Оценка кардиальных и экстракардиальных проявлений синдрома ранней реполяризации желудочков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оценка кардиальных и экстракардиальных проявлений синдрома ранней реполяризации желудочков

Ефименко Оксана Владимировна, кандидат наук, доцент, доцент

Княжева Елена Дмитриевна, ассистент

Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан

Одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца является синдром ранней реполяризации желудочков - один из ЭКГ феноменов патогенез и клиническое значение которого постоянно привлекает внимание практических врачей, так как распространенность очень велика, встречается как у здоровых детей, так и при заболеваниях сердца.

Актуальность. На сегодняшний день в детской аритмологии остается еще много нерешенных, требующих активного участия проблем и актуальных вопросов. Возрастающий интерес к проблеме нарушений ритма сердца(НРС) объясняется тем, что в последние десятилетия отмечается неуклонное повышение удельного веса аритмий в структуре кардиологической патологии, нередко являющейся причиной смерти в детском возрасте. Как показывает опыт, широкое внедрение в кардиологическую практику электрокардиологического(особенно 24-часового ЭКГ-мониторирования), ультразвукового и других методов как неинвазивного, так и инвазивного электрофизиологического исследования сердца, интервенционных технологий, а также успехи научных исследований в области изучения патофизиологических механизмов аритмий в детском возрасте, включая изучение вегетативной регуляции сердечного ритма, значительно продвинуло вперед раннюю диагностику аритмий, что позволяет создать профилактические программы по лечению и профилактике нарушений ритма сердца у детей. Выбор методов и средств лечения нарушений ритма в детском возрасте является сложной задачей и должен проводиться с учетом их мультифакториального происхождения и сложного патофизиологического механизма. Поздняя диагностика и неадекватная оценка прогноза аритмий лежат в основе высокой заболеваемости и смертности в старших возрастах, а успех профилактических программ напрямую зависят от их ранней реализации. Одним из наиболее часто встречающихся нарушений ритма сердца является синдром ранней реполяризации желудочков(СРРЖ) -- один из ЭКГ феноменов патогенез и клиническое значение которого постоянно привлекает внимание практических врачей, так как распространенность очень велика, встречается как у здоровых, так и при заболеваниях сердца, а клиническое значение остается неопределенным. Предполагается, что в основе синдрома лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в клетках сердечной мышцы, в том числе ионных механизмов, которые приводят к ранней реполяризации субэпикардиальных слоев миокарда. По исследованиям других авторов в развитии СРРЖ лежит усиление парасимпатического влияния на ритм сердца, повышенная симпатическая активность в области межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка; активность дополнительных путей проведения импульса; нарушение электрофизиологических процессов в миокардиальной клетке, приводящие к нарушению тока калия через клеточную мембрану в области верхушки и боковой стенки левого желудочка. В связи с актуальностью и сложностью диагностики нами была поставлена цель.

Цель работы. Выявить факторы риска в становлении СРРЖ, представить и провести анализ фазовых показателей электрической систолы на основании данных ЭКГ.

Материалы и методы исследования. Из общего количества ЭКГ обследования школьников 7-14лет (562), среди различных вариантов НРС, у 22 детей выявлен синдром ранней реполяризации желудочков(СРРЖ). На каждого ребенка заполнялась специально созданная анкета, в которую вносились анамнестические данные, а также данные объективного осмотра с показателями антропометрии(вес, рост, обхватные размеры с расчетом индексовых показателей). По итогам анамнеза установлено, что все дети с СРРЖ были отягощены патологическим течением беременности и родов у их матерей. Очевиден тот факт, что на формирование сердечно-сосудистой системы, в том числе, проводящей системы сердца детей на постнатальном этапе жизни, оказывает большое влияние течение интранатального периода развития, а именно, осложнения беременности и родов(поздний гестоз, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода, патология плаценты и пуповины, акушерские пособия в родах, асфиксия новорожденного). Все эти факторы риска, по-видимому, оказали определенное влияние на развитие дисбаланса функционирования симпатической и парасимпатической нервной системы. Кроме этого, у всех детей с СРРЖ выявлена высокая заболеваемость на ранних возрастных этапах фоновой патологией(36,3%), капельными инфекциями (22,7%), патологией верхних дыхательных путей вирусного и бактериального генеза(81,8%). Достаточно высокий удельный вес составили дети с хроническими очагами инфекции(90,9%). Жалобы детей с СРРЖ носили вегетативную направленность -- беспокойство, раздражительность, резкая смена настроения, разнообразные нарушения сна(позднее засыпание, трудное пробуждение, ночные страхи), гипергидроз ладоней, головные боли и головокружения, снижение внимания.

