Гнойные заболевания органов средостенья. Медиастинит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

Реферат на тему

«Гнойные заболевания органов средостенья. Медиастинит»

Одесса 2018



Содержание

1. Топографическая анатомия

2. Определение

3. Статистический анализ

4. Этиология

5. Патогенез

6. Клиническая картина

7. Диагностика

8. Лечение

Литература



1. Топографическая анатомия

орган средостенья медиастинит лечение

Средостение (лат. mediastinum) -- пространство между медиастинальными частями правой и левой плевры, грудиной (спереди) и позвоночником (сзади), диафрагмой (снизу), в верхних отделах сообщается с клетчаточными пространствами шеи. Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Средостение принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы. К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда -- вилочковая железа или замещающая её клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от неё ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее, среднее и заднее средостение

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком. Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены. Среднее (центральное) средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней -- позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

2. Определение

Медиастинит - заболевание, которого характеризуется воспалением клетчатки и органов средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

· постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки

· отсутствие фасциальных барьеров

Классификация

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

1. при ранениях средостения без повреждения его органов;

2. при ранениях средостения с повреждением его органов;

3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4. послеоперационные;

5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1. контактные;

2. метастатические с выясненным источником инфекции;

3. метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

3. Флегмоны средостения;

склонные к ограничению;

прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1. Серозные;

2. Гнойные;

3. Гнилостные;

4. Анаэробные;

5. Гангренозные;

6. Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

1. верхние, с расположением выше III межреберья;

2. нижние, книзу от III межреберья;

3. всего переднего отдела средостения.

II. Задние

1. верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2. нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3. всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2).вторично хронические.

3. Статистический анализ

За основу этой главы взят материал диссертации Полещука В.В. «острый медиастинит у детей» (1997 г.)

В основу работы положены клинические наблюдения за 94 больными с различным формами острого медиастинита.

Основную группу больных с острым медиастинитом составляли дети первых 3-х лет жизни - 57 (60,6%), преобладали случаи поражения медиастинальной клетчатки у мальчиков - 57 (60,6%). По возрасту и причинам заболевания больные представлены в таблице:

Возраст Причина	До 1 года	1-3 года	4-7 лет	8-12 лет	13-16 лет	всего	процент
Первичные или травматические медиастиниты
Инородные тела	1	-	3	4	-	8	8,5
Травмы глотки и пищевода	1	5	1	-	-	7	7,5
Бужирование пищевода	-	9	7	7	1	24	24,5
Эзофагоскопия	-	1	-	2	-	3	3,2
Травмы подключичных сосудов	1	4	4	-	1	10	10,6
Несостоятельность анастомозов пищевида	4	1	1	-	-	6	6,4
Вторичные медиастиниты
БДЛ	4	4	1	1	-	10	10,6
Флегмона шеи	12	8	-	1	-	21	22,6
Заглоточный абсцесс	-	1	1	-	-	2	2,1
Перитонит	-	-	-	2	-	2	2,1
Остеомиелит грудины	1	-	-	-	-	1	1,25
итого	24	33	18	17	2	94	100

Наиболее частой формой острого медиастинита являлась флегмона средостенья 65,1% (65 случаев), тогда как, локализованные гнойно-воспалительные очаги медиастинального пространства встречались лишь в 30,9 % (29 случаев). Абсцессы средостенья более свойственны детям старшей возрастной группы и у детей старше 3 лет 72,4% (21 больной). В то же время количество диффузных процессов увеличивается с уменьшением возраста - 85,9% (49 больных) в первые три года жизни.

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимого лечения, а также при изучении отдаленных результатов применялись общеклинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные исследования.

При проведении бактериологического исследования выяснилось, что по частоте встречающихся возбудителей медиастинита первое место у стафилококка (26 случаев - 36,6%), миксинфекция (22 исследования - 30,9 %) и в 16 случаях культуру выделить не удалось.

Для оценки состояния внутренней среды организма и степени интоксикации использовался показатель, объективно отражающий оценку гемограммы - лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу. Вариант формулы:

ЛИИ=С+П+Ю+миелоц./мон.+лимф.-Э

Во всех наблюдениях ЛИИ был изменен и коррелировал с тяжестью заболевания.

