушении эритроцитов, достигших окончания нормального срока своего существования - приблизительно 120 сут, высвобождается гемоглобин, от которого вначале отделяется глобин, а из оставшейся небелковой части молекулы (гема) в результате биохимических превращений образуется билирубин, который получил название свободного, или непрямого, билирубина. Эта форма билирубина является жирорастворимой. Непрямой билирубин в кровяном русле связывается с белками (альбуминами) и в таком виде транспортируется в печень. В печени непрямой (свободный) билирубин захватывается клетками печени (гепатоцитами) и превращается в другую форму билирубина, связанную с ферментами. Данная фракция билирубина меняет свои свойства, становится водорастворимой, носит название связанной, или прямой, фракции - прямой билирубин. Этот билирубин выводится из печени в желчный пузырь и в дальнейшем поступает в кишечник, окрашивая стул в тёмный цвет. Небольшая часть прямого (связанного) билирубина поступает в общий кровоток и выводится из организма через почки, придавая моче желтоватый оттенок. Билирубин является пигментом, его свободная фракция имеет яркий оттенок жёлтого, а связанная фракция имеет грязно-жёлтый цвет.

Экскреторная функция печени при рождении ребёнка значительно снижена из-за анатомической незрелости экскреторной системы: желчные капилляры узки, количество их уменьшено. Экскреторная функция печени новорождённых достигает элиминирующей способности печени взрослых к концу первого месяца жизни.

Своеобразие кишечного метаболизма желчных пигментов у новорождённых способствует частичному возвращению неконъюгированного билирубина в кровь и увеличению или сохранению гипербилирубинемии.

У новорождённых 80-90% билирубина представлено непрямой (свободной) фракцией.

Виды желтух в период новорождённости

По содержанию фракций билирубина в сыворотке крови различают:

- неконъюгированную (непрямую) гипербилирубинемию (уровень непрямого билирубина более 85% общего билирубина);

- конъюгированную (прямую) гипербилирубинемию новорождённых (характеризуется уровнем прямого билирубина больше 15% общего билирубина).

Непрямые (неконъюгированные) билирубинемии

Физиологическая желтуха новорождённых, или желтуха здорового новорождённого, её ещё называют транзиторной. Физиологическая гипербилирубинемия развивается у всех новорождённых в первые дни жизни, а желтушность кожных покровов, т.е. непосредственно физиологическая желтуха, только у 60% доношенных и у 80% недоношенных детей. Желтизна кожных покровов появляется на 2-3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорождённых 51-60 мкмоль/л, а у недоношенных - 85-103 мкмоль/л.

Физиологическая желтуха обусловлена особенностями метаболизма билирубина в этот период жизни:

- высокий выброс эритроцитов в родах;

- высокое содержание фетального гемоглобина;

- быстрое его разрушение после родов;

- дефицит конъюгирующих ферментов в печени. Основные клинические характеристики физиологической желтухи:

- появляется спустя 48 ч после рождения, иногда на вторые сутки жизни;

- подъём уровня билирубина не достигает критических значений, способных стать причиной ядерной желтухи;

- состояние новорождённого остаётся удовлетворительным.

Физиологическая желтуха проходит две временные фазы. Первая охватывает 5 дней жизни с момента рождения и характеризуется относительно быстрым повышением уровня свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина. Вторая фаза характеризуется медленным снижением непрямого билирубина, который достигает нормального уровня (ниже 50 мкмоль/л) к 11- 14-му дню жизни, иногда затягивается до 1 мес жизни, в зависимости от функциональной зрелости ребёнка и вида вскармливания (грудное молоко может способствовать задержке желтушной окраски кожи у ребёнка).

В первую очередь при физиологической желтухе окрашивается лицо, затем шея, туловище и конечности. Уменьшение желтушности происходит в обратном порядке: сначала бледнеют ножки, потом туловище и в последнюю очередь лицо.

