Анаэробная инфекция

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Лекция

Тема:

Неклостридиальная анаэробная инфекция

Неклостридиальная анаэробная инфекция - большая группа повседневных хирургических инфекций, которые характеризуются преимущественно местными проявлениями и доброкачественным течением или имеют клинику тяжелых процессов с неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез:

Неклостридиальная неспорообразующая анаэробная инфекция представлена микроорганизмами, которые являются сапрофитами толстой кишки, верхних дыхательных путей и полости рта. Среди них выделяют группы:

- Неспорообразующие грамотрицательные палочки - различные виды бактероидов и фузобактерий.

- Неспорообразующие грамположительные палочки - бифидобактерии и эубактерии.

- Грамположительные кокки - пептококки и пептострептококки.

Чисто неклостридиальная анаэробная инфекция без участия аэробных бактерий наблюдается редко. Чаще выявляются ассоциации 3-5 видов анаэробов с 2-4 и даже 5 видами аэробов (стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка).

Клиника:

Характеризуется наличием общих симптомов, среди которых превалируют слабость, повышение температуры тела до 38-39°С. Клинические симптомы быстро прогрессируют, что сопровождается тяжелой общей интоксикацией. Местный инфекционный процесс в мягких тканях обычно протекает в виде неклостридиальной флегмоны, которая может локализоваться в подкожной жировой клетчатке (целлюлит), поражать фасции (фасциит), мышцы (миозит). В области воспаления возникает плотный отек тканей, очаговые геморрагии и некрозы, отмечается локальная болезненность при пальпации. Может определяться подкожная крепитация. Выраженной гиперемии нет. Из раны выделяется экссудат грязно-серого цвета с гнилостным запахом, капельками жира и, иногда, газа. В ране видны подкожная жировая клетчатка и фасции грязно-серого цвета, мышцы пропитаны скудным коричневым экссудатом, некротизированны. Пораженные ткани не кровоточат. Процесс быстро прогрессирует с образованием множественных полостей и свищей. Больные становятся заторможенными. Сопорозное состояние может сменяться эйфорией. Нередко развивается пневмония, токсический миокардит, тромбофлебит. Из лабораторных данных характерны выраженная анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия.

Дополнительные методы диагностики:

- Микроскопия нативного мазка, окрашенного по Граму.

- Срочная биопсия пораженных тканей - при которой выявляется выраженный очаговый отек тканей, деструкция стромы дермы, очаговый некроз базального слоя эпидермиса, подкожной клетчатки, фасций, миолиз и деструкция мышечных волокон, периваскулярные кровоизлияния.

- Газожидкостная хроматография - анаэробные микроорганизмы в процессе метаболизма продуцируют в среду роста летучие жирные кислоты (пропионовую, масляную), которые и определяются с помощью хроматографа.

Лечение:

- Оперативное лечение - операция выполняется под общим обезболиванием. Оперативное вмешательство заключается в широком рассечении и полном иссечении всех пораженных тканей без опасения за образование после операции обширной раневой поверхности. Нередко требуются повторные операции для дополнительной некрэктомии. В тяжелых случаях, при локализации процесса на конечностях, приходиться прибегать к ампутации.

- Общее лечение - включает:

- Назначение антибактериальных препаратов - назначают клиндамицин, левомицетин, линкомицин. Препаратами выбора являются метранидазол в суточной дозе 1,5-2,0 грамма или метрогил по 300 мг в сутки внутривенно. Выраженной антибактериальной активностью в отношении АНИ обладает 1% раствор диоксидина, назначаемый внутривенно в суточной дозе 120мл.

- Детоксикационная терапия - включает проведение гемосорбции, плазмофереза, форсированного диуреза, нормализации водного, солевого обменов и кислотно-щелочного состояния.

- Иммунокоррекция - достигается введением тромболейковзвеси (3-5 доз) или антистафилококковой плазмы.

Клостридиальная анаэробная инфекция или газовая гангрена - заболевание с крайне тяжелым течением, обширностью некротических изменений, газообразованием и высокой летальностью.

Этиология и патогенез:

Вызывается анаэробными грамположительными палочками - клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум хистолитикус. Эти возбудители поражают в первую очередь мышечную ткань в ране, приводят к прогрессирующему некрозу без существенного воспаления.

Признаками клостридиальной анаэробной инфекции являются:

- Газообразование - наиболее характерно для клостридиум перфрингенс. Распознается по характерному хрусту в тканях, при разрезе вместе с жидкостью ткани покидают пузырьки воздуха.

