Оценивание компенсации сахарного диабета по результатам измерений концентрации глюкозы в крови

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО Пензенский Государственный Университет, Пенза, Россия (440000, г.Пенза, ул. Красная,40), e-mail:vorobyova.elizaveta2011@yandex.ru, baranov_va2202@mail.ru

Оценивание компенсации сахарного диабета по результатам измерений концентрации глюкозы в крови

Воробьёва Е.Ю., Баранов В.А.



Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире 6% населения больны сахарным диабетом, что составляет примерно 284,7 миллиона человек. Прогнозы на будущее неутешительны, по мнению специалистов, количество больных будет неуклонно расти, и к 2030 году их станет уже 438,4 миллиона. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. В настоящее время диабет занимает третье место по распространенности, уступая только раку и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Сахарный диабет - это болезнь, при которой клетки организма снабжаются в недостаточном объеме инсулином, что ведёт к повышению глюкозы (сахара) в крови, в результате чего возникают различные осложнения, связанные с поражением сосудов, костей и постепенному разрушению всего организма. Такие осложнения диабета, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия, являются главными причинами инвалидности больных сахарным диабетом. Высокий ущерб здоровью населения и значительные экономические затраты на дорогостоящее лечение осложнений, реабилитацию больных и инвалидов, определяют сахарный диабет во многих странах, в том числе и в России, в качестве национальных приоритетов среди наиболее важных проблем здравоохранения и социальной защиты[2].

В настоящее время победить болезнь полностью так и не удается. В связи с этим, крайне важны любые разработки в области компенсации сахарного диабета, его диагностики и постоянного контроля течения болезни.

Цель работы - исследовать возможность компенсации сахарного диабета по результатам измерений уровня глюкозы бытовым глюкометром в процессе самоконтроля с достоверностью, близкой к достоверности оценки степени компенсации по значению уровня гликированного гемоглобина [3].



Анализ предметной области

Сахарный диабет не относится к новым болезням, обусловленным, как принято теперь говорить, "дефектами цивилизации". Это заболевание было известно 3500 лет назад в Древнем Египте, упоминания об этом заболевании можно найти в древних медицинских трактатах Индии, Китая, Греции и Рима. Болезнь получила свое название от греческого “diabetes mellitus”, что означает сахарная болезнь. сахарный диабет глюкометр инсулин

В XIX веке европейские врачи дали достаточно полное описание клинической картины сахарного диабета и его осложнений. Тогда же и была найдена причина, приводящая к появлению сахарного диабета - дефицит гормона инсулина в организме или его низкая биологическая активность. При сахарном диабете кроме повышенного уровня глюкозы в крови и её появления в моче наблюдаются и другие нарушения обмена веществ. Ухудшается также использование организмом жиров и белков. Только в 20-х годах XX века был выделен, а затем применен в клинической практике инсулин, что предотвратило гибель многих миллионов людей.

Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе специальными клетками, именуемыми ? - клетками. Они расположены в особых клеточных скопления, так называемых островках Лангерганса. Инсулин воздействует на специфические молекулярные структуры, рецепторы, локализованные на поверхности всех клеток организма, и, активируя их, запускает процессы, обеспечивающие вход глюкозы в клетки, он стимулирует также внутриклеточные механизмы использования глюкозы. Если глюкоза не расходуется клетками, то она накапливается в крови и, достигая определенного уровня (обычно около 180 мг в 100 мл в цельной крови), начинает проходить через почечные мембраны и поступает в мочу.

Глюкоза является основным биологическим топливом в организме человека. Снижение концентрации глюкозы в крови ниже 50 мг/100 мл приводит к резкому нарушению деятельности центральной нервной системы (введение большой дозы инсулина и, как следствие, резкое снижение концентрации глюкозы в крови вызывает так называемый инсулиновый шок). При нормальной работе инсулин нормализует концентрацию глюкозы при её повышении (гипергликемии). Следовательно, поддержание глюкозы на нормальном уровне жизненно необходимо человеческому организму.

Характерными симптомами заболевания являются жажда, сухость во рту, снижение массы тела или ожирение, слабость, повышенное выделение мочи, сухость слизистых оболочек и кожи. Количество мочи, выделенной за сутки больным сахарным диабетом, может достигать 6 литров и более. Наблюдается значительное снижение работоспособности [4].

