Стенокардия (болезнь)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стенокардия (болезнь)

Фокино 2014 г.

План

Введение

1. Стенокардия: клинические формы

2. Стенокардия напряжения, функциональные классы

3. Диагностика, показания к коронарографии

4. Лечение

5. Факторы риска и борьба с ними

6. Реабилитация и прогноз

7. Медико-социальная экспертиза

Литература

Введение

Стенокардия - это клиническая форма ишемической болезни сердца, проявляющаяся приступами внезапной боли за грудиной, вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10-15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык). Клиническая картина стенокардии была впервые описана Уильямом Геберденом.

ИБС в течение многих лет остаётся ведущей причиной смертности в экономически развитых странах. Вероятность заболеть стенокардией резко повышается с возрастом. Так, в возрасте от 45 до 54 лет заболеваемость составляет 0,1-1% у женщин и 2-5% у мужчин, тогда как в интервале от 65 до 74 лет 10-15% и 10-20% соответственно.

По данным Фремингемского исследования, 2-летняя частота сердечной смерти составила 5,5% у мужчин и 3,8% у женщин, риск нефатального инфаркта 14,3 и 6,2%.

В популяции только 40-50% больных стенокардией знают о своём заболевании, у остальных 50-60% оно остаётся нераспознанным.

Данные по этому заболеванию за июнь 2014 года вУЗ "Гомельская центральная городская поликлиника филиал № 3"представлены в таблице.

От общего числа пациентов с болезнями системы кровообращения составили 7,55%, от больных ИБС 27,97%.

За июнь 2014 года в с диагнозом стенокардия обратилось 628 человек, из них 5,41% (34 пациента) с нестабильной стенокардией и 94,59% (594 пациента) со стабильной.

У более чем 90% пациентов стенокардия протекает на фоне артериальной гипертензии. Из 628 пациентов артериальная гипертензия наблюдалась у 603 (96%).

Большинство пациентов составляют лица нетрудоспособного возраста (94,12% пациентов с нестабильной стенокардией и 92,42% пациентов со стабильной стенокардией).

Данные за 1997 год терапевтического отделения Филиал №1 ФГКУ "1477 вмкг" МО РФ. Приморский край.

Наименование отдельных классов болезней	Число случаев заболеваний, зарегистрированных у лиц в возрасте 18 лет и старше	Из них с диагнозом, установленным впервые в жизни
	Всего	У лиц старше трудоспособного возраста	Всего	У лиц старше трудоспособного возраста
Болезни системы кровообращения	2316	1012	369	154
ИБС	2123	1005	50	36
ИБС на фоне АГ	2102	2070	40	30
Стенокардия (стабильная и нестабильная)	628	581	16	9
Стенокардия (стабильная и нестабильная) фоне АГ	603	562	15	8
Нестабильная стенокардия	34	32	0	0
Нестабильная стенокардия на фоне АГ	33	31	0	0

1. Стенокардия: клинические формы

Стенокардия:

1. Стенокардия напряжения. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность до 1 месяца с момента проявления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

1.2. Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 мес. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс больного в зависимости от способности выполнять физические нагрузки.

1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Не рекомендуется употреблять синонимы "стенокардия предынфарктная", "ухудшающаяся", "crescendo".

2. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи, с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более дли тельный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживаются преходящая депрессия или подъем сегмента ST либо изменения зубца T, но отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности ферментов в сыворотке крови. Случаи спонтанной (особой) стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегмента ST, часто обозначаются как "вариантная стенокардия" или "стенокардия Принцметала" (все названные термины являются синонимами).

2. Стенокардия напряжения, функциональные классы

Стабильная стенокардия напряжения возникает, как правило, во время или сразу после физической нагрузки, продолжается не более 15 минут и купируется нитроглицерином. Боли локализуются за грудиной, по характеру сжимающие, жгучие, режущие, с типичной иррадиацией под левую лопатку, но возможно появление и атипичной иррадиации, например, в нижнюю челюсть. Больной испытывает страх смерти, значительно ограничивает свою подвижность. Следует подчеркнуть стереотипность болевого синдрома при стабильной стенокардии напряжения: возникновение после однотипной физической нагрузки, одинаковые продолжительность и клиническая картина. Прием нитроглицерина вызывает быстрое купирование болевого синдрома. Объективно при приступе отмечается психоэмоциональное напряжение, тахикардия. АД может быть как повышенным, так и пониженным, но встречается и отсутствие его изменений. ЭКГ, как правило, без изменений, изредка возможна депрессия сегмента ST и снижение зубца Т или легкая его инверсия. Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ. Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется нарастанием частоты и силы приступов в течение 1 - 1,5 месяцев; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели. Нарушается стереотипность болевого синдрома: снижается толерантность к физической нагрузке, для купирования кардиогенных болей требуется увеличивать дозы нитроглицерина. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные без изменений. Если после купирования приступа болей изменения ЭКГ сохраняются еще в течение 1--2 суток, полученные данные трактуются как кардиодистрофия.

