Эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Курский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Курсовая работа

По дисциплине поликлиническая терапия

Тема: «Эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях»

Исполнитель:

Зайцева Александра Андреевна

Курск, 2019



Содержание

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Определение, эпидемиология, диагностика

1.2 Подходы к лечению фибрилляции предсердий

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1 Материалы и методы исследования

2.2 Название работы

Выводы

Список литературы

Список сокращений



Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в клинической практике, составляя примерно треть госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1,2]. Частота встречаемости её в общей популяции составляет 1-2%, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет.

ФП ассоциируется с увеличением риска смерти, инсульта и других тромбоэмболических осложнений (ТЭО), ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Социальную значимость определяет тот факт, что смертность у пациентов с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных предикторов смерти. Своевременная диагностика и антикоагулянтная терапия положительно влияют на прогноз.

Цель исследования: оценить эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях

Задачи:

1. Изучить клинические рекомендации и возможные варианты течения ФП по данным литературы.

2. Изучить клинические рекомендации возможные варианты антикоагулятной терапии при ФП по данным литературы.

3. Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт по данным диспансерного наблюдения с диагнозом ФП и ОНМК для оценки эффективности назначенного лечения, расчета факторов риска, проведенных дополнительных исследований в одном из медицинских учреждений города Курска.

Апробация работы

Основные положения курсовой работы представлены на 84-й Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2019).

Публикации

Результаты работы изложены в одной работе в местной печати.

Структура курсовой работы

Курсовая работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования с обсуждением собственных результатов, заключения, выводов, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы. Библиографический указатель включает 31 источник, в том числе 21 русскоязычных и 10 зарубежных. Работа иллюстрирована 2 рисунками, 5 диаграммами, 2 таблицами.



1. Обзор литературы

1.1 Определение, эпидемиология, диагностика

Фибрилляция предсердий (ФП) - несмотря на значительный прогресс в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), эта аритмия остается одной из основных причин инсульта, сердечной недостаточности, внезапной смерти в мире. Кроме того, число пациентов с ФП, по прогнозам, резко возрастет в ближайшие годы. Для того, чтобы удовлетворить растущий спрос на эффективную помощь больным с ФП, новая информация постоянно создается и публикуется, и в последние несколько лет наблюдается значительный прогресс.

Эпидемиология

Согласно данным Российского кардиологического общества (РКО), фибрилляцией предсердий страдают 1--2 % общей популяции, этот показатель вероятно будет увеличиваться в ближайшие 50 лет в связи со старением населения [5]. ФП наименее распространена среди пациентов моложе 60 лет, в то время как лица старше 80 лет страдают данной аритмией в 5-15% случаев. Во Фремингемском исследовании (1998-2007гг.) урегулированная по возрасту распространенность ФП увеличилась у мужчин с 3,7 до 13,4 на 1000 человеко-лет у мужчин и с 2,5 до 8,6 на 1000 человеко-лет у женщин. Заметное увеличение распространенности имело место у мужчин [29,31]

Этиология

Более 80 % всех пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий приходится на долю ФП. Фибрилляция предсердий возможна у пациентов всех возрастных категорий, тем не менее у больных пожилого возраста распространенность синдрома увеличивается, что объясняется учащением патологии сердца[4]. Из наиболее частых причин, относящихся к сердечной патологии, развитию ФП можно выделить: ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, клинически выраженную сердечную недостаточность, поражение клапанов сердца, врожденные пороки сердца, а также кардиомиопатии. Экстракардиальными причинами ФП являются: избыточная масса тела и ожирение, нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет, апное во время сна, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек [9,15].

Диагностика.

Систематическое мониторирование ЭКГ позволяет выявить ФП у каждого двадцатого пациента с острым инсультом, т.е. значительно чаще, чем стандартная ЭКГ в 12 отведениях. ФП может долго оставаться не диагностированной (бессимптомная ФП) [3], а многие больные с ФП никогда не госпитализируются в стационар [4]. Соответственно, истинная распространенность ФП в общей популяции, скорее всего, приближается к 2% [3]. Распространенность ФП увеличивается с возрастом - от <0,5% в возрасте 40-50 лет до 5-15% в возрасте 80 лет [1,2, 5-9]. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. Риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25% в возрасте после 40 лет [13]. Распространенность и заболеваемость ФП у представителей неевропеоидной расы изучены хуже.