При данной болезни отмечают медленное заживление ран, склонность к различным кожным заболеваниям, развивается мышечная атрофия, связанная с расстройством кровообращения. Снижение веса тела вначале обусловлено обезвоживанием, но затем организм начинает компенсировать дефицит калорий, теряемых с мочой в виде глюкозы, путем использования жировых запасов и тканевых белков. Вследствие ускоренного распада жиров накапливаются кетоновые тела - конечные продукты метаболизма жиров. Поскольку в их состав входят кетокислоты, это приводит к зачислению внутренней среды организма и развитию диабетического кетоацидоза. В отсутствие лечения кетоацидоз вызывает утомление, сонливость, тошноту, рвоту, состояние оглушения и кому, а затем приводит к летальному исходу.

Как только выяснилось значение инсулина, и были получены первые препараты гормона, он начал использоваться в лечебных целях. Однако с увеличением продолжительности жизни больных диабетом стало ясно, что лечение инсулином не предотвращает более поздние дегенеративные осложнения, особенно преждевременное старение кровеносных сосудов. В первую очередь происходит уплотнение стенок крупных артерий, что может привести к гангрене конечностей и необходимости ампутации. Страдают также мелкие артерии, особенно глазные и почечные. Результатом этих нарушений бывают слепота и развитие почечной недостаточности. Поражается и нервная система, что проявляется различными симптомами - от болезненного воспаления нервов до нарушения функции нервов (например, утрачивается чувствительность стоп и голеней).

При правильно организованном лечении и постоянном мониторинге за больным прогноз вполне благоприятен для жизни.

Значительные успехи современной диабетологии привели к существенному увеличению продолжительности жизни больных диабетом во многих странах, включая Россию. Изменились и причины смертности этих больных. Так, смертность от острых осложнений сахарного диабета

(гипогликемические состояния, кетоацидоз) сократились до 3-5%. На первое место в структуре смертности больных диабетом вышли его поздние осложнения и сопутствующие хронические заболевания, главным образом со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Поэтому в лечении большое место отведено принципам и методам профилактики и лечения таких заболеваний, как атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение и метаболический синдром, диабетическая нефропатия и другие заболевания у больных сахарным диабетом. За последние годы некоторые традиционные и казавшиеся ранее незыблемыми подходы к диетотерапии сахарного диабета претерпели научно обоснованные изменения. Одновременно появились и рекомендации, которые не соответствуют принципам доказательной медицины. Например, применение ряда биологически активных добавок к пище.

Последние десятилетия XX века были ознаменованы созданием различных препаратов инсулина, включая синтез инсулина человека, а также других препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета. На пороге XXI века исследования в области молекулярной биологии и иммунологии открыли новые перспективы в познании природы сахарного диабета, генетические возможности предсказания развития этой болезни у конкретного человека [5].

Анализ способов компенсации сахарного диабета. Под компенсацией сахарного диабета принято понимать устойчивое максимальное приближение количества глюкозы в крови к нормальному значению и сведение иных проявлений болезни к минимуму. В настоящее время в медицине используются следующие методы компенсации:

- профилактика;

- диагностика и лечение сахарного диабета врачом в медицинском учреждении;

- самоконтроль в домашних условиях.

Сахарный диабет почти всегда требует пожизненной терапии, причем значительная часть лечебных мероприятий и процедур проводится самими пациентами. Поскольку один из главных показателей состояния организма при СД - уровень глюкозы в плазме крови, важнейшей частью терапии заболевания является самоконтроль пациентов. Питание является краеугольным камнем при любых методах лечения сахарного диабета. Трудно найти другое заболевание, при котором был бы так важен пожизненный самоконтроль за своим питанием, знания его взаимосвязи с лечением сахарного диабета инсулином или другими лекарственными препаратами. Поэтому больной диабетом и даже его ближайшие родственники должны изучить основы питания здорового и больного человека и, можно сказать, выделяться среди неспециалистов в области медицины своими знаниями.

В настоящее время разработаны эффективные программы лечения и усовершенствованы методы компенсации сахарного диабета, позволяющие больному при правильном выполнении врачебных назначений полноценно работать в большинстве профессий, заниматься любимым делом, создавать семью, путешествовать, в общем - иметь достаточно высокое качество жизни, то есть физическое, психическое и социальное благополучие.

