Морфологическая диагностика хронического атрофического гастрита с позиций общей патологии, физиологии роста и развития слизистой оболочки желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Морфологическая диагностика хронического атрофического гастрита с позиций общей патологии, физиологии роста и развития слизистой оболочки желудка

Баженов С. М., Дубенская Л. И.

Рассматриваются принципиальные пути уменьшения массы слизистой оболочки желудка. Приводится оригинальное определение атрофии вообще, истиной и ложной атрофии, в частности. Анализируется сложившееся понятие о истиной и ложной атрофии. Дается морфогенетическая классификация основных типов истиной атрофии. На основе существующих представлений о росте и развитии СОЖ выделяются возможные звенья атрофического процесса. Вводится понятие ямочно-железистой единицы, и классифицируются существующие варианты её ветвления. Выдвигается гипотеза о существовании механизма истиной атрофии паренхимы слизистой оболочки, базирующегося на первоначальной атрофии, разделяющей отдельные эпителиальные трубочки с последующим их слиянием. Приводятся собственные данные, подтверждающие выдвинутую гипотезу. Сформулированы представления о ярусах слизистой оболочки. Обосновывается необходимость анализа ямочного и шеечного ярусов при верификации атрофии СОЖ.

Ключевые слова: хронический атрофический гастрит.

атрофия желудок оболочка

MORPHOLOGICAL DIAGNOSIS OF CHRONIC ATROPHIC GASTRITIS BASED ON POSITION OF GENERAL PATHOLOGY, PHISIOLOGY OF GASRTIC MUCOSA GROWTH AND DEVELOPMENT

Bazhenov S. M., Dubenskaya L. I.

Principle ways of gastric mucosa mass decrease were observed. An original definition of atrophy in general, real and apparent atrophy in particular were proposed. Authors analyzed generally accepted conception of real and apparent atrophy. Morphogenetic classification of basic types of real atrophy was produced. On based of existent notions about growth and development of gastric mucosa possible links of atrophic process were distinguished. The definition of “foveola-glands unit” was introduced and present variants of its branching were classified. A hypothesis of existence of gastric mucosal parenchymal real atrophy was presented. The hypothesis is based on original stromal atrophy, which divides separate epithelial tubules with its subsequent confluence. Author's own facts, which confirm presented hypothesis were proposed. A conception of gastric mucosa levels was formulated. The necessity of foveola level and glands cervix level analysis in gastric mucosa atrophy verification was substantiated.

Постановка диагноза такой нозологической формы, как хронический гастрит (ХГ) является прерогативой морфолога и это накладывает отпечаток повышенной ответственности на специалиста. Отсутствие четко разработанных морфологических критериев диагностики острого гастрита, подострого, рецидивирующего воспаления слизистой оболочки желудка (СОЖ) и хронического гастрита ещё более усложняет задачу. Порой даже адаптационные изменения в СОЖ, при высоком уровне местной реактивности, трудно отличить от ХГ. И, наоборот ХГ, при низких уровнях реактивности, может имитировать адаптационную перестройку СОЖ - состояние, на наш взгляд, наиболее часто встречающееся в практике детского гастроэнтеролога. Остановимся на основных гистологических характеристиках ХГ, то есть на том чем является ХГ с позиций морфологии.

Хронический гастрит - воспалительное заболевание, при котором происходит постепенное упрощение строения органа со снижением специализированных функций.

Выходя за рамки ХГ, следует сказать, что уменьшение массы и структурно-функционального ресурса СОЖ может происходить четырьмя принципиально разными путями:

1 - путем истиной атрофии (абсолютная атрофия);

2 - путем ложной атрофии - фиброзированием (относительная атрофия);

3 - путем заместительной перестройки - метаплазии, дисплазии и опухолевой трансформ-

мации эпителия (заместительная «атрофия»);

4 - путём резекции части органа или демукоидизации.

В свою очередь, истинная атрофия в морфогенетическом смысле может быть трех основных типов:

1 - атрофия с преобладанием уменьшения длины и диаметра эпителиальных трубочек, вплоть до их полного исчезновения (антиэлонгационный путь);

2 - атрофия с преобладанием уменьшения степени разветвленности эпителиальных трубочек (путем «обрезки ветвей» - исчезновения разветвленности);

3 - атрофия с преобладанием замены типичного эпителия (типичной дифференцировки и степени зрелости) на менее зрелый или по-иному дифференцированный тип.