Как оказалось, заболеваемость ФП увеличивается (13% за последние 20 лет).

При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для ФП признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как ФП [8,10-12,29]. Первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства больных до постановки диагноза ФП имеются бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят самостоятельно. Частота рецидивов ФП составляет 10% в течение первого года после установления диагноза и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и развитие осложнений [8,29].

ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ).

При нерегулярном пульсе следует всегда подозревать ФП, однако для подтверждения диагноза необходимо зарегистрировать ЭКГ. Любую аритмию, имеющую характерные для ФП признаки и сохраняющуюся достаточно долго, чтобы зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях, или продолжающуюся, по крайней мере, 30 сек. на участке записи ЭКГ, следует расценивать как ФП [8,10-12,29]. Первым проявлением ФП могут быть ишемический инсульт или ТИА. Можно предположить, что у большинства больных до постановки диагноза ФП имеются бессимптомные эпизоды аритмии, которые часто проходят самостоятельно. Частота рецидивов ФП составляет 10% в течение первого года после установления диагноза и около 5% в год в последующем. Сопутствующие заболевания и возраст значительно ускоряют прогрессирование ФП и развитие осложнений [8,29]. ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, сердечной недостаточности и госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). ФП ассоциируется с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями[19,20], которые создают субстрат для сохранения аритмии. К ним относятся как функциональные расстройства, так и структурные заболевания сердца. Под структурными заболеваниями сердца понимают различные анатомические и патологические состояния приобретенного или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца [17-19]. Заболевания, связанные с наличием ФП, являются скорее маркерами общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца, а не только этиологическими факторами в отношении аритмии. Риск развития ФП увеличивается с возрастом, что, возможно, является следствием возрастной потери и изоляции миокарда предсердий и сопутствующих нарушений проводимости.

Артериальная гипертония - это фактор риска встречаемости впервые диагностированной ФП и ее осложнений, таких как инсульт и системные тромбоэмболии.

Клинически выраженная сердечная недостаточность II-IV функционального класса по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП [19,20], а ФП - у 30-40% пациентов с сердечной недостаточностью (в зависимости от причины и тяжести заболевания). Сердечная недостаточность может быть следствием ФП (например, тахиаритмическая кардиомиопатия или декомпенсация сердечной недостаточности при остром развитии ФП) и причиной аритмии (из-за увеличения давления в предсердиях и перегрузки объемом, вторичной дисфункции клапанов сердца и хронической активации нейрогуморальных систем).

Тахиаритмическую кардиомиопатию следует редполагать, если дисфункция ЛЖ выявляется у пациентов с тахикардией при отсутствии органического заболевания сердца. Диагноз подтверждается, если функция ЛЖ нормализуется или улучшается на фоне адекватного контроля частоты сердечных сокращений или восстановления синусового ритма.

Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30% больных с ФП [22-25]. ФП, связанная с растяжением левого предсердия (ЛП) - это раннее проявление митрального стеноза и / или регургитации. ФП развивается также на более поздних стадиях пороков аортального клапана. В прошлом “ревматическая ФП” встречалась часто, однако в настоящее время ее диагностируют относительно редко.

Первичные кардиомиопатии, в том числе первичные нарушения электрических процессов в сердце [22], сопровождаются повышением риска развития ФП, особенно у молодых людей. У 10% больных с ФП обнаруживают относительно редкие первичные кардиомиопатии [19,20]. У небольшой части пациентов с “изолированной” ФП экспрессируются мутации, ассоциирующиеся с “электрическими” кардиомиопатиями.

В эпидемиологических исследованиях дефект межпредсердной перегородки ассоциировался с развитием ФП у 10-15% больных. Эта связь имеет важное клиническое значение для антитромботической терапии у пациентов с дефектом межпредсердной перегородки и перенесенными инсультом или транзиторной ишемической атакой (ТИА).

Другие врожденные пороки сердца, повышающие риск развития ФП, включают в себя единственный желудочек, операцию Мастарда по поводу транспозиции крупных артерий и операцию Фонтейна.Ишемической болезнью сердца страдают, по крайней мере, 20% больных с ФП [19,20]. При этом остается не ясным, предрасполагает ли неосложненная ишемическая болезнь сердца к возникновению ФП (за счет ишемии предсердий) и как ФП взаимодействует с коронарной перфузией и скорее является маркером сердечно-сосудистого риска в целом, чем специфическим фактором, предрасполагающим к ФП.

