Морфология сосудистых повреждений в гипоталамусе при разных видах кровопотери

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 572.7:611.814.1:616-001.005.1:340.6

МОРФОЛОГИЯ СОСУДИСТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В ГИПОТАЛАМУСЕ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ КРОВОПОТЕРИ

С.И. Индиаминов

Самаркандский государственный медицинский институт

Резюме

При острой кровопотере наблюдается резкое повышение тонуса артерий в гипоталамусе и выраженное малокровие сосудов МЦР. При массивной кровопотере и особенно геморрагическом шоке происходит разнонаправленная реакция внутримозговых сосудов, что можно характеризовать в целом как внутриорганную дистонию сосудистой системы гипоталамуса. Малокровие сосудов МЦР при массивной кровопотере, вызванной ранением периферических сосудов, выражено меньше, чем после повреждения сердца и магистральных сосудов. Сопоставление состояния тонуса артерий разного калибра со степенью кровенаполнения сосудов МЦР может служить дополнительными танатогенетическими признаками для дифференциальной диагностики разных видов кровопотери и геморрагического шока.

Ключевые слова: гипоталамус, кровопотеря, геморрагический шок, танатогенез

кровопотеря артерия сосуд геморрагический

Summary

Article S.I.Indiaminova "Morphology of vascular lesions in the hypothalamus in different types of blood loss". In acute blood loss has been a sharp increase in the tone of the arteries in the hypothalamus and pronounced anemia MCRvessels. With massive blood loss and hemorrhagic shock occurs particularly volatile reaction intracerebral vessels, which can be characterized in general as intraorganic dystonia vascular system of the hypothalamus. Anemia MCR vessels with massive blood loss caused by peripheral vascular injury, less pronounced than after damage to the heart and great vessels. Comparing the state of different caliber arteries with a degree of blood supply vessels MCR can provide additional tanatogeneticsigns for differential diagnosis of different types of blood loss and hemorrhagic shock.

Key words: hypothalamus, of blood loss, hemorrhagic shock, tanatogenesis

Различные факторы вызывают морфофункциональные изменения сосудистой системы гипоталамуса, имеющие определённую роль в пато- и танатогенезе его повреждений. Дистония сосудов с преобладанием их спазма, пикноз клеток сосудистой стенки, эритростазы, периваскулярный отек, пери- васкулярные кровоизлияния выявлены в гипоталамических ядрах при тяжелой черепно-мозговой травме. Кровоизлияния часто обнаруживаются в верхнем полюсе паравентрикулярных ядер, что может быть связано с близким расположением их к III желудочку и влиянием на них давления ликвора. В задних ядрах гипоталамуса с гораздо меньшим уровнем васкуляризации, кровоизлияния определяются реже [4]. Капилляры гипоталамуса высокопроницаемы для крупномолекулярных белковых соединений, вследствие чего его отличает высокая чувствительность к гуморальным сдвигам, как было установлено при изучении его преоптической части при геморрагическом шоке у крыс [5].

Хотя до настоящего времени кровопотеря остается наиболее актуальной проблемой современной медицины, исследование гипоталамуса и его сосудистой системы не проведено в той степени, чтобы в полной мере оценить их судебно-медицинское значение в танатогенезе при разных вариантах кровопотери и геморрагическом шоке (ГШ).

Цель исследования: изучение морфологии и морфометрических показателей сосудистых изменений в гипоталамусе человека для оценки танатогенеза при разных видах кровопотери.

Материалы и методы. Исследована стенка III желудочка с участком гипоталамуса у 53 трупов лиц обоего пола, подвергнутых судебно-медицинской экспертизе ввиду смерти от кровопотери и ГШ. Кровопотеря была вызвана повреждениями сосудов, органов и тканей острыми (колюще-режущими) орудиями. Острая кровопотеря (ОК) была диагностирована у 4 потерпевших, массивная кровопотеря (МК) вследствие повреждения сердца и магистральных сосудов у 12 и периферических сосудов у 25 лиц. Вид кровопотери (ОК или МК) определены благодаря комплексному исследованию трупов лиц на основании объема внутренней кровопотери, оценки объема наружной кровопотери и макроскопической характеристики органов и тканей [3]. У всех потерпевших наблюдался короткий терминальный период. Диагноз ГШ был установлен клинически у 12 потерпевших. В крови и моче у погибших при судебно-химическом исследовании не было установлено наличие этилового спирта и других наркотических веществ. Материал фиксирован в 10% нейтральном формалине, проведен через спиртовую батарею, залит в парафин. Срезы окрашены гематоксилином и эозином, резорцин- фуксином по методу Вейгерта, Шифф-реактивом, методами Ван-Гизона, Маллори и Ниссля. При всех видах кровопотери и ГШ количественно определено функциональное состояние артерий. При этом тонус артерий оценивается в условных единицах: спазм - 0,0, нормотония - 0,5, атония - 1,0. Средние показатели по всему материалу дают количественную характеристику, которая выражает функциональное состояние артерий мышечного типа определенного калибра [2]. Кроме того, на срезах гипоталамуса с применением большого квадрата измерительной сетки Г.Г.Автандилова (25 точек) при всех видах кровопотери и ГШ определено содержание кровенаполненных сосудов МЦР (в %). Исследование проводили на двух уровнях гипоталамуса, его внутреннего (1 уровень) и наружного (2 уровень) слоях.

