Врожденный центральный гиповентиляционный синдром

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Врождеенныи? центральныи? гиповентиляционныи? синдром

Врожденые болезни - это группа заболевании? и патологических состоянии?, возникновение которых связано с нарушением процессов развития организма на различных этапах его формирования в антенатальном периоде.

В настоящии? момент проблема наследственных и врожденных заболевании? занимает ведущую роль в мире. К ним относится синдром Ундины или врожденныи? центральныи? гиповентиляционныи? синдром или «синдром проклятия русалки».

Врожде?нныи? центральныи? гиповентиляционныи? синдром (congenital central hypoventilation syndrome - CCHS), OMIM 209880 (извесныи? также как «синдром проклятия русалки», синдром Ундины) - редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся нарушением автономного контроля дыхания в отсутствии нервномышечных, ле?гочных, кардиологических заболевании? или поражения ствола мозга. Нарушение автономного контроля дыхания приводит к неадекватному вентиляционному ответу на гиперкапнию и гиперксимию. В мире описано около 300 случаев данного заболевания. Дыхание - нормальное во время бодрствования, но во время сна у больных наблюдается гиповентиляция (неглубокое дыхание с нормальнои? частотои?). У наиболее тяже?лых пациентов гиповентиляция наблюдается как во время сна, так и во время бодрствования. У таких пациентов заболевание проявляется уже в первые часы жизни и характеризуется цианозом и увеличением уровня углекислого газа, но бывают пациенты и с более позднеи? манифестациеи? гиповентиляционного синдрома.

К этои? группе заболевании? относятся также позднии? синдром центральнои? гиповентиляции (Late - onset central hypoventilation syndrom - LO - CHS) и синдром ROHHAD. LO - CHS манифестирует в более позднем возрасте приступами цианоза, апноэ во время сна, когнитивными нарушениями, развитием легочного сердца. Синдром ROHHAD, внезапное ожирение с гипоталамическои? дисфункциеи? проявляется быстрым увеличением веса с эндокринными расстрои?ствами и центральнои? гиповентиляциеи?.

Поскольку CCHS-синдром обычно проявляется в периоде новорожде?нности и мимикрирует множество заболевании?, дифференциальныи? диагноз требует исключения разнообразных состоянии?, сопровождающихся альвеолярнои? гиповентиляциеи?.

Наиболее частои? молекулярно-генетическои? причинои? гиповентиляционного синдрома является экспансия полиаланинового тракта в гене РНОХ2В хромосомы 4р12, число повторов прямо пропорционально тяжести заболевания. Реже причинои? заболевания являются точковые мутации в этом гене. Ввиду того что CCHS является аутосомно-доминантным заболеванием с неполнои? пенетрантностью, родители больных детеи? могут быть бессимптомными носителями гена заболевания. Количественныи? генотипическии? анализ выявил значимую ассоциацию между длинои? мутировавших нуклеотидных повторов полиаланина в гене PHOX2B и числом симптомов ANSD (p = 0,021), но не для числа ANSDпораженных систем (p = 0,129). Значимая ассоциация наблюдалась между распределением длины мутационных повторов и ежедневнои? продолжительностью требуемои? вентиляторнои? поддержки (p = 0,03). Очень редко молекулярно-генетическои? причинои? заболевания могут быть мутации в других генах: RET, GDNF, EDN3, BDNF и ASCL1.

CCHS-синдром представляет собои? экстремальную манифестацию дисфункции / дисрегуляции автономнои? нервнои? системы (ANS), являясь уникальным нарушением респираторного контроля.

Классическии? CCHS-синдром характеризуется адекватнои? вентиляциеи? в состоянии бодрствования, но гиповентиляциеи? с нормальнои? частотои? дыхания и поверхностным дыханием во время сна; большинство пораже?нных детеи? гиповентилируются и в том, и в другом состоянии. В периоде новорожде?нности пациенты, как правило, имеют оба эти нарушения. При этом часто имеются физиологические и анатомические проявления генерализованнои? дисфункции автономнои? нервнои? системы (ANSD): нарушения регуляциии автономнои? нервнои? системы; нарушения развития структур, происходящих из «неврального гребня»; неи?рокристопатии.

Неи?рокристопатии включают болезнь Гиршпрунга - врожде?нное отсутствие парасимпатических внутренних ганглиозных клеток переднего отдела кишечника, которое наблюдается у 16-20% пациентов с CCHS-синдромом, что носит название HADDADsyndrome по имени автора, описавшего его в 1978 г. Опухоли, происходящие из неврального гребня, включают неи?робластому, ганглионеи?рому и ганглионеи?робластому, наблюдаются у 5-6% детеи? с CCHS-синдромом.

Многим успешно вентилируемым пациентам на сегодня уже более 20 лет, что предполагает нормальную продолжительность жизни несмотря на генетическии? дефект. Причина смерти у пациентов с CCHS-синдромом связана с невозможностью обеспечения оптимальнои? вентиляции.

Ребенок, требующии? вентиляторнои? поддержки круглосуточно, нуждается в трахеостомии и установке домашнеи? вентиляторнои? системы. Для повышения мобильности и улучшения качества жизни в последующем детям необходима имплантация стимулятора диафрагмального нерва, что в настоящее время выполняется торакоскопически.

Учитывая единичные сообщения о данном синдроме в отечественнои? медицинскои? литературе, приводим описание клинического случая.

