Клинико-лабораторная диагностика целиакии у детей Пермского края

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО "Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера" МЗ РФ

ГБУЗ ПК "Краевая детская клиническая больница"

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕЛИАКИИ У ДЕТЕЙ ПЕРМСКОГО КРАЯ

Черемных Е.И., Котова Ю.В., Чиженок Н.И.,

Ганеева Е.Р., Черемных Л.И.

г. Пермь, Россия

Целиакия - хроническое наследственное полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на пораженном участке. При данном заболевании значительно ухудшается качество жизни и нарушается физическое развитие. Поэтому очень важно диагностировать целиакию как можно раньше от начала ее проявления.

Основными жалобами при данном заболевании по литературным данным являются диспепсические расстройства, резкое снижение прибавок массы тела, болевой синдром.

Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко - с частотой 1:3000. Современные исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5-1 % населения.

В настоящее время частота целиакии в общей популяции в странах Европы и США составляет около 1%. Имеются региональные особенности, которые до сих пор остаются не вполне объяснимыми. Так, в Германии распространённость целиакии составляет лишь 0,2%, а в Финляндии и Швеции достигает 2-3%, причём в этих странах отмечается одинаковое распределение потребления пшеницы и частоты генетических маркёров предрасположенности к целиакии - гаплотипов HLA-DQ2/DQ8.

Самая высокая распространённость целиакии в мире выявлена среди арабского населения Сахары, она достигала 5,6%, что в 5-10 раз выше показателей европейских стран. Этот факт объясняется ранним введением в рацион питания детей глютенсодержащих блюд прикорма, поступающего в эти страны в виде гуманитарной помощи на фоне весьма непродолжительного грудного вскармливания. Наряду с экзогенными, имеются и генетические предпосылки такой высокой распространённости: среди жителей Западной Сахары крайне высок уровень близкородственных браков, что неизбежно приводит к накоплению генетических мутаций и увеличению числа людей с гаплотипом HLA-DQ2/DQ8. Интересно, что частота целиакии в странах Африки, расположенных южнее Сахары, значительно ниже - лишь 0,78%.

В настоящее время в Российской Федерации нет единых данных о распространённости целиакии у детей, поскольку крупных эпидемиологических исследований не проводилось.

Механизм патологического взаимодействия глютена (гликопротеид злаковых) со слизистой оболочкой до конца не ясен. Предполагается наличие ферментного дефекта - отсутствие или недостаточность глиадинаминопептидазы или другого фермента, участвующего в расщеплении глютена. Важную роль играет иммунологическая реакция (гуморальная и клеточная) на глютен, происходящая в собственном слое.

На основании клинических данных поставить диагноз целиакии бывает достаточно сложно, особенно при менее тяжелом течении заболевания. Поэтому для установления диагноза применяют специфические лабораторно-инструментальные методы исследования. Серологическая диагностика целиакии основана на выявлении специфических антител в сыворотке крови пациента. Наиболее чувствительным (98%) и специфичным (100%) является тест на определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе, его отрицательная диагностическая ценность составляет 100%.

Определение анти-ТТГ IgA на сегодняшний день используется в качестве наиболее достоверного метода при выявлении "больших", "малых" симптомов целиакии, а также является общепризнанным скринирующим методом у пациентов групп риска по развитию целиакии.

Другим высокочувствительным и специфичным тестом является определение антител к эндомизию. Антитела к эндомизию вырабатываются в ответ на разрушение ворсинок кишечника, "обнажении" соединительнотканной субстанции межклеточного вещества, окружающего гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Чувствительность, специфичность, положительная диагностическая ценность этого метода серологической диагностики максимальна и составляет 100%.

Оба теста имеют высокую чувствительность и специфичность только при тотальной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. При минимальных или невыраженных изменениях в слизистой тонкой кишки, данные тесты могут быть сомнительными или отрицательными, что требует проведения гистологического исследования биоптата тонкой кишки с последующим морфометрическим анализом.

В работе врачей Российской Федерации продолжает оставаться актуальным тест на определение антиглиадиновых антител класса IgA и IgG. Эти антитела вырабатываются в слизистой оболочке тонкой кишки в ответ на поступление глютена и в большей степени отражают проницаемость слизистой оболочки.

Цель исследования: Проанализировать особенности клинической картины и диагностики целиакии у детей, проживающих в Пермском крае.

Материалы и методы исследования: Исследования проводились на базе ГБУЗ ПК "ПКДКБ". Под наблюдением находилось 20 детей с диагнозом целиакия в возрасте от 2 до 5 лет, проходивших лечение в отделении гастроэнтерологии. Были изучены жалобы, анамнез, объективный статус и результаты комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов.

Полученные результаты:

Анализ архивных данных показал, что в период с 2011 по 2014 год в отделении гастроэнтерологии наблюдалось 22 ребенка с диагнозом целиакия, что составило 7,5% в структуре гастропатологии (рисунок № 1).

Рисунок № 1. Частота целиакии в структуре гастроинтестинальной патологии за период с 2011 по 2014 гг.

Возраст наших пациентов при поступлении составил: 2 года - 6 человек (30%), 3 года - 2 человека (10%), 4 года - 1 человек (5%), 5 лет - 11 человек (55%).

Рисунок № 2. Возраст пациентов при поступлении в отделение гастроэнтерологии с диагнозом целиакия.