В начале XX века великий русский физиолог И. П. Павлов писал, что медицинские книги 15- 20-летней давности нужно считать устаревшими. В начале XXI века признано, что изменения в познании и лечении болезней происходят примерно каждые 5 лет. Подобные тенденции характерны и для диабетологии - науки о сахарном диабете, и для других разделов медицины.

Зачастую для успешной компенсации диабета 2-го типа достаточно соблюдать ряд правил, касающихся рациона питания, образа жизни и режима физической активности, не прибегая к медикаментозной помощи:

? полностью исключить из рациона сахаросодержащие, острые, мучные (кроме муки грубого помола), жирные и соленые продукты;

? крайне не желательно употребление жареной пищи, необходимо питаться преимущественно вареными, тушеными или печеными блюдами;

? питаться часто и маленькими порциями; соблюдать баланс потребленных и израсходованных калорий;

? избегать стрессовых ситуаций; стараться не переутомляться, соблюдать режим сна и бодрствования.

Самоконтроль концентрации (уровня) глюкозы в крови (контроль гликемии) является важным компонентом управления диабетом. Результаты Британского проспективного исследования диабета (UKPDS) впервые бесспорно доказали, что интенсивный контроль гликемии обеспечивает снижение риска развития осложнений сахарного диабета [3]. Основным средством гликемического самоконтроля диабета является глюкометр - портативное электронное устройство для измерения концентрации глюкозы в крови. Это бытовой медицинский прибор, который, наряду с термометром и тонометром, должен быть у каждого больного сахарным диабетом. Самоконтроль гликемии - это регулярное измерение уровня глюкозы в крови самим больным и проведение корректирующих мероприятий (изменение дозы инсулина, таблетированных лекарственных препаратов, изменение режима питания, физических нагрузок, отдыха и т.д.) на основе анализа результатов измерений. В процессе управления сахарным диабетом от больного зависит 90% успеха лечения - компенсации диабета. Важное условие эффективности самоконтроля - это ведение дневника самоконтроля, в котором регистрируются результаты измерений уровня глюкозы крови и другая информация, характеризующая состояние больного. Дневник самоконтроля используется врачом для оценки степени компенсации и планирования диагностических и лечебных мероприятий.

В настоящее время максимально полный контроль гликемии включает в себя:

- контроль гликемии натощак;

- контроль гликемии перед едой (завтрак, обед, ужин);

- контроль гликемии через 2 часа после еды;

- ежеквартальный контроль уровня гликированного гемоглобина HbA_1c в медицинском учреждении и консультация врача.

Гемоглобин - это белок крови, роль которого состоит в снабжении всех клеток организма кислородом. Гемоглобин находится в эритроцитах, которые и транспортируют кислород в клетки. Гемоглобин вступает в неферментативную реакцию с глюкозой. Эта реакция называется гликированием, она необратима. Чем выше уровень глюкозы в крови, тем больше эритроцитов подвергается гликированию. Эритроциты обновляются за 90-120 дней, поэтому уровень гликированного гемоглобина характеризует степень компенсации сахарного диабета за этот период.

В настоящее время во всем мире уровень гликированного гемоглобина (НЬа1с) признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с СД. Например, все проведенные исследования пациентов с диабетом как 1, так и 2 типа достоверно показали наличие сильной положительной корреляционной связи между уровнем НЬа1с и уровнем глюкозы в плазме крови натощак, а также в постпрандиальном периоде. Причем наиболее сильная корреляция наблюдалась между уровнем НЬа1с и средним уровнем глюкозы в плазме крови. Последняя взаимосвязь сегодня считается настолько показательной, что НЬа1с служит в качестве контрольного параметра в стандартах лечения диабета, ежегодно публикуемых Американской диабетической ассоциацией. Так, НЬа1с, вопервых, считается надежным индикатором общего воздействия глюкозы на организм и прямого последствия этого воздействия -- ускорения гликозилирования. Во-вторых, он является интегрированным показателем нарушений гликемии в разное время суток.

В таблице показано примерное соответствие уровня гликированного гемоглобина и среднего уровня глюкозы в крови [4].

Таблица 1 - Соответствие уровня гликированного гемоглобина и среднего уровня глюкозы в крови

HbA1c (%)	Сахар крови (ммоль/л)
3,0	0,8
3,5	1,7
4,0	2,6
4,5	3,6
5,0	4,4
5,5	5,4
6,0	6,3
6,5	7,2
7,0	8,2
7,5	9,1
8,0	10
8,5	11
9,0	11,9
9,5	12,8
10,0	13,7
10,5	14,7
11,0	15,6
11,5	16,5
12,0	17,4
12,5	18,4
13,0	19,3
13,5	20,2
14,0	21,1
14,5	22,1
15,0	23,0



Определение гликированного гемоглобина НbА1с дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах диабета и является достоверным предиктором целого спектра осложнений, как микрососудистых, так и макрососудистых [5].