Функциональные классы тяжести стабильной стенокардии напряжения (классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1976):

I - обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардитических болей. Боли возникают только при чрезмерных по интенсивности, быстроте и продолжительности физических нагрузках;

II - небольшое ограничение обычной физической активности. Боли возникают во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровной местности или подъеме по лестнице более, чем один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. Или в ветренную погоду, на холоде, при эмоциональном напряжении или в первые часы после пробуждения; стенокардия ишемический сердце

III - значительное ограничение обычной физической активности. Боли возникают во время ходьбы на расстояние 100-200 м (до двух кварталов) по ровной местности или подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях;

IV - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без приступов стенокардитических болей или боли возникают в покое.

Показатели	Функциональный класс
	I	II	III	IV
Число метаболических единиц (тредмил-тест)	7,0 и более	4,0 - 6,9	2,0 -3,9	Менее 2,0
"Двойное произведение" ЧСС х АДс х 10-2	Более 278	218-277	151-217	Менее 151
Освоенная мощность Вт (велоэргометрия)	125 и более	75-100	50	25

3. Диагностика, показания к коронарографии

Опрос больного и изучение анамнеза.

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов.

Диагностические критерии болевого синдрома при стенокардии (ВОЗ, 1959 г.):

Ш Характер болей сжимающий или давящий

Ш Локализации болей за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины

Ш Четкая связь болей с физической нагрузкой

Ш Длительность боли не более 10-15 минут

Ш Быстрый и полный эффект от нитроглицерина

Критерии исключения ангинозного характера боли (П.Д. Уайт, 1960):

Ш Острый, режущий или колющий характер боли

Ш Пульсирующая боль

Ш Боль, длящаяся нескольких секунд

Ш Боль в течение получаса и более, если при этом нет связи с коронарным тромбозом, физической нагрузкой, возбуждением; нет тахикардии

Ш Появление дискомфорта во время еды или в покое в положении сидя

Ш Облегчение боли в груди при физических усилиях

Ш Появление боли при подъеме одной руки, при глубоком дыхании

Ш Множество сопутствующих симптомов, сопровождающих боль

Другие причины боли в грудной клетке:

Ш сердечно-сосудистые: расслаивающая аневризма аорты, перикардит, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, ТЭЛА;

Ш легочные: пневмония, плеврит, пневмоторакс, рак легкого

Ш желудочно-кишечные: ГЭРБ, другие эзофагиты, ожоги пищевода, эзофагоспазм, язва желудка и 12-перстной кишки, ЖКБ, холецистит, панкреатит, диафрагмальная грыжа, кишечная колика;

Ш психические: соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы с кардиальным синдромом, панические расстройства, фобии, истерия, депрессия;

Ш другие: остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника, миозиты, травмы, опухоли грудной клетки, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай.

Физикальное обследование.

Обнаружение симптомов нарушения липидного обмена: ксантом, ксантелазм, краевого помутнения роговицы в виде "старческой дуги", стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных и др.).

Выявление при аускультации преимущественно во время физической нагрузки III или IV сердечных тонов, а также систолического шума на верхушке сердца как признаков ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации.

Лабораторные тесты.

Лабораторные тесты помогают установить возможную причину ишемии миокарда.

Клинический анализ крови. Изменения результатов клинического анализа крови (снижения уровня гемоглобина, сдвиги лейкоцитарной формулы и др.) позволяют выявить сопутствующие заболевания (анемию, эритремию, лейкоз и др.), провоцирующие ишемию миокарда.

Определение биохимических маркёров повреждения миокарда. При наличии клинических проявлений нестабильности, необходимо определить уровень тропонина или МВ-фракции креатинфосфокиназы в крови. Повышение уровня этих показателей указывает на наличие острого коронарного синдрома, а не стабильной стенокардии.

Биохимический анализ крови. Всем больным стенокардией необходимо исследовать липидный профиль (показатели общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП и уровень триглицеридов) для оценки сердечно-сосудистого риска и необходимости коррекции. Также определяют уровень креатинина для оценки функции почек.

Оценка гликемии. Для выявления сахарного диабета как сопутствующей патологии при стенокардии оценивают уровень глюкозы натощак или проводят тест толерантности к глюкозе.

При наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы определяют уровень гормонов щитовидной железы в крови.

Инструментальная диагностика.

Электрокардиография в покое - один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда. Особую ценность имеет ЭКГ, святая во время болевого эпизода. При ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса - сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента SТ и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъём сегмента SТ, что свидетельствует о более тяжёлом трансмуральном поражении миокарда. В отличие от острого и инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента SТ быстро нормализуются после купирования симптомов.

Эхокардиография.

Ультразвуковое исследование сердца дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур, имеет особое значение в дифференциальной диагностике стенокардии с некоронарогенной болью в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии.

Суточное мониторирование ЭКГ.