Первые два типа характеризуется обязательной потерей клеточной массы паренхимы. При первом типе это сопровождается нарастанием объема и массы межжелезистой стромы. При втором типе объем межжелезистой стромы может вести себя по-разному, но обязательно уменьшается объем стромы внутри ямочно-железистых единиц (ЯЖЕ). В третьем случае утрата и паренхимы и стромы не обязательна, более того, количество эпителиальных клеток может увеличиваться. Введенный нами термин «ямочно-железистая единица» необходим для понимания различных вариантов атрофии паренхимы СОЖ. Под «ЯЖЕ» мы понимаем - целостное, относительно отдельно расположенное, углублённое структурное образование - эпителиально-стромальный комплекс, в котором имеется: А - общая базальная мембрана с расположенной на ней эпителиальной выстилкой различной дифференцировки; Б - просвет, соединяющий эпителиальные трубочки с просветом желудка; В - внутренняя межжелезистая строма, отличающаяся по строению от стромы между ЯЖЕ. Говоря другими словами, единый ямочно-шеечно-железистый комплекс и строма внутри него составляют ЯЖЕ. Это своего рода гистион - элементарная структурно-функциональная единица слизистой оболочки желудка.

Исходя из закономерностей роста и развития СОЖ, следует предложить ещё один классификационный подход к процессу атрофии (развитию со знаком минус). В норме структуры паренхимы и элементы стромы формируются параллельно и согласованно - прирост обоих компонентов ткани происходит синхронно. Следовательно, логично предположить, что и уменьшение объема паренхимы должно сопровождаться соответствующим уменьшением объема стромы. В небольшом проценте случаев, при явной макроскопической (эндоскопической) картине атрофии, мы не находили гистологических признаков атрофии паренхимы. При данном механизме расстояние между железами не увеличивается, несмотря на очевидную гипоплазию. Единственное, что может помочь диагностике - это эндоскопическая оценка уменьшения толщины и площади поверхности СОЖ по характеру её рельефа. Атрофия паренхимы и стромы между ЯЖЕ, т. е. когда нет фиброза стромы между железами и железы не раздвигаются, гистологически не диагностируется и определяется только по макроскопической картине и клинико-лабораторным данным. Это отдельный тип атрофии - паренхиматозно-стромальная атрофия. Одновременно атрофируется паренхима и строма именно между ЯЖЕ, но не внутри ЯЖЕ! Атрофия межжелезистой стромы может сочетаться с атрофией стромы внутри ЯЖЕ. Различная выраженность процессов атрофии в паренхиме и строме определяет всю палитру количественных паренхиматозно-стромальных соотношений.

Пока общепризнанным, ведущим механизмом атрофии считается атрофия паренхимы с её замещением склерозированной стромой - вариант диаметрально противоположный синхронной атрофии паренхимы и стромы. К тому же возможны промежуточные состояния и вариации паренхиматозно-стромальных соотношений.

Общепринятого определения атрофии не существует. Чаще всего атрофией называют уменьшение объема клетки, ткани или органа [10] или более развёрнуто - уменьшение размеров структур (органа, ткани, клетки, части клетки, неклеточных элементов) с постепенным замещением паренхимы соединительной тканью, ослаблением и/или прекращением функции [8].

Рискнем предложить свою дефиницию этого понятия. А т р о ф и я - явление биологической формы жизни, характеризующееся уменьшением массы, объема, размеров, формы и/или количества нормально развитых в онтогенезе биоструктур разного уровня (от ультраструктур до организма) со снижением и/или нарушением их биохимических, биофизических и функциональных возможностей. Атрофию как явление характеризуют атрофические процессы, состояния и изменения строения биоструктур. Биологический смысл явления атрофии состоит в адаптационной перестройке структур в новых физиологических или патологических условиях существования. Морфологический - в разрушении без последующего восстановления, т. е. в исчезновении структур определенных уровней организации живой материи с упрощением их структурно-функционального разнообразия. Клинический морфолог по отдельным гистологическим срезам изучает именно состояние клеток ткани, стараясь увидеть за этим процессы и явления биологической формы жизни клетки, органа, организма.

Ниже мы остановимся на первом и втором типах истинной атрофии СОЖ, связанных с местным хроническим воспалением.

Существующая общепринятая морфологическая диагностика хронического гастрита (ХГ) и соответствующие теоретические представления, по нашему мнению, не совершенны и нуждаются в переосмыслении. ХГ, как частный случай местного хронического воспалительного ответа организма, не должен противоречить сложившимся исторически научным представлениям, по крайней мере, до тех пор, пока они не буду пересмотрены. Под хроническим воспалением (ХВ) понимают продолжительный процесс (недели и месяцы), при котором повреждение тканей, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [9]. Подчеркивается, что восстановление разрушенных тканей состоит в замещении поврежденных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиброз. Другими словами, депаренхиматизация и фиброзирование являются основными процессами, а их морфологические проявления - базисом для диагностики хронического воспаления вообще и ХГ, в частности. Строго следуя логике существующих представлений, не атрофических форм хронического гастрита существовать принципиально не может. Следовательно, диагностика ХГ всегда состоит из двух компонентов. С одной стороны, ведется поиск признаков хронического воспаления как такового, с другой - признаков атрофии паренхимы слизистой оболочки желудка (СОЖ). Тем не менее, практически все современные классификации выделяют «неатрофическую» форму ХГ [13,14]. При этом диагностика атрофического гастрита базируется исключительно на оценке состояния главных частей кардиальных, фундальных и пилорических желез СОЖ. Такие структурные элементы паренхимы, как ямки и шеечные части желез (ШЧЖ) в плане атрофических изменений не оцениваются.

