Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вступ

Інфекційні захворювання грибкової етіології розповсюджені в усьому світі. Незважаючи на велику кількість на фармацевтичному ринку антимікотиків загальної (системної) і місцевої (локальної) дії, число хворих на грибкові ураження зростає з року в рік [1]. При грибковій інфекції дуже часто вражаються придатки шкіри, такі як волосся та нігтьові пластинки. Враження нігтьових пластинок має назву оніхомікоз. Оніхомікоз є найпоширенішим захворюванням нігтьових пластинок. Встановлено, що 50 % випадків змін нігтьових пластинок пов'язано з мікотичною інфекцією. Епідеміологічні дослідження виявили високу захворюваність на оніхомікоз, яка складає в загальній популяції населення від 2 до 15 % [1, 7, 12]. Висока захворюваність населення на грибкову інфекцію і постійна тенденція до збільшення числа хворих на мікози забезпечують актуальність даної проблеми.

Мета роботи - дослідити етіологію, патогенез та сучасні методи лікування оніхомікозу.

Завдання роботи:

- вивчити етіологію і патогенез оніхомікозу ;

- проаналізувати сучасні методи лікування.

1. Етіологія і патогенез

Грибкові ураження нігтьових пластинок (оніхомікоз) є найпоширенішим захворюванням в світі. . За даними ВООЗ, у 25 % населення зустрічається дана патологія, проте хворі і деякі лікарі сприймають оніхомікоз як виключно естетичну проблему людини. Проте, оніхомікоз є серйозним захворюванням, яке протікає тривало і у випадках виникнення у хворих імунодефіцитного стану, декомпенсації ендокринних захворювань та інших станів може призвести до поширення мікотичного процесу на інші органи та системи. Нерідко оніхомікоз супроводжується розвитком тяжких ускладнень, таких як діабетична стопа, хронічне бешихове запалення кінцівок, лімфостаз, елефантіаз. Усе це вказує на те, що лікування хворих на оніхомікоз є необхідним і повинно проводитися своєчасно та у повному обсязі.

У хворих на оніхомікоз уражаються нігтьові пластинки і прилегла до них шкіра, які є вогнищем грибкової інфекції, що сприяє розповсюдженню інфекції, а також сенсибілізації організму до збудників мікозів і продуктів їх життєдіяльності.

Збудниками оніхомікозу частіше бувають дерматоміцети; серед них на першому місці стоїть Trichophyton rubrum, а далі: - Trichophyton mentagrophytes var. Interdigitale; - Trichophyton violaceum; - Trichophyton tonsurans; - Trichophyton schoenleinii; - Trichophyton mentagrophytes var. Gypseum; - Trichophyton verrucosum; - дріжджеподобні Сandida ablicans; Плісеневі гриби частіше представлені Scopulariopsis brevicaulis і різними видами: - Aspergillus; - Penicillium; - Cephalosporium; - Alternaria; - Acremonium; - Fusarium; - Scitalidium та ін. На данний момент мітотична інфекція набуває змішаного характеру : дерматофіти асоціюються з дріжджовими, пліснявими грибами та іншими збудниками.

Дослідження численних авторів свідчать про те, що ураженню нігтьової пластинки патогенними грибами передує залучення в патологічний процес шкіри, що оточує ніготь. Однак у низці випадків можуть уражатись тільки нігті без одночасного ураження волосистої частини голови або шкіри тулуба та кінцівок (описані випадки ураження нігтів у перукарнях, салонах краси під час манікюру).

Більшість грибів є аеробами, сонячні промені діють на них згубно, а сприятливим середовищем для життєдіяльності патогенних грибів є рН 6,0-6,5 [2,3]. До основних збудників оніхомікозу відносять дерматофіти, на частку яких припадає до 90% всіх грибкових інфекцій нігтьових пластинок [14]. У більшості випадків збудниками оніхомікозу є патогенні гриби T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale, E. Floccosum.

