Размещено на http://www.allbest.ru/

2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Тюменский государственный медицинский университет Тюмень, Россия

Морфологическая, иммунологическая и молекулярно-генетическая диагностика меланомы

Выполнила: Садыгова Э.С.

2017г.

Родинки или родимые пятна присутствуют у каждого человека с рождения или появляются с возрастом. Говорят, что если имеешь много родинок они принесут тебе счастье. На самом же деле счастлив тот, у кого родинки не вызывают угрозу для здоровья. Иногда обычная, маленькая родинка может стать предвестником меланомы - одной из распространённых злокачественных опухолей.

Вследствие выше сказанного, можно заключить что, важную роль в этиологии меланомы играют предшествующие родники и пигментные невусы. С увеличением числа пигментных невусов риск меланомы растет. В данной работе будут изложены причины образования злокачественной опухоли - меланомы, факторы риска ее образования, в том числе будут изложены методы диагностики и профилактики новообразований. Ведь ранняя диагностика и своевременное удаление первичной меланомы кожи являются основными составляющими залогом успешного лечения больного.

Актуальность

Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности населения во всем мире. Смертность от опухолей, среди всех причин смертности населения, занимает второе место, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Современная эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям кожи в Российской Федерации характеризуется прогрессивным ростом заболеваемости населения раком кожи и меланомой.

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является не только одной из ведущих в медицине, но, в сущности, давно превратилась в проблему государственного значения. Высокие уровни заболеваемости и смертности, трудности диагностики, необходимость проведения массовых профилактических мероприятий, сложное и дорогостоящее лечение возможно только в рамках государственных мероприятий.

Определение

Меланома кожи - злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи. Характеризуется как заболевание с агрессивным клиническим течением, значительным метастатическим потенциалом, неблагоприятным прогнозом.

Меланома на первых стадиях представляет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи. В процессе роста приобретает вид экзофитной опухоли, которая в дальнейшем может изъязвляться. Три характерные особенности играют роль в распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверхность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены процессами. происходящими в опухоли: накоплением пигмента, поражение эпидермального слоя, хрупкостью новообразования. Больные меланомой предъявляют жалобы на появление или увеличение пигментного образования, легкий зуд образования и на легкое жжение.

Роль ультрафиолетового облучения.

Заболеваемость меланомой характеризуется тенденцией к росту. Вероятно, существенную роль в данном феномене играют улучшение уровня жизни и, как следствие, появившаяся у представителей среднего класса возможность к регулярным путешествиям на солнечные курорты. Действительно, если рассматривать встречаемость меланомы в целом, то наибольшее число случаев, по-видимому, обусловлено эпизодической экспозицией представителей белой расы к большим дозам ультрафиолетового (UV) облучения. UV'В излучение обладает прямой ДНКповреждающей активностью - оно вызывает ковалентные сшивки расположенных по соседству пар тиминов или цитозинов, что в конечном счёте приводит к заменам нуклеотидов - мутациям. UV-А воздействует на генетический аппарат клетки преимущественно опосредованно, через продукцию свободных радикалов, которые, в свою очередь, вызывают целый спектр повреждений ДНК.

Наиболее высокие показатели заболеваемости меланомой отмечены среди белого населения, проживающего в странах с жарким климатом, а именно в Австралии, среди белого населения Гавайских островов.

Отмечается выраженный рост заболеваемости меланомой практически во всех странах мира, в том числе и в России. Смертность от меланомы также высока среди белого населения Австралии и Новой Зеландии. 5-летняя выживаемость больных меланомой очень высока в Австралии, Новой Зеландии (85%) и США (88%). В Европе этот показатель ниже (70-75%). В развивающихся же странах он равен примерно 50%.

Статистика приведена из материалов

Российского научного онкологического центра

Меланома встречается чаще у голубоглазых блондинов или рыжеволосых. Наследственность играет важную роль в этиологии меланомы. Семейная предрасположенность к развитию меланомы, скорее всего, определяется генетическим полиморфизмом или, что менее вероятно, терминальными мутациями в генах-супрессорах или мутаторных генах.

