Исследование отделяемого мочеполовых органов на гонорею

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Пермского края

Краевое государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

«Пермский базовый медицинский колледж»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Исследование отделяемого мочеполовых органов на гонорею

Пермь, 2018

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1.1 Анатомо-физиологические особенности женских половых органов

1.2 Анатомо-физиологические особенности мужских половых органов

1.3 Общеклиническое исследование влагалищных мазков

1.4 Общеклиническое исследование эякулята и сока предстательной железы

ГЛАВА II. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

2.1 Понятие о гонорее

2.2 Лабораторная диагностика гонореи в клинико-диагностической лаборатории

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

влагалищный мазок эякулят гонорея

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы.

Как показывает статистика, каждый год в мире гонореей заболевает более 200 млн. человек, чему во многом способствует совокупность особенностей, присущих современному течению болезни:

1. рост числа заболеваний, протекающих в асимптомной, малосимптомной, либо хронической форме, которые сопровождаются иммунопатологией и разного рода осложнениями;

2. у большинства женщин (около 80% случаев), инфекции носят смешанный характер, с удлиненным инкубационным периодом;

3. высокая устойчивость инфекции к имеющимся антибактериальным препаратам;

4. увеличение числа рецидивов. [5]

Объект исследования.

Эякулят, сок предстательной железы, влагалищные мазки.

Предмет исследования.

Общеклиническое исследование отделяемого половых органов при гонорее.

Цель исследования.

Изучение общеклинического исследования эякулята, сока предстательной железы, влагалищных мазков при гонорее.

Задачами исследования:

- изучить анатомо-физиологические особенности строения мужских и женских половых органов;

- изучить общеклинические анализы влагалищных мазков, эякулята и сока предстательной железы;

- проанализировать общеклиническое исследование отделяемого мужских и женских половых органов при гонорее.

Методы исследования:

- анализ;

- синтез;

- обобщение.

ГЛАВА I. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛЯЕМОГО ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1.1 Анатомо-физиологические особенности женских половых органов

Половые органы женщин состоят из внутренних и наружных половых органов, которые разграничены между собой девственной плевой (Приложение 1).

К наружным половым органам относят те, которые расположены снаружи от полости малого таза и доступны осмотру. [9]

Самым нижним участком, составляющим переднюю брюшную стенку, является лобок, который располагается над лобковым сочленением. У него обильно развита подкожная жировая клетчатка и волосяной покров, верхняя граница которого, в большинстве случаев, является горизонтальной. Немного выше от нее расположена изогнутая книзу лобковая борозда.

Книзу лобок переходит в большие половые губы, которые представлены двумя толстыми кожными складками с волосяным покровом, имеющими потовые и сальные железы. Внутри большие половые губы не имеют растительности и схожи со слизистой оболочкой. Разделяет большие половые губы половая щель. Кзади большие половые губы сходятся, образуя заднюю спайку, спереди - переднюю. В своей толще большие половые губы содержат жировую клетчатку, которую насыщает множество венозных сосудов. В глубине больших половых губ сзади находятся большие железы преддверия (бартолиновы).

Кнутри от больших половых губ располагаются малые половые губы. Их покрывает кожа, напоминающая слизистую оболочку, которая имеет, зачастую пигментированный, бледно-розовый цвет. На малых половых губах отсутствует растительность и жировая ткань, однако, они содержат в большом количестве сальные железы, эластическую ткань, венозные сосуды и нервные окончания. Кзади малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Кпереди происходит деление каждой малой половой губы на две ножки. При соединении над клитором верхней пары ножек происходит образование крайней плоти, а при соединении под клитором нижней пары, образуется его уздечка.

Клитор, по аналогии с мужским половым членом, является непарным органом, который образуют два пещеристых тела, расположенных на нисходящих ветвях лобковых костей. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора с хорошо выраженной головой. Клитор, который составляет кавернозная ткань, окружает белочная оболочка. Кожный покров его очень богат нервами и нервными окончаниями (тельца Мейсснера, Фатера-Пачини, колбы Краузе). Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, длина которого составляет 3-4 см.

Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище.

Девственная плева является соединительной тканной перепонкой, которую покрывает, как изнутри, так и снаружи, многослойный плоский эпителий, а ее толща состоит из эластических волокон и мышечных пучков. По своей форме девственная плева разнообразна, она может быть кольцевидной, лопастной, полулунной, решетчатой. Ее надрыву (но не обязательно) способствует первое половое сношение, а полному разрушению - первые роды. После этого, на месте девственной плевы остаются образования, которые имеют неправильную форму и некоторым образом схожи с сосочками.

Преддверие влагалища спереди ограничивает клитор, с боков - внутренняя поверхность малых половых губ, а сзади - задняя спайка и находящаяся между ней и плевой ладьевидная ямка. В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения - луковицы преддверия. В преддверие влагалища открываются мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой.

Внутренние половые органы.