Для проникнення гриба збудника в шкіру і нігті і розвитку оніхомікозу має значення патогенність і вірулентність збудника:

- місце його локалізації; - мікроскопічні і культуральні особливості; - біохімічна активність; - імуногенні властивості; - можливість зараження тварин цим грибом. Останніми роками вельми важлива роль у розвитку оніхомікозу відводиться стану макроорганізму: - вік; - зниження реактивності; - імуносупресія; - порушення обмінних процесів; - авітаміноз; - ендокринопатії; - функціональні порушення; - хронічні інфекційні та соматичні захворю- вання; - тривалий прийом кортикостероїдів, імунодепресантів, антибіотиків; - неповноцінне харчування; - несприятливі екологічні чинники та ін. Не можна не враховувати й стан шкіри, як один із сприяючих чинників до інфікування грибами (тріщини, мацерація,порізи)

Патогенетична класифікація оніхомікозу, згідно з якої є такі клінічні форми:

- поверхнева форма оніхомікозу - визначаються смуги і білі плями на поверхні нігтьових пластинок, частина нігтьових пластинок має жовтий колір, стає пухкою.

- дистально-латеральна форма оніхомікозу - виявляється зміна прозорості нігтьових пластинок та їх забарвлення, латеральні частини нігтьових пластинок стоншені, відокремлені від нігтьового ложа, покриті тріщинами та кришаться, у товщі пластинки білі, жовті плями, смуги, піднігтьовий гіперкератоз.

- проксимальна форма оніхомікозу - характеризується швидким ураженням спостерігається наявність білих або жовтих плям, які поширювались у дистальному напрямку центрально або латерально. Оніхолізис.

- тотальна дистрофічна форма оніхомікозу - характеризується зміною кольору нігтя з білого на жовтий, з'являються точкові заглиблення на нігтьовій пластинці, розтрискування, поздовжні борозни, гребнеподібні з'єднання, підвищенна ламкість, гіперкератоз.

2. Сучасні методи лікування

Оніхомікози тяжко піддаються лікуванню. Для повного виліковування знадобиться понад 18 місяців, 20-25% пацієнтів так і не досягают позитивних результатів лікування. Також велика кількість рецидивів через залишкові спори грибів. Ефективність лікування обмежена повільним відростанням нігтьових пластин, їх товщиною, піднігтьовим гіперкератозом, що запобігає проникненню місцевих ліків, а також великим відсотком виживання грибів в навколишньому середовищі.

Для успішної діагностики грибкових уражень нігтів необхіднодетальне вивчення анамнезу і проведення лабораторних досліджень: мікроскопічне і культуральне. А також тяжкість патологічного процесу оцінюють ступенем залучення нігтьової пластини. Об'єктивно ступінь ураження нігтьових пластин можна оцінити за допомогою індексів КІОТОС*(Клінічний індекс оцінки тяжкості оніхомікозів Сергєєва) або індекс тяжкості оніхомікозу (OSI Onychomycosis Severity Index).

В основу індекса КІОТОС покладені найбільш значущі клінічні характеристикионіхомікозу (клінічну форму, вираженість піднігтьового гіперкеротоза при дистальній формі, ступінь залучення нігтя, тобто довжину ураженої дистальної частини нігтя від вільного краю) і фактори ураження, що визначають швидкість росту нігтя (локалізація - кисті, стопи,вік пацієнта). Значення КІОТОС представляють перелік поступово зростаючих чисел, від 1 до 30. Дана система дозволяє визначити підхід до лікування, грунтуючись на об'єктивних клінічних характеристиках захворювання, а також розрахувати приблизнутривалість системної терапії.

Етіотропне лікування оніхомікозів. Залежно від ступеня тяжкості призначають або топічну, або системну терапію, або їх комбінацію, використовуючи переваги кожного методу лікування.

Системне лікування. Впровадження сучасних антімікотіков в терапію оніхомікозів значно підвищило її ефективність. Препаратамивибору, виправдали свою ефективність в процесі багаторічного використання на практиці вітчизняними мікології, є інтраконазол, тербінафін . Тербінафін рекомендований до застосування в дозі 250мг/добу протягом 12-26 тиж при інфекції нігтів стоп. Інтраконазол призначають в дозі 200мг/добу 12 тиж безперервно або по 400мг/добу протягом 1 тиж на місяць (2-3 курси). Гризеофульвін дозволений, але він менш ефективний і має високий рівень рецидивів, рекомендована доза становить 500-1000мг/добу протягом 6-9місяців. Флуконазол може бути використаний для системної терапії.