Методика позволяет:

1. регистрировать изменения на ЭКГ во время эпизодов боли в груди;

2. диагностировать безболевую ишемию миокарда без приступов стенокардии во специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса (особенно важно оценить длительность ишемических изменений; общую продолжительность снижения сегмента 5Т более 60 мин можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению);

3. оценить эффективность терапии ИБС различными классами препаратов, а также результаты хирургического лечения;

4. выявить вазоспастическую стенокардию и провести дифференциальную диагностику с ваготоническими изменениями конечной части желудочкового комплекса (ваготонические реакции наблюдаются в ночные часы при брадикардии, продолжительность их обычно составляет весь период сна с усилением подъёма SТ в 3--5 ч утра);

5. диагностировать нарушения сердечного ритма и проводимости, способствующие прогрессированию кардиосклеротических изменений в миокарде при ИБС и часто сопровождающиеся ишемическим снижением или подъёмом сегмента SТ (так называемая аритмогенная ишемия миокарда);

6. определить суточный ритм модификаций сегмента SТ на ЭКГ (безболевая ишемия миокарда чаще наблюдается в утренние часы с пиком в 9--10 ч, 2-й пик наблюдается в 20 ч).

За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента SТ со снижением точки J на 1 мм, длящееся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии - 65--70 мс от точки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин, каждый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. За признак ишемии принимается и медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм, длящееся 80 мс от точки J.

Пробы с физической нагрузкой. Во время пробы с физической нагрузкой пациент выполняет работу на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются частота сердечных сокращений (ЧСС) и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1--3 мин) контролируется Ад.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

Ш дифференциальная диагностика ИБС и отдельных её форм; определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение функционального класса стенокардии;

Ш оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;

Ш экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

Ш оценка прогноза;

Ш оценка эффективности антиангинальной терапии.

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

Ш острая стадия инфаркта миокарда (в течение 2--7 дней от начала заболевания);

Ш нестабильная стенокардия; нарушение мозгового кровообращения;

Ш острый тромбофлебит; тромбоэмболия лёгочной артерии;

Ш сердечная недостаточность 111 и IУ функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA - NewYorkHeartAssociation);

Ш выраженная лёгочная недостаточность; лихорадка.

Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.

Критерии прекращения теста с физической нагрузкой:

Ш развитие типичного приступа стенокардии;

Ш появление угрожающих жизни нарушений сердечного ритма - частой политопной или залповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии или пароксизмальной мерцательной аритмии;

Ш возникновение выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;

Ш развитие нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады II степени и более;

Ш ишемическое смещение сегмента SТ вверх на 1 мм и более в любом из отведений (за исключением V1-2, где диагностически значим подъем 2 мм и более) или вниз на 1 мм и более, длящееся 80 мс от точки J;

Ш медленное косовосходящее снижение сегмента SТ не менее чем на 2 мм.длящееся 80 мс от точки J (быстрое косовосходящее снижение SТ за ишемическое не принимается);

Ш подъем систолического АД более 220 мм рт.ст., диастолического АД более 110 мм рт.ст., а также снижение систолического АД на 20 мм рт.ст.;

Ш появление неврологической симптоматики - головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли;

Ш возникновение интенсивной боли в ногах;

Ш развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы;

Ш достижение 75% целевой ЧСС;

Ш по решению врача.

Проба с физической нагрузкой считается положительной, если при ней возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и регистрируются характерные для ишемии изменения на ЭКГ, либо если снижение сегмента SТ появляется без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без изменения сегмента SТ.

Нагрузочные визуализирующие исследования.

К нагрузочным визуализирующим методам относятся:

1. нагрузочная ЭхоКГ, применяемая для обнаружения локальных нарушений сократимости миокарда (учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более);

2. перфузионная двухмернаясцинтиграфия миокарда с таллием--201 (фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с её исходным состоянием);

3. однофотонная эмиссионная компьютерная томография позволяющая выявить участки гипоперфузии миокарда.

Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:

Ш полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора. синдром Вольффа-- Паркинсона--Уайта (WPW-синдром) в другие изменения ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;

Ш снижение сегмента SТ более чем на 1 мм в покое, в т.ч. обусловленное гипертрофией левого желудочка, приемом медикаментов (например, сердечных гликозидов);

Ш неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной физической нагрузки;

Ш приступы стенокардии после реваскуляризации миокарда;

Ш необходимость определения жизнеспособности миокарда.

Фармакологические тесты.

У пациентов не способных выполнять физическую нагрузку, например при тяжёлом артрите, можно рекомендовать фармакологические "нагрузочные" пробы с использованием добутамина, который увеличивает потребность миокарда в кислороде за счёт увеличения ЧСС и повышения сократимости, или дипиридамола, вызывающего "синдром обкрадывания".

Коронарография- визуализирующий метод диагностики состояния коронарного русла, степень сужения сосуда определяется уменьшением его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах.

Применяют следующие характеристики сосудов:

Ш нормальная коронарная артерия;

Ш измененный контур артерии без определения степени стеноза;

Ш сужение артерии менее 50%;

Ш сужение артерии на 51-75%;

Ш сужение артерии на 76-95%;

Ш сужение артерии на 95-99% (субтотальное);

Ш сужение артерии на 100% (окклюзия).