- Обильное пропитывание тканей отечной жидкостью - наиболее характерно для клостридиум эдематиенс. Ткани становятся похожи на студень.

- Прогрессирующая деструкция тканей - наиболее характерно для клостридиум хистолитикус, ткани расползаются под исследующей рукой, не оказывая препятствия.

Развитию КАИ способствуют:

- Обширные размозжения и ушибы мягких тканей с выраженным загрязнением раны землей.

- Расстройство кровообращения в конечности из-за повреждения сосудов.

- Снижение сопротивляемости организма при длительном голодании, авитаминозе.

К общим симптомам газовой гангрены относится быстро прогрессирующая интоксикация, которая нарастает от часа к часу. В течение 1-2 дней тяжесть заболевания делает прогноз больного безнадежным. Характерно прогрессирующее нарушение кровообращения - учащение пульса, снижение АД. Температура незначительно повышается, а по мере нарастания интоксикации наступает снижение ее. Возникают распирающие боли в ране. Местно газовая гангрена протекает в виде двух форм:

- Клосстридиального целлюлита - относится к медленно прогрессирующей анаэробной инфекции, она прогрессирует постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны скапливается газ, отделяемое из раны грязно-гнилостное с неприятным запахом.

- Клостридиального некротического миозита - при этом увеличивается объем конечности, появляется отечность краев раны, сама рана покрыта грязно-серым налетом, отделяемое из раны скудное грязно-бурого цвета, появляются пузыри на коже, следы вдавления повязки, выбухание серых мышц. В жировой клетчатке и в мышцах отмечается скопление газа.

При выраженном загрязнении ран и обширных повреждениях назначают специфическую профилактику - вводят 30000 ЕД поливалентной противогангренозной сыворотки в/м по 10000 ЕД против клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум.

Рис. 2. Газовая гангрена правого предплечья

Дополнительные методы диагностики:

- Бактериоскопия мазков-отпечатков, окрашенных по Грамму - выявляет крупные спорообразующие грамположительные палочки.

- Рентгенологическое исследование - определяет наличие газа в глубоких слоях тканей.

Лечение:

- Оперативное лечение - необходимо срочное оперативное вмешательство. Операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во время вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же необходимо удалить. При поражении всей толщи мышц необходимо их иссечение. При поражении всей конечности необходима ее ампутация. При положительной динамике течения раневого процесса на 8-11 сутки рану закрывают путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренированием или выполняют аутодермопластику свободным лоскутом.

- Консервативное лечение:

- Антибактериальная терапия - полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины.

- Дезинтоксионная и трансфузионная терапия - объем переливаемой жидкости доходит до 4 л /сут.

- Оксибаротерапия - использование кислорода для местного лечения газовой гангрены.

- Специфическое лечение - в/в вводят на 400,0 раствора NaCl 150000 ЕД поливалентой противогангренозной сыворотки (по 50000 ЕД против трех основных возбудителей клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум). Одновременно вводят в/м 5 профилактических доз сыворотки.

Рис. 3

Гнилостная инфекция - обычный спутник сильно загрязненных ран с большим количеством некротизированных тканей.

Этиология и патогенез:

Возбудителями гнилостной инфекции являются proteus vulgaris, escherichia coli, streptococcus putrificus. Часто встречается ассоциации их с гноеродными м/о.

Гнилостная инфекция развивается при транспортных и огнестрельных повреждениях, которые сопровождаются ранением мочевого пузыря или толстой кишки, чаще всего гнилостный характер носят диабетические гангрены, флегмоны дна полости рта.

Клиника:

Развивающаяся гнилостная инфекция врачами чаще всего принимается за анаэробную. Но гнилостным процессам свойственна своя клиническая картина.

В первые часы развития гнилостной инфекции отмечается незначительное повышение температуры тела и появление в ране гнойно-геморрагического или серозно-геморрагического экссудата. Рана по периферии краснеет и становится сильно болезненной. Затем наступает гибель тканей и развивается влажная гангрена. Всасывание продуктов распада приводит к тяжелой интоксикации организма. Экссудат принимает крайне неприятный тошнотворный запах, в нем появляется примесь пузырьков газа. Гнилостная инфекция может распространяться по организму в виде метастатических очагов, иногда в течение нескольких дней она приводит к смерти больного.

Лечение:

Операция сводится к широкому раскрытию раны, ревизии ее, иссечению некротизированных тканей, дренированию. Признаком затихания гнилостной инфекции считают отсутствие прогрессирования некроза, появление гнойного характера экссудата.

Размещено на allbest.ru