Как видно из рисунка № 2, большинство детей (55%) поступило в отделение гастроэнтерологии в возрасте 5 лет и старше.

Распределение детей по полу было следующим: девочки составили 45%, мальчики - 55%, т.е. заболевание чаще встречалось у лиц мужского пола. Согласно литературным данным, частота встречаемости заболевания в детском возрасте у лиц мужского и женского пола приблизительно равна.

Отягощенную наследственность имели 10% детей.

Сроки появления первых признаков целиакии были различными: в 7 месяцев - 2 человека (10%), в 9 месяцев - 4 человека (20%), в 1 год - 3 человека (15%), в 2 года - 5 человек (25%) и в 3 года - 6 человек (30%).

Рисунок № 3. Сроки появления первых признаков целиакии у исследуемых больных.

Как видно из рисунка № 3, сроки манифестации заболевания были различными, что зависело от вида вскармливания и сроков введения глютенового прикорма. Более длительное кормление детей грудью (55%) и позднее введение глютенового прикорма отодвигали манифестацию заболевания.

Средний возраст установления диагноза составил 5,4 ± 0,2 года (рисунок № 4).

Таким образом, диагностика целиакии отставала более чем на 2 года.

Рисунок № 4. Возраст установления диагноза.

Как видно из рисунка № 5, основными жалобами были снижение массы тела и желудочно-кишечные расстройства.

Рисунок № 5. Основные жалобы при обращении к врачу.

Изучение анамнеза показало, что симптомы желудочно-кишечной диспепсии, такие как неустойчивый стул (85%), плохой аппетит (70%), периодические боли в животе (60%) и метеоризм (30%), наблюдались достаточно долго, но лишь значительное отставание в физическом развитии заставило обратиться к врачу и пройти специальные обследования.

Другие жалобы, такие как задержка нервно-психического развития, боли в костях и суставах, наблюдались крайне редко из-за небольшой давности заболевания.

Комплексное обследование всех пациентов позволило выявить целый ряд патологических состояний и заболеваний.

Рисунок № 6. Сопутствующие заболевания у детей с диагнозом целиакия.

Как видно из рисунка № 6, у 45% детей отмечается отставание в физическом развитии вследствие дефицита массы тела. У 20% детей наблюдался низкий рост, т.е. практически у всех пациентов имелись те или иные отклонения в физическом развитии.

Достаточно часто у детей развивались вторичные поражения желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит - 40%, панкреатит - 30%, гепатит - 15%, дисфункция билиарного тракта встречалась у 30% пациентов. Нередкими были осложнения синдрома мальабсорбции, которые наблюдались при целиакии: у 15% детей был выявлен дефицит железа с развитием железодефицитной анемии 2-3 степени тяжести, у 5% - остеопенический синдром, у 5% детей были выявлены признаки остеопороза, проявления аллергии отмечались у 15% детей.

По результатам биохимического анализа было установлено, что гипопротеинемия присутствовала у 60% детей, главным образом за счет снижения альбуминов.

Сидеропения была выявлена у 40%, гипокальциемия - у 10% больных (рисунок № 7).

Рисунок № 7. Результаты лабораторных методов диагностики целиакии.

Согласно дитературным данным, морфологическая диагностика целиакии основывается на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.

Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением (гиперплазией) крипт. Для диагностики целиакии важное значение имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты, которое в норме составляет не менее 2:1.

Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает два компонента: инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки. Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов. Повышение содержания МЭЛ в ворсинках, или интраэпителиальный лимфоцитоз, - типичное гистологическое проявление целиакии.

Как показано на рисунке № 8, специфические морфологические изменения, выявленные при биопсии тонкого кишечника (отношение высоты ворсинок к высоте крипт (В/К) снижено), а так же высокий титр антител к глиадину (IgA, IgG) и трансглютаминазе, (норма <1:10), обнаружены у 100% больных и являлись основными критериями диагностики.

Рисунок № 8. Результаты специфических методов диагностики целиакии.

Выводы

целиакия диагностирование заболевание глютен

1. Ведущими в клинической картине целиакии были жалобы на значительное снижение массы тела и диспепсические расстройства, связанные с употреблением в пищу глютенсодержащих продуктов;

2. От момента появления первых признаков целиакии до установления диагноза проходило в среднем 2 года;

3. У всех детей диагноз целиакия был подтвержден морфологическими и серологическими методами диагностики;

4. Нормализация питания и адекватная терапия приводили к улучшению состояния детей и исчезновению большинства симптомов заболевания.

Список литературы

1. Рославцева, Е.А. Современные представления о формах непереносимости глютена / Е.А. Рославцева, Е.А. Сабельникова // Российский педиатрический журнал - 2013. - № 1. - С. 50-55.

2. Сабельникова, Е.А. Глютенчувствительная целиакия: распространённость в группах риска, клинические формы, лечение и диспансерное наблюдение: автореф. дисс. … д-ра мед. наук / Е.А. Сабельникова. - М., 2008. - 39 с.

3. Трифонова, Е.А. Особенности клинического течения целиакии у детей / Е.А. Трифонова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2013. - Т. 92, № 3. - С. 126- 130.

4. Хомерики, С.Г. Патогенетические особенности и морфологические проявления целиакии / С.Г. Хомерики // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2007. - Т. 9, № 1.- С. 34-35.

Размещено на Allbest.ru