Усиление физиологической желтухи и её пролонгирование может быть обусловлено нехваткой грудного молока - желтуха грудного вскармливания и воздействием самого грудного молока - желтуха грудного молока.

Желтуха грудного вскармливания отмечается у новорождённых при неправильной организации грудного вскармливания, когда в силу различных причин снижено потребление грудного молока. В течение первых нескольких дней жизни новорождённые, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно получают меньше жидкости и молока, чем при вскармливании заменителями грудного молока, что определяет у них более высокий уровень билирубина на 4-5-е сутки жизни. Основой профилактики и лечения желтухи грудного вскармливания является совместное пребывание в послеродовой палате, частое прикладывание к груди днём и ночью без соблюдения точных промежутков, а «по требованию» ребёнка.

Желтуха грудного молока (желтуха от материнского молока) также не является патологическим состоянием, связана с реакцией организма ребёнка на жиры грудного молока и характеризуется следующими особенностями:

- появляется или резко усиливается, когда ребёнок начинает получать достаточное количество молока матери (на 3-7-е сутки);

- уровень непрямого (свободного) билирубина в сыворотке, как правило, выше 184 мкмоль/л (12%), но не превышает 360 мкмоль/л; случаев ядерной желтухи не описано;

- прекращение грудного вскармливания (на 24-48 ч) приводит к резкому снижению билирубина и уменьшению желтухи;

- если ребёнок продолжает получать грудное молоко, желтуха сохраняется 4-6 нед, затем начинает постепенно уменьшаться. Полная нормализация непрямого билирубина в сыворотке крови наступает к 12-16-й неделе жизни.

Учитывая доброкачественный характер гипербилирубинемии, связанной с материнским молоком, после подтверждения диагноза грудное вскармливание не следует прекращать ни в коем случае!

Кроме физиологической, желтухи новорождённых могут иметь патологический характер, связанный с высоким уровнем общего и непрямого билирубина, что определяет риск развития наиболее грозного осложнения - ядерной желтухи.

На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки(может присутствовать один или несколько признаков):

- имеется при рождении или появляется в первые сутки жизни;

- сочетается с признаками гемолиза, бледностью, спленомегалией;

- длится более недели у доношенных и более 2 нед у недоношенных детей;

- протекает волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых оболочек нарастает по интенсивности после периода её уменьшения или исчезновения);

- уровень непрямого билирубина более 220 мкмоль/л;

- максимальный уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.

Гемолитическая болезнь новорождённых - гиперпродукция билирубина вследствие усиленного гемолиза эритроцитов - возникает при групповой (АВО) или Rh-несовместимости матери и плода.

Несовместимость по группе крови: у матери 1 группа крови, у ребёнка 2-я или 3-я группа крови. Несовместимость по резус-фактору: у матери резус-отрицательная кровь, у ребёнка - резус-положительная.

В основе гемолитической болезни новорождённых лежит проникновение к плоду материнских антител, выработанных в предыдущую беременность к резус-фактору или к группе крови плода. Благодаря иммунопрофилактике, проводимой во время беременности, количество новорождённых с тяжёлым течением гемолитической болезни по Rh-несовместимости значительно уменьшилось.

При гемолитической болезни желтуха возникает в первые 24 ч жизни, отмечается снижение уровня гемоглобина и увеличение размеров печени. При гемолитической болезни новорождённых самый высокий риск развития ядерной желтухи: 2-3 сут при резус-несовместимости и 3-4 сут при несовместимости по группе крови.

Клинические проявления ядерной желтухи (билирубиновой энцефалопатии):

- появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса;

- повышение раздражимости, мышечная гипертония, монотонный крик;

- на необратимых стадиях у ребёнка отмечаются судороги, апноэ, брадикардия, пронзительный крик, ступор и кома.