Таким образом, риск развития меланомы связан с воздействием УФ лучей. В то же время важную роль в этиологии меланомы играет наследственность, которая определяет такие конституциональные особенности организма, как цвет кожи, а также показатели предрасположенности к ее развитию.

Факторы риска образования меланомы

1. Механическое раздражение определённого места на коже в течении продолжительного времени.

2. Этнические факторы (обусловлен количеством меланина, который находится в эпидермальных клетках - меланоцитах).

3. Нарушение пигментации организма (генетические нарушения образования меланина)

4. Травма уже имеющихся пигментных невусов кожи. Это может быть однократное воздействие на невус (порез, ушиб, ссадина) или хроническое воздействие (натирание элементами одежды, цепочками и т.д.).

5. Наследственность.

6. Возраст. Меланома обычно проявляется у людей среднего возраста.

7. Пол. Влияние гормонального статуса на развитие меланомы кожи особенно прослеживается у женщин. Половое созревание, беременность и климактерическая перестройка может оказывать стимулирующее влияние на злокачественное изменение имеющихся невусов.

8. Иммунодефицит. Особенно подвержены развитию заболевания лица с низким иммунитетом - принимающие иммуносупрессивные лекарственные препараты.

Гистологическое исследование меланомы предусматривает определение параметров, влияющих на клиническое течение («biologic behaviour») меланомы и прогноз заболевания: форма роста, гистологический вариант, наличие/отсутствие пигмента, толщина опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970), уровень инвазии по Кларку (W.Clark, 1967), а также таких характеристик как наличие изъязвления, митотический индекс, сосудистая (ангиолимфатическая) инвазия и выраженность лимфоидной инфильтрации. Толщина опухоли по Бреслоу измеряется в миллиметрах с помощью оптического микрометра. При этом учитывается уровень инвазии по Кларку и максимальная толщина опухолевого узла. Изъязвлением считается отсутствие эпидермиса над опухолью. При этом определяются поверхностные грануляции, зоны некроза, фиброзно-лейкоцитарные наложения (эрозирование поверхности с сохранением части слоев эпидермиса не является изъязвлением). Митотический индекс оценивается по максимальному количеству митозов в 1 мм².

меланома кожа злокачественный смертность

А) Б)

Рис. 1. Наиболее важные морфологические факторы прогноза. А) Схема определения уровня инвазии по Кларку (W.Clark, 1967); Б) Схема определения толщины опухоли по Бреслоу (A.Breslow, 1970);

Стадирование меланомы (версия American Joint Committee on Cancer - AJCC):

Критерий Т определяется по толщине по Бреслоу, наличию/отсутствию изъязвления, уровню инвазии по Кларку (при толщине опухоли до 1 мм). Критерий N определяется по наличию/отсутствию пораженных лимфоузлов, сателлитов и транзитных метастазов.

Критерий M отражает наличие/отсутствие отдаленных метастазов, а также уровень ЛДГ в сыворотке крови.

Иммунологические особенности взаимоотношения опухоли и организма при меланоме. Противоопухолевыми цитолитическими эффекторными клетками иммунной системы человека являются цитотоксические Т-лимфоциты и НК-клетки (естественные киллерные клетки). На клетках меланомы цитотоксические Т-лимфоциты распознают антигенные пептиды, кодируемые генами MAGE или мутантными генами, или другими генами. Вместе с тем это распознавание становится эффективным при условии одновременного узнавания антигенного пептида и молекул HLA I класса, которые представляют антигенный пептид в тесной связке со своими собственными молекулами.

С помощью моноклональных антител и техники клонирования цитотоксических Т-лимфоцитов удалось идентифицировать большое число опухоле-ассоциированных антигенов, экспрессируемых на клетках меланомы. Анализ экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости - HLA антигенов с использованием полимеразной цепной реакции (RT-PCR) и моноклональных антител позволил выявить их антигенную альтерацию и различную степень утраты. Иммуногенетические исследования экспрессии опухолеассоциированных антигенов специализированными клетками иммунной системы опухоленосителя привели к интенсивному развитию активной специфической иммунотерапии.