Влагалище представляет собой легко растяжимую мышечно-фиброзную трубку, длина которой составляет порядка 10 сантиметров. Оно имеет несколько изогнутую форму, с обращенной кзади выпуклостью. Верхний край влагалища охватывает шейку матки, а нижний открывается в его преддверие.

Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется пространство в форме желоба - свод влагалища. Он состоит из заднего свода (более глубокого) и переднего (более плоского). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища составляют три оболочки:

· наружная, представляющая собой плотную соединительную ткань;

· средняя, состоящая из тонких мышечных волокон, перекрещивающихся в разных направлениях;

· внутренняя, представленная слизистой оболочкой, которую покрывают многочисленные поперечные складки.

Матка является непарным полым мышечным органом, который расположен в малом тазу. Спереди от нее расположен мочевой пузырь, а сзади - прямая кишка. По своим размерам, матка может достигать в длину 7,5 см (средняя длина 6,5-7 см), 2,5-3 см из которых приходится на ее шейку. Ширина в области дна - 4-5,5 см, толщина стенок - 1-2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки - верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб. Тело матки имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка - продолжение тела. В ней различают влагалищную часть и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу.

На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной - к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника полости матки продолжается в канал шейки матки. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек матки, из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губами - передней и задней.

Стенку матки составляют три основных слоя:

· наружный слой, который представляет собой висцеральную брюшину, сросшуюся с маткой и являющуюся ее серозной оболочкой;

· средний слой, являющийся мышечной оболочкой из которой состоит главная часть стенки. Переплетение гладкомышечных волокон разностороннее. Следует отметить, что в теле матки (преимущественно в дне) мышечная ткань преобладает над соединительной, в то время как шейка матки, напротив, характеризуется соединительнотканной структурой;

· внутренний слой. Это слизистая оболочка, которую покрывает мерцательный эпителий, при полном отсутствии складок. Данная оболочка состоит из простых трубчатых желез, причем, в шейке расположены еще и слизистые железы.

От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Это парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть расположена в толще стенки матки, перешеек, находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы - латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы. Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромки. Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника. В верхушке воронки находится круглое отверстие. В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки. Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6-8 см.

Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соединительнотканная оболочка, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее.

Женская половая железа представлена таким парным органом, как яичник. Он является овальным телом, длина которого составляет около 2,5 см, ширина - 1,5 см, а толщина 1 см. Строение яичника подразумевает наличие двух различных поверхностей и двух полюсов. Верхний край яичника, несколько закругленный, обращен к маточной трубе. Один полюс яичника соединен с маткой собственной связкой. Второй полюс обращен к боковой стенке таза. Свободный край яичника смотрит в брюшную полость. Другим краем яичник прикрепляется к заднему листку широкой связки. Этот край обозначается белой линией (линия Фарре) - местом перехода брюшинного покрова в зародышевый эпителий, который покрывает всю свободную поверхность яичника. Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой.

К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия, а также треугольной формы складка брюшины - связка, подвешивающая яичник, спускающаяся к яичнику сверху от пограничной линии и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

1.2 Анатомо-физиологические особенности мужских половых органов

Мужские половые органы состоят из яичек, включая их придатки, семявыносящих и семявыбрасывающих протоков, семенных пузырьков, предстательной и бульбоуретральной желез, мошонки и полового члена (Приложение 2).

Как и у женщин, половые органы мужчин подразделяются на внутренние и наружные .

Внутренние мужские половые органы включают в себя [3]:

1) яички или семенники, являющиеся парной мужской железой, в которой образуются мужские половые клетки - сперматозоиды и выделяются в кровь мужские половые гормоны.

Яички имеют овальную форму, со средним размером 4,5 х 3 см и массой 20-30грамм. Они расположены в мошонке, причем правое яичко выше левого. Друг от друга их отделяет перегородка мошонки, а сами они находятся в оболочке. Каждое яичко поддерживает семенной канатик, который состоит из семявыносящего протока, мышц и фасций, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.

Непосредственно яичко состоит из выпуклых латеральной и медиальной поверхностей, двух краев (переднего и заднего), верхнего и нижнего концов. К заднему краю яичка прилегает придаток, в котором различают головку, тело и хвост.

Со всех сторон яичко охвачено брюшиной, в результате чего образуется замкнутая серозная полость. Снаружи яичко покрывает белая фиброзная оболочка (белочная оболочка) под которой расположена паренхима яичка. От внутренней поверхности заднего края белочной оболочки в паренхиму яичка входит вырост соединительной ткани - средостение яичка, от которого идут тонкие соединительнотканные перегородочки яичка, разделяющие железу на многочисленные (от 250 до 300) пирамидальные дольки, направленные верхушками к средостению яичка, а основанием - к белочной оболочке.