Гемодинамически значимым считают сужение артерии более 50%. Помимо локализации стеноза и его степени, при коронарной ангиографии могут быть выявлены другие виды поражения артерии, такие, как наличие тромба, надрыва (диссекции), спазма или "миокардиального мостика".

Основные задачи коронарной ангиографии:

1. Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;

2. Определение возможности реваскуляризация миокарда и характера вмешательства - коронарного шунтирования или транслюминальной коронарной ангиографии.

Показания для назначения больному коронарной ангиографии:

Ш тяжёлая стенокардия III и IV функционального класса, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;

Ш признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов;

Ш наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;

Ш прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;

Ш сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, лётчики и др.).

Принимая решение о назначении коронарной ангиографии, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства. Абсолютных противопоказаний для назначения коронарной ангиографии в настоящее время не существует.

Относительные противопоказания к коронарной ангиографии

Противопоказания	Возможные осложнения
ХПН	Токсическое действие контрастного вещества
Аллергические реакции на контрастное вещество
Непереносимость йода
Выраженные коагулопатии	Вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов
Тяжелая анемия
Неконтролируемая АГ
Интоксикации гликозидами	Возникновение необратимых нарушений сердечного ритма
Гипокалиемия
Лихорадка	Возможно развитие сепсиса
Острые инфекции
Эндокардит
Тяжелое основное некардио-логическое заболевание	Отсутствие возможности применить реваскуляризацию
Декомпенсированная сердечная недостаточность	Целесообразные предварительные лечебные мероприятия
Отек легких

4. Лечение

Лекарственные препараты, используемые для лечения ИБС:

Ш Гиполипидемические средства

Ш Антитромбоцитарные препараты

Ш Антиангинальные препараты

Ш Препараты метаболического действия

Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения:

1. Повышение доставки кислорода и энергии к миокарду: нитраты, антагонисты кальция, активаторы калиевых каналов, триметазидин.

2. Снижение потребности миокарда в кислороде:нитраты, в-адреноблокаторы, антагонисты кальция, амиодарон, активаторы калиевых каналов, ингибиторы If-каналов синусового узла).

Лечение дислипидемии.

Соблюдение диеты важно в качестве начальной терапии у пациентов с повышенным уровнем липидов, но, по данным различных исследований, этого недостаточно для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому назначаются гиполипидемические препараты - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). При этом цель лечения: снижение уровня общего холестерина до 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) или ниже и снижение уровня холестерина ЛПНП до 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) или ниже.

Антиагреганты.

Всем больным стенокардией пожизненно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-150 мг/сут при отсутствии противопоказаний. Доза должна быть минимально эффективной, так как с увеличением дозы повышается риск развития желудочно-кишечных побочных эффектов (кровотечения, ульцерогенность).

При наличии противопоказаний к ацетилсалициловой кислоте возможно назначение клопидогрела, который в исследованиях показал бомльшую эффективность и реже вызывал развитие желудочно-кишечных кровотечений. Однако высокая стоимость клопидогрела создаёт определённые трудности. Также было показано, что добавление к ацетилсалициловой кислоте эзомепразола (80 мг/день) лучше, чем переход к клопидогрелу для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений у больных с язвенной болезнью и сосудистыми заболеваниями.

Антиангинальная терапия.

* в-адреноблокаторы

в-адреноблокаторы эффективны для купирования приступов стенокардии, и их рекомендовано использовать в качестве препаратов первой линии для облегчения ангинозных эпизодов. Их антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде за счёт снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления. Также удлиняется диастола и тем самым увеличивается время кровоснабжения ишемизированных зон миокарда. Наиболее предпочтительны кардиоселективныев-адреноблокаторы (они реже вызывают побочные эффекты, чем неселективные), среди которых наиболее широко используемые - метопролол, бисопролол и атенолол. Об эффективности приёма в-адреноблокатора судят по следующим клиническим параметрам: ЧСС в покое <60/мин, а при максимуме физической активности <110/мин. в-адреноблокаторы при ишемической болезни сердца кроме симптоматического воздействия оказывают значительное влияние на дальнейший прогноз пациента: их применение снижает риск развития фибрилляции желудочков (основная причины внезапной коронарной смерти) и инфаркта миокарда (в том числе повторного).

Побочные эффекты:

Ш похолодание конечностей;

Ш симптоматическая брадикардия;

Ш обострение симптомов бронхиальной астмы и ХОБЛ;

Ш нарушение половой функции;

Ш кошмарные сновидения;

Ш общая слабость.

* Блокаторы кальциевых каналов

Различают 2 подгруппы блокаторов кальциевых каналов: производные недигидропиридинового ряда (например, верапамил и дилтиазем) и производные дигидропиридина (например, нифедипин и амлодипин). Механизм действия этих подгрупп отличается, но все они обладают антиангинальным действием и эффективны при лечении стенокардии. Все блокаторы кальциевых каналов назначаются в виде пролонгированных форм, которые принимают 1 раз в сутки. Производные дигидропиридина можно добавлять к в-адреноблокаторам у больных, у которых не получается достичь необходимого эффекта. Комбинация недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и в-адреноблокаторов не рекомендуется, так как при этом может возникнуть чрезмерная брадикардия. Недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов можно заменить в-адреноблокаторы при наличии противопоказаний назначения последних (например, бронхиальная астма, ХОБЛ, выраженный атеросклероз нижних конечностей).