В настоящее время два гистологических признака являются основой диагностики атрофии СОЖ: укорочение главных частей желез (ГЧЖ) кардиального, фундального, пилорического типа и их разрежение вследствие гипоплазии (абсолютная атрофия) или в результате фиброзирования и расширения стромы между железами (относительная атрофия). Представления о «реальной» и «кажущейся» атрофии сложились достаточно давно. Атрофия СОЖ - это потеря правильно специализированных желез [15]. В последнее время стали выделять, так называемую, метапластическую атрофию или кишечную метаплазию, как маркёр атрофии [7,12]. Однако не все авторы разделяют данную точку зрения. По мнению Carlos A. Rubio [2007] кишечная метаплазия желудка и желудочная атрофия это различные биологические процессы. Квинтэссенцией современных представлений об атрофии СОЖ является визуально-аналоговая шкала (ВАШ), призванная упростить и стандартизировать практическую диагностику ХГ. Рекомендуется оценивать признаки атрофии одновременно в фундальном и антральном отделах желудка по пяти биоптатам [13,14]. Имеются отечественные модификации международных классификаций OLGA, ATROPHY CLUB [3,6].

Общая, основная мысль существующих подходов к оценке истиной (абсолютной) атрофии очевидна: укорочение эпителиальных трубочек желез постепенно и последовательно приводит к их исчезновению и, следовательно, разрежению (гипоплазии), которая является кардинальным признаком атрофии. По нашему, вышеприведенному определению, это истинная атрофия первого типа (антиэлонгационная). Этот механизм атрофии является прямо противоположным механизму элонгации (удлинения) железистых трубочек в процессе роста и развития СОЖ. Термин «абсолютная атрофия» используется для описания такого состояния, когда уменьшается объём специализированных желез в сочетании со склерозом собственной пластинки СОЖ [7,15]. Он включает только атрофию без признаков метаплазии, но не разграничивает разрежение желез за счет их гипоплазии и за счет возрастания объема склерозированной соединительной ткани между железами. На наш взгляд такая трактовка сужает применение термина.

Предлагаем свое определение истинной атрофии: истинная (абсолютная) атрофия паренхимы СОЖ - это медленный и достаточно равномерный процесс и связанное с ним состояние, отраженное в гистологических изменениях, при котором стойко уменьшается абсолютное количество, форма, размеры ямочно-железистых единиц и клеток, их составляющих, а также снижается уровень дифференцировки эпителиальных клеток и/или происходит не характерная для данного типа желез дифференцировка эпителия. Второй тип истинной атрофии, который мы считаем необходимым выделять и учитывать, это атрофия с уменьшением степени разветвленности структурных элементов паренхимы, в частности желез СОЖ. «Ветви» ЯЖЕ не исчезают вследствие постепенного, последовательного укорочения, как в первом типе атрофии. Две смежные эпителиальные трубочки объединяются в одну за счет исчезновения разделяющей их соединительной ткани, при этом их длина не уменьшается, а диаметр в первое время после слияния несколько увеличивается. Происходит гипоплазия структур, сопровождающаяся их разрежением.

С другой стороны, разрежение желез может возникать не только вследствие их редукции, но и быть обусловлено разрастанием межжелезистой соединительной ткани, т. е. фиброзированием - основным признаком ХВ. Разрежение эпителиальных структур без их исчезновения, за счет разрастания соединительной ткани между ними, названо нами ложной или относительной атрофией. Приведем определение: ложная (относительная) атрофия паренхимы СОЖ - это медленный и достаточно равномерный процесс и связанное с ним состояние, отраженное в гистологических изменениях, при котором стойко уменьшается относительное (на единицу длины СОЖ) количество ямочно-железистых единиц за счет устойчивого, постепенного увеличения объема стромы вследствие разрастания соединительной ткани и, соответственно, увеличения расстояния между железами и ямками. При этом не происходит абсолютного уменьшения количества ЯЖЕ и/или их габаритных размеров и не изменяется характер эпителиальной выстилки.

