Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

ФЕДЕРАЛЬНОЕ Государственное АВТОНОМНОЕ образовательное учреждение высшего профессионального образования

«БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(НИУ «БелГУ»)

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Реферат

«Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при беременности»

Выполнила студентка

группы 03051424:

Выходцева Ирина

Проверила:

Овсянникова Г.А.

Белгород 2016 год

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Классификация

Этиология

Патогенез

Клиническая картина

Осложнения гестации

Диагностика

Лечение

Выбор срока и метода родоразрешения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

язва желудок слизистая оболочка беременность

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь -- хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Среди них женщин в 3-10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдают рост заболеваемости язвенной болезнью у женщин, этот рост обусловлен прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью.

Вероятность развития язвенной болезни связывают с характером профессии, нервно-психическим напряжением и тяжёлыми условиями труда, особенно в суровом резко континентальном климате.

У здоровых женщин во время беременности в связи с развитием нейроэндокринных и метаболических изменений в организме деятельность органов пищеварения также меняется. Отмечаются снижение секреторной и моторной функций желудка, повышение экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы, нарушение двигательной функции желчевыделительной системы, кишечника и т. д. Изменяется и клиническое течение заболеваний органов пищеварения. Так, у большинства беременных отмечается ремиссия язвенной болезни, в то же время рефлюкс-эзофагит, хронический холецистит нередко обостряются.

Беременность является фактором «риска» для развития аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; она может способствовать проявлению скрыто протекающих заболеваний (например, желчнокаменной болезни).

Принято считать, что заболевания пищеварительной системы у беременных не оказывают отрицательного влияния на течение беременности и ее исход. Между тем, в последние годы стали появляться сообщения о развитии обострений и осложнений гастроэнтерологических заболеваний, происшедших в период беременности и порой требующих хирургического вмешательства. Осложнения болезней органов пищеварения занимают 4-е место среди причин материнской смертности во время беременности и составляют 9%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации:

- язвенная болезнь желудка;

- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

По форме:

- острая;

- хроническая.

Язвенная болезнь желудка -- циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка.

До сегодняшнего дня ученые и клиницисты всего мира не смогли достигнуть согласия в классификации язвенных дефектов желудка. Отечественные специалисты систематизируют данную патологию по следующим признакам:

· причинный фактор - ассоциированная или не связанная с H. pylori ЯБЖ, симптоматические язвы;

· локализация - язва кардии, антрального отдела или тела желудка, пилоруса; большой либо малой кривизны, передней, задней стенки желудка;

· количество дефектов - одиночная язва либо множественные изъязвления;

· размеры дефекта - малая язва (до 5 мм), средняя (до 20 мм), большая (до 30 мм), гигантская (более 30 мм);

· стадия заболевания - обострение, ремиссия, рубцевание (красный либо белый рубец), рубцовая деформация желудка;

· течение заболевания - острое (диагноз язвенная болезнь желудка установлен впервые), хроническое (отмечаются периодические обострения и ремиссии);

· осложнения - желудочное кровотечение, прободная язва желудка, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз желудка.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки -- это хроническое заболевание с полициклическим течением, которое характеризуется образованием язвенного дефекта в слизистой оболочке, преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки.

Острая язва -- это глубокий дефект стенки, захватывающий также слизистую, а иногда и все слои. В тех случаях, когда острые язвы достигают серозного покрова желудка, они представляют опасность в отношении перфорации.

Хроническая язва -- возникает при длительном и медленном развитии симптомов заболевания, в случаях, когда острая язва не заживает. Хронической форме заболевания свойственно чередование периодов обострений на фоне относительного здоровья.

ЭТИОЛОГИЯ

Ведущая роль в развитии заболевания принадлежит микроорганизму Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя этот микроорганизм можно обнаружить более чем у 80% жителей России, заболевание возникает не у всех.

Язвенная болезнь развивается при участии дополнительных факторов:

- стрессы, тревоги, депрессии;

- отягощённая наследственность;

- неправильное питание;

- злоупотребление алкоголем;

- курение;

- бесконтрольный приём некоторых лекарств (глюкокортикоиды, аспирин).