На сьогоднішній день накопичений великий досвід, який свідчить про високу ефективність інтраконазолу у хворих оніхомікозах, які страждаютьсупутньою патологією. Зокрема, при захворюваннях судин (варикозне розширення вен нижніх кінцівок, облітеруючий атеросклероз, діабетична ангіопатія)[9], Цукровому діабеті[8,12,19], Аллергодерматозах (істинної екземі, атопічному і себорейномудерматиті)[13], Бронхіальній астмі, які отримують тривалу, підтримуючу гормонотерапію[8]. Слід також зазначити, що методика пульс-терапії інтраконазолом в лікуванні оніхомікозів у пацієнтів старечого віку є найбільш делікатної з урахуваннямвікової геронтології[18,19].

Перевага місцевої терапії полягає у відсутності побічних і токсичних ефектів, які спостерігаються при застосуванні системних препаратів, тому що топічні антімікотікі не всмоктуються в системний кровотік. Однак при нанесенні препарату на поверхнюнігтьової пластинки він не завжди досягає гриба-збудника, розташованого в нігтьовому ложі або /і в матриксі. Для того, щоб підвести препарат до зараженого ложу при гіперкератозі, вдаються до допоміжних засобів (кератолитические пластирі, видалення нігтьовоїпластинки механічним або хірургічним шляхом, чистка ложа). При залученні в патологічний процес матриксу лікування місцевими засобами неефективно.

Дифузія лікарського засобу крізь нігтьову пластину залежить від низки чинників: ступеня гідратації клітинами нігтьової пластини, pH носія, молекулярної маси, гідрофільності/ліофільності і його взаємодіїз кератином матриці нігтьової пластини. Для ліпшого проникнення в нігтьову пластину молекула лікарського засобу повинна мати високий коефіцієнт проникності, кислий pH, бути об'єднаною /недисоційованою молекулою з малим розміром і низкою спорідненості до кератину. Серед сучасних протигрибкових топічних засобів найнижчу молекулярну массу має циклопірокс - 207, тербінафін - 291, аморолфін - 318, ефіканозол - 348. Також важливим показником антимікотичного препарату є ліофільність, яка свідчить про здатність речовини проникати через клітинну мембрану. Препарати з низькою ліофільністю мають нижчу спорідненість до кератину і вищу концентрацію вільного лікарського засобу та його градієнт концентрації в нігтьовій пластині. Місцева терапія ідеально підходить для лікування оніхомікозу легкого ступеня, де немає ураження матриксу нігтьової пластини та значення індексів буде невисоке - поверхневі оніхомікози, легкий та середній ступінь дистально- латерального типу оніхомікозу.

Для проведення лікарської речовини крізь нігтьову пластину до місця локалізації грибкової інфекції - нігтьового ложа - використовують протигрибковий лак як систему транспортування лікарської речовиникріз нігтьовий бар'єр. Протигрибкові лаки для нігтів мають величезний потенціал у лікуванні оніхомікозів, поліпшують адгезію та проникнення діючої речовини, чим збільшують біодоступність лікарських засобів. Проте бар'єр нігтьової пластини все ще є проблемою для досягнення повного виліковування. Ciclopirox лак був схвалений FDA в США в 1999р., він належить до протигрибкових засобів класу гідроксипіридину, які шляхом пригнічення метало залежних ферментів впливають на дерматофіти. Завдяки унікальному та багато рівневому механізму протигрибкової дії циклопірокс забезпечує дуже низький потенціал розвитку резистентності у патогенних дерматофітів і дріжджових грибів. Також він має найвиразніший протизапальний ефект порівняно з тербінафіном, кетоконозолом та еконазолом.

Доставці діючої речовини крізь нігтьову пластину сприяють допоміжні засоби , які допомагають видалити уражені рогові структури нігтя і прибрати нігтьовий гіперкератоз( гіперкератичні маси між нігтьовою пластиною і нігтьовим ложем) де містяться порожнини з колоніями грибів( дерматофітоми) В них активно утворюються біоплівки , що ускладнює надходження як системних так і топічних препаратів до патогенних грибів. З цієї причини місцеве лікування проводять в два етапи: спочатку видаляють уражені частини нігтя( радикально - хірургічним шляхом, поступово - механічно та хімічно за допомогою кератолітиків), а потім наносять протигрибкові препарати.

