Фактически классификация по Блэку нашла своё применение во всём мире. По степени разрушения кариес делят на следующие стадии:

· начальное разложение;

· поверхностное разрушение;

· кариес средний;

· глубокое гниение.

На начальной стадии развития кариеса на поверхности зуба образуется тёмное или белое пятно. Тем не менее эмаль здесь имеет гладкую поверхность, так как анатомического разрушения ещё нет. Появившееся пятно врачи удаляют с помощью стоматологического оборудования. Они реминерализуют зубы, пытаясь предотвратить последующее развитие заболевания.

На следующем этапе разрушаются верхние слои эмали, появляется реакция на резкую смену температуры воды и пищи, а также кислую и пряную еду. Грани зуба становятся шершавыми. В этот момент врачи шлифуют поражённый участок и затем его реминерализуют. Иногда поверхностный кариес лечат с помощью препарирования и пломбирования [19].

Согласитесь, классификация дефектов твердых тканей зубов по Блэку является великолепным подспорьем для стоматологов. А что же собой представляет средний кариес?

В этой фазе эмалевый слой зуба настолько разрушен, что возникают постоянные или перемежающиеся болевые ощущения. В этом случае процесс разложения уже достиг верхних слоёв дентина. Неудивительно, что зубы требуют обязательного врачебного вмешательства, в процессе которого врач удаляет поражённый участок и восстанавливает его с помощью пломбирующего материала.

А теперь рассмотрим глубокий кариес. Этот недуг отличается внушительным разрушением зубных тканей, которое уже затронуло большую часть дентина. Если на этой стадии игнорировать лечение, пульпа может быть уничтожена. В итоге у пациента может развиться пульпит или периодонтит [20].

2. Препарирование полостей

2.1 Этапы препарирования кариозных полостей

Раскрытие

Классификация по Блэку легла в основу лечения зубов. Препарирование полости выполняется в пять этапов. Изучим базовые правила на примере полостей первого класса, предложенного знаменитым врачом.

На начальной стадии осуществляется раскрытие полости. Препарирование зуба начинают с удаления подрытых кромок эмали, не имеющих под собой здорового, плотного дентина. В результате получаются отвесные стенки. Количество иссекаемых тканей здесь устанавливается с помощью определения очага разложения дентина. На данном этапе врач должен обеспечить доступ для хорошего обзора полости и дальнейшей её обработки [6].

Доктора раскрытие производят шаровидными или фиссурными борами, изготовленными из алмаза или твёрдых сплавов. Диаметр инструментов соответствует размеру входного отверстия выемки. Специалисты используют турбинные наконечники, вращающиеся на огромной скорости, и водно-воздушное охлаждение.

Расширение

Классификация полостей по Блэку используется с давних пор и очень помогает стоматологам в их работе. Что собой представляет расширение профилактическое? На этом этапе продолжается выявление кариозного углубления.

С помощью этого действия врач пытается предотвратить возникновение рецидивного разложения зуба. Специалист намечает наружные завершающие очертания полости.

Необходимо отметить, что, в соответствии с методом «биологической рациональности» И. Г. Лукомского, при препарировании выемок этот шаг не осуществляется.

Если врач руководствуется технологией предохранительного рассверливания Блэка, он производит радикальное иссечение участков, восприимчивых к гниению, до иммунных областей. Расширение кариозного углубления при этом выполняется конусовидными или фиссурными борами (твёрдосплавными или алмазными). Одновременно используется водно-воздушное охлаждение [14].

Классификация зубов по Блэку предусматривает профилактическое пломбирование, с помощью которого сокращается потеря здоровых зубных тканей на окклюзионной плоскости. Если в районе кариозной впадины удаляется вся разложившаяся ткань, то фиссуры иссекают лишь в пределах эмали. Дно выемки в данном прецеденте имеет неклассическую форму - закруглённую или ступенчатую.

При раскрытии фиссур доктор не удаляет большое количество тканей: ему достаточно выполнить бороздку глубиной 1-1,5 мм и шириной 0,7-0,8 мм, не выходя за границы эмали. Также он избегает создания острых углов.

В нашей стране, как правило, для иссечения фиссур (фиссуротомии) используют цилиндрические узкие боры. Иногда эту операцию выполняют копьевидными и пламевидными свёрлами.

Некрэктомия

Следующим этапом является удаление кариеса - некрэктомия. Доктор полностью удаляет размягчённый и пигментированный дентин из кариозного углубления. Зона разрушения и деминерализации, с морфологической точки зрения, на данном этапе ликвидируется.

Границы выемки создаются в районе неповреждённого прозрачного дентина.

Формирование

Далее врач придаёт кариозной полости форму, которая способствует надёжному закреплению пломбы. Она должна обеспечивать исцелённому зубу достаточную сопротивляемость и прочность при функциональных нагрузках. На этой стадии формируются окончательные внутренние и наружные очертания полости [1].

Углубление создаётся фиссурными, пламевидными, конусовидными и грушевидными борами (твёрдосплавными и алмазными) с обязательным водно-воздушным охлаждением. Специалист заставляет турбинный наконечник вращаться с огромной скоростью. Необходимую форму выемки получают с учётом резистентности и ретенции.

Финирование

После обработки твёрдосплавными или алмазными борами эмаль на кромке выемки приобретает кривые очертания, она ослаблена, её призмы потеряли связь с нижними тканями. В дальнейшем это может способствовать изменению фиксации пломбы и развитию гнилостных процессов. Эти нюансы диктуют необходимость финирования - заключительной обработки краёв полости, в результате которой должны быть ликвидированы повреждённые участки эмали.