Оценка результатов:

Скорость распространения воспалительного процесса в медиастинальной клетчатке зависит не только от срока давности заболевания, но , особенно, от возраста. Первые случаи наблюдения медиастинитов у детей раннего возраста показали, что у детей этой возрастной категории заболевание развивается более стремительно. Все дело в возрастных особенностях строения - у новорожденных фасциальные пластинки состоят из тонких коллагеновых волокон и пучков, образующих войлокоподобную сеть, и поэтому в них не представляется возможным разделить слои. С 3-5 лет у детей начинают формировать многослойность соединительнотканных образований. В более старшем возрасте образуются слои чередования с эластическими волокнами. Общая толщина фасциальных прослоек увеличивается. У детей младшего возраста жировая ткань организована в жировые дольки, окруженные волокнистыми оболочками. Дольки построены по типу бурой жировой ткани и состоят из клеток, в цитоплазме которых выявляются многочисленные жировые вакуоли, они замещаются с возрастом на капли жира.

4. Этиология

При первичном типе заболевания, медиастинит вызван занесением инфекции при отрытой ране в органах средостения, например при огнестрельных повреждениях. Также возможно травмирование пищевода при инструментальных вмешательствах, либо при попадании инородных тел. Иногда медиастинит возникает после операции из-за нарушений герметичности пищеводно-желудочных анастомозов, при осложнениях после вмешательств на сердце. Вторичный тип патологии - это осложнение при деструктивных и гнойных процессах, когда воспаление переходит в клетчатку средостения, возможен переход самого возбудителя из других частей тела. На микробиологическом уровне патогенные организмы имеют, как правило, смешанную природу.

Аэробные:

· Клебсиелла;

· Стафилококки;

· Стрептококки.

Также возбудителями могут выступить грибк

Анаэробные:

· Превотеллы;

· Петострептококки;

· Бактероиды;

· Порфиромонады;

· Фузобактерии.

Аэробные:

· Клебсиелла;

· Стафилококки;

· Стрептококки.

Также возбудителями могут выступить грибки.

5. Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает,. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление. Температура тела достигает фебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности. Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда,возростает степень интоксикации. Возможны нарушения сердечной деятельности.О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.



6. Клиническая картина

Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39--40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение АД, нервно-психические нарушения, т. е. имеются признаки тяжелой интоксикации. Особой тяжестью клинического течения отличается развивающийся после операций, произведенных с использованием трансстернального доступа. Симптомокомплекс полностью соответствует клинике септицемии с токсическими изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, высокая РОЭ). Местная симптоматика зависит как от локализации и характера, так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения (пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца). В связи с этим она разнообразна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара -- Горнера, икота, парез кишечника и т. д. Перфорация полых органов средостения ведет к образованию на шее подкожной эмфиземы. Постоянный и ранний признак -- боль, имеет разную локализацию и интенсивность..

Острый медиастинит

Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:

· удушье

· дисфагия

· осиплость голоса

· упорный кашель

· икота

· аритмии

· синдром Бернара-Горнера

· парез кишечника

Передний медиастинит	Задний медиастинит
Пульсирующая боль за грудиной	Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область
Усиление боли при поколачивании по грудине	Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков
Усиление боли при наклоне головы назад (симптом Герке)	Усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера)
Пастозность в области грудины	Пастозность в области грудных позвонков
Появление припухлости в яремной впадине	Появление припухлости над ключицей
Появление крепитации в яремной впадине	Появление крепитации над ключицей
Втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо)	Появление ригидности длинных мышц (паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штейнберга)
Симптомы сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен шеи, груди)	Симптомы сдавления гл. обр. непарной и полунепарной вен (расширение межреберных вен, появление выпота в плевре, перикарде)
Расширение границ притупления в области грудины	Расширение границ притупления; в обе стороны от нижних грудных позвонков

Хронический медиастинит

Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:

· кашель

· боли в грудной клетке

· слабость

· одышка

· затрудненное глотание

· ощущение сдавления в груди

При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.