Комбінована терапія поєднує переваги місцевої та системної терапії. Метою даного виду терапії може бути зменшення дози і скорочення термінів призначення системногопрепарату (для зниження ймовірності побічних ефектів). Крім того, місцеві препарати використовують для профілактики рецидивів після завершення терапії системним препаратом. Найбільш поширена схема комбінованої терапії оніхомікозів включаєпульс-терапію одним із сучасних антімікотіков і використання апаратного педикюру, з подальшим застосуванням лаків. Комбіноване призначення орально тербінафіну і лаку для нігтів циклопірокс є безпечним і ефективнішим, ніж монотерапія тербінафіном особливо у молодих пацієнтів і за нетривалого оніхомікозу.

Циклопірокс призначали протягом 48 міс у комбінації з тербінафіном, що приймали 4 тиж по 250 мг/добу, потім була чотиритижнева перерва в прийомі тербінафіну, а двлі ще один курс системного тербінафіну протягом 4 тижнів.Результат був ліпшим . ніж у разі монотерапії системним тербінафіном протягом 12 тиж при тяжкому оніхомікозі.

оніхомікоз грибковий інфекція збудник

Висновок

Завдяки перевагам сучасних топічних протигрибкових препаратів у вигляді лаку, що поліпшують адгезію та проникнення діючої речовини крізь нігтьову пластину, можна покращити доступ лікарського засобу крізь нігтьовий бар'єр, розширити спектр протигрибкової дії, знизити навантаження системних антимікотичних препаратів на організм шляхом використання комбінованої терапії, яка за рахунок різних механізмів дії дає змогу скоротити тривалість лікування і зменшити кумулятивну дозу пероральних антимікотичних препаратів. Враховуючи відсутність резистентності до циклопіроксу, що доведено у багатьох дослідженнях, можливо довготривале використання цього препарату у складних випадках, які тяжко піддаються лікуванню, як протирецидивуючої терапії та як профілактичного засобу ураження нігтьових пластин грибковою інфекцією.

Схеми комбінованої терапії, що вже застосовують, можно визнати досить ефективними і безпечними. Кожен із методів лікування оніхомікозів (місцеві, системні, комбіновані) має свої показання та переваги.Для досягнення терапевтичних результатів потрібно застосовувати індивідуальний підхід до терапії хворих на оніхомікоз.

Список літератури

1. Коган Б.Г., Верба Е.А. Современные представления о лечении тербинафином больных онихомикозом в Укра ине // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол.-- 2008.-- № 1 (28).-- С. 61--63.

2. Коляденко В.Г. Сучасні уявлення про патогенез та лі кування мікозів // Клін. імунол., алергол., інсектол.-- 2006.-- № 3.-- С. 14--19.

3. Коляденко В.Г., Степаненко В.И., Заплавская Е.А. Вопросы этиопатогенеза микозов и онихомикозов. Совре менные противогрибковые препараты и их сравнительная эффективность. Итоги «АхиллесПроекта Украины» // Orbis Medicinaе.-- С. 6--9.

4. Нове в лікуванні грибкових захворювань / Я.Ф. Кутасевич, Т.В. Проценко, В.П. Федотов, Л.Д. Калюжна.-- К., 1999. 5. Потекаев Н.Н., Потекаев Н.С. Современное представление об этиологии, патогенезе, клинике и терапии онихомикоза // Consilium medicum.-- 2001.-- С. 3--5.

5.Рикберг А.Б., Литус А.И. Проблема комплексного применения индексов тяж ести онихомикозов. // Дерматолог. - 2015 №1. Р. 40-45.

6. Сергеев Ю.В. , Шпигель Б.И. Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. - М.: Медицина для всех, 2004. - 200с.

7. Кутасевич Я.Ф., Зимина Т.В. Микозы стоп и онихоми козы у лиц пожилого и старческого возраста // Дерматол. та венерол.-- 2003.-- № 3.-- С. 29--31.

8. Sergeyev YuV, Savchenko NV, Sergeyev AYu, i dr. Vozmozhnosti i perspektivy mestnoy i kombinirovannoy terapii onikhomikozov. Immunopatol, Allergol, Infektol. 2012;3:73-80

Размещено на Allbest.ru