Каждая долька содержит семенные канальца (2-3 шт.), которые имеют витую форму, а по своей длине могут достигать 60-90 миллиметров. Их, в свою очередь, окружает рыхлая соединительная ткань и множество кровеносных сосудов. Изнутри каждый семенной каналец покрывает многослойный сперматогенный эпителий, который способствует образованию мужских половых клеток - сперматозоидов. Они являются составной частью спермы, за формирование жидкой части которой отвечают простата и семенные пузырьки. В результате слияния семенных канальцев происходит образование прямых семенных канальцев, которые впадают в сеть яичка. Из сети яичка берут начало 12-15 выносящих канальцев, которые проходят через белочную оболочку и впадают в проток придатка яичка.

2) семявыносящий проток (ductus deferens) является парным органом, длина которого составляет около 50см (в поперечнике 3 мм, диаметр просвета около 0,5 мм). Топографические особенности протока позволяют определить в нем наличие четырех частей:

· яичковой, длина которой соответствует длине яичка;

· канатиковой (семенной канатик);

· паховой, расположенной в паховом канале;

· тазовой, которая начинаясь в глубоком паховом кольце заканчивается в предстательной железе.

После прохождения семявыносящим протоком семенного канала, он начинает изгибаться, опускаясь при этом, по боковой стенке малого таза, до дна мочевого пузыря. Около предстательной железы начинается процесс расширения его конечной части, в результате чего образуется ампула. Ее нижняя часть, постепенно сужаясь, переходит в узкий канал, который соединяется с выделительным протоком семенного пузырька в семявыбрасывающий проток. Он, в свою очередь, отверстием открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала.

3) семенной пузырек (vesicula (glandula) seminalis) представлен парным секреторным органом, длина которого составляет порядка 10-12 см, а толщина 0,6-0,7 сантиметров. Они располагаются в полости малого таза сбоку и сзади от дна мочевого пузыря. Каждый семенной пузырек состоит из трех частей:

· основания (широкий конец);

· тела;

· нижнего (узкого) конца, который является началом выделительного протока.

В стенках семенных пузырьков присутствуют слизистая, мышечная и адвентициальная оболочки. Помимо этого, в них расположены извилистые камеры, в которых содержится белковая жидкость, являющаяся одной из составляющих спермы.

4) предстательная железа (prostata) отвечает за выделение секрета, входящего в состав спермы. Железа является непарным мышечно-жилистым органом (масса ок. 20-25 г), расположенным на дне малого таза, под мочевым пузырем и напоминающий, по своей форме, несколько деформированный в переднезаднем направлении, каштан.

Предстательная железа состоит из основания, прилегающего ко дну мочевого пузыря, передней, задней и нижнелатеральной поверхности. Передняя поверхность расположена в направлении лобкового симфиза, задняя - прямой кишки, нижнелатеральная - мышцы, отвечающей за поднятие заднего прохода, а верхушка соприкасается с мочеполовой диафрагмой.

Предстательная железа имеет правую и левую доли, перешеек; снаружи ее покрывает капсула, от которой внутрь органа идут перегородки. Составляют ее железистая и гладкомышечная ткань. Первая, которую представляют особые комплексы в виде альвеолярно-трубчатых долек, отвечает за образование железистой паренхимы. Железистые ходы органа переходят в выводные предстательные протоки, открывающиеся точками в просвет мужского мочеиспускательного канала. Мышечная ткань заполняет переднюю часть простаты и, соединившись с мышечными пучками дна мочевого пузыря, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер мочеиспускательного канала.

Бульбоуретральная железа (железа Купера) - парный орган, расположен сзади перепончатой части мужского мочеиспускательного канала в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Железа характеризуется альвеолярно-трубчатым строением, плотной консистенцией и овальной формой (диаметр 0,3-0,8 см). Открытие протоков этих желез происходит в начале мочеиспускательного канала. Основная функция железы Купера заключается в выработке вязкой жидкости, которая обеспечивает защиту слизистой оболочки стенки мочеиспускательного канала от раздражающего воздействия на нее мочи.

В состав наружных мужских половых органов входят половой член (пенис) и мошонка.

Основными функциями, которые выполняет половой член, являются мочеиспускание и выброс семени. Его составляющими являются:

· передняя свободная часть - тело, в конце которого расположена головка. Она, в свою очередь, состоит из венца (широкая часть) и шейки (узкая часть);

· задняя часть, прикрепленная на лобковых костях.

Половой член покрывает тонкая легкоподвижная кожа, а его нижняя поверхность содержит шов. В районе переднего отдела пениса происходит образование кожной складки - крайней плоти, закрывающей головку, а затем переходящей в кожу головки полового члена. На нижней поверхности органа крайняя плоть соединяется с головкой при помощи уздечки крайней плоти. На верхушке головки полового члена открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое имеет вид вертикальной щели.

1.3 Общеклиническое исследование влагалищных мазков

Общий (урогенитальный) мазок проводится методом бактериоскопии (исследование под микроскопом). Является самым простым методом определения заболеваний, передающихся половым путем [1].