7. Диагностика

Значительную роль в диагностике этого заболевания играет анамнез.

Лабораторные исследования: общий анализ крови: гиперлейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч. биохимический анализ крови: наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена. общий анализ мочи: характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия. бактериологический анализ: посев гноя для определения патогенной микрофлоры флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Инструментальные исследования: Рентгенологчиеская картина - расширение тени средостения с уровнями жидкости, либо наличие воздуха в медиастинуме ввиде пузырьков. На КТ - уплотнение клетчатки средостенья, очаги распада, полости.

Дифференциальный диагноз: Парамедиастинальный плеврит, БДЛ, лимфогранулематоз, лимфосаркома, . Для всех этих заболеваний, в том числе, для медиастинита характерным признаком является расширение тени средостения на рентгенограмме. Однако ни при каком из перечисленных заболеваний, кроме медиастинита, на рентгеновских снимках не обнаруживается уровней жидкости и наличие воздушных пузырьков в медиастинуме. Появление либо усиление болей при глотании, при постукивании по грудине, по остистым отросткам позвонков характерно только для медиастинита. Кроме того, в клинической картине медиастинита наблюдается более выраженные симптомы интоксикации с нарастающим лейкоцитозом до 20-30 х 10 9/л, ускоренным СОЭ до 50-70 мм в час.

8. Лечение

Заключается в соблюдении основных принципов лечения гнойной инфекции - воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местное лечение.

Местное:

Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса: 1) надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому выполняется при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют. 2) Шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхне-боковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют гнойную полость. 3) Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову рекомендуется при ограниченных задних медиастинитах. Ход операции: больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенным латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают париетальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором с последующей постановкой дренажа. 4) Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных применяется при задних нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма. Поддиафрагмальное пространство также дренируется. 5) Торакотомный чрезплевральный доступ по Добромыслову. Показания: сочетание гнойного медиастинита с гнойным плевритом, распространенный медиастинит, задние локализации гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди, обнаруживают гнойный экссудат, нередко с неприятным запахом. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберьи по средне-подмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

Местное лечение включает проведение постоянного промывания средостения через дренажи антисептиками с аспирацией 10-40 см.вод.ст. В качестве промывного раствора следует использовать: фурациллин 1:5000 хлоргексидин 0,05% раствор, марганцевокислый калий в виде 0,1-0,5% водного раствора, бетадин (повидон йод) 10% раствор разбавить в 50-100 раз, приготовить непосредственно перед применением, электролизный раствор гипохлорита натрия (NaOCl) 0,05%. Объем промывного раствора может быть до 5-7 литров в сутки, в зависимости от распространенности гнойного процесса. По достижению санации, перехода гнойного или фибринозногнойного экссудата в серозный, получение отрицательных результатов бакпосевов, активный лаваж прекращают. Дренажи постепенно подтягивают, антисептики вводят фракционно шприцем (диоксидин 0,5% - 10 мл) 2-3 раза в сутки. По достижению облитерации гнойных полостей дренажи извлекают, оставляя в дренажных полостях резиновые выпускники. Больных с хроническим медиастинитом туберкулезной этиологии берут на диспансерный учет с проведением курса специфического лечения в условиях противотуберкулезного диспансера.

На микроорганизм:

При этом заболевании используют только комбинацию из химиотерапевтических препаратов: цефалоспорины 3-4 поколения и аминогликозыди. В жизнеугрожающих ситуациях можно применять карбопенемы. Если для достижения клинического эффекта к этой комбинации можно добавить метронидазол.

На макроорганизм:

- десенсибилизация - антигистаминные 1-2 поколения

- Витаминотерапия

- Дезинтоксикация - реосорбилакт

- Коррекция КОС

Литература

Лосев А.А. «Детская хирургия»

Исаков Ю.Ф. «Хирургические болезни детского возраста»

Полещук, Валерий Васильевич Диссертация «Острый медиастинит у детей»

Островерхов Г.Е. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия»

Ошацкий «Патофизиология хирургических заболеваний»

Размещено на Allbest.ru