Диагностика и лечение острого аппендицита при беременности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение острого аппендицита при беременности

Своевременная диагностика и лечение острого аппендицита(ОА) у беременных всегда представляет сложную междисциплинарную задачу и требует привлечения многих специалистов. Ввиду стабильного уровня заболеваемости (0,5-5.2%) и диагностических ошибок (до 30% и выше), уровня летальности без тенденции к снижению (0,1-0,5%) и проблема диагностики и лечения острого аппендицита у беременных по сей день остаётся актуальной[2]. Своевременная диагностика данного заболевания во время беременности крайне затруднительна, что связана с изменением топографии органов брюшной полости, гормонального и иммунологического баланса во время беременности, реакцией самого организма на течение острого воспалительного процесса Существующее множество диагностических приемов и характерных симптомов для острого аппендицита, за частую, не позволяют хирургу однозначно определить дальнейшую тактику ведения больного. Клиническая триада Дьелафуа, включающая в себя основные локальные признаки ОА в виде боли в правой подвздошной области, локального напряжения и болезненности, при больших сроках беременности не всегда четко выявляется и вызывает сложности в диагностике данного заболевания.

На первый взгляд применение новых диагностических и лечебных технологий у беременных могли бы существенно снизить количество запущенных форм острого аппендицита и летальность от них. Однако, их применение, по техническим причинам при беременности особенно при больших сроках, ограничено. Целью настоящего исследования явилось ретроспективное изучение клинических особенностей течения острого аппендицита у беременных и возможности применения современных методов диагностики и лечения.

Материал и методы . За 2005-2016 г.г в хирургические отделения МБУЗ ГКБ №8 г. Уфы по поводу острого аппендицита было доставлено 1794 женщин. Из них прооперированы 1180 (65,8%). Среди поступивших с диагнозом острый аппендицит 177 (0,15%) женщин имели беременность. Средний возраст беременных пациенток - 27 ±6,7 лет. Для диагностики острого аппендицита у беременных наряду с выявлением характерных признаков острого аппендицита применялась шкала Альварадо. По нашим данным характерные симптомы для острого аппендицита наблюдались в таких соотношениях: -

-болевой синдром 45 (100%)

- сухость во рту 39 (86,6%)

- повышение температуры тела 28 (62,2%)

- тошнота 20 (44,4%)

- рвота 12 (26,6%)

- вздутие живота 5 (11,1%)

- жидкий стул 2 (4,4%)

Учитывая наличие физиологического лейкоцитоза при беременности за лейкоцитоз принимали количество лейкоцитов более 12х10 9 / л и более. У 80 беременных клиниколабораторная картина соответствовала острому аппендициту. При балльной оценке клинических признаков у подавляющего большинства больных составляла 7-10 баллов. Этим больным определены показания для экстренной операции. Интраоперационные находки подтвердили наличие острого аппендицита у данной категории больных. При этом отмечается наличие прямой зависимости тяжести воспалительных изменений со стороны отростка от суммы баллов. Максимальная сумма баллов наблюдалась при деструктивных формах воспаления. При катаральных аппендицитах сумма баллов, как правило составило 7-8 баллов.

Оперированные беременные с острым аппендицитом по триместрам распределились следующим образом: 14 (17,5%) женщин- в I-ом, 37 (46,2%)-во втором и 29(36,3%) в третьем триместре беременности. У 97(54,8%) беременных в процессе динамического наблюдения диагноз «острый аппендицит» исключен.При балльной оценке клинических признаков по шкале Альварадо сумма баллов у большинства больных не превышало 5. При анализе клинического материала особое внимание уделяли срокам дооперационного наблюдения так как атипичность клинической картины является причиной удлинения сроков наблюдения и многочисленных диагностических ошибок, в результате которых имеют место две крайности - поздняя диагностика или гипердиагностика острого аппендицита, частота которых составляет, соответственно, 25% и 31% [1,3].Так среди оперированных только у 5 (6,2%) показания для операции определены в течении 2-х часов с момента госпитализации. Из них трое больных были во втором триместре, двое в третьем триместре. У 16(20%) сроки дооперационного наблюдения составили до 6 часов. Сроки дооперационного наблюдения у каждой 4ый беременной (21-26,3%) составили 12 часов. У 40(50%) показания для операции определены спустя 12 часов после госпитализации.