На гистологических срезах гастробиоптатов абсолютную и относительную атрофию различить непросто, да и задача такая, как правило, перед морфологом не ставится. По-видимому, стандартно изготовленные гистологические стекла-препараты не позволяют клиническому морфологу, без помощи врача-эндоскописта, отдифференцировать истинную атрофию, связанную с абсолютным уменьшением количества терминальных отделов желез, от ложной (относительной) атрофии, обусловленной увеличением объема стромы между железами. Тем более что почти всегда в строме присутствует диффузный воспалительный инфильтрат, который, по мнению многих, сам по себе способен «раздвигать» структурные элементы паренхимы [1,2]. При этом часто увеличивается площадь поверхности СОЖ, как правило, за счет увеличения количества и/или размеров складок. Если процессы абсолютной и относительной атрофии сочетаются, т. е. протекают одновременно и приблизительно сопоставимы по объёму исчезающей паренхимы и объему прирастающей стромы, то площадь поверхности СОЖ может и не изменяться. Морфологу, имеющему дело с гастробиоптатами, макроскопическая картина непосредственно недоступна, за исключением тех редких случаев, когда он сам владеет профессией врача эндоскопической диагностики и забирает биопсийный материал. Более того, даже опытный врач-эндоскопист без динамического наблюдения часто не в состоянии определенно высказаться о наличии или отсутствии признаков атрофии у конкретного больного. Желательно учитывать индивидуальные особенности исходного состояния СОЖ, т. е. знать эндоскопическую картину до начала заболевания, что пока практически невыполнимо.

На сегодняшний день практически отсутствуют сведения об одновременном сочетании абсолютной и относительной атрофии и о том, какой вклад в разрежение желез каждая из них вносит. Появилось понятие «неопределенная атрофия» или сомнительная атрофия, когда предполагается, что разрежение желез происходит за счет диффузного лейкоцитарного инфильтрата и для окончательного принятия решения о наличии атрофии следует дождаться его исчезновения или уменьшения [3]. По нашему мнению, такая точка зрения является спорной. Косвенные данные показывают, что расширение межжелезистых промежутков при ХГ происходит за счет разрастания стромы, а лейкоцитарный инфильтрат занимает уже эти расширенные плацдармы. Более того, не известны морфогенетические механизмы клеток диффузного лейкоцитарного инфильтрата, позволяющие ему «раздвигать» элементы паренхимы. При остром воспалении или выраженном обострении серозно-гнойный экссудат за счет повышенного гидростатического давления способен заметно увеличивать расстояние между структурными элементами паренхимы. Продуктивная фаза при ХГ также может вносить свой вклад в разрежение желез и ямок, но не подвижный и короткоживущий лейкоцитарный инфильтрат.

В повседневной работе клинический морфолог дает заключение «атрофия», без уточнения, какая именно атрофия имеет место, что, по нашему мнению, существенно снижает ценность гистологического заключения и не удовлетворяет опытных клиницистов. Возможны и встречаются всего четыре макро-микроанатомические ситуации.

Первая и наиболее простая - врач эндоскопической диагностики и клинический морфолог видят признаки атрофии. Редкие, укороченные железы на фоне фиброза сочетаются с истонченной, бесскладочной слизистой оболочкой через которую просматриваются кровеносные сосуды, что свидетельствует в пользу истиной атрофии СОЖ.

Вторая, часто встречающаяся ситуация, когда нет ни макроскопических, ни микроскопических признаков атрофии, также проста в диагностическом отношении.

В третьем случае эндоскопически имеются признаки явной атрофии, но гистологически они не подтверждаются. Исходя из нашего опыта, клиницисту следует прислушаться к мнению врача-эндоскописта, ввиду того, что потеря складчатости существенно уменьшает площадь поверхности СОЖ и даже при обычном, с точки зрения гистолога, количестве ямок и желез на единицу площади утрата последних может быть весьма значительной.

Четвертая ситуация наиболее сложна в диагностическом плане. Морфолог выявил в одном или двух биоптатах признаки атрофии паренхимы, а эндоскопическая картина атрофии не соответствует. Вердикт морфолога, как известно, окончательный, и поэтому спешить с постановкой диагноза «атрофический гастрит» не следует. Выявленные изменения могут оказаться локальным или даже точечным очагом фиброза, например, на месте бывшей хронической эрозии. Другое дело, когда при этом произошла существенная утрата специализированных клеток, вырабатывающих соляную кислоту или ферменты. Если это подтверждено лабораторными методами - тогда диагноз атрофии обоснован. Следует уточнить её тип - «атрофия с гипоплазией специализированных клеток», в данном случае обкладочных или главных.

Коль скоро увеличение расстояния между главными частями желез используется в качестве основного критерия в диагностике атрофии, пусть и без уточнения её характера, то правомочно предположить, что данный критерий должен срабатывать и на других «этажах» паренхимы, а именно на шеечном и ямочном ярусах. Если расстояние между ямками и/или шеечными отделами желез увеличивается, то есть основания объективно говорить об их атрофии, правда без уточнения характера атрофических изменений (абсолютных или относительных).