При оценке физического статуса, дети были разбиты на две возрастные группы: 7-10лет и 11-14лет. Анализ расчетных показателей, в возрастной группе 7-10лет, выявил преобладание низкой массы тела, уменьшение абсолютной величины поверхности тела, индекса Пенье на фоне увеличения показателей индекса Бругша и Эрисмана. Эти данные указывают на значительную диспропорцию в развитии окружности грудной клетки по отношению к массе и росту. Антропометрические показатели у детей 11-14лет с СРРЖ отличались увеличением значений роста и уменьшением массы тела; высокими показателями общей поверхности тела и «стении». Преобладание роста снизило расчетные индексы Варги и Кетле II. Дальнейшее обследование детей с СРРЖ включал анализ интервальных и фазовых показателей, по результатам ЭКГ обследований. Синдром ранней реполяризации желудочков, несмотря, на существующие отдельные публикации в педиатрии, остается патогенетически мало изученным и не до конца разработаны ЭКГ критерии этого синдрома. В связи с этим, нами проанализированы некоторые ЭКГ параметры, в дополнение к основным существующим в литературе.

Нами установлено, что у детей с СРРЖ выявляется укорочение кардиоциклов(0,64сек+0,02), учащение частоты сердечных сокращений(ЧСС) при сравнении с нормативами здоровых детей соответствующего возраста. При этом, у детей с СРРЖ существенно укорочены интервалы P-Q (0,1сек+0,002), фактическая и долженствующая величина QRST(QRSTф 0,32сек+0,004 и QRSTд 0,312сек+0,003) и ВВОV1(0,02сек+0,001), укорочение сегмента QRS(0,07сек+0,001) и отклонение электрической оси сердца(ЭОС) вправо. синдром реполяризация желудочек сердце

При исследовании продолжительности электрической активности (Р-Т), стабильности (Т-Р) сердца и электрической диастолы(Т-Q), выявлялось более выраженное укорочение интервала Р-Т, чем Т-Р и существенное уменьшение интервала Т-Q. Следовательно, отличительной чертой СРРЖ является то, что часть сегментов ЭКГ следует отнести к фазе реполяризации. В связи с этим, нами изучена структура реполяризации на ЭКГ: «фаза возбуждения» желудочков(Q-T1) и фаза «прекращения возбуждения» в желудочках(Т1-Т). Проведенный расчет показал укорочение сегментов Q-T1 и ST-T, при отсутствии изменений в конечной части реполяризации, т.е Т1-Т. При этом соотношение Q-T и ST-T по всей электрической систоле (Q-T1/ Q-T% и ST-T и QT1%) уменьшено, при увеличении соотношения Т1-Т/Q-T1. Такая направленность имела место и при соотношениях Q-T1 и ST-T к целому сердечному циклу. Однако, при этом доля Т1-Т в целом сердечном цикле не изменяется.

Таким образом, у детей с СРРЖ укорочен ЭКГ показатель Q-T1, состоящий из фазы деполяризации (QRS) и ранней фазы реполяризации(ST-T). что приводит к уменьшению значения Q-T1 в структуре электрической систолы(Q-T1/Q-T) и в целом сердечном цикле(Q-T1/RR%). Складывается электрофизиологическая ситуация, указывающая на то, что реполяризация начинается раньше за счет укорочения ЭКГ сегмента QRS и ранней части реполяризации (ST-T), при удлинении сегмента Т1-Т, т.е за счет поздней фазы реполяризации. Поскольку ранняя реполяризация желудочков предшествует укорочению предсердно-желудочкового проведения импульса(P-Q), а также сегмента QRS, то видимо, правы многие исследователи, которые считают СРРЖ как вариант синдрома преждевременного возбуждения желудочков, так как преждевременная деполяризация желудочков способствует и ранней реполяризации последнего. Происхождение СРРЖ эти исследователи связывают с функционированием (постнатально) дополнительного атриофасцикулярного пучка Махайма-Леви, передающего импульс из предсердий, чаще всего, на переднюю верхнюю ветвь левой ножки пучка Гиса, что вызывает сегментарное преждевременное асинхронное возбуждение желудочков.

Наша работа проведена с расчетом фазовых показателей электрической систолы и полностью совпадают с мнением этих исследователей.

Список литературы

1. Большакова Т.Ю., Шульман В.А. О патогенезе синдрома ранней реполяризации желудочков.// Кардиология 1996, №10 с.53-57

2. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей. Под ред.М.А. Школьниковой, Д.Ф.Егорова Санкт-Петербург, 2012

3. Егоров Д.Ф. с соавт. Правое предсердие детей с нарушениями ритма сердца. //Вестник аритмологии. - СПб., 2000. - №8.-с.82

4. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии Москва «Мед.практика-М», 2002

5. Федоров В.В. Аритмогенные дисплазии сердца //Мир медицины.-2000-№1-2-с.22-24

Размещено на Allbest.ru