Гинекологический мазок (мазок на флору) берется из 1 или 2 точек: влагалище, шейка матки. Материал забирается специальными стерильными инструментами, наносится на предметное стекло, а затем мазок анализируется под микроскопом. Гинекологический мазок забирается не в дни менструации, до использования свечей, лубрикантов, спринцевания.

Микроскопическое исследование мазка у женщин позволяет полуколичественно оценить общую микробную обсемененность, состояние эпителия влагалища, наличие и выраженность воспаления (по лейкоцитарной реакции), состав микрофлоры, а также выявить молочницу, трихомониаз и гонорею. Этот метод является «золотым стандартом» для диагностики бактериального вагиноза (чувствительность - 100 %). Норма мазка на флору определяется следующими показателями:

· должен присутствовать плоский эпителий, его отсутствие может быть связано с атрофией эпителиальных клеток, с недостатком эстрогенов или избытком мужских половых гормонов,

· количество лейкоцитов не должно превышать 15 в поле зрения, его увеличение указывает на воспалительный процесс,

· слизь,

· палочки (бациллы) в мазке составляют нормальную микрофлору влагалища,

· кокки и диплококки - выявление грамотрицательных диплококков в мазке свидетельствует о гонорее,

· «ключевые», или атипичные, клетки характерны для дисбактериоза влагалища,

· споры или мицелий грибов свидетельствует о кандидозе (молочнице),

· наличие подвижных бактерий в нативном мазке (трихомонад) характерно для трихомониаза,

· эритроциты выявляются при кровотечениях из матки, эрозиях или новообразованиях.

Как правило, мазок берется в тех случаях, когда у женщин:

· замечены выделения из влагалища, указывающие на возможное начало воспалительного процесса;

· боли внизу живота;

· жжение или зуд во влагалище.

Помимо этого, мазок берется после длительного приема антибиотиков, при планировании беременности, а также в рамках периодического профилактического осмотра.

По результатам исследования общего мазка выделяют четыре степени чистоты влагалища:

· первая степень, которая, к сожалению, встречается очень редко, характеризуется оптимальной микрофлорой влагалища, что присуще здоровым женщинам;

· вторая степень подразумевает наличие незначительных отклонений в микрофлоре. Данная степень является самой распространенной среди здоровых женщин;

· третья степень характеризуется наличием тех или иных отклонений от нормальных показателей (увеличенное количество грибов, условно-патогенные бактерии превышают норму), что свидетельствует о воспалительном процессе на начальной стадии;

· четвертая степень подразумевает наличие значительных отклонений от нормальных показателей, что говорит о бактериальном вагинозе или (и) другой половой инфекции.

1.4 Общеклиническое исследование эякулята и сока предстательной железы

Для диагностики урогенитальных инфекций у мужчин используют соскобы из уретры, первую порцию мочи, эякулят и секрет предстательной железы.

Для диагностики уретритов используют соскобы из передней уретры.

При хронических вялотекущих воспалениях или при простатите дополнительно исследуется секрет простаты или первая порция мочи после массажа простаты.

Эякулят исследуется при диагностике мужского бесплодия и ИППП.

При массовом скрининге ИППП удобно и целесообразно использовать материал, полученный неинвазивным путём -- первую порцию мочи [6].

Секрет простаты или эякулят используют для диагностики инфекций верхних отделов органов репродукции.

Перед получением секрета простаты головку полового члена обрабатывают стерильным ватным тампоном. Секрет простаты собирают после предварительного массажа простаты через прямую кишку. Массаж проводится врачом, посредством энергичного надавливающего движения от основания к верхушке железы.

После окончания массажа простаты выделившийся секрет собирают в сухой стерильный контейнер объёмом до 60 мл или в сухую стерильную пластиковую пробирку объёмом 2 мл. Контейнер герметично закрывают крышкой и маркируют.

Такое исследование делают при следующих симптомах у мужчин: боль в области промежности и внизу живота; снижение мужского либидо, потенции; отсутствие утренней эрекции; нарушение мочеиспускания (струя мочи становится слабой); ночные позывы к мочеиспусканию; выделения из мочеиспускательного канала, имеющие запах; недержание мочи.

Сбор посева не выполняется в таких случаях: наличие кальцинатов у мужчин (присутствие камней может стать причиной механического повреждения предстательной железы); трещины на слизистой прямой кишки, геморроидальные узлы; хроническая форма воспаления простаты при обострении; повышенная температура тела у мужчин. Иногда посев после массажа может назначаться для профилактики и исключения возможных патологий простаты. Например, если мужчина ведет малоподвижный образ жизни. При этом развивается застой крови у мужчин, который становится причиной воспаления. Приводит к простатиту и застой семенной жидкости при нерегулярных половых контактах. В этих случаях сбор секрета тоже можно для профилактики и выявления застойных явлений. Немало важна подготовка к процедуре забора биоматериала, выделяемого предстательной железой или мочи. Основные правила подготовки к манипуляции: За 10 часов до сдачи анализа нельзя принимать пищу. Стандартно проводится процедура с утра. Поэтому с вечера мужчина ничего не должен кушать. С утра необходимо сделать очистительную клизму. Перед сдачей анализа необходимо сходить в туалет. Удаление оставшейся мочи нужно для того, чтобы секреция не смешалась с каплями мочи. За 3-4 дня до посева исключить половые контакты, после проведения анализа можно заниматься сексом.