С помощью морфометрического метода мы показали, что ширина стромы между ямками и между шейками при ХГ достоверно увеличивается [5]. В большинстве случаев это происходит без расширения стромы между железами, т. е. независимо от последних. Следовательно, имеются достаточные основания говорить о самостоятельном атрофическом процессе в этих структурных элементах. Если бы не одно «но»! Исходя из общепринятых представлений о том, что атрофические изменения повторяют этапы роста и развития, но со знаком «минус», подобное просто невозможно. Вначале должны укоротиться, сузиться и совсем исчезнуть тело и дно железы, а только потом очередь может дойти до шеек и ямок. Иначе, как будет регенерировать железа, и куда будет оттекать ее экзокринный секрет? Существующие логические построения внешне выглядят безукоризненно, однако при этом учитывается только один признак роста, а именно элонгация железистых трубочек и механизм атрофии состоит именно в укорочении, сужении и исчезновении, в конечном итоге, дна и тела железы. Более того, эти исторически сложившиеся представления являются лишь предположением, ибо доказанных фактов в их пользу научная литература не приводит. Представим данные устоявшиеся представления в форме научной гипотезы - «гипотезы о существовании механизма атрофии паренхимы СОЖ, базирующегося на укорочении главных частей желез, вплоть до их полного исчезновения и соответственно уменьшении их количества». Сформулированная нами гипотеза частично подтверждается следующими фактами: наличием общеизвестных феноменов укорочения железистых трубочек и исчезновения донных отделов и тел желез (уменьшение толщины СОЖ) при сохранных шеечных частях желез и ямках, в которые они впадают, а также наличием относительного разрежения желез нормальной длины или укороченных.

Хорошо известно, что даже простые, неветвящиеся собственные железы СОЖ впадают (или исходят) в количестве 2-4 в одну общую для них ямку. Следовательно, в процессе эмбрио-, фетогенеза происходило деление (ветвление) эпителиальной трубочки. Еще более ярко ветвление представлено в кардиальных и пилорических железах. Ветвление является вторым основополагающим механизмом роста желез. Следовательно, возможен и атрофический процесс, обратный (противоположный) процессу ветвления. Атрофия данного типа условно названа нами «поверхностной», т. е. начинающейся не из глубины СОЖ, а с ее поверхности. Дадим определение: «поверхностное» атрофическое ремоделирование это процесс атрофии, начинающийся с ямочных и/или шеечных компонентов паренхимы и состоящий в постепенном слиянии (объединении) двух ямок, ШЧЖ или ГЧЖ в одну путём редукции (постепенного исчезновения) стромы, разделяющей смежные элементы паренхимы. Это первично стромальная атрофия, приводящая к гипоплазии интимно связанных элементов паренхимы, в отличие от общеизвестной паренхиматозной атрофии, которая начинается сразу с уменьшения габаритов, а потом и числа структурных элементов паренхимы. Атрофию такого типа можно образно уподобить процессу «обрезки ветвей».

По нашим наблюдениям, существует пять основных типов ветвления ЯЖЕ:

1. Ямочно-ямочное ветвление - ямка в нижней трети делится на две-четыре и дает начало другим ямкам, судя по типу эпителиальной выстилки. Данный тип ветвления встречается редко.

2. Ямочно-шеечный тип является основной разновидностью ветвления, преобладающего во всех железах СОЖ. В большинстве случаев ямка дает начало 3-4 шейкам.

3. Шеечно-шеечное ветвление встречается крайне редко и только в железах пилорического типа при ХГ, а также в очагах компенсаторной гипертрофии.

4. Шеечно-железистое ветвление имеет место при определенном морфотипе СОЖ, когда ямочно-шеечное ветвление происходит более скромно и ямка делится на две шейки или не делится вообще.

5. Железисто-железистое ветвление - формирование из одного тела железы двух и более донных частей железы. Данный тип ветвления встречается нередко даже при адаптационной перестройке СОЖ.

Соответственно пяти выделяемым видам ветвления существует и пять типов атрофии, редукции части разветвленных структур паренхимы с объединением однотипных структур, т. е. структур одного яруса. Ярус мы определяем как часть слизистой оболочки желудка определенной толщины, расположенную на характерной для каждого яруса глубине от внутренней, люминальной поверхности органа и обладающую относительной структурно-функциональной автономностью [4]. Следовательно, имеются: ямочный ярус - зона залегания ямок и окружающей стромы; шеечный ярус - зона залегания шеечных частей желез и перифокальной стромы и железистый ярус - зона залегания главных частей желез и их стромального микроокружения. Выделение ярусов оправдано, как с позиций концепции паренхиматозно-стромальных взаимоотношений, так и с позиций физиологической структурно-функциональной гетероморфности указанных зон.