В итоге врач добивается наилучшего взаимодействия и надёжного краевого прилегания между зубными тканями и пломбой. Эта операция осуществляется 16- и 32-гранными финирами или алмазными мелкозернистыми головками [12].

Врачи работают свёрлами на низкой скорости без давления с обязательным водно-воздушным охлаждением.

Они также обрабатывают края углубления триммерами десневого края и эмалевыми ножами, удаляя тонкий внешний слой зуба и исключая возможное негативное воздействие на него перегревания, вибрации и других факторов.

Диагностируя кариозную полость следует уделять внимание не только локализации, но и принадлежности её к одноповерхностным или многоповерхностным типам поражений [10].

Подобная дифференциация полостей имеет важнейшее значение, поскольку без этого разграничения в клинике всегда будут возникать диагностические проблемы. Наглядным примером является классификация Блэка, в которой нет строгой дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные.

Например, в отличие от I класса, к поражениям II класса относят как одноповерхностные, так и многоповерхностные поражения жевательной и контактных поверхностей. Вместе с тем интерпретация многоповерхностных поражений не всегда позволяет однозначно их диагностировать, поэтому полости, не укладывающиеся в рамки классификации Блэка, некоторые авторы относят к атипичным полостям. К таким полостям, безусловно, можно было бы отнести и четвёртый премоляр (рис. 2), у которого разрушены большая часть жевательной и контактной поверхностей (по классификации же Блэка это II класс). Одновременно с этим возникает вопрос: логично ли назвать полость атипичной только потому, что она не укладывается в рамки предложенной классификации? Можно привести ещё множество аналогичных примеров, связанных с диагностическими проблемами, поэтому настало время более детально оценить классы кариозных полостей.

Учитывая важность дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные, целесообразно классифицировать локализацию кариозных поражений по этому принципу следующим образом:

Одноповерхностные полости

1. Фиссурный кариес

2. Контактный кариес

3. Пришеечный кариес

4. Корневой кариес [4].

Многоповерхностные полости

1 класс

2 класс

Заслуживает внимания интерпретация 1 и 2 классов многоповерхностных полостей:

1 класс - многоповерхностные кариозные полости без вовлечения жевательной или режущей поверхности;

2 класс - многоповерхностные кариозные полости с вовлечением жевательной или режущей поверхности.

Предложенная тактика дифференциации многоповерхностных полостей позволяет учесть два основных типа встречающихся в клинике комбинированных поражений, более же детально оценить многообразие вовлечённых поверхностей позволит буквенное обозначение поверхностей зуба по принятым стандартам FDI [7]. Последнее даст возможность индивидуально учесть каждую поражённую поверхность зуба в отдельности, что весьма важно, поскольку одна и та же полость, но на разных поверхностях зубах, требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Учитывая вышесказанное, изображённый на рис. 2 четвёртый премоляр будет соответствовать 2 классу многоповерхностных полостей. Принадлежность к этому классу зафиксирована на основании повреждения жевательной поверхности, которая, как и режущая поверхность, является основным диагностическим ориентиром при дифференциации многоповерхностных поражений, т. к. от целостности последних в значительной степени зависит осуществление основных функций зуба (откусывание и разжёвывание пищи). В остальных случаях, когда жевательная или режущая поверхность не повреждены, а наблюдаются разнообразные комбинации поражений контактных, щёчных и язычных поверхностей, диагностируется 1 класс многоповерхностных поражений. Существует множество различных вариантов дифференциации полостей на одноповерхностные и многоповерхностные, среди которых следует отметить классификацию Б. Р. Вайнштейна и Ш. И. Городецкого, а также Я. О. Гутнера и Р. А. Ревидцевой.

Рассмотренную выше классификацию можно отдельно использовать в клинике, однако, если радикально модернизировать классификацию Блэка по предложенному принципу, то она будет выглядеть так:

I класс - поражения фиссур и бороздок (на жевательной поверхности и верхушках жевательных бугров моляров и премоляров, на язычной и щёчной поверхностях моляров в пределах 2/3, нёбных поверхностях и режущем крае передних зубов).

II класс - поражения контактных поверхностей.

III класс - различные поражения пришеечной области вокруг шейки зуба в целом.

IV класс - поражения корневой области.

V класс - многоповерхностные кариозные полости без вовлечения жевательной или режущей поверхности.

VI класс - многоповерхностные кариозные полости с вовлечением жевательной или режущей поверхности [5].

В этом варианте классификации диагностика поражений не вызывает затруднений, поскольку они разделены на одноповерхностные (I, II, III и IV классы) и многоповерхностные (V и VI классы).

VI класс -новый класс в модернизированной классификации кариозных полостей. Кариозные полости данного класса локализуются на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. Причиной образования дефектов в этой области является стирание тканей зуба до дентина. После обнажения поверхности дентина он, как ткань более мягкая, чем эмаль, начинает стираться быстрее. В результате этого процесса на режущем крае резцов образуются сначала точечные, а затем желобовидные дефекты. На вершинах бугров клыков, премоляров и моляров дефекту имеют чашеобразную форму. Дно таких дефектов, за счет прокрашивания дентина пищевыми красителями, обычно бывает пигментированным-темно-коричневого или черного цвета. Кариозное поражение дентина наблюдается редко. Эмалевого края дефектв обычно острые, истонченные и ослабленные.

Заключение