Клинико-иммунологическая оценка эффективности системной энзимотерапии при лечении рожистого воспаления

Размещено на http: //www. allbest. ru/

ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, Кафедра хирургических болезней Уфа, Россия

FSBEI HE BSMU MOH Russia, Department of Surgical Diseases Ufa, Russia

Клинико-иммунологическая оценка эффективности системной энзимотерапии при лечении рожистого воспаления

Clinical-immunological evaluation of system enzyme therapy efficiency in erysepelas

Османович А.К., Гарифуллин Р.А., Валиев А.С., Арсланов А.А.,

Насифуллин А.И., Крайняя А.С., Шамсутдинов С.М., Набиуллин А.Р.

Osmanovich A.K., Garifullin R.A., Valiev A.S., Arslanov A.A.,

Nasifullin A.I., Kraynyaya A.S., Shamsutdinov S.M., Nabiullin A.R.

Несмотря на большие достижения в исследовании, проблема лечения и профилактики рожистого воспаления по-прежнему остается актуальной, поскольку современное течение болезни характеризуется частыми рецидивами и наличием осложнений, вызывающих длительную потерю трудоспособности [4,9]. Актуальность проблемы изучения рожи обусловлена отсутствием тенденции к уменьшению заболеваемости и высоким процентом рецидивирующих форм болезни [7].

Безусловно, традиционное этиотропное лечение антибактериальными препаратами дает положительный эффект, однако этот процесс довольно продолжительный (примерно 17--21 день) и оказывает негативное влияние на качество жизни больных [9]. рожистый воспаление этиотропный лечение

Изложенное выше свидетельствует о необходимости поиска оптимальных схем лечения пациентов с данным заболеванием, которое бы не только сократило пребывание их в условиях стационара но и продлило срок ремиссии, качество их жизни. В этом плане перспективными являются лекарственные препараты обладающие выраженными бустер - и сервис эффектами.

Бустер-эффект (эффект усиления) может быть достигнут путем улучшения доставки этиотропных препаратов, более активного всасывания, активацией микроциркуляции, в том числе в очаге воспаления, конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови, усиления некролиза, расщепления детрита (эффект санации в очаге воспаления), эффекта очищения клеточной мембраны как клетки хозяина, так и возбудителя, увеличения проницаемости мембран, повышения доступности рецепторного аппарата клетки, снижения кислотности среды в очаге воспаления [2].

Сервис-эффект (эффект сопровождения) достигается путем снижения побочных эффектов этиотропных препаратов, уменьшения токсичности, гепатопротекции. По мнению ряда авторов, именно препараты системной энзимотерапии (СЭТ) обладают такими свойствами [1,2,3,5,6,8]. Основные механизмы действия препаратов СЭТ связаны с противовоспалительным, фибринолитическим, противоотечным, вторично-аналгезирующим, иммуномодулирующим эффектами, а также с повышением эффективности и снижением побочных эффектов антибактериальной терапии. Целью нашего исследования явилось повышение качества, эффективности лечения больных с рожей путем использования полиферментных препаратов.

Материалы и методы.

Работа основана на анализе комплексного лечения 110 больных находившихся на стационарном лечении в отделении хирургических инфекции МУ ГКБ №8 Уфы. Выделены

2 группы больных. Основную группу включены 55 больных, которым помимо традиционной терапии проводилась системная энзимотерапия препаратом флогэнзим.

Контрольную группу составили 45 больных получавших традиционную терапию (антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия). В качестве препарата для системной энзимотерапии был использован флогэнзим в состав которого входит трипсин 48мг и бромелаин 90мг, а также рутин 100мг стабилизирующий эндотелий сосудов. Средняя терапевтическая доза препарата составила 6 драже в сутки. Курс лечения определялся характером течения воспалительного процесса. Для иммунофенотипирования были использованы моноклональные антитела (МКА) серии ICO (ВОНЦ РАМН) и LT (НИИ иммунологии МЗ РФ), моноклональные антитела LT3, ISO-90 (CD3), LT4, ICO-86 (CD4), LT8, ICO-31 (CD8), LNK, ICO-116 (CD16), 3F3, ICO-153 (CD72). С помощью микроскопафлюориметра ИЛ-6 (ЛОМО) выполнялся подсчет антигенпозитивных клеток.

Определялась концентрация иммуноглобулинов А, М, G. По методике Л. П. Рыбаковой и соавторов (1985), исследовалось содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и компонентов комплемента.

Математическая обработка полученных результатов производилась с помощью стандартных программ на ЭВМ РС/Р-133 в операционной среде Windows® 95 с пакетом приложений Microsoft® Office 97 (Word, Excel), операционной среде MS DOS (Лексикон); все программные продукты последних версий.