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез язвенной болезни желудка

До недавнего времени считалось, что основную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играет повышенная секреция соляной кислоты слизистой желудка. При этом, ученные не могли объяснить тот факт, что в некоторых случаях язва развивалась на фоне сниженной секреции кислоты. Факторами предрасполагающими к патологическому повышению выделения соляной кислоты считались хронический стресс, неправильное питание, психологические перегрузки, злоупотребление табаком и алкогольными напитками и пр. Считалось, что все эти факторы негативно воздействуют на гипоталамические центры регулирующие ритмы секреции желудка, что в свою очередь приводит к повышению выделения соляной кислоты и пепсина, которые разрушают стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако в 1984 г. было опубликовано сообщение об обнаружении особого вида бактерии населяющих слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки больных язвенной болезнью. В 2005 г. авторам статьи австралийским ученым Барри Маршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия, за открытие бактерии Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori) и ее роли в патогенезе язвенной болезни. На данный момент инфекция Н. Pylori считается основным этиопатогенетическим фактором не только язвенной болезни, но и хронического гастрита (тип В). В 1994 г. Н. Pylori был назван экспертами ВОЗ канцерогеном «номер 1» в отношении развития рака желудка. Как оказалось, этот вид бактерии приспособлен к выживанию в условиях низкой кислотности существующих в желудке. При повышенном выделении соляной кислоты в желудке Н. Pylori способен колонизировать только антральные (предпривратниковые) отделы желудка и очаги желудочной метаплазии эпителия в двенадцатиперстной кишке; при низкой секреции соляной кислоты, микроб может колонизировать любой участок слизистой желудка. Микроб размножается главным образом в слизеобразующих клетках слизистой оболочки желудка. При этом, выделение слизи данными клетками нарушается и, следовательно, повреждается один из важных защитных барьеров слизистой оболочки (слой слизи содержит бикарбонаты нейтрализующие соляную кислоту). Так же, местная воспалительная реакция (ответ на проникновение Н. Pylori в слизистую) стимулирует выделение соляной кислоты. Не исключено что определенную роль в патогенезе язвенной болезни играет и нарушение циркуляции крови в подслизистой основе, а также аутоиммунные реакции вызванные инфекцией Н. Pylori.

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Возможность хеликобактериозной колонизации двенадцатиперстной кишки обусловлена образованием очагов желудочной метаплазии кишечного эпителия. Очаги желудочной метаплазии эпителия двенадцатиперстной кишки представляют собой участки слизистой оболочки тонкого кишечника, выстланные эпителием желудочного типа. Образование таких участков происходит главным образом под воздействием выраженной кислотной агрессии, при которой кишечный эпителий двенадцатиперстной кишки превращается в желудочный эпителий - более резистентный по отношению к кислоте. На участках желудочной метаплазии кишечного эпителия, Н. Pylori способен размножаться так же успешно как и слизистой желудка. Необходимые для размножения слизевыделяющие клетки присутствуют и в очагах желудочной метаплазии кишечного эпителия. Персистирующая инфекция Н. Pylori .

Длительное присутствие хеликобактериозной инфекции в желудке и двенадцатиперстной кишке, а так же хроническая воспалительная реакция вызванная этой инфекцией негативно сказываются на состоянии всего организма в целом. Так, в случае персистирующей инфекции наблюдается повышение уровня циркулирующих в крови биологически активных веществ: простагландины, цитотоксины, лейкотриены и пр., которые вызывают развитие воспалительных реакции в различных внутренних органах. Также, отмечено, что персистирующая хеликобактериозная инфекция повышает риск возникновения аутоиммунных заболеваний: аутоиммунный гастрит, системные поражения соединительной ткани (склеродермия, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит и др.). Хроническое воспаление желудка и двенадцатиперстной кишки может вызвать функциональные, а затем и органические нарушения поджелудочной железы и желчного пузыря. Предполагается, что Н. Pylori в определенной степени может способствовать прогрессированию атеросклероза и сопутствующих ему заболеваний (ишемической болезни сердца, инсульту головного мозга), а так же повышает риск функциональных заболеваний кровеносных сосудов (синдром Рейно).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

* «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчеза-

ют после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

* Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов.

Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка - в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса.

При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии.

При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) - в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и залуковичного отдела - в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда появление иррадиирующих болей связано с развитием осложнений.

* При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли

в поясничной области.

* При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли ир-

радиируют в правую половину грудной клетки.