По уровню гликированного гемоглобина определяется средний уровень глюкозы за последние три месяца. Больной сахарным диабетом должен знать, что снижение уровня гликированного гемоглобина продлевает жизнь на несколько лет, делает ее более качественной и полноценной. Связь степени компенсации диабета и уровня гликированного гемоглобина в крови больного представлена в таблице 2 [4].

Врач устанавливает целевое значение уровня гликированного гемоглобина, исходя из возраста больного и его состояния. Чем моложе больной, тем важнее профилактика возможных осложнений, и целью лечения является минимизация уровня гликированного гемоглобина.

Таблица 2 Целевые уровни гликированного гемоглобина, %

Наличие осложнений	Молодой возраст (< 40 лет)	Средний возраст (40-60 лет)	Пожилой возраст (> 60 лет)
Нет тяжелых осложнений и существенного риска их появления	<6,5	<7,0	<7,5
Есть тяжелые осложнения или существенный риск их появления	< 7,0	<7,5	<8,0

В норме уровень глюкозы в крови находится в диапазоне от 3,3-5,5 мМ/л натощак до 7,8 мМ/л после еды. У большинства здоровых людей уровень глюкозы в течения дня меняется не более, чем на 2 мМ/л. У больных диабетом даже при достижении целевого уровня гликированного гемоглобина суточные изменения уровня глюкозы бывают значительно больше. Установлено, что колебания уровня глюкозы в крови более 5 ммоль/л создают существенный риск развития осложнений диабета [6]. Таким образом, уровень гликированного гемоглобина не полностью определяет степень компенсации диабета.

Анализ инструментальных средств контроля компенсации

Для определения уровня сахара в крови существуют различные методы:

- по содержанию глюкозы в крови;

- по содержанию глюкозы в моче;

- по содержанию гемоглобина в крови;

- по концентрации паров ацетона в воздухе, выдыхаемом больным;

- по содержанию глюкозы в секрете потовых желез;

- по анализу слезной жидкости;

- по анализу слюнной жидкости.

Наиболее широко применяются методы по содержанию глюкозы в крови, основанные на использовании специальных приборов - глюкометров.

Для проведения анализов с использованием данных приборов обычно используют тест - полоски, которые меняют цвет под действием капли крови. Первые поколения глюкометров основаны именно на этом принципе, т.е. на постоянном заборе крови (5 - 6 раз в день) для проведения анализа. Отметим, что это совершенно недопустимо для мониторинга состояния больного сахарным диабетом, поскольку позволяет узнать уровень глюкозы в организме лишь в дискретные моменты времени.

Следует отметить, что основным недостатком таких приборов является и то, что постоянные проколы кожи для забора крови приводят к раздражению, а так же к определённым неудобствам в связи с этой процедурой. Не смотря на инвазивность методов измерения сахара по крови, они остаются популярными и более точными относительно других.

Поэтому с каждым годом происходит усовершенствование методов определения глюкозы в крови, и вот на подходе уже третье поколение глюкометров, которые позволяют контролировать содержание сахара в крови не дискретно, как это было в приборах первого и второго поколения, а постоянно, т.е. больной может наблюдать за динамикой процесса непрерывно.

Например, в 1999 года калифорнийская компания Medtronic MiniMed представила сразу несколько глюкометров нового поколения (Рисунок 1). Это стало возможным после того, как федеральное управление по пищевым и лекарственными продуктам США провело сертификацию системы непрерывного отслеживания уровня сахара в крови или CGMS (система непрерывного мониторинга глюкозы в крови)[9]. CGMS позволяет измерять сахар каждые пять минут в течение трех дней. Участники тестирования устройства каждые три дня ходят к своему эндокринологу, который специальным образом снимает данные с прибора, переносит их на свой компьютер и строит график.