Среди пациентов основной группы было 32 (58,2%) женщины и 23 (41,8%) мужчины. В группе сравнения было 27 (60%) женщин и 18(40%,) мужчины (р>0,52). По характеру местных изменений основная группа и группа сравнения были идентичны. Средний возраст пациентов основной группы составил 54,6±13,64 лет, группы сравнения 53,4±14,72 лет, (р=0,94). Локализация рожистого воспаления у всех больных основной и контрольной групп была на нижних конечностях. У большинства пациентов рожистое воспаление локализовалось на бедре и на передней поверхности голени. Проведенное лечение пациентов основной группы было эффективным во всех случаях. В основной группе пациентов применение флогэнзима в начале лечения способствовало быстрому улучшению общего состояния больных, быстрой нормализации температуры тела, уменьшению интоксикации и нормализации количества лейкоцитов. Так в основной группе больных нормализация температуры тела наступала на 1,9±0,3 сутки, а в контрольной -- на 4,3±0,9 (р < 0,05) от начала лечения. Средние сроки нормализации количества лейкоцитов составляли соответственно 3,1 ± 1,1 и 5,2 ± 0,9 суток от начала лечения (р < 0,05). Снижение острых явлений эндогенной интоксикации, периода разгара заболевания, от начала лечения, отмечалось на 3 - 7 сутки, в среднем на 4,76±0,75 сутки, против 5,67±0,7 суток (р<0,000001) в группе сравнения. Критериями снижения воспалительных явлений послужили также нормализация лабораторных показателей, уменьшение лейкоцитоза, расчетных значений ЛИИ, ЯИ, снижение СОЭ и уменьшение гиперемии. Период разгара заболевания в среднем составил 4,76±0,75 суток, а в группе сравнения период разгара заболевания продолжался до 5,67±0,7 суток (р<0,0001).

При поступлении в клинику в общем анализе крови больных основной группы был выявлен лейкоцитоз 12,53х109/л±4,78х109/л (F=62,8, р<0,00001) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, расчетные показатели ЛИИ и ЯИ составили 4,92±2,3 и 0,29±0,1 соответственно, СОЭ 39,9±10,8 мм/ч. В группе сравнения отмечалось увеличение СОЭ до 37,9±13,2 мм/ч, (р=0,2), ЛИИ составил 4,59±1,7; ЯИ 0,28±0,1, (р=0,2; F=1,46), лейкоцитоз имел такие же значения, как и в основной группе.

Проводилось исследование общего анализа крови, исследовалась динамика количества лимфоцитов: общих Т-клеток (CD3+), хелперов/индукторов (CD4+), супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров - (CD16+) и абсолютного числа В-лимфоцитов (CD72+).

Определялся уровень иммуноглобулинов A, M, G, и циркулирующих иммунных комплексов (табл. 1).

Таблица 1 Иммуноглобулины и циркулирующие иммунные комплексы у больных рожистым воспалением, М±у

Примечание: *- P>0.05, **-P>0.01, ***-P>0.001.

У больных рожистым воспалением при госпитализации выявлено увеличение концентрации иммуноглобулина G выше нормальных величин, что является следствием проявления гуморальной защитной реакции на наличие воспалительного процесса. Иммуноглобулины A и M в обеих группах были в пределах нормы, циркулирующие иммунные комплексы в основной группе и группе сравнения были в пределах нормальных значений. В основной группе к 12-м суткам отмечается заметное снижение концентрации иммуноглобулина G, в группе сравнения концентрация иммуноглобулина - G имеет тенденцию к дальнейшему увеличению. Иммуноглобулины A и M в обеих группах были в пределах нормы, однако в основной группе после проведенного лечения к 12-м суткам отмечаются большие изменения.

Циркулирующие иммунные комплексы в основной группе и группе сравнения были в пределах нормальных значений и после проведенного лечения к 12-м суткам имели незначительную тенденцию к снижению.

У больных с первичным рожистым воспалением показатели клеточного иммунитета в остром периоде заболевания имели значения ниже нормальных величин.

В процессе лечения и к периоду реконвалесценции динамика показателей общих Т-клеток (CD3+), хелперов/индукторов (CD4+), супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD16+) и в-лимфоцитов (CD72+) имела тенденцию к увеличению (табл2).

Таблица 2 Динамика количества лимфоцитов у больных рожистым воспалением, М±у

Примечание: *- P>0.05, **-P>0.01, ***-P>0.001.