* При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У 24-28% больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

У женщин с язвенной болезнью возможно развитие рвоты беременных, железодефицитной анемии и желудочно- кишечного кровотечения. При желудочнокишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития осложнений у матери. Массивное кровотечение во время беременности -- показание к экстренному хирургическому вмешательству. Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда служит первым проявлением так называемых «немых», бессимптомных язв. При обильном кровотечении появляется рвота тёмного цвета с примесью крови (рвота «кофейной гущей»), бледность кожных покровов, головокружения, обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечают снижение АД, жидкий стул чёрного цвета. Содержание Hb может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара, очень редко колоссальная кровопотеря приводит к смертельному исходу. Небольшие желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно.

Перфорация или прободение язвы -- нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое этих органов вытекает в брюшную полость с развитием перитонита. Часто перфорация язвы происходит после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Данное осложнение нередко служит первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Боли при этом сильные, резкие «кинжальные», сопровождающиеся признаками коллапса (холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту). Рвота бывает редко. АД снижается. Через несколько часов появляется метеоризм. Через 2-5 ч наступает мнимое улучшение самочувствия; стихают боли, расслабляются напряжённые мышцы живота. Видимость благополучия может продолжаться сутки. За это время у больного развивается перитонит и состояние быстро ухудшается. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания.

Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3- 4 сут с момента возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита. Пенетрация язвы -- нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с вытеканием содержимого в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д. Чаще встречается у мужчин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в эпигастральной области, иррадиация болей в спину. Несмотря на активную терапию, боли не купируются.

ДИАГНОСТИКА

* ФГДС - более информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

Выявление Helicobacter pylori

При проведении ФГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением Н. pylori (подробнее см. раздел 40.1 «Хронический гастрит»).

Исследование секреторной функции желудка

Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения.

* Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное

желудочное зондирование и зондовую рН-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

¦ Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов.

¦ Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального рНзонда. Обычные показатели рН в желудке - 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

* Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест)

применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз язвенной болезни проводят с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью, хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изъязвлённой опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулёзной, сифилитической язвой, изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе. Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременных, следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для рвоты беременных характерны: мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение; рвота не зависит от приёма пищи, часто возникает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Язвенную болезнь во время кровотечения необходимо дифференцировать с болезнью Верльгофа, эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечениями из носа и дёсен, раком желудка.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Режим постельный или палатный, диета № 1-1б по Певзнеру, минеральная вода («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»), дробное питание (3-6 раз в день).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо учитывать возможное влияние ЛС на состояние плода и тонус миометрия, поэтому медикаментозное лечение язвы у беременных проводят только во время обострения заболевания, подтверждённого клинически и лабораторноинструментальными методами. Терапия показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов.

При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуют приём ферментных препаратов. В гастроэнтерологической практике для лечения язвенной болезни широкое применение нашли препараты из группы блокаторов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонного насоса, однако следует избегать их назначения беременным ввиду малой изученности действия на плод.

Практически во всех случаях через 3-5 сут от начала лечения удаётся добиться исчезновения болей, а через 2-3 нед стационарного лечения получить хороший результат. Всем беременным, перенёсшим обострение язвенной болезни, за 2-3 нед до родов необходимо провести профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения заболевания повышается.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия -блокада спинномозговых нервов и их корешков анестезирующим раствором, введенным в перидуральное пространство).

КС производят по акушерским показаниям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. По статистике у 80--85% женщин во время беременности развивается ремиссия язвенной болезни и заболевание не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако обострение может произойти, и об этом необходимо помнить. Осложнения пептической язвы, такие как перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ребенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение.

Большинство пациенток развитие обострения связывают с чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их исходом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1088 с. - (Серия "Национальные руководства").

2.Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. -- М.: КРОН-ПРЕСС, 2013. -- 41-61 с.

3.Внутренние болезни. учебник. В 2-х томах. Том 2 / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., испр. и доп. 2011. - 592 c.: ил.

4.ФИЗИОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ / А.В. Волотовская, А.Л. Лещев, А.Г. Обрезан, Ф.Г. Баранцев, Г.Н. Пономаренко -M.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.

5.Шехтман М. М. Ш54 Экстрагенитальная патология и беременность. Л.: Медицина, 2012-- 296 с, ил.-- (Б-ка практич. врача).

6. http://medicstudent.ru/

7. http://medicoterapia.ru/

Размещено на Allbest.ru