Результаты исследования. Сравнительное изучение артерий в гипоталамусе при разных видах кровопотери позволило выявить, что их морфофункциональное состояние характеризуется неодинаковым тонусом. При ОК отмечается резкий спазм артерий разного калибра как на 1, так и на 2 уровне.

Выявлены также плазморрагия, расслоение плазмы и форменных элементов крови, расширение пери- васкулярных пространств. Вены кровенаполнены, в них определяются сладж и стаз эритроцитов.

При МК, вызванной повреждением сердца и магистральных сосудов единичным ранением, отмечается спазм крупных и средних артерий на обоих уровнях, тогда как мелкие артерии находятся в состоянии нормотонии (1 уровень) или даже некоторого расширения в наружном слое гипоталамуса. При множественных ранениях сердца и магистральных сосудов происходит спазм всех артерий мелкого калибра при относительной нормотонии крупных и средний артерий внутреннего слоя и спазме средних артерий наружного (рис. 1).

Следовательно, при разной кратности ранений в гипоталамусе наблюдается неодинаковый тонус артерий. Причем, тонус мелких артерий, по сравнению с крупными и средними, изменяется разнонаправлено. Это может свидетельствовать о наличии при МК дистонии сосудистой системы органа в целом. Гистологически при МК, вызванной повреждением сердца и магистральных сосудов в артериях отмечается вакуолизация эндотелиоцитов, гипохромность ядер миоцитов, вокруг которых просматривается просветление. Стенка артерий мелкого калибра отечна, в просвете них немногочисленные форменные элементы отделены от плазмы. Периваскулярные пространства этих артерий расширены.

При МК, вызванной единичным повреждением периферических сосудов, большинство крупных артерий находятся в состоянии нормотонии или легкого спазма, более выраженный спазм отмечается среди средних артерий на 1 уровне. Мелкие артерии в обоих слоях гипоталамуса расширены. При множественных ранениях мелкие артерии, в отличие от крупных и средних, оказываются спазмированными (рис.2). Такое неодинаковое изменение тонуса артерий при МК вследствие повреждения периферических сосудов также позволяет сделать вывод о наличии их общей дистонии. Морфометрические данные подтверждаются наличием гистологических изменений. В артериях наблюдается набухание ядер эндотелия и миоцитов, плазматическое пропитывание стенки. Большинство вен полнокровны, отмечается их дистония. Наблюдаются деструктивные изменения в стенке вен крупного и среднего калибра, их периваскулярные пространства расширены. В стенке всех сосудов, артериальных и венозных, отмечается плазморрагии. Вены подвержены дистонии, в них определяется сладж и агрегация эритроцитов. Некоторые мелкие вены расширены, в них наблюдается стаз крови. Коллагеновые волокна в стенках сосудов утолщены, дезориентированы.

Выявляется закономерность изменения тонуса мелких артерий в зависимости от кратности ранений при разных вариантах МК. При единичных ранениях наблюдается их нормотония или атония, а при множественных - спазм.

При ГШ на фоне единичного ранения сердца или магистрального сосуда отмечается спазм артерий внутреннего слоя гипоталамуса, тогда как в наружном слое органа умеренно спазмированы только мелкие артерии (рис. 2).

При ГШ вследствие единичного ранения периферических сосудов отмечается различное состояние тонуса артерий во внутреннем слое гипоталамуса и атония всех артерий в наружном слое. При множественных ранениях, приведших к ГШ, спазм средних и мелких артерий на 1 уровне выражен в меньшей степени, чем крупных, в то же время наблюдается резкий спазм всех артерий на 2 уровне. При сопоставлении состояния тонуса артерий с МК при аналогичных ранениях, как правило, не наблюдается совпадения реакции сосудов. Тонус артерий при ГШ также различается при единичных и множественных ранениях. При ГШ в гипоталамусе стенки артерий набухшие, эндотелий пикноморфный. Стенка некоторых артерий подвержена резкой деструкции. В периваскулярном пространстве выявляются периартериальные геморрагии, состоящие из бледно- окрашенных эритроцитов (рис. 3).