Основным морфологическим признаком атрофии типа «обрезки ветвей» является увеличение ширины стромы и возможное изменение соотношений между количеством ямок, шеек и желез на единицу длины биоптата. Данный феномен был нами выявлен и наиболее ярко проявился в антральном отделе на железах пилорического типа. Наиболее наглядно и убедительно удалось проследить признаки редукции отдельных «ветвей» на серийных гистологических срезах. Каков её предполагаемый механизм? Есть основания считать, что процесс атрофии паренхимы начинается со стромы, как ни парадоксально звучит подобное утверждение. Имеется в виду строма, разделяющая две или более эпителиальные трубочки на разных ярусах, т. е. строма внутри ямочно-железистой единицы. Понятие ЯЖЕ было введено нами для того, чтобы выделить соединительную ткань, расположенную внутри данного образования, в отдельную категорию, важную для понимания предлагаемого механизма атрофии. В процессе атрофии ямок путем обсуждаемого механизма, соединительная ткань валиков представляет собой ту межъямочную строму, которая уменьшается и, в итоге, вовсе исчезает, что равноценно слиянию двух смежных ямок в одну. Именно этот механизм редукции соединительной ткани, разделяющей эпителиальные образования, и является по сути обратным механизму ветвления эпителиальных трубочек. Исчезла строма между ямками - слились ямки, между ветвями шеек - слились шейки, между главными частями железы - объединились две и более железистые трубочки в одну. И все это возможно без нарушения целостности ЯЖЕ, без затруднения выведения экзокринного секрета, без нарушения регенерации и без видимого расширения стромы между отдельными ЯЖЕ.

Насколько обосновано выделение данного механизма абсолютной атрофии имеющимися у авторов данными? Вначале нами была сформулирована соответствующая гипотеза, не противоречащая, а именно базирующаяся на современных представлениях о ветвлении железистых структур в процессе их роста. Рост и развитие СОЖ в пренатальном и постнатальном онтогенезе можно схематично представить как несколько последовательных этапов:

1 - точечная пролиферация клеток покровного эпителиального пласта и врастание формирующегося акантотического тяжа;

2 - дальнейшая элонгация эпителиального тяжа, рост базальной мембраны и появление просвета, т. е. собственно железистой трубочки;

3 - деление (ветвление) эпителиальной трубочки на разных уровнях, в зависимости от типа желез;

4 - дифференцировка эпителия соответственно структурным составляющим ямочно-железистой единицы;

5 - транслокация клеток после деления в соответствующие зоны ЯЖЕ и их вторичная дифференцировка. Последний механизм является основой регенерации паренхимы на все этапах онтогенеза. Соответственно механизмам роста, развития и регенерации, возможны механизмы противоположного характера, приводящие к атрофии. При нарушении или отставании роста и развития СОЖ речь может идти о

структурно-функциональной незрелости, а не об атрофии.

Наличие механизма упрощения ветвления ЯЖЕ - основа настоящего предположения. Выдвинута «гипотеза о существовании механизма атрофии паренхимы СОЖ, базирующегося на атрофии стромы, разделяющей отдельные железистые образования ЯЖЕ с последующим слиянием однотипных частей эпителиальных трубочек». При этом объединяться в одну могут две и более железистых трубочки, тем самым происходит уменьшение абсолютного количества ямок, шеек или желез. Диаметры объединенных трубочек вначале, по-видимому, несколько больше, по сравнению с диаметром исходных структурных единиц, но впоследствии могут от них не отличаться.

Приведем ряд аргументов в пользу сформулированной гипотезы. По нашим наблюдениям, при ХГ:

1. Относительное количество ямок и ШЧЖ достоверно уменьшается;

2. Строма между ЯЖЕ гораздо шире по сравнению со стромой внутри ЯЖЕ;

3. Основная масса сосудов микроциркуляторного русла, собственно стромальных клеток и клеток лейкоцитарного инфильтрата содержится именно в строме между ЯЖЕ;

4. Строма внутри ЯЖЕ на гистологических препаратах нередко просто не видна и граница компартментов представлена только двумя базальными мембранами и ответственно двумя эпителиальными пластами, на них расположенными. В тех зонах ЯЖЕ, где строма видна, она, как правило, состоит из тонких пучков коллагеновых и эластических волокон с включением единичных клеток эндотелия, фибробластов, фиброцитов и лейкоцитов.

5. Основная масса коллагеновой ткани и клеток содержится в строме между ЯЖЕ.

6. Разделительный валик между структурами ЯЖЕ может быть не только тонким, но очень коротким (низким). Причем всегда имеются железистые трубочки, разделенные стромой полностью, на половину, на одну треть и менее.

7. Средние значения диаметров ямок и ШЧЖ при ХГ достоверно больше, нежели в неизмененной СОЖ.