Апноэ во время сна, особенно в сочетании с артериальной гипертонией сахарным диабетом и органическим заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях и их размера или изменение состояния вегетативной системы.

Хроническая болезнь почек отмечается у 10-15% больных с ФП. Почечная недостаточность может повысить риск сердечнососудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых исследований ограничены.

ФП начинается с коротких и редких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми. Со временем (через годы) у многих больных возникают стойкие формы ФП (рис. 1). Пароксизмальная ФП сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшой части пациентов (2-3%), у которых отсутствуют факторы, способствующие прогрессированию ФП [28]. Пароксизмы ФП возникают не беспорядочно, а группами [8]. Число эпизодов аритмии может варьироваться в широких пределах на протяжении месяцев или даже лет [8]. У больных с клинически явной ФП часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП независимо от того, каким был первый эпизод аритмии (персистирующая или пароксизмальная). Это имеет важное значение при обсуждении целесообразности прекращения или продолжения терапии, направленной на профилактику осложнений ФП.

С клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая, постоянная, неклапанная.

Пароксизмальная ФП, длительность которой может достигать 7 суток, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекращения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболий, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии

Персистирующая ФП, в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, когда ФП продолжается в течение ?1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца (восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации).

Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными.

Следует так же классифицировать ФП по значению индекса, предназначенного для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA):

I класс - отсутствие симптомов

II класс - “легкие симптомы”, нормальная повседневная активность не нарушена

III класс - “выраженные симптомы”, нормальная повседневная активность затруднена

IV класс - “инвалидизирующие симптомы”, нормальная повседневная активность невозможна

1.2 Подходы к лечению фибрилляции предсердий

Цели лечения ФП - уменьшение симптомов и профилактика тяжелых осложнений заболевания. Этих целей следует добиваться параллельно, особенно при впервые выявленной ФП. Методы профилактики осложнений, связанных с ФП, включают в антитромботическую терапию, контроль частоты желудочковых сокращений и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца. Эти методы лечения способны дать достаточный симптоматический эффект, однако в ряде случаев для уменьшения симптомов могут потребоваться меры по контролю ритма сердца кардиоверсия, антиаритмическая терапия или аблация (рис.1).

Идентификация клинических факторов, ассоциированных с риском инсульта, привела к разработке различных шкал по оценке вероятности его развития. Наиболее простой и адаптированной к реальной жизни представляется схема CHADS2 [28], в основе которой лежит бальная оценка факторов риска у больных с неклапанной ФП. За наличие каждого фактора риска больному присваиваются баллы, значимость сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, возраста в 75 лет и старше и сахарного диабета оценивается в 1 балл, а наличие инсульта/ТИА в анамнезе в 2 балла. Пользуясь данной схемой стратификации риска легко подсчитать конкретную сумму баллов у каждого больного и определить риск инсульта.

Рисунок 1. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий

Шкалу CHADS2 рекомендуется использовать для первоначальной оценки риска инсульта у больного с неклапанной ФП. Если сумма баллов по шкале CHADS2 равна, по крайней мере, двум, то такому пациенту, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется терапия антагонистами витамина К (целевой диапазон МНО 2,0-3,0). Использование данных подходов в повседневной практике способствует улучшению прогноза заболевания [15,31]. В 2010 году шкала CHADS2 подверглась модификации, в неё добавился ряд новых факторов риска возникновения инсульта. Новая шкала оценки риска возникновения инсульта получила название CHA2DS2-VASc [28] и представлена в табл. 1. Название CHA2DS2-VASc представляет собой англоязычную аббревиатуру факторов риска развития инсульта: инсульт/ТИА/системные тромбоэмболии в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ?75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол [30]. Согласно этой шкале в 2 балла оцениваются два фактора риска: перенесенный инсульт/ТИА и возраст ?75 лет. Остальные факторы риска -возраст 65-74 года, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте, заболевание периферических артерий, включая реваскуляризацию, ампутацию илиангиографические признаки стенозирования артерий), женский пол -оцениваются в один балл каждый

Таблица 1. CHA2DS2-VASC. Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с ФП.