Анализ эякулята:

1. Объём: не менее 1,5 мл;

2. Объём спермы состоит из плазмы (секрет предстательной железы, семенных пузырьков) и сперматозоидов (вырабатываются в яичках).

3. PH спермы: 7,2-8,0;

4. Цвет: серо-молочный;

5. Время разжижения спермы: до 60 минут;

6. Вязкость: до 2 см;

7. Количество сперматозоидов: более 15 млн;

8. Подвижность сперматозоидов:

? Подвижность А (поступательное движение) не менее 25% 
? Подвижность В (непоступательное движение) 10-20% 
? Подвижность С (непрогрессивное движение) 10-20% 
? Подвижность Д (неподвижные) 10-20% 
? А+В - не менее 50%

9. Морфологически нормальные формы: более 4% (ВОЗ от 2010 г.)

10. Клетки сперматогенеза: 0-4,0;

11. Агглютинация (склеивание): отсутствует;

12. Лейкоциты: менее 1,0;

13. Эритроциты: отсутствуют;

14. Процент живых сперматозоидов: не менее 58%;

15. Сперматофаги: отсутствуют

Анализ сока предстательной железы.

1. Содержание лейкоцитов. Норма - показатель не должен превосходить в обследуемой области 10. Если количество этих элементов выше, это свидетельствует о том, что присутствует воспалительный процесс предстательной железы.

2. Эритроциты (красные кровяные клетки). Норма - их быть не должно в секрете. Но допускается единичное их количество, если массаж проводился интенсивно. Если присутствует более 2 красных кровяных телец, это говорит о простатите и о развитии злокачественной опухоли.

3. Клетки эпителия. Норма - содержание не более двух. Эпителиальные цилиндрические клетки выстилают протоки простаты. Повышенное их количество говорит о том, что развивается воспалительный процесс. Если присутствует повышенное содержание этих клеток и лейкоцитов, то это указывает на злокачественную опухоль.

4. Содержание макрофагов. Этих элементов в норме нет. Присутствие их означает хроническое воспаление. Наличие амилоидных телец. В норме их нет. Появляются они только при застое крови в предстательной железе или семенной жидкости, аденоме, гипертрофии органа.

5. Содержание лецитиновых зерен. Повышенное их количество говорит о том, что мужской орган здоров. Если показатели менее 10, или если их, вообще, нет, это свидетельствует о раке. При исследовании может определяться наличие злокачественных (говорит от злокачественной опухоли) телец Труссо-Лаллемана и кристаллов Беттхера (свидетельствует о простатите).

6. Бактерии. Нормой считается небольшое содержание бактериальных микроорганизмов, но только непатогенных. Содержание стрептококков, стафилококков, клебсиелл, эшерихии, синегнойной палочки говорит о развитии воспаления.

ГЛАВА 2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

2.1 Понятие гонореи

Гонорея - это заболевание инфекционного характера, вызываемое гонококком, передающееся половым путем и поражающее слизистые оболочки мочеполовых органов [4].

Гонококк является парным грамотрицательным кокком (диплококк), имеющим бобовидную форму и расположенным внутриклеточно (цитоплазма лейкоцитов) (приложение 3).

Следует отметить, что гоноккоки весьма чувствительно реагируют на неблагоприятные для них воздействия внешней среды. Они погибают, если температура превышает 55° С, под воздействием прямых солнечных лучей, после антисептической обработки. Основным путем инфицирования является половой путь, когда переносчиком болезни выступает половой партнер, причем вероятность заболевания у женщин на порядок выше, чем у мужчин (50-70% против 25-50%). Случаи передачи инфекции бытовым путем отмечаются намного реже и инфицируются, как правило, в основном девочки. Внутриутробное инфицирование не доказано.

Гоноккоки характеризуются своей неподвижностью и отсутствием возможности образовывать споры. Обладая тонкими трубчатыми нитями (пилями) они атакуют эпителиальные клетки, сперматозоиды и эритроциты, закрепляясь на их поверхности. Снаружи гоноккоки покрывает капсулоподобная субстанция, затрудняющая их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что усложняет процесс лечения.

