Современные методы диагностики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Ставропольский государственный медицинский университет. Ставрополь, Россия.

Stavropol state medical university. Stavropol, Russia.

Современные методы диагностики острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу

Modern methods of diagnosis of acute disorders of blood circulation mos

Мартиросян Е.В.

Martirosyan E.V.

Инсульт… Как часто слышим это слово,

Но не задумываемся - «Почему»?

А дни проходят, и значит снова

Инъекции, таблетки поутру…

Я не хочу пугать своим рассказом

О том, как много трудностей, когда ты заболел,

Но знай - инсульт весьма опасен

И пусть по жизни Вас сопровождает фраза:

« Я успел»! / Е. Мартиросян/

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медикосоциальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на 1000 населения в год, смертность - 1 случай на 1000 населения в год. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным ОНМК, введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.

Критерии диагностики отдельных форм ОНМК.

К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и др. нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

Этапное ведение больных с ОНМК.

Основным принципом ведения больных с ОНМК является этапность организации медицинской помощи. Выделяют следующие этапы:

1.Диагностика инсульта на догоспитальном этапе.

2 Максимально ранняя госпитализация всех больных с ОНМК.

3. Диагностика характера инсульта.

4.Уточнение патогенетического подтипа ОНМК.

5. Выбор оптимальной лечебной тактики.

6.Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе:

1. Диагностика инсульта;

2. Проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий;

3.Осуществление экстренной госпитализации больного.

Помощь оказывается линейными или специализированными неврологическими бригадами скорой медицинской помощи.

1. ОНМК диагностируется при внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.)

2. Неотложные лечебные мероприятия определяются необходимостью обеспечения достаточной вентиляции легких и оксигенации, поддержания стабильности системной гемодинамики, купирования судорожного синдрома.

3. Инсульт - неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в течение первых 3 часов от начала заболевания. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

МЕРОПРИЯТИЯ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

Госпитализация больных с ОНМК осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое рентгено-радиологическое (включая компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ), ангиографию) и ультразвуковое оборудование, а также:

1. Отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;

2. Отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;

3. Отделение нейрохирургии. В палату интенсивной терапии поступают пациенты: с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой (“инсульт в развитии”); с выраженным неврологическим дефицитом, требующие интенсивного индивидуального ухода; с дополнительными соматическими расстройствами.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. ЭТАП ПЕРВИЧНОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Цель - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический, геморрагический). Требования к организации медицинской помощи:

1. Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и нейрохирургом.

2. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах часа от момента госпитализации).

3. Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом. Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитнорезонансная томография (МРТ) головы - более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (МЭхо), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений).

Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК (независимо от характера инсульта) 1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит. 2. Группа крови, резус - фактор. 3. Анализ крови на ВИЧ. 4. Анализ крови на HBs-антиген. 5. Реакция Вассермана. 6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности. 7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы. 8. Газовый состав крови, КЩС. 9. Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность (лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время свертывания крови, время кровотечения, Ддимер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-, АДФ-, коллаген-индуцированная), вязкость крови. 10. Анализ мочи клинический. 11. ЭКГ. 12. Рентгенография органов грудной клетки. 13. Рентгенография черепа. 14. Консультация терапевта. 15. Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям):

1. Гликемический профиль. 2. Глюкозурический профиль. 3. Консультация эндокринолога. 4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома). 5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты протромбина I+II, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин-пептид А, растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, комплекс плазмин-антиплазмин (ПАП). 6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан В2, бетатромбомодулин.

ЭТАП УГЛУБЛЕНОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Является непосредственным продолжением предыдущего этапа. Цель: уточнение патогенетического подтипа ишемического инсульта: атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио-артериальной эмболии), кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный, инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):

1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование.

2. Экстренная церебральная ангиография - проводится только в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.

3. Эхокардиография.

Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1-3 дней):

1. Плановая церебральная ангиография (проводится для уточнения причины ишемического инсульта; объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий головы, интракраниальных сосудов).

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3. Суточное мониторирование АД. Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

мозговой кровообращение инсульт неврологический

Источники

1. Диденко Н.Н., Денисюк В.В., Потапова И.Г., Карпов С.М. Актуальные вопросы распространенности ОНМК в Ставропольском крае. Успехи современного естествознания. 2014. № 6. С. 121-122.

2. Карпова Е.Н., Муравьев К.А., Муравьева В.Н., Карпов С.М., Шевченко П.П., Вышлова И.А., Долгова И.Н., Хатуаева А.А. Эпидемиология и факторы риска развития ишемического инсульта. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 441.

3. Карпова Е.Н., Муравьев К.А., Муравьева В.Н., Карпов С.М., Апагуни А.Э. Профилактика и факторы риска ОНМК (обзор литературы). Клиническая неврология. 2015. № 2. С. 31-36.

4. Муравьев К.А., Карпова Е.Н., Карпов С.М. Организация и вопросы нарушения этапного поступления больных с острым нарушением мозгового кровообращения в г. Ставрополе.

Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9. № 4 (36). С. 372-374.

5. Пирадов М.А., Авакян Г.Н., Боголепов Н.Н., Варакин Ю.А., Гулевская Т.С., Калашникова Л.А., Корниенко В.Н., Скребицкий В.Г., Фейгин В.Л. Современные принципы диагностики ишемического инсульта 2015. № 4. С. 38-42.

6. Яхно Н.Н. Госпитальная диагностика ОНМК. Neurological journal ОАО Издательство «Медицина», 2013. № 3. С.28-30.

Размещено на Allbest.ru