В исходе ядерной желтухи - грубый неврологический дефект, задержка умственного и моторного развития, ДЦП, глухота, снижение зрения, тяжёлая асоциальная инвалидность. желтуха новорождённый билирубин

Желтуха, связанная с гемолизом, может возникнуть также при остром течении ряда врождённых инфекций (цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, сифилис, листериоз) или быть признаком развития неонатального сепсиса. Реже в неонатальном периоде выявляют семейные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара), эритроцитарные энзимопатии и гемоглобинопатии, сопровождающиеся желтухой. К другим (негемолитическим) причинам гиперпродукции билирубина относят выраженную неонатальную полицитемию (повышение показателя гематокрита - той части объёма крови, которая приходится на долю эритроцитов, - в венозной крови выше 70%), синдром заглоченной крови, массивные кровоизлияния, в том числе обширные кефалогематомы.

Нарушение конъюгации билирубина отмечается при наследственных заболеваниях (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра). При синдроме Жильбера обычно желтуха выражена умеренно (8- 120 мкмоль/л), случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние нарушается мало. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х суток жизни или в любом возрасте до 10 лет, причём интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 нед. Желтуха при синдроме Криглера-Найяра появляется в возрасте 2-3 дней жизни, неуклонно растет к 5-8-му дню (уровень непрямого билирубина более 340 мкмоль/л), создавая опасность развития ядерной желтухи.

Конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия

Конъюгированная (прямая) гипербилирубинемия у новорождённых связана с нарушением функции гепатобилиарной системы и может быть обусловлена морфофункциональными особенностями печени и желчных протоков новорождённого (транзиторная прямая гипербилирубинемия). Она может быть также одним из проявлений заболеваний печени и желчных протоков, а также следствием совокупности неспецифических патологических факторов перинатального периода, т.е. иметь внепеченочное происхождение. Независимо от причины, вызвавшей повышение уровня билирубина, в основе механизма развития конъюгированной (прямой) гипербилирубинемии находится холестаз.

Неонатальный холестаз - уменьшение поступления желчи в 12-перстную кишку и накопление её в желчном пузыре и протоках, что вызывает пропотевание прямого билирубина в кровь. Холестаз и обструктивная желтуха не являются синонимами, так как при наличии холестаза нет механической блокады желчных путей. Холестаз у новорождённых в большинстве случаев изначально сопровождается нормальной функцией печени. Холестаз часто возникает как исход желтухи новорождённых при интенсивном выведении билирубина печенью и накоплении его в желчных протоках и желчном пузыре. О нарушении экскреторной функции гепатобилиарной системы свидетельствуют нарастание интенсивности желтухи, её зеленоватый оттенок, увеличение размеров печени, появление ахолии (обесцвечивания) стула и мочи тёмного цвета. Лабораторным подтверждением данного синдрома (неонатальный холестаз) служит повышение содержания в крови прямой фракции билирубина более чем на 15-20% общего уровня, увеличение концентрации холестерина и ряда других фракций в биохимическом анализе крови (биохимический синдром холестаза). Диагноз неонатального холестаза правомочен только при исключении патологии гепатобилиарной системы.

Причинами неонатального гепатита могут быть:

- вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирусы краснухи, Коксаки, герпеса, гепатита В и С, реже А);

- бактериальные (возбудители листериоза, сифилиса, туберкулёза);

- паразиты (токсоплазмы, микоплазмы).

При развитии сепсиса причиной неонатального гепатита могут быть также неспецифические бактерии. В большинстве случаев неонатальный гепатит, вызванный вышеуказанными возбудителями, рассматривается как одно из проявлений генерализованной инфекции.

Среди неонатальных гепатитов с установленной причиной первое место занимает гепатит В. Носительство вируса и гепатит могут быть предупреждены, если проводится вакцинация всех детей, родившихся от матерей-носителей.

Характерные признаки инфекционного процесса:

-плохой аппетит;

- небольшое прибавление массы тела;

- вздутие живота;

- вялость;

- геморрагический синдром;

- субфебрилитет;

- анемия;

- тромбоцитопения;

- лейкоцитоз;

- нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле до миелоцитов;

- увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Симптомокомплекс, свойственный гепатитам:

- увеличение размеров печени;

- увеличение уровня «печёночных фракций» в биохимическом анализе крови - аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспарагинаминотрансферазы (АСТ);

- увеличение щелочной фосфатазы;

- грязно-зеленовато-серый оттенок кожи.