Иммуногистохимическое исследование меланомы позволяет уточнить диагноз, в том числе провести дифференциальную диагностику с другими меланоцитарными новообразованиями, выявить микрометастазы. Иммуногистохимическое исследование проводится с использованием моно- и поликлональных антител. В меланоцитарных опухолевых клетках экспрессируется Vimentin, протеин S100(A4), а также специфические меланоцитарные маркеры PanMelanoma, Мelan-A, Melanosome, MITF-M, Tyrosinasa и др. К прогностическим маркерам меланомы относятся p53, Ki67, белки теплового шока, bcl 2, VLA, a-v/b-3 интегрины, CD 26, NM 23, Eкадхерин, циклин D1, циклин D3, p16-INK-4a, фактор VIII, CD 31, CD 34, подопланин, С-kit (CD117).

Молекулярно-генетическая диагностика меланоцитарных поражений кожи необходима в сложных случаях, для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных пигментных опухолей, и опухолей иного гистогенеза. Генетические нарушения выявляются по результатам FISH-исследования (Fluorescent In Situ Hibridization).

Определение специфических ДНК-последовательностей на хромосомах проводят на гистологических срезах биоптатов или операционного материала. В практическом исполнении FISH-реакция выглядит следующим образом: исследуемый материал, содержащий ДНК в ядрах меланоцитов, подвергается обработке для частичного разрушения ее молекулы с целью разрыва двухцепочной структуры и тем самым облегчения доступа к искомому участку гена. Пробы классифицируются по месту присоединения к молекуле ДНК. Материалом для FISH-реакции в клинической практике служат парафиновые срезы тканей, мазки и отпечатки. FISH-реакция позволяет находить изменения, произошедшие в молекуле ДНК в результате увеличения числа копий гена, потери гена, изменения числа хромосом и качественных изменений -- перемещения локусов генов как в одной и той же хромосоме, так и между двумя хромосомами.

Важным результатом молекулярно-генетических исследований стало выявление меланом с преобладающим типом нарушений. Так, было установлено, что не менее чем у 50% больных меланомой обнаруживается мутация гена BRAF V600E. В норме ген BRAF регулирует рост клеток, но при данной мутации он начинает способствовать диссеминации клеток меланомы. Это обстоятельство стало основой для разработки таргетного препарата вемурафениб (zelboraf ™) который блокирует экспрессию мутировавшего гена BRAF V600E, что способствует успеху лекарственной терапии.

Изучая статистические данные заболевания, было выяснено следующие:

Смертность от новообразований (в том числе от злокачественных) в 2016 году составила 136,8 случая на 100 тыс. населения (+0,3% к уровню 2014 года). Увеличение числа случаев смерти по данной причине обусловлено накоплением контингента больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете в учреждениях здравоохранения: на конец 2016 года под наблюдением состояло 31776 пациентов, что на 4094 человек больше, чем в 2014 году.

Статистика приведена по итогам деятельности Департамента здравоохранения по Тюменской области

Исходя из статистики можно заключить, что наблюдается прирост темпа развития онкологических заболеваний.

Основные методы профилактики образования меланомы

1. Регулярный осмотр кожных покровов у пациентов с множественными и/или диспластическими невусами предполагает ежегодные профилактические врачебные осмотры и самостоятельный осмотр кожи пациентами и членами их семьи. В современных условиях кабинеты для врачебных осмотров должны быть оснащены аппаратурой для обычной или цифровой дерматоскопии.

2. Ограничить нахождение на солнце без солнцезащитного крема или одежды. Врачебное наблюдение и выполнение пациентами четких рекомендаций по защите от экзогенного воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения, провоцирующего фотостарение и неопластические процессы в коже, являются оптимальными мерами профилактики злокачественной меланомы. В реальности приверженность пациентов с множественными невусами к таким профилактическим мерам невысока, а применение ими солнцезащитных средств часто является нерегулярным или недостаточным.

3. Не допускать травматизации пигментных невусов.

4. Ежегодное обращение к онкологу с целью осмотра всех пигментных образований кожи.

Вывод

За последние два десятилетия частота заболеваемости меланомой кожи резко возросла во всем мире.