Рисунок 1 Глюкометры нового поколения CGMS

Принцип работы основан на ношении постоянной иголки "tiny sensor" - малюсенького сенсора (рисунок 2). Сенсор должен постоянно находиться в контакте с кровью и прикрепляется с помощью примитивных приспособлений - пластырь, скотч. Провод от сенсора подключается к глюкометру. Любопытный факт, чтобы откалибровать прибор, нужно сперва измерить уровень сахара в крови обычным глюкометром и внести показатель в прибор. Это будет эталонным показателем.



Рисунок 2 - Принцип ношения иголки "tiny sensor"

Опять же следует отметить массу недостатков такого изобретения, например, наличие иголки на поверхности кожи, что приводит к раздражению, не комфортности при ношении и т.п. Самые новые современные разработки базируются на подкожной имплантации специального датчика или сенсора, который будет передавать информацию об измерении на экран часов или многофункционального сотового телефона (рисунок 3). При этом каждая компания продвигает свой собственный стандарт сенсора, наперебой рассказывая о том, что их продукт обладает самыми лучшими характеристиками. В этом плане просматривается явная параллель с тест - полосками для глюкометров, ведь все они совершенно разные, а их цель одинакова - с наименьшей погрешностью и как можно быстрее узнать уровень сахара в крови.

Рисунок 3 Примеры подкожного датчика или сенсора и часов для информации об измерении



Выделим несколько явных преимуществ таких вживляемых устройств перед обычными глюкометрами:

1. Минимальная степень вторжения в организм человека.

Процесс имплантации гораздо менее неприятен и заметен, чем ежедневное прокалывание пальцев по несколько раз. С помощью телеметрии (передачи данных радиоволнами) показатели сахара в крови передаются на отображающее устройство.

2. Непрерывные измерения сахара в крови.

Это не разовая проверка, например, натощак или после еды, а постоянный контроль. Если сахар будет выше или ниже введенного значения (в случае гипергликемии или гипогликемии), то прибор предупредит об опасности.

3. Высокая точность показаний прибора.

4. Защищенность.

Сенсор предназначен только для измерения сахара в крови и ничего более. Например, повышенное содержание алкоголя в крови или другого вещества не скажется на точности измерений и не выведет датчик из строя [5].

Итак, самым новым поколением приборов для измерения показателя глюкозы будут имплантированные датчики, не раздражающие поверхность кожи, позволяющие проводить мониторинг за состоянием больного непрерывно, быстро и точно.

Для фиксации и анализа результатов самоконтроля можно использовать специальную систему Акку-Чек® 360? (рисунок 4), позволяющую использовать персональный компьютер для регистрации показаний. Применение этой системы позволяет адекватно оценить и объяснить случаи гипо- и гипергликемии, что упрощает предоставление данных лечащему врачу и коррекцию терапии.

Рисунок 4 - Система Акку-Чек® 360?

Интенсивный контроль гликемии, включающий измерение уровня глюкозы крови по крайней мере три-четыре раза в день, подбор дозы инсулина и регулярное проведение повторных оценок, позволяет существенно снизить вероятность развития поздних осложнений СД: риск нефропатий на фоне интенсивного контроля снижается на 59%, ретинопатий - на 75%, невропатий и сердечно-сосудистых заболеваний - на 64 и 42% соответственно[1].

Тщательный самоконтроль позволяет снизить частоту эпизодов гипогликемии, а значит, уменьшить негативное влияние СД на нервную систему. Кроме того, на фоне гипогликемии часто (особенно в ночной период) наблюдается увеличение интервала Q - T, связанное с активацией симпатической нервной системы, в результате у пациента повышается риск аритмии и внезапной смерти. Даже если гипогликемия не приводит к фатальным последствиям, она негативно отражается на состоянии различных органов и систем больного.

Очевидно, что контроль гликемии невозможен без качественного глюкометра. Выбирать его следует по ряду критериев, таких как простота использования, наличие памяти, возможность соединения с персональным компьютером, но в первую очередь оценивается точность измерений.

Точность приборов Акку-Чек® подтверждена рядом международных и российских исследований, в том числе работой, проведенной на базе СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, которая показала, что результат измерений на глюкометре Акку-Чек® Актив и на лабораторном анализаторе совпадает в 99,4% случаев.

К достоинствам этих приборов компании “Roche Diagnostics” можно отнести удобство использования: для проведения теста достаточно капли крови объемом 0,6 мкл, а точный результат высветится на экране глюкометра всего через 5 секунд. Кроме того, у большинства глюкометров линейки есть встроенная память, функции подсчета среднего значения гликемии за несколько недель и даже месяцев (модель Перформа Нано способна рассчитать среднее значение за 90 дней), а также напоминания и будильника.