Все эти факторы позволяют предположить наличие заболевания - неонатального гепатита.

Атрезия желчных путей (билиарная атрезия). Во всём мире атрезия желчных путей является главной причиной хронической печёночной недостаточности в раннем детском возрасте. При отсутствии желчного пузыря или протоков билирубин накапливается в клетках печени, нарушает её функцию и проникает в кровь. Клиническим признаком билиарной атрезии является прогрессирующая желтуха. Билиарная атрезия является на сегодняшний день самым главным показанием для трансплантации печени.

Причиной механической желтухи в период новорождённости могут быть также пороки развития желчевыводящих путей: внутри- и внепеченочная атрезия желчных ходов, поликистоз, перекруты и перегибы желчного пузыря, артериопечёночная дисплазия, наследственные синдромы. Механические желтухи могут быть обусловлены сдавливанием желчных протоков извне опухолью, инфильтратами и другими образованиями брюшной полости. Нередко отмечается обтурация общего желчного протока при врождённой желчнокаменной болезни. Известны семейные формы холестаза, проявляющиеся в период новорождённости.

При атрезии желчевыводящих путей первым признаком порока развития служит желтуха, которая носит упорно нарастающий характер, сопровождается зудом кожных покровов, из-за чего дети бывают очень беспокойны и раздражительны. Постепенно нарастают размеры и плотность печени, изменяется характер стула - он становится частично или полностью обесцвеченным.

Принципы лечения гипербилирубинемии

Принципы лечения гипербилирубинемии:

- устранение основной причины патологического нарастания уровня билирубина в сыворотке крови;

- предупреждение нарастания билирубина в сыворотке крови;

- методы, способствующие выведению билирубина. Основными методами лечения, соответствующими этим принципам, являются заменное переливание крови и фототерапия. Другие методы лечения, которые использовали ранее, считаются неэффективными.

Несмотря на то что основное лечение гипербилирубинемии проводится в родильном доме, каждый медицинский работник должен иметь представление об этих методах лечения.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови, как правило, проводят при гемолитической болезни новорождённых, обусловленной несовместимостью по резус-фактору или группе крови. Решение о проведении заменного переливания крови принимается на основании комплекса фактов:

- изучения анамнеза;

- результатов исследования сыворотки крови на антитела;

- клинических проявлений при скорости нарастании билирубина более 17 мкмоль/л/ч;

- если уровень гемоглобина в пуповинной крови ниже 110 г/л.

Фототерапия. Фототерапию используют уже более 30 лет для лечения неонатальной желтухи без каких-либо отрицательных последствий. Впервые положительное воздействие солнечного света и искусственного освещения на уменьшение степени желтухи у новорождённых было описано в 1958 г. C тех пор фототерапия является основным методом при лечении желтух новорождённых во всём мире. Под влиянием света непрямой билирубин из жирорастворимого, токсичного для мозга вещества, превращается в нетоксичную водорастворимую форму. Чем большая поверхность тела освещается, тем сильнее эффект уменьшения токсичности. В связи с этим при проведении фототерапии ребёнок должен быть максимально обнажён, но согрет (для этого используют кувезы). Должны быть защищены глаза и половые органы от токсического воздействия синей фракции света. Длительность фототерапии может составлять от 1 до 3 сут, в зависимости от скорости уменьшения концентрации билирубина.

Основные положения для проведения фототерапии: если концентрация непрямого билирубина может достигнуть токсического уровня. При болезнях печени и обтурационной желтухе фототерапия противопоказана.