Фактор риска	Баллы
Инсульт, ТИА или артериальная тромбоэмболия в анамнезе	2
Возраст 75 лет	2
Артериальная гипертензия	1
Сахарный диабет	1
Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ 40%)	1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)	1
Возраст 65-74	1
Женский пол	1

Согласно новой шкале CHA2DS2-VASc все факторы риска условно (в зависимости от “стоимости” в баллах) разделили на две категории: “большие” и “клинически значимые не большие”. Многочисленные клинические исследования убедительно подтвердили эффективность антитромботической терапии у больных с ФП.

Антагонисты витамина К

Согласно принципам медицины, основанной на доказанном, препаратами выбора для профилактики инсульта при ФП являются антагонисты витамина К. Мета-анализ контролируемых исследований показал, что применение препаратов этой группы снижает ОР развития всех инсультов на 64%, что соответствует абсолютному снижению риска на 2,7% в год. Из антагонистов витамина К предпочтение следует отдать производным кумарина (варфарин, аценокумарол), которые по сравнению с производными индандиона имеют преимущества в фармакокинетике, обеспечивая предсказуемый и более стабильный антикоагуляционный эффект при длительном приеме. В настоящее время уровень антикоагуляции при применении антагонистов витамина К оценивают на основании расчёта международного нормализованного отношения (МНО). При профилактике инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП без поражения клапанов сердца терапевтический диапазон МНО составляет 2,0-3,0. При этом диапазоне обеспечивается оптимальный баланс между эффективностью и безопасностью лечения.

Прямые ингибиторы тромбина

Прием апиксабана в дозировке 5 мг дважды в день снижает риск инсульта и системной эмболии на 21% по сравнению с варфарином, в сочетании с уменьшением больших кровотечений на 31% и на 11% от всех причин смертности. Прием дабигатрана этексилат в дозе 110 мг при неклапанной ФП у больных с факторами риска тромбоэмболических осложнений два раза в сутки не уступает варфарину по эффективности в профилактике инсульта и системных (артериальных) тромбоэмболий и реже вызывает крупные кровотечения. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в сутки оказался эффективнее варфарина при сопоставимой частоте крупных кровотечений. При этом применение обеих доз дабигатрана было сопряжено с более редким возникновением угрожающих жизни и внутричерепных кровотечений [15]. Пациентам с инфарктом миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела, однако больным с ФП, имеющим средний и высокий риск инсульта, следует также назначить антагонисты витамина К (варфарин). В острой ситуации часто применяют ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, нефракционированный или низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин) или бивалирудин и/или блокатор гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов. Стенты, выделяющие лекарства, следует имплантировать только по особым показаниям, если нет высокого риска кровотечений.

В длительной терапии фибрилляции предсердий выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:

(1) Профилактика тромбоэмболических осложнений.

(2) Облегчение симптомов.

(3) Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

(4) Контроль ЧСС.

(5) Коррекция нарушения ритма.

Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована, если ФП вызывает артериальную гипотонию или нарастание сердечной недостаточности. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма. Прежде чем выбрать контроль ЧСС как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию синусового ритма [8,11].

Выбор антиаритмических препаратов:

Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных препаратов. В дальнейшем возможен переход на терапию более эффективными и менее безопасными лекарственными средствами. Пациентам, которые не страдают серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, зарегистрированные в качестве препаратов для лечения ФП [9,11]. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. При неэффективности других антиаритмических средств, целесообразно применять Амиодарон [16].

Больные с ишемической болезнью сердца:

Для пациентов с ИБС препаратом первой линии является соталол. Амиодарон в данном случае применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов [8].