Совсем недавно линейка глюкометров Акку-Чек® была расширена: появилась система Акку-Чек® Мобайл, позволяющая обойтись без тестполосок, то есть сочетающая в себе удобство и мобильность, столь важные для пациентов с СД, ведущих активный образ жизни.

Очевидно, что точность данных, получаемых при помощи бытовых глюкометров, - фактор, от которого зависит здоровье, а иногда и жизнь больного СД. Именно поэтому контролем качества и точности глюкометров занимаются не только компании-производители, но и государственные регистрационные органы. Все глюкометры производства компании “Roche Diagnostics” (Акку-Чек®), представленные на российском рынке, прошли сертификационные испытания и внесены в Государственный реестр средств измерений. Глюкометры Акку-Чек® измеряют уровень глюкозы крови при концентрации от 0,6 до 33,3 ммоль/л. Максимальная погрешность измерения, согласно документации, не должна превышать 15-20%. Однако реальные испытания показывают, что погрешность приборов не более 10%.

Производство и контроль качества систем для измерения крови регулируются рядом документов, таких как:

? ГОСТ ISO 9001-2011 «Межгосударственный стандарт. Системы менеджмента качества. Требования»;

? ГОСТ Р ИСО/ТО 14969-2007 «Изделия медицинские. Системы менеджмента качества. Руководство по применению ИСО 13485:2003»;

? ГОСТ ISO 15197-2011 «Системы диагностические in vitro. Требования к системам мониторного наблюдения за концентрацией глюкозы в крови для самоконтроля при лечении сахарного диабета»;

? МИ 3138-2008 «Глюкометры портативные. Методика поверки».

Основным нормативным документом, регулирующим систему качества при производстве глюкометров, является ГОСТ ISO 15197-2011. Согласно этому документу при концентрации глюкозы в крови < 4,2 ммоль/л погрешность должна быть в пределах ± 0,8 ммоль/л, а при уровне > 4,2 ммоль/л - в пределах ± 20%. Кроме того, ГОСТ ISO 15197-2011 определяет порядок использования контрольных растворов и проведения тестовых измерений. Еще один нормативный документ - ГОСТ ISO 17511-2011 «Изделия медицинские для диагностики in vitro. Измерение величин в биологических пробах. Метрологическая прослеживаемость значений, приписанных калибраторам и контрольным материалам» - устанавливает порядок прослеживаемости результатов измерения и ответственность за погрешности измерения на каждом этапе. В настоящее время стандарты пересматриваются и скоро требования к точности глюкометров будут ужесточены.

Для оценки точности глюкометров применяются стандартные образцы глюкозы SRM 917b, а контрольные значения определяются на эталонном анализаторе глюкозы YSI 2300 STAT PLUS. Затем полученные на глюкометре и на анализаторе результаты обрабатываются по специальной формуле расчета абсолютной и относительной случайной составляющих погрешности измерений концентрации глюкозы. Однако глюкометры производства компании “Roche Diagnostics” проходят не только государственную проверку: качество каждой партии оценивается уже на заводе-изготовителе, в специальной тестовой лаборатории, что служит дополнительным гарантом их качества.

Ключевые характеристики глюкометров компании “Roche Diagnostics”:

? все представленные на российском рынке глюкометры Акку-Чек® внесены в Государственный реестр средств измерения;

? точность глюкометров Акку-Чек® соответствует стандарту ISO 15197-2011;

? глюкометры Акку-Чек® проходят первичную проверку при выпуске из производства;

? все глюкометры Акку-Чек® соответствуют по качеству и точности мировым и национальным стандартам.

Целью компенсации сахарного диабета является поддержание уровня HbA1c < 6,5%, минимизация эпизодов гипогликемии и уменьшение вариабельности гликемии. Это возможно только в том случае, когда назначенная пациенту инсулинотерапия отвечает ряду требований, в числе которых:

• отсутствие эпизодов гипогликемии, особенно тяжелой;

• соответствие дозы базального инсулина физиологической потребности в инсулине;

• гибкость режима инсулинотерапии (возможность его коррекции при смене часовых поясов и т.д.);

• оптимальный контроль постпрандиальной гипергликемии (точный расчет дозы и выбор оптимального времени для введения и профиля болюса).