Динамику общих Т-клеток CD3+ (рис. 3) практически полностью определял «фактор лечения: влияние фактора группы (зІ) составило всего 6,5% (F=12; p<0,001), зато влияние фактора времени достигло 69% (F=127; p<<0,0001). Сочетание факторов же этих факторов оказалось малозначимым зІ = 1,6%, F=3; p>0,05. Разница среднего содержания CD3+ для состояния до госпитализации и на пятые сутки (I и II) незначима (p>0,3 и p>0,18, соответственно). Однако в период реконвалесценции (III) в основной группе концентрация CD3+ достоверно (p<0,004) выше. То есть, динамика общих Т-клеток (CD3+) имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Несколько по-иному, но в принципе аналогично сложилась ситуация при анализе динамики количества CD4+. В этом случае статистически достоверным оказалось влияние обоих факторов и их сочетаний, хотя подавляющее влияние оказывал все же «фактор лечения» (зІ=71,0%; F=140; p<<0,00001). Однако пусть и слабое, но значимое оказался также фактор группы и взаимное его действие с «фактором лечения» (зІ=4,0%; F=17; p<0,0001 и зІ=4,0%; F=7,4; p<0,02, соответственно). Как видно из таблицы, при госпитализации обе группы имели практически одинаковые и значимо не различающиеся (p>0,68) средние значения CD4+. Однако уже на пятый день лечения концентрация CD4+ в основной группе оказалась достоверно (p<0,01) выше, чем в группе сравнения. А к концу лечения это различие еще более возросло и упрочилось (p<0,0001). То есть, содержание хелперов/индукторов - (CD4+) в основной группе восстанавливалось раньше, чем в группе сравнения.

Для динамики супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+) также подавляющее влияние имел «фактор лечения»: влияние фактора группы составило 2% (F=7,5, p<0,01), влияние «фактора лечения» 72% (F=126, p<<0,0001), а сочетания этих факторов - 2%, (F=3,4, p<0,05). Как и в случае с CD4+ различия средних для состояния при госпитализации и на пятые сутки оказались незначимыми (p>0,43 и p>0,18, соответственно). Но к моменту выписки содержание CD8+ в основной группе оказалось значимо (p<0,005) больше, нежели в группе сравнения. Содержание супрессоров и цитотоксических лимфоцитов (CD8+) в основной группе, на фоне проводимой терапии, также восстанавливалось быстрее.

Примерно также развивалась ситуация с субпопуляцией естественных киллеров (CD16+) (рис. 4). Здесь, подавляющее влияние оказывал «фактор лечения» (зІ=74,0%; F=122; p<<0,00001), а прочие влияния оказались малозначимыми (менее 2%). При этом, как хорошо видно из рисунка, до лечения средние значения CD16+ в обеих группах практически совпадают (p>0,28), однако на пятый день лечения они уже заметно разнятся (в основной группе CD16+ несколько выше), хотя и недостоверно, но при гораздо меньшем уровне значимости нулевой гипотезы (p>0,1). К концу же срока лечения содержание CD16+ в основной группе становится выше, чем в группе сравнения, уже почти на втором пороге надежности прогнозов (p<0,02). Иными словами, динамика субпопуляций естественных киллеров (CD16+) имела тенденцию к более раннему восстановлению у больных основной группы в сравнении с группой пациентов получавших стандартное лечение. Применение полиферментного препарата в комплексном лечении различных форм рожистого воспаления показало высокую эффективность, позволившую снизить дозу и сократить сроки антибиотикотерапии, снизить частоту повторных вмешательств (в 1, 15 раза), при этом госпитальный период в основной группе составил14±4,46 койко-дня против 18,0±4,28 койко-дня группы сравнения.

Выводы

Таким образом, при лечении больных с различными формами рожистого воспаления можно считать обоснованным включение препаратов системной энзимотерапии в комплексе с антибиотиками. При этом статистически достоверно отмечалось более раннее увеличение всех исследуемых субпопуляций лимфоцитов: хелперов/индукторов, супрессоров/цитотоксических лимфоцитов, натуральных киллеров, В-лифоцитов. Дальнейшие фармако-экономические исследования должны четко определить место СЭТ в схемах лечебных мероприятий при рожистом воспалении, что позволит в еще большей степени улучшить как клинические, так и экономические результаты лечения.

Библиографический список

1. Антибиотики и системная энзимотерапия: новые возможности повышения эффективности лечения. Сб. реф. науч. статей. -- СПб.: Изд. Дом СПб МАПО, 2006. -- 104с.

2. Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии. // Амбулаторная хирургия. --№ 2,- 2005. -- С. 51-55

3. Кошкин В.М., Минаев С.В., Спесивцев Ю.А., Кнорринг Г.Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. -- СПб., Человек. -- 2004. -- 112с.

4.Лебедев В. В., Жаров М. А. Клиника и лечение рожи. -- Краснодар, 2003. 153с.

5. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. // Цитокины и воспаление. -- 2004. -- Т. 3. -- №3. -- С. 48-53

6. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств. // Антибиотики и химиотерапия. -- 2003. -- Т. 48. -- № 3. -- С. 30-33.

7. Рожа. (Клиника, диагностика, лечение): Пособие для вра чей / Еровиченков А. А., Малов В. А., Лиенко А. Б. и др. - М., 2001. -146 с.

8. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы. / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. -- СПб.: Интер-Медика. 2004. -- 264с.

9. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / Авксентьева М. В., Воробьев П. А:, Герасимов В. Б. и др. -- М.. 2000.-103 с.

Размещено на Allbest.ru