Катетерная аблация при фибрилляции предсердий

С момента первоначального описания триггерного механизма в легочных венах, инициирующих пароксизмальную ФП [10,8], катетерная аблация ФП претерпевала сложный путь от специализированной, экспериментальной процедуры, выполняемой в редких случаях, до эффективного метода предотвращения рецидивов ФП [587, 715]. В первую очередь это достигается путем полной изоляции легочных вен (ИЛВ), с возможными дополнительными воздействиями по задней стенке ЛП для достижения полноценного эффекта [716]. Выполнение в опытных центрах высоковалифицированными операторами аблации ФП является более эффективным в плане поддержания СР, нежели антиаритмическая терапия, а вероятность осложнений в периоперационном периоде не превышает уровень потенциальных осложнений от лечения антиаритмиками [5,25,27]. Катетерная аблация является эффективным в отношении восстановления и поддержания СР методом лечения у пациентов с симптомной пароксизмальной, персистирующей и возможно длительно персистирующей ФП, применяемым в качестве терапии второй линии после неуспешной или субъективно плохо переносимой терапии антиаритмиками. У таких пациентов катетерная аблация более эффективна чем антиаритмическая терапия [18, 26]. В качестве терапии пароксизмальной ФП первой линии, рандомизированные исследования продемонстрировали лишь скромное улучшение результатов контроля ритма путем выполнения катетерной аблации в сравнении с антиаритмической лекарственной терапией [15, 21, 23]. Частота осложнений была такой же при условии, что аблация выполнялась в опытных центрах. Таким образом, применение катетерной аблации в качестве первой линии терапии оправдана при пароксизмальной форме ФП. В отношении эффективности и безопасности катетерной аблации у пациентов с персистирующей или длительно персистирующей ФП доступно меньше данных, однако все они указывают на более низкую частоту рецидивирования после катетерной аблации в сравнении с антиаритмической лекарственной терапией в сочетании или без кардиоверсии [18,27,30]. У пациентов с симптомной рецидивирующей ФП, несмотря на проводимую антиаритмическую лекарственную терапию, все РКИ демонстрируют лучший эффект удержания СР катетерной аблацией, нежели антиаритмическими препаратами [16,23,27,28].

Не существует прямых показаний к катетерной аблации как инструменту предотвращения сердечно-сосудистых событий (или достижения желаемой возможности отмены антикоагулянтов) или для снижения частоты госпитализаций [1,6,29].



2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1 Материалы и методы исследования

Материалы и методы. Ретроспективно было исследовано 31 амбулаторная карта пациентов, стоящих на диспансерном учете по поводу ФП, некоторые впоследствии перенесшие ОНМК. Из них 18 (58%) мужчин и 13 (42%) женщин. Средний возраст пациентов составил 64 ± 1,5 лет. Статистический анализ проводился при помощи программных пакетов «STATGRAPHICS CENTURION XIV» и «STATISTICA 7».

Одним из направлений в тактике ведения больных с фибрилляцией предсердий является профилактика тромбоэмболических осложнений. Для расчета риска возникновения тромбоэмболических осложнений и назначение терапии антикоагулянтами использовали шкалу CHA2DS2-VASc. Шкала CHA2DS2-VASc помогает выбрать тактику введения пациентов, так как более точно определяет пациентов с истинно низким риском, уменьшая долю пациентов, ранее отнесенных к группе умеренного риска, и более точно определяет пациентов, у которых ожидается общая польза от назначения им антикоагулянтной терапии.

Терапия пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических событий рекомендуется лицам: мужского пола с фибрилляцией предсердий - 2 баллами и более, женского пола с фибрилляцией предсердий - 3 баллами и более по шкале.

Практически все пациенты (93,8%, р<0,01) имели по шкале CHA2DS2VASc высокий риск кардиоэмболического инсульта и других системных тромбоэмболий. Только у одного пациент был низкий риск тромбоэмболических осложнений (0 баллов), у трех больных - средний риск.

Таким образом, подавляющему числу больных требовалось проведение антикоагулянтной терапии. У больных, имеющих средний риск по шкале CHA2DS2VASc, терапия антикоагулянтами должна обсуждаться с учетом риска кровотечения, предпочтений пациента и возможности контролировать МНО. Только одному больному антикоагулянты были не показаны.

В ходе длительного применения и большого клинического опыта в лечении варфарином были определены его нежелательные эффекты. Лечение этим препаратом требует постоянного лабораторного контроля, что не всегда возможно осуществить. В последнее время ведется работа по улучшению противотромботической терапии с помощью новых оральных антикоагулянтов (НОАК), которые не требуют постоянного лабораторного контроля.

Результаты и обсуждение: По данным ретроспективного анализа историй болезней у 3(9,6%) пациентов из 31 был рассчитан риск развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и отмечен в амбулаторной карте.

Диаграмма 1. Установление риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc в амбулаторных картах.