Наиболее сложной является диагностика острого аппендицита во втором и третьем триместре беременности. Так среди оперированных у 48(60%) сроки дооперационного наблюдения составили 12 и выше часов. Из 53 беременным, кому проводилось дооперационное сонографическое исследование достоверные и косвенные признаки острого аппендицита выявлены у 40(75,8%) женщин. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на острый аппендицит является его доступность, неизвазивность и большая информативность метода который позволяет дифференцировать острую хирургическую патологию от акушерско-гинекологической патологии.

Наиболее сложной является УЗ-исследование при больших сроках беременности, когда часто не удается дифференцировать признаки острого воспаления. Косвенные признаки острого аппендицита, такие как наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза, паретичные петли кишечника, незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального отдела тонкой кишки, увеличение их диаметра, выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки мы наблюдали у 8(15,1%) больных. Диагностическая лапароскопия выполнена у 23 беременных. При этом у 4-х выявлена внематочная беременность, у 2 - мезоаденит у остальных 17 - острый аппендицит. Диагностическая лапароскопия у беременных проводилась с использованием лапароскопических стоек фирмы «K.Storz» (Германия) с созданием внутрибрюшного давления не выше 12 мм.рт.ст.. При беременности сроком с 5 по 14 неделю доступ 1-го троакара осуществлялся в классической точке Олима, на 2 см ниже пупка по средней линии.

При беременности сроком с 15 по 22 неделю доступ 1-го троакара выполнялся выше пупка, на 3-4 см выше высоты дна беременной матки, через разрез открытым способом. Все беременные с установленным диагнозом «острого аппендицита» были экстренно оперированы.У 48(60%) аппендэктомия выполнена через косой разрез Волковича-Дьяконова; у 17(21,3%) выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Этим беременным вначале выполнялась лапароскопическая диагностика. После визуальной диагностики выполнялась лапароскопическая аппендэктомия. При чем у 4-х беременных использована методика лапароскопически дополненной аппендэктомии. У15 женщин аппендэктомия выполнена через нижнесрединный доступ. Этим беременным, учитывая большие сроки беременности выполнено кесарево сечение через разрез в нижнем сегменте матки. Традиционно при изучении результатов лечения тем или другим способом сопоставляют длительность операции, необходимость аналгезирующей терапии, длительность пребывания на койке и частота осложнений. Длительность традиционной операции варьировала от 40 до 120 в среднем составляла 40 минут.

Длительность лапароскопической аппендэктомии варьировала от 30 до 120 минут и в среднем была несколько дольше и составляла 60 минут. Во время операции как традиционной, так и лапароскопической серьезных, фатальных осложнений мы не наблюдали. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. Для статистической обработки качественных признаков: параклинических, аппендикулярных симптомов болезненности, лабораторных применяли двусторонний вариант точного критерия Фишера. Статистически значимыми различия считали при р<0,05.

Выводы

беременность аппендицит диагностирование

1.Диагностика острого аппендицита при беременности представляет сложную задачу в экстренней хирургии. Применение балльной шкалы Альварадо позволяет количественно оценить значимость клинических признаков заболевания.

2.Показания для операции у более 60% беременных определяются довольно поздно через 12 часов и более часов.

Литература

беременность аппендицит диагностирование

1.А.Н. Стрижаков, А.Ф. Черноусов, Ю.А. Самойлова, М.В. Рыбин Беременность и острый аппендицит. Москва,2010г.Издательский дом «Династия» -160 с

2.А.Г. Хасанов, Э.В. Янбарисова, Ф.Ф. Бадретдинова, В.В. Мусина. Роль и место современных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита у беременных .Пермский медицинский журнал№3, 2014 с.37-42

3.Шаймарданов Р.Ш., Гумаров Р.Ф Острый аппендицит у беременных Практическая медицина 06 (11) Акушерство. Гинекология, 2011.с.53-56.

Размещено на Allbest.ru