Неадекватное лечение может способствовать образованию L-форм гоноккоков, чьи морфологические и биологические характеристики существенно отличаются от типичной формы. Частично утрачивая свои антигенные свойства, данный вид гоноккоков становится невосприимчивым к препаратам, которые спровоцировали их образование, АТ и комплементу. Следует отметить тот факт, что в связи со стремительным видоизменением L-форм, значительно затруднена диагностика и лечение болезни, что, в свою очередь, способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. Помимо этого, широкое использование антибиотиков спровоцировало появление большого числа штаммов гонококка, способных самостоятельно вырабатывать фермент в-лактамазу, что делает их весьма устойчивыми к воздействию антибиотиков, содержащих влактамное кольцо.

Наиболее уязвимыми для поражения гоноккоками являются, в первую очередь, мочеполовые пути, которые покрывает цилиндрический эпителий, слизистая оболочка цервикального канала, маточные трубы, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральном контакте, инфекция может спровоцировать появление гонорейного фарингита, тонзиллита и стоматита, а при генитальноанальном - гонорейного проктита. В том случае, если атаке инфекционного возбудителя подверглась слизистая оболочка глаза, то высока потенциальная вероятность заболевания гонорейным конъюнктивитом. Наиболее часто это происходит в процессе родов, когда плод проходит через инфицированный родовой путь.

Стенка влагалища, которую покрывает многослойный плоский эпителий характеризуется высокой устойчивостью к гонококковой инфекции. Однако, в ряде случаев (беременность, постменопауза), которые сопряжены с истончением эпителия или его рыхлостью, высока вероятность заболевания гонорейным вагинитом.

При попадании в человеческий организм, гоноккок, посредством пилей, быстро закрепляется на поверхности эпителиальной клетки. Затем он проникает вглубь клеток, межклеточных щелей и подэпителиального пространства, в результате чего эпителий начинает разрушаться, развивая воспалительную реакцию.

Распространение гонорейной инфекции в организме, как правило, каналикулярно, от нижних отделов мочеполового пути к верхним. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.

В том случае, если гоноккок достигает кровяного русла, инфекция генерализируется и появляются экстрагенитальные очаги поражения, которые оказывают негативное воздействие, как правило, на суставы. Возмоможно также, но более реже, развитие гонорейного эндокардита и мененгита.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

Инкубационный период заболевания, в среднем, составляет 1 - 15 дней, чаще всего первые симптомы появляются уже через 3 - 5. Миграция гонококков из места первичного контакта происходит лимфогенным и гематогенным путями [2].

К первым симптомам заражения гонореей у мужчин относятся: появление обильных выделений из уретры (наружного отверстия мочеиспускательного канала) слизисто-гнойного характера, при этом отмечается боль, зуд и рези, сопровождающие мочеиспускание. Выделения возникают при надавливании на головку пениса, а также могут быть самопроизвольными. Кроме того, может отмечаться гиперемия и слипание уретры. Во время сна у мужчин, больных гонореей возможны болезненные эрекции. Иногда у них возникает незначительное повышение температуры до субфебрильных показателей.

У большинства женщин (около 70 %) симптомы заболевания не выражены, у остальных 30 % возможно появление слизисто-гнойных или гнойных выделений из влагалища, болезненности при мочеиспускании и частые позывы. Очень редко у женщин, страдающих гонореей, появляется воспалительный процесс наружных половых органов, который сопровождается болезненностью и отеком больших и малых половых губ.

2.2 Лабораторная диагностика гонореи

Рекомендуемые методы диагностики гонореи:

1.Уретра (мужчины):

- микроскопический с окраской метиленовым синим и по Граму: основной метод диагностики гонореи у мужчин с симптомами; чувствительность и специфичность у мужчин с симптомами > 90% и > 95% соответственно (референс-метод);

- культуральный: применяется для подтверждения диагноза (выделение и идентификация нейссерий) и для мужчин без симптомов; в оптимальных условиях чувствительность и специфичность до 100% (референс-метод); также применяется для определения чувствительности гонококков к антибиотикам;

- молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение нуклеиновой кислоты или антигена): применяется при исследовании образцов мочи или материалов из уретры только для скрининга с последующим подтверждением другими методами.

2.Эндоцервикс / уретра (женщины):

 - культуральный: является основным методом диагностики; в оптимальных условиях чувствительность и специфичность до 100% (референс-метод); обязательно используется для обследования детей, а также женщин в менопаузе; также применяется для определения чувствительности гонококков к антибиотикам;

- микроскопический с окраской метиленовым синим и по Граму: не рекомендуется из-за низкой чувствительности и специфичности;

- молекулярно-биологический и иммунологический (обнаружение нуклеиновой кислоты или антигена): применяется только для скрининга с последующим подтверждением культуральным методом.

Материалом для исследования на гонорею обычно служит отделяемое из уретры, парауретральных протоков, большой железы преддверия, канала шейки матки, влагалища, секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры, промывные воды прямой кишки, соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. Забор материала производится врачом.