Таблица 2. Особенности назначения антикоагулянтной терапии в выборке

Больные с ФП, которым назначена антикоагулянтная терапия до ОНМК	Больные с ФП, которым назначена антикоагулянтная терапия после ОНМК
4 (28,6%)	10 (71,4%)
Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
2 (14,3%)	2 (14,3%)	8(57,1%)	2(14,3%)

14 (45%) человек с фибрилляцией предсердий перенесли ОНМК или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Из них 4 (12,9%) получали антикоагулянтную терапию до ОНМК. Лица, получающие оральные антикоагулянты (ОАК) до сосудистых событий, переносили ОНМК в легкой форме, либо ТИА, быстрее восстанавливались при амбулаторном этапе реабилитации. диспансерный фибрилляция предсердие кровообращение

Диаграмма 2. Пациенты с ФП и перенесшие ОНМК, ТИА.

В соответствии с клиническими рекомендациями антикоагулянтную терапию принимали 9 (29 %) пациентов с ФП.

Из них 8 (25,8) % получали новые оральные антикоагулянты, такие как прадакса (дабигатран этексилат) - 5 (16,1%), ксарелто (ривароксабан) - 3 (9,6%). Геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов зарегистрировано не было. Среди больных, принимающих варфарин 1 (3,1%) человек, у которого отсутствовал должный лабораторно-инструментальный контроль (международное нормализованное отношение), не проводилась ФГДС.



Диаграмма 3.Применение НОАК и варфарина у больных с ФП на амбулаторном этапе.

В дальнейшем нами была проанализирована АТТ у больных с ФП на амбулаторном этапе. Большинство больных получали АТТ амбулаторно. Вместе с тем, более детальный анализ показал, что только треть из них получали антикоагулянты. Преобладали больные, принимавшие антитромбоцитарные препараты: в виде монотерапии (АСК - 51,6 % больных, клопидогрел -6,5%) или в составе двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и клопидогрел).

В нарушение действующих рекомендаций по ведению больных с фибрилляцией предсердий 19 (61%) человек получали дезагрегантную терапию, в том числе, ацетилсалициловая кислота - 16 (51,6%), клопидогрел - 2 (6,5%), ацетилсалициловая кислота и клопидогрел одновременно - 1 человек (3,2%). 12 (38,7%) больных не принимали ни один из антитромботических препаратов.

Во время пребывания в стационаре в два раза увеличилось количество больных, которым были назначены антикоагулянты , и почти в два раза уменьшилось число больных, получавших антитромбоцитарные препараты. Двойную антитромбоцитарную терапию больные в стационаре не получали.



Диаграмма 4. Применение АТТ у больных с ФП на амбулаторном этапе.

Диаграмма 5. Частота назначения дезагрегантов больным с ФП на амбулаторном этапе.

Дополнительным анализом установлено, что существует две группы факторов, влияющих на назначение антикоагулянтной терапии. Во-первых, полиморбидное состояние пациента, способствующие высокому риску кровотечения.

Во-вторых, высокая стоимость препарата, делающее невозможным регулярное использование ОАК, в данной ситуации оправдана возможность комбинации ангтиагрегантов до 2-х и 3-х компонентной схемы.

2.2 Название работы

Эффективность антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий, получающих лечение в амбулаторных условиях.

Заключение

ФП повышает риск развития инсульта. По этой причине пациентам с данной патологией и риском развития инсульта важно назначать адекватную антикоагулятную терапию. В течение длительного периода времени терапевтические возможности в предотвращении инсультов у пациентов с ФП ограничивались варфарином и антитромбоцитарными препаратами. Обновленные рекомендации ЕОК, среди прочего, включают указания об использовании усовершенствованного инструмента для оценки риска инсульта - шкалы CHA2DS2-VASc, что позволяет сократить численность пациентов, для которых рекомендации по антитромботической терапии предлагали выбор между аспирином и варфарином.

Однако в силу неудобств, связанных с терапией варфарином, около половины пациентов с риском развития инсульта вообще не получают антикоагулянтной терапии или получают аспирин.