Необходимыми условиями «идеальной» инсулинотерапии являются возможность коррекции терапии на основе данных самоконтроля больного и приверженность пациента режиму терапии. Прекрасный пример компетентности показывают беременные женщины, страдающие СД, - они измеряют гликемию до 20 раз в сутки, что способствует существенному уменьшению частоты развития гипо- и гипергликемии и достижению целевых показателей HbA1c. Однако после родов их мотивация снижается, что приводит к декомпенсации заболевания. Например, пропуск всего четырех прандиальных болюсов в неделю через 3 месяца приводит к повышению уровня HbA1с на 0,9%[2].

Одной из самых распространенных терапевтических проблем является достаточно высокое колебание уровня гликемии у пациентов с сахарным диабетом, находящихся на инсулинотерапии. Это объясняется «передозировкой» базального инсулина - его пациенты получают в избытке, а болюсов, напротив, - недостаточно, что приводит к увеличению частоты не только ночной гипогликемии, но и постпрандиальной гипергликемии. В идеале доза базального инсулина должна быть подобрана так, чтобы утром пациент просыпался с нормальным уровнем глюкозы крови. Впрочем, ночная гипогликемия может быть связана и с неправильно рассчитанными болюсами, введенными в вечернее время. В любом случае до начала коррекции дневных показателей следует разобраться в причинах возникновения этого состояния.

Время введения и тип болюса вычисляются в зависимости от ряда факторов. Важнейшими из них являются препарат инсулина, который принимает больной, способ и место введения болюса, а также количество углеводов, белков и жиров, получаемых с пищей. Болюс может вводиться шприцем (шприц-ручкой) или инсулиновой помпой. В последнем случае предусматривается несколько вариантов: быстрый, стандартный, растянутый, болюс нескольких волн и супер-болюс - в зависимости от характера принимаемой пациентом пищи.

Постпрандиальная гликемия напрямую зависит от гликемического индекса (ГИ) потребляемых продуктов: чем он выше, тем дольше период постпрандиальной гипергликемии, вне зависимости от того, какие болюсы вводит пациент. В связи с этим оптимальным режимом питания для пациентов с СД является подход, предполагающий несколько (четыре - восемь) приемов пищи, содержащей углеводы с низким и средним ГИ, в течение суток. Если уровень гликемии перед едой слишком низкий, после введения болюса у больного может развиться гипогликемия. Избежать этого можно, замедлив или приостановив введение базального инсулина незадолго до приема пищи, - этим приемом активно пользуются беременные женщины и родители детей, страдающих СД. В некоторых случаях целесообразно введение болюса за 15-20 минут до еды.

Для облегчения расчета болюсов многие пациенты с сахарным диабетом сегодня используют специальные программы - советники (калькуляторы) болюсов. Калькулятор может быть интегрирован в инсулиновую помпу или глюкометр, а может представлять собой отдельное приложение к телефону или смартфону.

Доказано, что использование калькуляторов болюса позволяет снизить уровень HbA1c и суточную дозу инсулина (рис. 3), число коррекционных болюсов, уменьшить частоту эпизодов легкой гипогликемии, сократить продолжительность постпрандиальной гипергликемии. В целом данная программа повышает качество жизни пациентов[3].

Одной из широко применяемых сегодня инсулиновых помп со встроенным калькулятором болюсов является Акку-Чек® Комбо производства компании “Roche Diagnostics”. Этот Советник болюса дает пользователю рекомендации с учетом таких факторов, как:

1. результат измерения уровня глюкозы в крови;

2. предполагаемый прием пищи: предполагаемое количество углеводов

(граммы, хлебные единицы (ХЕ) и др.) - значимое и незначимое; 3. текущее состояние здоровья или активности;

4. индивидуальные параметры: o целевой уровень гликемии перед едой;

o углеводный эквивалент; o чувствительность к инсулину;

o блоки времени; o допустимый уровень глюкозы в крови после очередного болюса.

В память Советника болюса также вводятся верхняя и нижняя границы гликемии, определяемые врачом с учетом индивидуальных потребностей пациента. Если результаты измерения выходят за эти пределы, прибор выдает предупреждение.