Инфузионная терапия при гипербилирубинемии. Токсическим действием обладает непрямой жирорастворимый билирубин, поэтому его уровень в сыворотке крови не может быть снижен путём введения растворов глюкозы. Назначение парентерального введения жидкости новорождённому с желтухой определяется другими показаниями:

- имеется синдром рвоты и срыгивания;

- теряется жидкость при проведении фототерапии;

- имеются состояния, требующие проведения инфузионной терапии (например, сепсис, гастроэнтерит).

Индукция печёночных ферментов с помощью фенобарбитала. В настоящее время новорождённым с желтухой лечение фенобарбиталом не проводят.

Методы лечения, снижающие кишечно-печёночную циркуляцию билирубина. Не существует никаких лекарственных средств или других препаратов, которые снижали бы кишечно-печёночную циркуляцию билирубина.

Все описанные в литературе исследования по изучению эффективности препаратов, улучшающих кишечно-печёночную циркуляцию, связывание и абсорбцию билирубина, такие как активированный уголь, агар, холестерамин, эссенциале-форте и т.д., не являются научно обоснованными, с точки зрения доказательной медицины.

Если желтушность кожных покровов нарастает, усиливается бледность кожных покровов или изменяется оттенок желтушности, нарушается состояние, необходимо начать обследование ребёнка для уточнения генеза гипербилирубинемии.

Гемолитическая болезнь новорожденных -- это одно из самых тяжелых детских заболеваний, которое сопровождается массивным распадом эритроцитов (красных клеток крови) плода и новорожденного.

Возникает в результате изосерологической несовместимости, то есть несовместимости крови матери и плода по системе резус или ABО.

Симптомы гемолитической болезни новорожденных

Клинические симптомы зависят от формы заболевания. Отечная форма (или водянка плода) встречается редко.

Считается самой тяжелой формой среди других. Как правило, начинает развиваться еще внутриутробно.

Часто возникают выкидыши на ранних сроках беременности.

Иногда плод погибает на поздних сроках или рождается в очень тяжелом состоянии с распространенными отеками, тяжелой анемией (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови), кислородным голоданием, сердечной недостаточностью.

Кожные покровы такого новорожденного бледные, воскового цвета. Лицо округлой формы. Тонус мышц резко снижен, рефлексы угнетены.

Значительно увеличена печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Живот большой, бочкообразный.

Характерны распространенные отеки тканей, иногда с выпотом (накопление жидкости, которая вышла из мелких сосудов) в брюшную полость, полости вокруг сердца (перикардиальная) и легких (плевральная). Это возникает из-за повышенной проницаемости капилляров (самые тонкие сосуды в организме) и снижения общего белка в крови (гипопротеинемия).

Анемическая форма - это наиболее благоприятная форма по течению.

Клинические симптомы появляются в первые дни жизни ребенка.

Постепенно прогрессирует анемия, бледность кожи и слизистых, увеличение печени и селезенки в размерах.

Общее состояние страдает незначительно.

Желтушная форма - наиболее часто встречаемая форма. Основными ее симптомами являются:

желтуха (желтое окрашивание тканей организма вследствие избыточного накопления в крови билирубина (желчного пигмента) и продуктов его обмена);

анемия (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови);

гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки в размерах).

Желтуха развивается в первые 24 часа после рождения ребенка, реже -- на вторые сутки, имеет прогрессирующее течение.

Кожа такого больного имеет желтый цвет с апельсиновым оттенком.

Видимые слизистые оболочки и склеры желтеют.

Чем раньше появляется желтуха, тем тяжелее протекает болезнь.

По мере увеличения уровня билирубина в крови дети становятся вялыми, сонливыми; у них снижаются рефлексы и мышечный тонус.

На 3-4 сутки уровень непрямого билирубина (желчного пигмента, образовавшегося в результате распада гемоглобина и не успевшего пройти через печень) достигает критического значения (более 300 мкмоль/л).