Для захвата у мужчин отделяемое уретры (отверстие должно быть очищено с использованием ватного тампона, смоченного в физиологическом растворе) может применяться предметное стекло, желобоватый зонд или ложечка Фолькмана. При заборе материала из уретры, бартолиновой железы и парауретрального хода у женщин, используется только тупая ложечка. Чтобы взять материал из шейки матки, во влагалище вводят зеркало Куска, протирают ватным тампоном и отделяемое берут влагалищным пинцетом или браншей корцанга. Из прямой кишки материал берут тупой ложечкой или с помощью промывных вод, в которых вылавливают подозрительные комочки, нити и готовят из них мазки.

Из материала, взятого из каждого пораженного органа и урогенитального тракта, готовят мазки на двух стеклах. Мазки должны быть равномерно размазанными, нетолстыми. Гонококки в тонких слоях окрашиваются грамотрицательно или переобесцвечиваются, в толстых - грамположительно. Высушенные на воздухе мазки фиксируют на пламени горелки и окрашивают (один мазок - 1%-ным раствором метиленового синего, второй - по Граму). При окраске по Граму лучше пользоваться водным раствором кристаллического фиолетового и 1%-ным водным раствором нейтрального красного. Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по результатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допустить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гонококком.

Окраска метиленовым синим. На мазки, высушенные на воздухе и фиксированные над пламенем спиртовки или метиловым спиртом, на 15-20 с наносится 1%-ный водный раствор метиленового синего, который затем осторожно смывается водой. После высушивания мазки микроскопируются. Цитоплазма форменных элементов окрашивается в бледно-голубой цвет, ядра - в синий, гонококки - в интенсивно-синий. Аналогично окрашиваются и другие кокки. Если они находятся внутри клеток, то напоминают гонококки.

Окраска по Граму. Используют 1%-ный водный раствор кристаллического фиолетового (краску растворяют в горячей дистиллированной воде, раствор охлаждают и фильтруют через двойной бумажный фильтр); раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида, 300 мл дистиллированной воды); 96%-ный этиловый спирт; 1%-ный водный раствор нейтрального красного. На высушенный и фиксированный над пламенем спиртовки мазок кладут фильтровальную бумагу по размеру предметного стекла или несколько меньше, наливают на 1-2 мин раствор кристаллического фиолетового или же на мазок кладут фильтровальную бумагу, пропитанную 1 %-ным водным раствором кристаллического фиолетового. Затем мазок смывают водой и заливают раствором Люголя на 30-60 с. Потом раствор Люголя сливают, и мазок погружают в ванночку с 96%-ным спиртом для обесцвечивания, которое производят под визуальным контролем, погружая и вынимая мазок из спирта до тех пор, пока с него перестанут стекать струйки краски. Препарат быстро промывают водой, наливают на 2 мин раствор нейтрального красного, после чего мазок промывают водой и высушивают на воздухе.

Препарат микроскопируют под иммерсионной системой при плоском зеркале и открытой диафрагме. Гонококки окрашиваются в ярко-розовый цвет, протоплазма лейкоцитов - в слабо-розовый цвет. Ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток, поскольку они удерживают частично кристаллвиолет, окрашиваются в слабо-синий цвет. В переобесцвеченном мазке ядра лейкоцитов и эпителиальных клеток почти не имеют фиолетовой окраски. В недообесцвеченном мазке гонококки окрашиваются в фиолетовый цвет и их можно принять за грамположительные кокки. В случае неправильной окраски мазка по Граму берут препарат, окрашенный метиленовым синим, предварительно снимая с него иммерсионное масло спиртом или ксилолом, и окрашивают по Граму.

Материал для лабораторного исследования снабжается направлением, в котором указывается следующая информация:

- источник получения материала;

- первичные данные больного;

- номер истории болезни;

- предполагаемый диагноз.

В ответе, полученном после лабораторного исследования материала, отражается информация о количестве форменных элементов и эпителиальных клеток в мазке, наличии либо отсутствии иных микроорганизмов и их отношение к окраске по Граму, вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток.

По данным литературы , чувствительность метода микроскопии препаратов отделяемого из уретры мужчин при окраске по Граму колеблется от 50 до 75% при бессимптомной инфекции - до 95% при выраженных проявлениях; у женщин - от 20% для материала из уретры до 37-50% для материала из половых путей. Чувствительность первичной микроскопии повышается до 97,3%, а специфичность - до 99,6 % при использовании комбинации метиленового синего и генцианового фиолетового, но только в отношении материала, полученного от мужчин. Для снижения вероятности ложных результатов рекомендуют проведение повторной микроскопии. Микроскопия не рекомендована для материала из ротоглотки. Также метод имеет низкую чувствительность при исследовании ректальных мазков, полученных от женщин без проявления инфекции.