Просветы вен во внутреннем слое сужены, но в меньшей степени, чем просветы артерий. В наружном слое вены крупного и среднего калибров местами расширены, и они сплошь выполнены плотными скоплениями, как деформированных обесцвеченных, так и хорошо окрашенных эритроцитов. Среди эритроцитов располагается плазма и скопления лейкоцитов. В ряде случаев обнаруживаются диапедезные перивенозные геморрагии из свежих эритроцитов.

Количественное исследование сосудов МЦР в гипоталамусе показало, что при ОК поверхностный слой (1 уровень) содержит меньшее число полнокровных сосудов МЦР по сравнению с глубоким его слоем (2 уровень) (таблица 1).

Таблица 1

Количество кровенаполненных сосудов МЦР в гипоталамусе при ОК, МК и ГШ (M±m , %)

Примечание. ^а - Р < 0,05 при сравнении с ОК; ^б - Р < 0,05 при сравнении сходных по кратности ранениях в обеих подгруппах с МК; ^в - Р < 0,05 при сравнении ГШ с МК при сходных условиях ранения

Такое же соотношение сохраняется и при МК. При повреждении сердца и магистральных сосудов при МК количество кровенаполненных сосудов МЦР значительно не отличается от ОК. При повреждении периферических сосудов и МК наблюдается выраженное полнокровие этих сосудов, как при единичном, так и при множественном ранении. Это наблюдается на обоих уровнях стенки желудочка. При ГШ не происходит существенного улучшения кровообращения в гипоталамусе. Напротив, количество кровенаполненных сосудов МЦР становится даже меньше, чем при смертельной кровопотере. По-видимому, при повреждении периферических сосудов и МК наблюдается компенсаторная реакция не столько за счет сосудистой системы организма, приводящей к централизации кровообращения, сколько вследствие перераспределения крови внутри мозга для более полного кровоснабжения гипоталамуса. Снижение кровоснабжения этой области ГМ при ГШ свидетельствует о недостаточной степени такой компенсации для нормализации кровообращения в гипоталамусе, несмотря на применение трансфузионной терапии.

Сопоставление тонуса артерий со степенью кровенаполнения сосудов МЦР показало, что при ОК наблюдается их выраженное малокровие на фоне резкого спазма всех артерий. При МК, вызванной ранением сердца и магистральных сосудов, также отмечается малокровие сосудов МЦР, но оно происходит на фоне дистонии сосудистой системы гипоталамуса. При МК, вызванной ранением периферических сосудов, отмечается относительное полнокровие сосудов МЦР, по сравнению с другими видами кровопотери. Однако нарушение тонуса сосудистой системы органа в целом исключает возможность циркуляции крови, что приводит к гипоксии его нервной ткани. Нарушение тонуса сосудов и малокровие сосудов МЦР более выражены во внутреннем гипоталамуса, чем в наружном. Полученные результате подтверждают полученные ранее данные, что при массивной кровопотере нарушение гемо- и ликвородинамики в гипоталамусе вызывает полиморфизм микрорельефа внутренней поверхности III желудочка [1].

Выводы

Танатогенез при ОК характеризуется резким повышением тонуса артерий в гипоталамусе, при этом наблюдается выраженное малокровие сосудов МЦР. При МК и особенно ГШ происходит разнонаправленная реакция внутримозговых сосудов, что можно характеризовать в целом как внутриорганную дистонию сосудистой системы гипоталамуса. Множественные ранения приводят к более резкому спазму мелких артерий гипоталамуса, чем единичные. Степень выраженности малокровия сосудов МЦР при МК, вызванной ранением периферических сосудов меньше, чем при МК после повреждения сердца и магистральных сосудов. Сопоставление состояния тонуса артерий разного калибра со степенью кровенаполнения сосудов МЦР может служить дополнительными танатогенетическими признаками для дифференциальной диагностики разных видов кровопотери и геморрагического шока.

Литература

Индиаминов С.И. Состояние желудочков головного мозга и их эпендимы при различных вариантах травматической кровопотери // Судебно-медицинская экспертиза. - Москва, 2010. -№6(53). - С. 9-12.

Кауфман О.Я. Некоторые морфологические методы изучения функционального состояния кровеносных сосудов //Очерки по гемодинамической перестройке сосудистой стенки. - М.: Медицина, 1971. - С. 37-44.

Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. и др. Диагностикум причин смерти при механических повреждениях // Причины смерти при механических повреждениях. - Новосибирск: Наука, 2003. - Т.7. - 131 с.

Прошина Ю.В., Попков В.Г. Структура гипоталамических ядер при тяжелой черепно-мозговой травме // Суд.- мед.эксперт. - 2007. - Т.50, №1. - С. 13-15.

Schaumloffel V., Pugh V., Bealer S.L. Preoptic hypothalamic lesions reduce adrenergic vascular compensation during hemorrhagic shock // Circ. shock. - 1990. - Vol.31, №2. - P. 193-202.

Размещено на Allbest.ru