Появляются симптомы ядерной желтухи (поражение подкорковых ядер мозга непрямым билирубином):

двигательное беспокойство;

ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц);

опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);

симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком). Все это сопровождается писком и сильным криком (“ мозговой” пронзительный крик). билирубин печень желтуха холестаз

К концу недели на фоне массивного распада красных кровяных клеток уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи) и появляются признаки холестаза (застоя желчи): кожа приобретает зеленовато-грязный оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается уровень прямого билирубина (билирубин, который прошел через печень и обезвредился).

Формы

В зависимости от вида иммунологического конфликта выделяют следующие формы:

гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по резус-фактору;

гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) вследствие конфликта по группе крови (АВО-несовместимость);

редкостные факторы (конфликт по другим антигенным системам).

Клинические формы:

отечная;

желтушная;

анемичная.

По степени тяжести выделяют следующие формы заболевания.

Легкая форма: диагностируют при наличии умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных.

Среднетяжелая форма: отмечается повышение уровня билирубина в крови, однако билирубиновой интоксикации и осложнений еще нет. Для данной формы заболевания характерна желтуха, появившаяся в первые 5-11 часов жизни ребенка (в зависимости от резус-конфликта или АВ0-конфликта), уровень гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, уровень билирубина в крови из пуповины более 60 мкмоль/л, увеличенные размеры печени и селезенки.

Тяжелая форма: к ней относится отечная форма болезни, наличие симптомов поражения ядер головного мозга билирубином, расстройства дыхания и сердечной функции.

Причины

Причиной гемолитической болезни новорожденных является несовместимость крови матери и плода чаще всего по резус-фактору, реже -- по групповым антигенам (системы АВО) и лишь в небольшом проценте случаев -- по другим антигенам.

Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщины развивающийся плод имеет резус-положительную кровь.

Иммунный конфликт по системе АВО развивается при О(I)-группе крови у матери и А(II) или В(III) у плода.

Ребенок рождается больным только в том случае, если мать была до этого сенсибилизирована (имеет уже повышенную чувствительность к компонентам крови, с которыми сталкивалась ранее).

Резус-отрицательная женщина может быть сенсибилизирована в результате переливания Rh-положительной крови даже в раннем детстве; при выкидыше, особенно при искусственном аборте.

Самой частой причиной сенсибилизации (повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора окружающей или внутренней среды) являются роды. Поэтому первый ребенок находится в значительно более благоприятном положении, нежели последующие дети.

При развитии конфликта по системе АВО количество предыдущих беременностей значения не имеет, так как в обычной жизни сенсибилизация (повышенная чувствительность к чужеродным для организма агентам) к антигенам А и В возникает очень часто (например, с пищей, при вакцинации, некоторых инфекциях).

Значительную роль в развитии гемолитической болезни играет плацента (особый орган, осуществляющий связь между организмом матери и ребенка во время беременности). При нарушении ее барьерной функции облегчается переход красных клеток крови плода в кровоток матери и антител матери к плоду.

Вместе с эритроцитами в организм матери попадают чужеродные белки (резус-фактор, антигены А и В).

Они вызывают образование резус-антител или иммунных антител (анти-А или анти-В), которые проникают через плаценту в кровоток плода.

Антигены и антитела соединяются на поверхности эритроцитов, образуют комплексы, которые их и разрушают (гемолиз эритроцитов плода и новорожденного).

В результате патологического распада красных кровяных клеток в крови плода увеличивается уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина, развивается анемия.

Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки головного мозга, вызывая в них значительные изменения вплоть до некроза.

При определенной концентрации (свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у глубоко недоношенных детей) он может проникать через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой) и повреждать подкорковые ядра головного мозга и кору, что приводит к развитию ядерной желтухи.

Данный процесс усугубляется при снижении уровня альбумина (белок крови), глюкозы, при применении некоторых лекарственных препаратов, таких как стероидные гормоны, антибиотики, салицилаты, сульфаниламиды.

В результате токсического повреждения клеток печени в крови появляется прямой билирубин (обезвреженный печенью).

В желчных протоках возникает холестаз (застой желчи), нарушается выделение желчи в кишечник.