Основываясь на полученных данных, можно предположить, что подавляющее большинство врачей амбулаторного звена знают о необходимости назначения больным с ФП антикоагулянтной терапии, делая при этом все-таки выбор в пользу антитромбоцитарных препаратов. Вероятно, и пациенты предпочитали данный вид АТТ. С чем это может быть связано? Назначение антикоагулянтов амбулаторно сталкивается с рядом проблем. Самым распространенным пероральным антикоагулянтом при амбулаторном лечении остается варфарин. В нашем исследовании варфарин был назначен амбулаторно 1 больному. Вместе с тем, терапия эффективным и доступным по цене пероральным антикоагулянтом варфарином требует и от врача, и от пациента достаточно высокой приверженности. Антикоагулянтный эффект варфарина может меняться во время лечения в результате взаимодействия с пищевыми продуктами, лекарственными средствами или без явных причин и поэтому требуется систематический контроль МНО. Важным моментом является поддержание МНО в терапевтическом диапазоне (от 2 до 3) и не менее чем 70% времени [5]. В то время как в нашем исследовании у принимавших варфарин амбулаторно, не представлялось возможным оценить время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне из-за отсутствия регулярного контроля в условиях поликлиники.



Выводы

1. Большинство пациентов с фибрилляцией имели риск тромбоэмболических осложнений, который по данным амбулаторных карт был рассчитан только у 3(9,7%) пациентов. В результате исследования выявлен очень низкий процент больных с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию, таким образом, существует проблема профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП. У 14 (45%)человек с ФП развилось ОНМК, из них 10 (71,4%) была назначена антикоагулянтная терапия. Использование НОАК (дабигатран этексилат, ривароксабан) и варфарина наблюдалось с частотой, отраженной в пропорции: 8:1.

2. Необходимо отметить, что внедрение ОАК в амбулаторную практику врача-терапевта участкового/врача общей практики, облегчает ведение пациентов с ФП (отсутствие систематического контроля лабораторных показателей, необходимости соблюдения диеты и ограничения их совместного применения с рядом лекарственных препаратов), что приводит в данной группе пациентов к уменьшению тяжести ОНМК, быстрому их восстановлению и даже предотвращению сосудистых событий.

3. Использование варфарина имеет место быть в случае финансовых ограничений пациентов, не имеющих прав на льготное приобретение ЛС. Более широкое использование ОАК и комплексной дезагрегантной терапии ожидаемо повлекло бы уменьшение частоты ОНМК, снижение инвалидности и смертности от сосудистых катастроф (в частности, от инсультов).



Список литературы

1. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности сигнал усредненной ЭКГ и вариабельности ритма сердца / И. П. Татарченко, Н. В. Позднякова, В. А. Шевырев, О. И. Морозова // Кардиология. 2013. - № 2. - С. 65-68.

2. Аритмии сердца. Расстройства сердечного ритма и нарушения производимости. Руководство для врачей / Кушаковский М. С., Гришкин Ю. Н. - М.: Фолиант, 2014. - 720 с.

3. Аркадьева Г. В. Длительная терапия варфарином у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца с целью профилактики тромбоэмболических осложнений / Г. В. Аркадьева, А. Э. Радзевич // Рос. кардиол. журн. -- 2015.-№6. -С. 50-56.

4. Богоявленский В. Ф. Профилактика и лечении тромбофилии в практике семейного врача / В. Ф. Богоявленский, Р. М. Газизов, О. В. Богоявленская // Казан. мед. журн. 2014. - № 6. - С. 464-468.

5. Бойцов С. А. Постоянная форма фибрилляции предсердий / С. А. Бойцов, А. М. Подлесов // Сердце : журн. для практикующих врачей. --2012. -- № 2. -- С. 76-82.

6. Бунин Ю. А. Лечение фибрилляции и трепетания предсердий / Ю. А. Бунин // Лечащий врач. 2015. - № 7/8. - С. 4-8.

7. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов / Ганс Банкл - СПб.: Книга по требованию, 2012. - 311 с.

8. Галимжанов А.М. Комментарии к европейским рекомендациям по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2016 года: новейшие аспекты для практикующего врача. Наука и здравоохранение. - 2017. - № 1. - С. 74-85.

9. Голухова Е. 3. Современные алгоритмы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий / Е. 3. Голухова, Н. Г. Кочладзе, Т. Т. Какучая // Анналы аритмологии. 2015. - № 2, ч. 1.Фибрилляция предсердий. - С. 75-80.

10. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, Российский Кардиологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 3.

11. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий: влияние медикаментозной терапии и катетерных методов лечения / Э. В. Минаков, С. А. Ковалев, B. Н. Белов, Е. А. Белова // Журн. теорет. и практ. медицины. 2015. - № 1.1. C. 34-38.

12. Клинические рекомендации фибрилляция и трепетание предсердий / под ред. Л.А. Бокерия - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.- 55с.