По данным Федеральной системы внешней оценки качества, за период с 2007 по 2010 г. ложноположительные результаты при выявлении возбудителей гонореи в препаратах отделяемого слизистой оболочки урогенитального тракта методом микроскопии наблюдались в 5,7% случаев, ложноотрицательные - в 0,5%. Причинами ошибок на аналитическом этапе являются неудовлетворительное качество мазков (43,4%), связанное с ошибками при фиксации препаратов, неравномерностью их окраски, наличием толстых участков с непрокрашенными клетками, недо- или переобесцвечиванием, а также нарушение методологии, когда часть лабораторий окрашивает препараты только метиленовым синим, хотя данный вид окрашивания не позволяет провести дифференциацию микроорганизмов по тинкториальным свойствам.

Согласно лабораторным критериям диагноза гонореи, принятым Европейским союзом, помимо обнаружения грам-отрицательных внутриклеточных диплококков в мазках из уретры мужчин, для постановки диагноза гонореи необходимо выделить N. gonorrhoeae и выявить антиген или нуклеиновую кислоту N. gonorrhoeae в клинических образцах. Для этого применяют культуральное исследование, включающее выделение и идентификацию гонококков в чистых культурах на специальных средах с обязательным проведением цитохромоксидазного теста, изучением сахаролитических свойств возбудителя, определением бета-лактамазной активности и чувствительности к антибиотикам, а согласно клиническим рекомендациям 2012 г., еще и МБМ. При исследовании выросших культур в мазках, окрашенных по модифицированному способу Грама, в случае правильной окраски в центре скоплений из оранжево-красных микроорганизмов наблюдаются группы кокков или отдельные участки мазков, окрашенные в фиолетовый цвет. Необходимо учитывать морфологию, расположение и окраску гонококков. Они представляют собой, главным образом, не парные, а отдельные кокки, собранные в скопления с более плотным центром и как бы беспорядочно рассыпанные по периферии. Наряду с интенсивно окрашенными в оранжево-красный цвет кокками встречаются бледно окрашенные формы, а также особи неправильных округлых очертаний. Полиморфизм гонококков увеличивается по мере старения культуры. Гонококки не образуют в культуре цепочек и гроздей, что свойственно стрептококкам и стафилококкам.

В процессе роста гонококки вырабатывают фермент - цитохромную оксидазу. Колонии гонококка окрашиваются в розовый, а затем в красный цвет и черный цвет уже через несколько минут после воздействия диметилпарафенилендиамина. Окраска происходит даже в тех случаях, когда колонии гонококка находятся под колониями других микроорганизмов.

Гонококковые колонии всегда оксидазоположительные, но оксидазоположительными могут быть и другие бактерии, вырабатывающие в процессе своей жизнедеятельности цитохромную оксидазу. Поэтому такие колонии микроорганизмов обязательно нужно исследовать при окраске по модифицированному способу Грама.

Культуральный метод диагностики заключается в том, что исследуемый материал помещают в специальную среду, в которой микроорганизмы со временем образуют колонии. Впоследствии культуру исследуют и определяют, какой именно вид бактерий присутствует в мазке. Благодаря этому методу гонорея диагностируется с точностью 99,9%. Единственным недостатком методики является время, которое требуется на выращивание колонии. Обычно это занимает не меньше недели. В течение этого периода больному не проводится корректное лечение, и заболевание может перейти в хроническую форму. Иногда после проведенных исследований, все же остаются некоторые сомнения в постановке правильного диагноза. Обычно это бывает при хронической форме заболевания, когда клиническая форма смазана и не имеет четких симптомов. В этом случае на помощь приходят ПЦР и ЛЦР. Они способны обнаружить гонорейный возбудитель с высокой точностью. Обе методики основаны на выявлении в биологическом материале генетических следов возбудителя гонореи. Такие анализы не занимают много времени и являются довольно чувствительными.

В случаях, когда гонорейная инфекция запущена, подвергалась неадекватному лечению или многократному лечению с использованием антибиотиков, одним словом, когда имеет место хронизация процесса, возникают сложности в диагностике гонореи. В таких случаях гонококк приобретает плотную клеточную стенку, которая называется циста, и уходит в глубокие слои мочеполового тракта (вплоть до мышечного слоя). Внутри клеток глубоких слоев мочеполового тракта в таком состоянии цисты гонококк способен жить долгое время, а при благоприятных для него условиях вновь выходить на слизистые и вызывать рецидив гонореи. Течение таких хронических гонорей является очень длительным и упорным, а мазок или соскоб не выявляет наличие микроорганизма, поскольку гонококк спрятан в глубине тканей мочеполовых путей.

Чтобы вызвать появление гонококка на слизистых оболочках мочеполового тракта, если он присутствует в организме в виде цисты, и используют провокационные тесты (Приложение 4). Провокация способствует выходу гонококка на слизистые оболочки мочеполового тракта, и тогда его можно выявить в мазке или бактериологическом посеве.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного исследования можно сформировать следующие выводы:

1. Гонорея - это классическое заболевание, передающееся половым путем. Поэтому, в случае заболевания, больному в обязательном порядке следует воздерживаться от любого полового контакта до тех пор, пока, после проведения терапевтического курса, контрольным обследованием не будет подтверждено полное излечение от гонореи.