Среди побочных эффектов наиболее часто возникают периферические отёки голеней (особенно при приёме производных дигидропиридина). Дилтиазем может привести к симптоматической брадикардии, верапамил - к запору и гиперемии, что в свою очередь может привести к ухудшению сократительной способности миокарда, что следует учитывать при комбинации с в-адреноблокаторами.

* Нитраты

В настоящее время применяют 3 препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбидадинитрат и изосорбидамононитрат. При назначении данных препаратов необходимо знать, что нитраты классифицируются на лекарственные формы короткого действия (<1 ч), умеренного пролонгированного действия (<6 ч) и значительного пролонгированного действия (6-24 ч).

При стенокардии напряжения I функционального класса назначают нитраты короткого действия (таблетки, капсулы, аэрозоли нитроглицерина или изосорбидадинитрата), которые принимают за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, чтобы предупредить развитие приступа стенокардии. Если приступ стенокардии не купируется приёмом нитратов короткого действия, необходимо заподозрить инфаркт миокарда или боли несердечного характера.

При стенокардии напряжения II функционального класса помимо нитратов короткого действия можно применять формы умеренного пролонгированного действия.

При стенокардии напряжения III функционального класса назначают изосорбидамононитрат (значительно пролонгированного действия). Его принимают постоянно в течение дня с безнитратным периодом в 5-6 ч (обычно ночью), чтобы избежать толерантности к нитратам.

При стенокардии напряжения IV функционального класса приступы стенокардии могут возникать и в ночное время. При этом пролонгированные формы нитратов назначают так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, чаще, в комбинации с другими антиангинальными препаратами (например, в-адреноблокаторами).

Побочные эффекты (за счёт расширения сосудов):

Ш головная боль;

Ш гиперемия лица.

Передозировка препаратов может привести к ортостатической гипотензии и рефлекторной активации симпатической нервной системы, которая приводит к возникновению тахикардии, ведущей к приступу стенокардии.

Толерантность к нитратам развивается при приёме пролонгированных форм. Существует препарат молсидомин, механизм действия которого похож на органические нитраты, но толерантность к нему не развивается.

* Другие антиангинальные препараты

Их дополнительно применяют при толерантности к другим традиционно назначаемым препаратам (блокаторам медленных кальциевых каналов, в-адреноблокаторам, нитратам длительного действия).

Никорандил

Никорандил - гибридное соединение, содержащее активатор АТФ-зависимых калиевых каналов и фрагменты нитрата. Препарат расширяет и стенозированные, и нестенозированные коронарные сосуды. Была доказана его эффективность в качестве дополнительного препарата. Назначают в дозе 20 мг дважды в день. Побочный эффект: головная боль.

Ивабрадин

Ивабрадин - ингибитор If каналов клеток синусового узла, селективно урежая синусовый ритм. Его назначение возможно при наличии противопоказаний и побочных эффектов в-адреноблокаторов. Назначают в дозе 2,5-10 мг дважды в день. Исследования показали, что комбинация атенолола (50 мг/сутки) и ивабрадина усиливает антиишемический эффект и безопасна. Побочный эффект: незначительное ухудшение зрения при приёме высоких доз.

Триметазидин

Триметазидин - метаболический препарат, который поддерживает энергетический баланс и предупреждает развитие ионных нарушений при ишемии. Триметазидин также стимулирует окисление глюкозы и выступает в качестве ингибитора окисления жирных кислот. Эффективность крайне низкая. Механизм его действия до конца не изучен. Побочные эффекты: слабость и сонливость.

Ранолазин

Ранолазин - селективный ингибитор позднего тока ионов натрия, замедляет потенциал зависимый выход кальция из клетки и уменьшает отрицательное воздействие на кардиомиоциты. Ранолазин при дозировке 500-1500 мг дважды в день или ранолазин длительного высвобождения в дозировке 750-1000 мг дважды в день, повышая толерантность к физическим нагрузкам и уменьшая приступы стенокардии и ишемии миокарда, дополняет симптоматическое лечение. Побочные эффекты: запоры, головокружение, тошнота и переутомление.

Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение предполагает выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ) или баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий.

При выполнении АКШ накладывается обходной шунт между аортой и коронарной артерией. В качестве шунта используются аутотрансплантаты (собственные вены и артерии пациента). Наиболее "надежным" шунтом считается шунт из внутренней грудной артерии (маммаро-коронарное шунтирование).

Менее травматичным способом хирургического лечения является баллоннаяангиопластика и стентирование, смысл которого заключается в дилатации пораженного участка коронарной артерии специальным баллоном и имплантации особой металлической конструкции - стента. Ввиду низкой эффективности баллоннаявазодилатация в чистом виде (без последующей имплантации стента) на сегодняшний день практически не применяется. Имплантируемыйстент может быть "голым" (baremetalstent), либо нести на своей поверхности специальное лекарственное вещество - цитостатик (drugelutingstent). Показания к тому или иному методу хирургического лечения определяются индивидуально в каждом конкретном случае после обязательного выполнения коронарографии.