13. Контроль антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ / Е. А. Черненкова, Р. А. Черненков, Г. В. Жуков, Н. А. Бондарчук // Вестн. аритмологии. 2011. - № 17. - С. 77-78.

14. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик, С. А. Матвеев Т. И. Иванова и др. // Клин, медицина. 2012. - № 2. - С. 10-13.

15. Оценка риска тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии / Г. И. Назаренко, Т. Н. Замиро, О. П. Бычкова и др. // Кардиология. 2004. - № 6. - С. 31-34.

16. Панченко Е. П. Профилактика инсульта у больных с мерцательной аритмией / Е. П. Панченко // Журн. Сердечная недостаточность. -- 2013. -- № 1. -- С. 52-53.

17. Панченко Е. П. Роль антитромбической терапии у больных мерцательной аритмией / Е. П. Панченко, Т. В. Жаркова, Е. С. Кропачева // Сердце: журн. для практикующих врачей. 2012. -№ 2. - С. 88-91.

18. Татарский Б. А. Тактика ведения больных с пароксизмальной фибрилл-ляцией предсердий / Б. А. Татарский // Сердце: журн. для практикующих врачей. -2012. -№ 2. С. 83-87.

19. Тюлькина Е. Е. Побочные эффекты медикаментозной терапии фибрилляции предсердий (возможна ли безопасная противоаритмическая терапия / Е. Е. Тюлькина, JI. А. Лещинский // Клин, фармакология и терапия. -- 2016. -- № 10.- С. 65-67.

20. Фибрилляция предсердий у больных в пожилом и старческом возрасте / В. Б. Симоненко, И. А. Вокуев, Е. Ю. Арефьев, М. И. Афанасьева // Воен. -- мед. журн. 2001. - № 5. - С. 66.

21. Чирейкин Л. В. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий / Л. B. Чирейкин, Б. А. Татарский // Вестн. аритмологии. 2009. - № 12. -- С. 5--19.

22. A clinical prediction rule to identify patients with atrial fibrillation and a low risk for stroke while taking aspirin / C. van Walraven, R. G. Hart, G. A. Wells et al. // Arch Intern Med. -2003. Vol. 163. - P. 936-963.

23. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radio frequency ablation / P. Jais, M. Hissanguerre, D. C. Shah et al. // Circulation. 2007. - Vol. 95. - P. 572-576.

24. A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study / T. J. Wang, J. M. Massaro, D. Levy et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 1049-1056.

25. Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation: how well do randomized trials translate into clinical practice / A. S. Go, E. M. Hylek, Y. Chang et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 2685-2692.

26. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study / S. J. Connolly, A. Laupacis, M. Gent et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. - Vol. 18. - P. 349355.

27. Khan M.N., Jais P., Cummings J., et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1778-1785.

28. Naccarelli G.V., Varker H., Lin J., Schulman K.L.Increasing prevalence of atrial fibril-lation and flutter in the United States. Am J Cardiol 2009; 104: 1534-1539.

29. Rationale and design of a study assessing treatment strategies of atrial fibrillation in patients with heart failure: the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure (AF-CHF) trial // Am. Heart J. 2002. - Vol. 14. - P. 597-607.

30. Talajic M., Khairy P., Levesque S., et al. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation. JACC 2010; 55: 1796-1802.

31. Schmitt J., Duray G., Gersh B.J., Hohnloser S.H. Atrial fibrillation in acute myocardial infarction: a systematic review of the incidence, clinical features and prognostic implications. Eur Heart J 2009; 30: 1038-1045.



Список сокращений

АД - артериальное давление

АКГ - антикоагулянт

АТТ - антитромбоцитарная терапия

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГИ - геморрагический инсульт

ДАТТ - двойная антитромбоцитарная терапия

ЛП - левое предсердие

ЛЖ - левый желудочек сердца

МА - мерцательная аритмия

МНО - международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

НПАКГ - непрямые антикоагулянты

НОАК - новые антикоагулянты

ОКС - острый коронарный синдром

РЧА - радиочастотная катетерная аблация

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СР - синусовый ритм

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТП - трепетание предсердий

ТЭ - тромбоэмболия

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ФР - фактор риска

ХБП - хроническая болезнь почек

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭхоКГ - эхокардиография

Размещено на Allbest.ru