При анемии (снижение гемоглобина (красящее вещество крови, переносящее кислород) и красных кровяных клеток в единице объема крови) вследствие гемолиза эритроцитов возникают новые очаги кроветворения.

В крови появляются эритробласты (молодые формы эритроцитов).

Диагностика

Необходима антенатальная (дородовая) диагностика возможного иммунного конфликта.

Акушерско-гинекологический и соматический анамнез: наличие выкидышей, мертворожденных, умерших детей в первые сутки после рождения от желтухи, переливание крови без учета резус-фактора.

Определение резуса и группы крови матери и отца. Если плод резус-положительный, а женщина резус-отрицательна, то она входит в группу риска. В случае брака мужчины, гомозиготного (в наследственном наборе которого пары хромосом несут одну и ту же форму данного гена) по резус-фактору, и резус-отрицательной женщины все дети будут носителями положительного резус-фактора. Однако у гетерозитного (то есть с неоднородным генотипом (наследственной основой)) отца половина потомков наследует отрицательный резус-фактор. Также в группу риска входят женщины с I группой крови.

Определение титра противорезусных антител в динамике у резус-отрицательной женщины (во время беременности не менее трех раз).

Трасабдоминальный амниоцентез на 34 неделе беременности (прокол плодного пузыря через брюшную стенку для извлечения околоплодных вод с диагностической целью) в случае установления риска иммунного конфликта. Определяют оптическую плотность билирубина, антитела в околоплодной жидкости.

УЗИ во время беременности. При развивающейся гемолитической болезни плода отмечается утолщение плаценты, ее ускоренный рост из-за отека, многоводие (избыточное накопление околоплодных вод), увеличение размеров живота плода из-за увеличенной печени и селезенки.

Постнатальная (послеродовая) диагностика гемолитической болезни новорожденных основывается на:

клинических проявлениях заболевания при рождении или вскоре после него:

желтуха: кожа и видимые слизистые желтого цвета, кал обесцвечен, потемнение мочи;

анемия: бледность кожных покровов;

увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия);

признаки ядерной желтухи: ригидность мышц затылка (резкое повышение тонуса мышц), опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, с запрокидыванием головы назад (напоминает дугу с опорой лишь на затылок и пятки), вытягиванием ног, сгибанием рук, кистей, стоп и пальцев);

симптом “ заходящего солнца” (движение глазных яблок направлено книзу, при этом радужная оболочка прикрывается нижним веком);

лабораторных данных:

снижение уровня гемоглобина ниже 150 г/л;

снижение количества эритроцитов;

увеличение количества эритробластов и ретикулоцитов (молодых предшественников эритроцитов);

увеличение уровня билирубина в крови пупочного канатика более 70 мкмоль/л, в остальной крови - 310-340 мкмоль/л. Повышение билирубина в крови новорожденного при гемолитической болезни с каждым часом на 18 мкмоль/л;

моча темного цвета, дает положительную реакцию на билирубин;

важно исследование неполных антител с помощью пробы Кумбса.

Неполные антитела -- это проникающие через плаценту материнские антитела, которые хотя и прикреплены (адсорбированны) на поверхности эритроцитов плода, но не склеивают эритроциты между собой (агглютинация). Если подобные эритроциты соединить с сывороткой Кумбса, которая содержит антитела, то наступает агглютинация (склеивание зритроцитов и выпадение их в осадок). Это -- положительная прямая проба Кумбса.

Возможна также консультация детского гематолога.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

В тяжелых случаях гемолитической болезни новорожденного прибегают к:

заменному переливанию крови (кровопускание с последующим переливанием крови донора);

гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества));

плазмаферезу (забор с помощью специального аппарата определенного количества крови и удаление из нее жидкой части - плазмы, в которой и содержатся токсические вещества).

Заменное переливание крови позволяет вывести непрямой (токсичный билирубин, не прошедший через печень) билирубин и антитела матери из крови ребенка, а также пополнить дефицит эритроцитов. Используют резус-отрицательную кровь той же группы, что и кровь ребенка.