5. Факторы риска и борьба с ними

Факторы риска - это особенности, которые способствуют развитию, прогрессированию и проявлению заболевания. В развитии стенокардии играют роль многие факторы риска. На некоторые из них можно повлиять, на другие нельзя. Те факторы, на которые мы можем повлиять, называются устранимыми, или модифицируемыми, на которые не можем - неустранимыми, или немодифицируемыми.

Немодифицируемые факторы риска - это возраст, пол, раса и наследственность. Мужчины более подвержены развитию стенокардии, чем женщины. Такая тенденция сохраняется приблизительно до 50-55 лет, то есть до наступления менопаузы у женщин, когда выработка женских половых гормонов (эстрогенов), обладающих выраженным "защитным" действием на сердце и коронарные артерии, значительно снижается. После 55 лет частота развития стенокардии у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Ничего не поделаешь и с такой отчетливой тенденцией, как учащение и отягощение заболеваний сердца и сосудов с возрастом. Кроме того, как уже отмечалось, на заболеваемость влияет раса: жители Европы, а точнее проживающие в Скандинавских странах, страдают стенокардией и артериальной гипертонией в несколько раз чаще, чем лица негроидной расы. Раннее развитие стенокардии часто происходит, когда у прямых родственников пациента по мужской линии предки перенесли инфаркт миокарда или умерли от внезапного сердечного заболевания до 55 лет, а у прямых родственников по женской линии был инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть до 65 лет.

Модифицируемые факторы риска. Несмотря на невозможность изменить ни свой возраст, ни свой пол, человек в состоянии повлиять на свое состояние в будущем, исключив устранимые факторы риска. Многие из устранимых факторов риска взаимосвязаны, поэтому, исключив или уменьшив один из них, можно устранить другой. Снижение содержания жиров в пище приводит не только к снижению уровня холестерина крови, но и к снижению массы тела, что, в свою очередь, ведет к снижению артериального давления. Все вместе это способствует уменьшению риска стенокардии.

Модифицируемые факторы риска стенокардии:

Ш Ожирение - это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной и жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

Ш Курение - один из наиболее важных факторов развития стенокардии. Курение с высокой степенью вероятности способствует развитию ИБС, особенно если комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. У курильщиков также повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, приводя к повышению артериального давления.

Ш Важным фактором риска стенокардии является сахарный диабет. При наличии диабета риск стенокардии и ИБС возрастает в среднем более чем в 2 раза. Больные СД часто страдают коронарной болезнью и имеют худший прогноз, особенно при развитии инфаркта миокарда. Полагают, что при длительности явного сахарного диабета 10 лет и более, независимо от его типа, все больные имеют достаточно выраженный атеросклероз. Инфаркт миокарда - самая частая причина смерти пациентов с диабетом.

Ш Эмоциональный стресс может играть роль в развитии стенокардии, инфаркта миокарда или привести к внезапной смерти. При хроническом стрессе сердце начинает работать с повышенной нагрузкой, повышается артериальное давление, ухудшается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний от стресса необходимо выявить причины его возникновения и попытаться уменьшить его воздействие.

Ш Гиподинамию по праву называют болезнью ХХ, а теперь и ХХI, века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде. Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению свыполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск стенокардии и ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта.

Ш Артериальная гипертензия хорошо известна, как фактор риска стенокардии и ИБС. Гипертрофия (увеличение размеров) левого желудочка как следствие артериальной гипертензии - независимый сильный прогностический фактор смертности от коронарной болезни.

Ш Повышенная свертываемость крови. Тромбоз коронарной артерии - важнейший механизм образования инфаркта миокарда и недостаточности кровообращения. Он способствует и росту атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Нарушения, предрасполагающие к повышенному образованию тромбов, являются факторами риска развития осложнений стенокардии и ИБС.

Профилактика стенокардии сводится к:

1. Отказ от курения.

Курение - один из наиболее важных факторов развития ИБС, особенно, если оно комбинируется с повышением уровня общего холестерина. В среднем курение укорачивает жизнь на 7 лет. Изменения заключаются в уменьшении времени свертываемости крови и увеличении ее плотности, увеличении способности тромбоцитов склеиваться и снижении их жизнеспособности. У курильщиков повышается содержание окиси углерода в крови, что приводит к снижению количества кислорода, который может поступить в клетки организма. Кроме того, никотин, содержащийся в табачном дыме, приводит к спазму артерий, тем самым, способствуя повышению артериального давления. У курящих людей риск инфаркта миокарда выше в 2 раза, а риск внезапной смерти в 4 раза, чем у некурящих. При выкуривании пачки сигарет в день смертность увеличивается на 100%. Связь курения с заболеваниями сердца дозозависима, то есть чем больше сигарет вы выкуриваете, тем выше риск ИБС. Курение сигарет с низким уровнем смолы и никотина или курение трубки не обеспечивает снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Пассивное курение (когда курят рядом с Вами) также повышает риск смерти от ИБС. Было установлено, что пассивное курение увеличивает частоту коронарной болезни на 25% среди лиц, работающих в коллективе курильщиков.