В неизмененной слизистой оболочке антрального отдела желудка детей количество ямок на 1 мм биоптата составляет в среднем около 14 (варьирует от 12 до 16, в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей), шеечных отделов желез - 24 (варьирует от 20 до 26), главных частей желез - 28 (колеблется в пределах 22 - 32). В среднем соотношение Я : Ш : Ж = 1 : 1,7 : 2 и Ш : Ж = 1 : 1,2. При экзогенном, так называемом «поверхностном» ХГ в первую очередь увеличивается расстояние между смежными ямками и/или шейками. Соответственно количество ямок и шеек не единицу длины уменьшается (в среднем около 10 ямок и 18 шеек, соотношение Я : Ш : Ж = 1 : 1,8 : 2,8 и Ш : Ж = 1 : 2 - возрастают ямочно-железистое и, особенно, шеечно-железистое соотношение), количество главных частей желез в большинстве случаев не изменяется. Другими словами, по существующим критериям признаков атрофии нет. Мы полагаем, что в связи с этим происходит выявление атрофии уже более поздних стадий, т. е. более запущенных в структурно-функциональном и клиническом отношениях. Точно неизвестно, какой механизм разрежения преобладает: увеличение ли объема стромы (относительная атрофия) или исчезновение ямок и шеек (абсолютная атрофия). Для эндогенного (глубокого) гастрита характерно разрежение в первую очередь главных частей желез, что на сегодня является основным признаком атрофии при любой форме ХГ.

По нашему мнению, диагностика ХГ должна опираться именно на наличие признаков атрофии эпителиальных структур, либо относительной, вследствие фиброза стромы, либо абсолютной, в результате уменьшения количества, размеров и степени дифференцировки тех или иных отделов паренхимы. Присутствие одного диффузного лимфоплазмоцитарного инфильтрата недостаточно для постановки диагноза ХГ, так как он присутствует и в продуктивную фазу острого воспаления и может отсутствовать в период стойкой морфологической ремиссии ХГ. Именно наличие стойких признаков абсолютной или относительной атрофии является достаточным основанием для вынесения вердикта «ХГ», что возможно только при динамическом морфологическом наблюдении за пациентом. По однократной биопсии постановка диагноза ХГ, как правило, не возможна. В детском возрасте необходимо проводить дифференциальную диагностику между недоразвитием (морфофункциональной незрелостью) СОЖ и её атрофией.

Атрофия паренхимы является адаптационной реакцией СОЖ на неполноценные условия жизнедеятельности эпителиоцитов и других клеток органа. Недостаточная регенерация компонентов паренхимы и стромы в первую очередь выражается уменьшением количества быстро обновляющихся эпителиальных клеток.

Для полноценной гистологической диагностики атрофического процесса необходимо, помимо традиционной оценки толщины слизистой оболочки, т. е. длины железистых трубочек, состояния эпителиальной выстилки и плотности расположения главных частей желез дополнительно анализировать относительную плотность расположения шеечных частей желез и ямок. Только такая трёхъярусная оценка компонентов паренхимы ЯЖЕ способна полно и объективно подтвердить или отвергнуть наличие атрофических изменений. Хронический гастрит - это только одна из возможных причин атрофии СОЖ, поэтому исключать атрофические изменения или недоразвитие в детском возрасте следует во всех изучаемых гастробиоптатах, независимо от наличия ХГ. Метаплазия желудочного эпителия является самостоятельным патологическим процессом и выделять её как форму атрофии не целесообразно. При выраженной метаплазии, равно как и при рубцевании, массивных эрозивных процессах, язвенной болезни с формированием больших язв, опухолевых процессах, резекции желудка может выключаться часть паренхимы и снижаться соответствующая функциональная активность, что не дает оснований отождествлять данные состояния с истинной или ложной атрофией СОЖ, но может являться её определенным эквивалентом.

Таким образом, существуют три принципиальных механизма развития истинных атрофических изменений паренхиматозных структур СОЖ:

1- уменьшение длины эпителиальной трубочки и её диаметра вплоть до полного исчезновения данной структуры;

2- уменьшение степени разветвленности эпителиальных структур на том или ином уровне вплоть до превращения всей ЯЖЕ в одно цилиндрическое образование;

3- нарушение степени дифференцировки эпителиального пласта и/или отдельных типов клеток.

Соответственно выявляться, оцениваться клиническим морфологом и классифицироваться должны все три механизма атрофии в каждом гастробиоптате.

Следует выделять:

1- «паренхиматозную атрофию», начинающуюся с уменьшения количества эпителиальных клеток в структурах паренхимы и сопровождающуюся, как правило, увеличением объема стромы между ЯЖЕ и её фиброзированием;

2- «стромальную атрофию паренхимы», начинающуюся с уменьшения (вплоть до полного исчезновения) объема стромы внутри ЯЖЕ и заканчивающуюся слиянием двух смежных структурных элементов паренхимы одной и той же ямочно-железистой единицы в один структурный элемент того же типа;

3- а также третий тип атрофии, связанный с уменьшением количества какого-то вида клеток и/или понижением степени их дифференцированности.