В настоящее время в связи с опасностью передачи ВИЧ, гепатитов переливают не цельную кровь, а резус-отрицательную эритроцитарную массу (это эритроциты, остающиеся после удаления большей части плазмы из консервированной крови) со свежезамороженной плазмой (жидкий компонент крови).

Если гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена групповой несовместимостью, то используют эритроцитарную массу 0(I) группы, а плазму либо AB(IV) группы, либо одногруппную в объеме 180-200 мл/кг. Этого достаточно для замены около 95% крови новорожденного.

Показания к заменному переливанию крови в первые сутки жизни у доношенных новорожденных следующие:

концентрация непрямого билирубина в пуповинной крови более 60 мкмоль/л;

прирост концентрации непрямого (несвязанного) билирубина за час более 6-10 мкмоль/л;

концентрация неконъюгированного билирубина в периферической крови более 340 мкмоль/л;

гемоглобин менее 100 г/л.

Новорожденным, родившимся в крайне тяжелом состоянии, сразу начинают вводить глюкокортикоиды в течение недели.

При легкой форме данного заболевания либо после оперативного лечения применяют консервативные методы:

внутривенное вливание белковых препаратов, глюкозы;

назначение индукторов микросомальных ферментов печени;

витамины С, Е, группы В, кокарбоксилаза, которые улучшают работу печени и нормализуют обменные процессы в организме.

При синдроме сгущения желчи назначают внутрь желчегонные средства. При выраженной анемии производят трансфузии (переливание) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов.

Одновременно назначают фототерапию (облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы белым или синим светом). Происходит фотоокисление непрямого билирубина, который находится в коже, с образованием водорастворимых веществ, выводящихся с мочой и калом.

Осложнения и последствия

При тяжелом течении данного заболевания прогноз плохой. Часто возникает:

перинатальная (с 28 недели беременности до 7 суток после рождения) гибель плода;

инвалидность;

церебральный паралич - симптомокомплекс двигательных нарушений, сопровождающийся изменением тонуса мышц (чаще повышение тонуса);

полная утрата слуха (тугоухость);

слепота;

задержка психомоторного развития;

реактивный гепатит (воспаление печени) на фоне застоя желчи;

психовегетативный синдром -- нарушение психики (появляется тревога, депрессия) на фоне данного заболевания.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных

Профилактика делится на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая заключается в правильном переливании крови с обязательным учетом группы крови и резус-фактора и сохранении беременностей.

Специфическая профилактика заключается во введении иммуноглобулина анти-Д в первые 24-48 часов после родов (в случае, если мама резус-отрицательна, а плод резус положительный) или аборта.

Если во время беременности нарастает титр антител, то прибегают к:

методам детоксикации с использованием гемосорбции (пропускание крови в специальном аппарате через сорбенты (активированный уголь или ионообменные смолы), которые способны поглощать токсические вещества);

3-4-кратному внутриутробному заменному переливанию крови на сроке беременности 27 недель отмытыми эритроцитами 0(I) группы резус-отрицательной крови с последующим родоразрешением, начиная с 29-й недели беременности.

Дифференциальная диагностика желтухи.

Показатели	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз).	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи	Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в области печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размер печени	Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены	Нормальный, могут быть умеренно увеличены
Боли в области печени	Редко	Часто	Нет
Размеры селезенки	Часто увеличена	Обычно не увеличена	Увеличена
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии
Содержание уробилина в моче	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышен
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональные пробы печени	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент "железо/медь" сыворотки.	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные	Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена.
Специальные тесты	Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба.	Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза).	Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорен гемоглобина.



Список использованной литературы

1. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Геоэтар Медицина, 1997г. перевод с английского под редакцией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева;

2. Частная хирургия, учебник. Под редакцией профессора М.И. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1990г.

3. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997 год.

4. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973.

5. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар

Размещено на Allbest.ru