2. Физическая активность.

Гиподинамию или недостаточную физическую активность, по праву, называют болезнью ХХI века. Она представляет собой еще один устранимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому для сохранения и улучшения здоровья важно быть физически активным. В наше время во многих сферах жизни отпала необходимость в физическом труде.

Известно, что ИБС в 4-5 раз чаще встречается у мужчин в возрасте до 40-50 лет, которые занимались легким трудом (по сравнению свыполняющими тяжелую физическую работу); у спортсменов низкий риск ИБС сохраняется лишь в том случае, если они остаются физически активными после ухода из большого спорта. Полезно заниматься физическими упражнениями по 30-45 минут не менее трех раз в неделю. Физическую нагрузку следует увеличивать постепенно.

3. Профилактика ожирения.

Ожирение - это избыточное накопление жировой ткани в организме. Более половины людей в мире в возрасте старше 45 лет имеют избыточный вес. У человека с нормальным весом до 50% жировых запасов залегают непосредственно под кожей. Важным критерием здоровья считается соотношение жировых тканей и мышечной массы. В лишенных жира мышцах процесс обмена веществ протекает в 17-25 раз активнее, чем в жировых отложениях. Расположение жировых отложений во многом определяется полом человека: у женщин жир откладывается преимущественно на бедрах и ягодицах, а у мужчин - вокруг талии в области живота: такое брюшко еще называют "комок нервов". Ожирение является одним из факторов риска ИБС. При избыточной массе тела увеличивается частота сердечных сокращений в покое, которая повышает потребность сердца в кислороде и питательных веществах. Кроме того, у лиц с ожирением, как правило, имеется нарушение обмена жиров: высокий уровень холестерина и других липидов. Среди лиц с избыточной массой тела значительно чаще встречаются артериальная гипертония, сахарный диабет, которые, в свою очередь, также являются факторами риска ИБС.

В подавляющем большинстве случаев ожирение имеет алиментарное происхождение. Это означает, что причинами избыточного веса является переедание с чрезмерным употреблением высококалорийной, в первую очередь жирной пищи. Второй по значимости причиной ожирения является недостаточная физическая активность.

Вторичная (после возникновения заболевания) профилактика направлена на предотвращение его прогрессирования и развитие осложнений. Она включает все перечисленные мероприятия первичной профилактики и так же прием (часто постоянный, в течение свей жизни) лекарственных препаратов, замедляющих прогрессирование атеросклероза, гипертрофии миокарда, задержку жидкости в организме, уменьшающих вязкость крови.

6. Реабилитация и прогноз

Физическая реабилитация.

Физическая активность. Основным методом физической реабилитации больных стабильной стенокардией являются дозированные физические тренировки, среди которых выделяют следующие виды:

Ш контролируемые:

- групповые;

- индивидуальные.

Ш неконтролируемые или частично контролируемые.

Дозированные физические тренировки у больных стабильной стенокардией проводят в ЛПУ (в поликлинике, кардиологическом диспансере, санатории) под непосредственным наблюдением врача-специалиста по лечебной физкультуре, или в домашних условиях по индивидуальному плану с обязательными периодическими осмотрами пациента участковым врачом специалистом по лечебной физкультуре.

Задачи дозированных физических тренировок:

Ш оптимизация функционального состояния ССС пациента с помощью включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации;

Ш улучшение самочувствие больного;

Ш повышение толерантности к физической нагрузке;

Ш замедление прогрессирования стенокардии, предупреждение развития обострений и осложнений;

Ш возвращение больного к профессиональному труду и улучшение качества жизни;

Ш уменьшение доз антиангинальных препаратов.

Абсолютные противопоказания к назначению дозированных физических тренировок:

Ш нестабильная стенокардия;

Ш нарушения сердечного ритма:

· постоянная или часто возникающая пароксизмальная форма мерцания;

· трепетание предсердий;

· парасистолия, миграция водителя ритма;

· частая политопная или групповая экстрасистолия;

· атриовентрикулярная блокада II и III степени.

Ш АГ II и III степеней по классификации ВОЗ/МОАГ (Всемирной Организации Здравоохранения и Международного Общества по изучению Артериальной Гипертонии) 1999 г (Ад более 180/100 мм.рт. ст.);

Ш сердечная недостаточность IV функционального класса;

Ш патология опорно-двигательного аппарата;

Ш тромбоэмболии в анамнезе.

Относительные противопоказания к назначению дозированных физических тренировок:

Ш возраст больных старше 70 лет и связанные с ним трудности психологического контакта;

Ш стабильная стенокардия IV функционального класса;

Ш сердечная недостаточность с кардиомегалией;

Ш снижение АД при незначительной физической нагрузке или отсутствие его прироста.

Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой мощности. Для этого больному проводят ступенчатую непрерывно возрастающую велоэргометрическую пробу. Тренирующие физические нагрузки в целях безопасности должны в среднем составлять около 70% пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе нагрузки составляли 50-б 0% исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались до 70% и даже до 80%. Для контроля за уровнем физической нагрузки целесообразно мониторировать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 в минуту ниже того уровня, при котором возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или ишемические изменения на ЭКГ.

Физические тренировки дозируют в зависимости от функционального класса:

Ш У больных стенокардией 1 функционального класса их проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой дозированных тренировок должны быть ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном выполняют в стабильном темпе, однако в процессе тренировки допустимы ускорения. После 6-7 нед тренировок при отсутствии ангинозных приступов можно включать более интенсивные физические нагрузки (лыжи, короткий бег трусцой, подвижные игры). В случае ухудшения состояния больного тренировки прекращают и после нескольких дней отдыха занятия возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3 месяца больному необходимо проходить врачебный осмотр: выполнять ЭКГ и велоэргометрическое исследование. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжёлых физических нагрузок и быстрой ходьбы сразу после еды.

Ш Основой физической нагрузки для больных стенокардией 11 функционального класса служит ходьба по правилам тренировки на выносливость вод контролем ЧСС. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее 5--7 км. Прогулки рекомендуют прерывать лишь при ухудшении самочувствия больного и возобновлять после отдыха, но с меньшей нагрузкой и в первые дни пол защитой медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача в регистрация ЭКГ. Увеличивать объём нагрузок за счёт скорости ходьбы следует очень осторожно, не чаще одного раза в неделю и обязательно с учётом реакции больного. После 6-7 нед регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение нескольких минут. Ещё через 2-3 мес допускаются вод контролем состояния гемодинамики лыжные прогулки, плавание. После каждых 2-4 мес занятий желательны контрольные велоэргометрические пробы.

Ш Для больных стенокардией III функционального класса терапии с помощью дозированных физических тренировок начинается в период урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приёма антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога. При улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния большим может составлять от 20 до 60 мин. Помимо этого, в домашних условиях рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкий физические упражнения. Не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.

Ш Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV функционального класса резко ограничены. Однако больному могут быть рекомендованы пешеходные прогулки в темпе до 60--70 шагов в минуту, индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью 15--20 мин с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты. Необходимым фоном для таких тренировок является хорошо отрегулированная антиангинальная терапия.

В результате индивидуально подобранных тренировок у 60--65% больных стенокардией можно прогнозировать улучшение самочувствия, проявляющееся уменьшением частоты приступов стенокардн 4и и увеличением повседневной физической активности, снижением потребности в приёме нитратов, существенным повышением толерантности к физической нагрузке.

Психологическая реабилитация.

Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации качества жизни больного и закрепления благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача в окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневрологические нарушения. Фактически каждый больной стенокардией нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии (коронарный клуб) и аутогенной тренировке.

Коронарные клубы - новая форма амбулаторной реабилитации больных ИБС, способная существенно повлиять на оптимизацию стиля жизни, психологического статуса в физической работоспособности его участников. В основе идеологии создания и работы коронарных клубов лежат просвещение пациента и соучастие его в реабилитационном процессе. Коронарные клубы организуют при кардиологических отделениях районных (городских) больниц и поликлиник с целью физической, психологической, медикаментозной реабилитации больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда. Специальные исследования показали, что групповое общение уменьшает психологическое напряжение, обеспечивает поддержку, улучшает качество жизни и прогноз больных стенокардией.

Сексуальный аспект реабилитации.

Интимные отношения у пациентов, страдающих стабильной стенокардией, имеют особенности. С одной стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений у пациентов возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт является значительной физической нагрузкой, которая сопровождается повышенным потреблением миокардом кислорода. При половом акте у больных стабильной стенокардией из-за повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приёмом антиангинальных препаратов. Больные стенокардией высоких функциональных классов (Ш и IУ) должны адекватно оценивать свои возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Больные стабильной стенокардией с эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил) с учётом противопоказаний (приём нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность к физической нагрузке).

Реабилитация после хирургического лечения.

В связи с тем, что морфологической основой стенокардии является атеросклероз коронарных артерий, даже при успешной реваскуляризации (исчезновении признаков коронарной недостаточности при максимальной физической нагрузке) необходимо постоянное лечение с целью предотвращения прогрессирования атеросклероза и развития тромбоза. Поэтому пациенты после реваскуляризации миокарда должны пожизненно соблюдать диету с низким содержанием к ров и легкоусвояемых углеводов, принимать гиполипидемические препараты, антиагреганты, в-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, 2--3 раза в неделю по 30--45 мин заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60--80% максимального).

Прогноз.

Стабильная стенокардия напряжения нередко на протяжении многих лет не имеет тенденции к прогрессированию. Больные со стенокардией I - II функционального класса, как правило, могут выполнять работу, не требующую физического напряжения. При впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии прогноз неопределенный; прогрессирующая стенокардия более чем в половине случаев завершается развитием инфаркта миокарда. Хирургическое лечение при стенокардии III - IV функционального класса может улучшить прогноз.