Прандиальный болюс Советник болюса рассчитывает на основании «правила 500», согласно которому количество углеводов (в граммах), необходимых для усвоения 1 ЕД инсулина, составляет 500/СДИ. Так, пациент, получающий 30 ЕД инсулина в сутки, усваивает при помощи 1 ЕД 16,7 г углеводов, или 1,4 ХЕ. Если на обед пришлось 6 ХЕ, болюс должен содержать 6/1,4 = 4,3 ЕД инсулина. В отсутствие калькулятора болюсов эти действия (в том числе значительно более сложный расчет корректирующего болюса) пациенту необходимо производить самостоятельно.

Немаловажно, что сутки в настройках Советника болюса можно поделить на отдельные временные блоки с различной чувствительностью к инсулину - это также повышает точность расчетов и уменьшает суточные колебания уровня гликемии. Кроме того, калькулятор болюсов, встроенный в систему Акку-Чек® Комбо, учитывает параметр «уровень физической активности»: если он высокий, то потребление инсулина снижается.

В целом расчет корректирующих болюсов в Советнике болюса Акку-Чек® Комбо является поиском «золотой середины» между повышением риска развития осложнений СД и гипогликемии. Важно, что в этом процессе активное участие может принять врач: настраивая программу, он установит не только целевые значения гликемии, но и допустимое увеличение ее после еды.

Для пациента использование Советника болюса системы Акку-Чек® Комбо максимально упрощено: нужно только определить уровень гликемии, ввести количество углеводов, которые содержит пища, а также параметры здоровья или физической активности, и программа рассчитает оптимальную дозу инсулина.

Эндокринолог А.К. Рагозин сообщил о результатах сравнения качества работы калькуляторов болюсов трех систем: инсулиновых помп компаний “Roche Diagnostics”(Акку-Чек® Комбо), “Medtronic” (Paradigm ММТ-715, ММТ-722, Veo) и “Sooil” (Dana Diabecare). В ходе исследования оценивали различие в достижении целевого уровня гликемии через 6 часов после введения тестируемого прандиального болюса (от 80 до 140 мг/дл), количество тестируемых приемов пищи, после которых гликемия была в пределах целевых значений в течение 6 часов, различия в дозе корректирующего болюса через 2 часа после тестируемого приема пищи, время сохранения гликемии в пределах целевых значений за период тестирования различных калькуляторов болюсов (44 часа), а также частоту эпизодов гипогликемии в течение 6 часов после тестирования прандиального болюса и за весь период тестирования разных калькуляторов болюсов (44 часа).

При расчете корректирующего болюса Советник болюса системы Акку-Чек® Комбо идентифицирует как «активный» только инсулин, ориентированный на гликемию, и это отличает его от калькуляторов других систем, включающих в расчет также инсулин, ориентированный на пищу. Такой подход упрощает контроль уровня гликемии, сокращает продолжительность постпрандиальной гипергликемии и улучшает показатели HbA1c. В ходе исследования было определено, что система Акку-Чек® Комбо даже в условиях искусственно созданной постпрандиальной гипергликемии (рассчитанный Советником болюса прандиальный болюс был преднамеренно снижен на 25%) работает эффективнее: чаще рекомендует введение корректирующего болюса и удерживает целевые значения гликемии на протяжении 6 часов [4]. Полученные данные позволяют рекомендовать систему Акку-Чек® Комбо всем пациентам, нуждающимся в тщательном контроле уровня гликемии, особенно беременным и женщинам, планирующим беременность.



Список используемых источников

1 Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад по диабету, 2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204874/4/WHO_NMH_NVI_16.3_rus.pdf

2 Аметов А.С. Современные методы терапии сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2008. №4. С. 170

3 Мельникова О. Г. Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS). Результаты 30-летнего наблюдения больных сахарным диабетом второго типа - Сахарный диабет, 2008, № 4, С. 90-91.

4 Сулейманова А. «Таинственный» гликозилированный гемоглобин// [Электронный ресурс] интернет - журн. http://endokrinoloq.ru/glikozilirovannyj-gemoglobin

5 В.В. Вельков «Память о сахаре в крови»: гликозилированный гемоглобин. Новые возможности для диагностики, терапии и оценки рисков // Пущино: ОНТИ ПНЦ РАН, 2006. 42 с. [Электронный ресурс] http://www.diakonlab.ru/files/Docs/SciArticles/Blood_Sugar.pdf

6 «Целевые значения сахара крови» ENDOKRINIKA.RU Все о заболеваниях эндокринной системы. [Электронный ресурс] http://endokrinka.ru/shkola-diabeta/celevye-znacheniya-saxara-krovi.html

Размещено на Allbest.ru