По-видимому, существует и «паренхиматозно-стромальная атрофия» при которой одновременно редуцируются структурные элементы паренхимы и стромы между ЯЖЕ.

Подчеркнем, что объем стромы между отдельными ЯЖЕ в первых трех случаях может или нарастать, или уменьшаться, или оставаться неизменным.

Только интегральная клинико-лабороторно-морфологическая диагностика позволяет корректно ставить диагноз атрофии СОЖ, отличая истинную атрофию от ложной, выделяя подвиды абсолютной атрофии и оценивать варианты потери органоспецифических клеток эквивалентные атрофии.

Выводы:

1. Для полноценной и объективной оценки состояния паренхимы СОЖ необходимы подсчет и измерение не только главных, но и шеечных частей желез, а также структур ямочного аппарата.

2. Гипотетически существуют два основных механизма атрофии паренхимы ЯЖЕ, повторяющие в обратном порядке этапы элонгации эпителиальных трубочек (первый механизм) и их ветвления (второй механизм).

3. Обе сформулированные гипотезы являются рабочими, т. е. окончательно не доказанными, и требуется дальнейшее выявление факторов, подтверждающих или опровергающих данные гипотезы.

4. Классификационные построения при ХГ должны проводиться с учетом наличия обоих гипотетических механизмов атрофии.

5. Терминологическая чистота и точность определений требуют исключения неатрофических форм хронического гастрита из научно-практического обихода.

6. Относительная, гистологически диагностируемая, атрофия СОЖ требует осмысления в патофизиологическом и прогностическом аспектах.

7. Диагностика абсолютной атрофии должна базироваться не только на гистологических, но и на макроскопических (эндоскопических) изменения с учётом лабораторных данных о сохранности или утрате специализированных клеток СОЖ.

Литература

1. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., «Триада -Х», 1998. - 496 с.

2. Аруин Л. И., Кононов А. В., Мозговой С. И. Атрофический гастрит: проблемы основания морфологического диагноза (Материалы к пересмотру международных классификаций - OLGA и ATROPHY CLUB) // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Т. 1. - Самара, 2009. - С. 5 - 8.

3. Аруин Л. И., Кононов А. В., Мозговой С. И. Международная классификация хронического гастрита: что следует принять и что вызывает сомнения // Арх. пат. - 2009. - Вып. 4. - С. 11 - 18.

4. Баженов С.М., Дубенская Л. И., Никонорова Н. М. и др. Проблемы оценки и диагностики хронических воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка детей и подростков // Здоровье и здоровый образ жизни: сб. науч. тр. - Смоленск, 2008. - С. 113 - 118.

5. Баженов С.М. Хронический неатрофический гастрит - морфологическая иллюзия или реальность? // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Т. 2. - Самара, 2009. - С. 29 - 32.

6. Кононов А. В., Мозговой С. И., Шиманская А. Г. и др. Российский пересмотр классификации хронического гастрита: воспроизводимость оценки патоморфологической картины // Арх. пат. - 2011. - Вып. - 1. - С. 52 - 56.

7. Кононов А. В., Мозговой С. И., Маркелова М. В., Шиманская А. Г. Морфогенез атрофии слизистой оболочки желудка как основа фенотипа хронического гастрита // Арх. пат. - 2011. - Вып. 3. - С. 26 - 31.

8. Кудачков Ю. А. Патология человека (словарь-справочник). - Ярославль: Диа-пресс, 1997. - 792 с.

9. Пальцев М. А., Аничков Н. М. Патологическая анатомия: Учебник. Т. 1. Общий курс. - 2 изд., перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 304 с.

10. Самусев Р. П. Анатомия и гистология человека. Энциклопедический словарь / Р. П. Самусев. - М.: РИПОЛ классик , 2008. - С. 28.

11. Carlos A. Rubio. My approach to reporting a gastric biopsy // J. Clin. Pathol. 2007. - Vol. 60. - P. 160 - 166.

12. Goldenring J. R., Nam K. T. Oxyntic atrophy, metaplasia, and gastric cancer // Prog. Mol. Biol. Transl. Sci. - 2010. - Vol. 96. - P. 117 - 131.

13. Rugge M., Meggio A., Pennelli G. et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system // Gut. 2007. - Vol. 56(5). - 631 - 636.

14. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. - 2008. - Vol. 40, N 8. - P. 650 - 658.

15. Staibano S., Rocco A., Mezza G. et al. Diagnosis of chronic atrophic gastritis by morphometric image analysis. A new method to overcome the confounding effect of the inflammatory infiltrate // J. Pathol. 2002. - Vol. 198 (1). - P. 47 - 54.

Размещено на Allbest.ru