Здоровье населения неизменно является приоритетом государства и сегодня необходимо создавать реальные возможности для осуществления широких профилактических мероприятий по борьбе с злокачественными опухолями. Существует крайняя необходимость диагностики заболевания на ранних этапах, ведь это является залогом для успешного лечения больного.

Список используемой литературы

1. Романова О.А. Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи: Руководство-атлас. М.:МИА, 2012; 20-25.

2. Schadendorf D, Hodi FS, Robert C, et al. Pooled analysis of long-term survival data from phase II and phase III trials of ipilimumab in unresectable or metastatic melanoma. J.Clin.Oncol. 2015: 33.

3. Hodi FS, Hwu WJ, Kefford R, et al. Evaluation of immune-related response criteria and RECIST v1.1 in patients with advanced melanoma treated with pembrolizumab. J Clin Oncol 2016; 34:1510.

4. Davies M.A., Gershenwald J.E. Targeted therapy for melanoma: a primer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2011. - Vol.20. - P.165'180.

5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Смертность населения России и стран СНГ от злокачественных новообразований в 2007 г. // Вестник РОНЦ им.Н.Н. Блохина. - Приложение 1. - 2009. - Т. 20, №3, С. 93.

6. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 г. // М., 2009. - С. 192.

7. Сендерович А.И., Строганова А.М., Карселадзе А.И. Молекулярногенетические нарушения меланоцитарных поражений человека. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина. - 2010. - Т. 21, № 2. - С. 19-28.

8. Жданова О.Л. Фрисман Е.Я. моделирование отбора по плейотропному локусу в двузвозврастной популяции. Научный журнал «Генетика». 2014г.

9. Charles R. Scriver. Garrod's Croonian Lectures (1908) and the charter `Inborn Errors of Metabolism': Albinism, alkaptonuria, cystinuria, and pentosuria at age 100 in 2008. Journal of Inherited Metabolic Disease October 2008.

10. Симонова Н.И. Ломоносов К.М. Бабешко О.А. Генетические аспекты витилиго. Российский журнал кожных и заболеваний. Выпуск 5/2012. 76 - Медицина и здравоохранение.

11. Кичигина Т. Н. Грушин В. Н. Беликова И. С. Мяделец О. Д. Меланоциты, строение, функции, методы выевления, роль в кожных патологии. Вестник Витебского государственного медицинского университета. Выпуск№ 4 / том 6 / 2007. ГРНТИ: 76 -- Медицина и здравоохранение.

12. Исмайлов Рашад Гидаят оглы. Регуляция меланогенеза при дисхромии кожи. Весник Российской академии наук. Выпуск№ 1-2 / том 69 / 2014. ГРНТИ: 76 -- Медицина и здравоохранение

13. Гудзенко С.В., Дадали Е.Л., Тверская С.М., Поляков А.В. ДНКдиагностика глазо-кожного альбинизма1А типа (ОСА 1А) в отягощенной семье // Научно-практическа конференция «Медикобиологические науки для теоретической медицины» Москва 20-21 ноября 2003г. Стр 19.

14. Sun X., Xu A., Wei X., Ouyang J., Lu L., Chen M., Zhang D. Genetic epidemiology of vitiligo: a study of 815 probands and their families from south China. Int. J. Dermatol. 2006; 45(10): 1176--81.

15. Guan C.P., Zhou M.N., Xu A.E., Kang K.F., Liu J.F., Wei X.D., et al. The susceptibility to vitiligo is associated with NF-E2-related factor2 (Nrf2) gene polymorphisms: a study on Chinese Han population. Exp. Dermatol. 2008; 17(12): 1059--62.

16. Смирнова, И. О. Нейроиммуноэндокринология кожи и молекулярные маркеры ее старения / И. О. Смирнова, И. М. Кветной, И. В. Князкин. - М.., СПб: Изд-во ДЕАН, 2005. - 288 с

17. Pierson D.M., Ionescu D., Qing G., Yonan A.M., Parkinson K., Colby T.C., Leslie K. Pulmonary fibrosis in Hermansky-Pudlak syndrome. A case report and review. Respiration Int. Rev. Thorac. Dis. 2006; 73(3): 382-95.

Размещено на Allbest.ru