Из анамнеза известно, что девочка родилась от I патологически протекавшеи? беременности (угроза прерывания во втором триместре, ОРВИ, ФПН, кандидоз, хроническии? пиелонефрит, многоводие), I срочных оперативных родов в головном предлежании на 40-и? неделе, с преждевременным излитием вод. Оценка по Апгар 9/9, масса при рождении 2850 г., рост 52 см. С первых суток жизни отмечалось угнетение сознания, сниженная двигательнорефлекторная активность, периодические приступы апноэ. Самостоятельно не купирующиеся прогрессирующие приступы апноэ на вторые сутки жизни потребовали перевода ребенка на ИВЛ. На седьмые сутки жизни переведена в отделение реанимации новорожде?нных ТДГБ No 7, куда поступила в очень тяже?лом состоянии, обусловленном гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, синдромом угнетения, ДН 3 ст. в связи с течением внутриутробнои? инфекции: внутриутробнои? пневмонии; НК 2 ст. в связи с постгипоксическои? дисфункциеи? миокарда, персистирующими фетальными коммуникациями на фоне ЗВУР 2 ст., морфофункциональнои? незрелости.

Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, пуэрильное, хрипы проводного характера, влажные. ИВЛ=IMVVR 20 в минуту, Tin0,38c, Pin18 см H2O, PEEP 3 см, Flow 9,0 л/мин, SpO2 98%, FiO2 23%. Мокрота слизистогнои?ная, в умеренном количестве.

В динамике сохранялась дыхательная недостаточность 2-3 ст. Параметры ИВЛ постепенно смягчались. Многократные попытки экстубации на фоне применения аналептиков (Кофеин, Сульфокамфокаин) - без эффекта. В связи с развитием брадипноэ, приступов апноэ ребе?нок вновь переводился на ИВЛ. Для дальнеи?шего лечения девочку перевели в отделение общеи? реанимации, где сохранялась ДН 2-3 ст. Многократные попытки смягчить параметры вентиляции и перевода на спонтанное дыхание приводили к выраженным вентиляционным нарушениям, падению сатурации до критических цифр, брадикардии. На ЭЭГ определялась выраженная общемозговая ишемия, дисфункция стволовых структур.

Учитывая отсутствие спонтанного дыхания во время сна, у ребе?нка был заподозрен врожде?нныи? гиповентиляционныи? синдром. В возрасте тре?х месяцев наложена трахеостома, через которую осуществлялась ИВЛ в прежнем режиме BIРАР с параметрами: PIP 16, PEEP 3, R 14 (спонтанные дыхательные движения до 12-16/мин в период бодрствования), FiO2 30%; Tins 0,9; I:E = 1:2.

На этом фоне оксигенация достаточная - SpO2 100%. Во время сна - спонтанное дыхание до выраженного брадипноэ с периодами апноэ. Во время бодрствования удавалось отключать ребе?нка от респиратора до 20 мин. Девочка находилась на руках у мамы. Адекватно реагировала на окружающее. Улыбалась. Тянулась за игрушками.

В Центре молекулярнои? генетики МГНЦ РАМН проведе?н анализ крови на поиск частных мутации? в гене PHOX2B. В результате анализа ДНК выявлено увеличенное число копии? GCA-повторов с локализациеи? в гене PHOX2B, что позволило подтвердить диагноз «центральныи? врожде?нныи? гиповентиля - ционныи? синдром».

В возрасте 1 месяца 20 днеи? у ребе?нка развилась клиника низкои? кишечнои? непроходимости вследствие ректо-сигмоидальнои? формы болезни Гиршпрунга. В связи с угрозои? развития язвенно-некротического энтероколита, низкои? кишечнои? непроходимости, перфорации полого органа была произведена срочная лапаротомия, резекция сигмовиднои? кишки, наложена колостома.

В возрасте 6 месяцев была закрыта терминальная колостома, выполнена брюшнопромежностная проктопластика по Соаве (в ДГКБ Св. Владимира).

Девочка продолжала находиться в ОРИТ на ИВЛ, параметры которои? изменялись в соответствии с динамикои? состояния. Прокальциотониновыи? тест периодически был повышен. Отмечались эпизоды брадиаритмии, купировавшиеся введением раствора атропина, адреналина, а также развитие геморрагичеcкого синдрома (Hb - 66 г./л), тромбоцитопении (12 тыс.) вследствие тяже?лого интоксикационного синдрома при ОРИ, из мокроты высевалась Kleb - siela pneumonia, резистентная ко всем антибактериальным препаратам; из крови - Stenotrophomonas maitophilia, чувствительная к левофлоксацину; из кала - Psudomonas aeruginosa, чувствительная к гентамицину и амикацину.

В возрасте 7,5 месяцев девочка перенесла рентгенологически подтвержде?нную двухстороннюю пневмонию, в возрасте 8 месяцев - обострение ставшего стихать бронхоле?гочного процесса, из мокроты выделен полирезистентныи? штамм Burkholderia (P.) cepacia, развился выраженныи? гепатолиенальныи? синдром. На фоне массивнои? антибактериальнои? (использован широчаи?ших спектр всех известных антибиотиков), инфузионнои? заместительнои? (плазма, эритроцитная масса), ингаляционнои? терапии состояние девочки улучшилось, она продолжала постоянно находиться на ИВЛ в условиях ОРИТ. Девочка неоднократно обсуждалась на широких консилиумах врачеи? и кафедральных работников с привлечением в том числе проф. Ю.Л. Мизерницкого. Поскольку в основе заболевания лежит врожде?нныи? генетическии? дефект и девочка будет нуждаться в постояннои? ИВЛ, а пребывание ее? в условиях стационара угрожает постоянным развитием госпитальных инфекции?, было предложено организовать респираторную поддержку в домашних условиях под наблюдением выезднои? паллиативнои? бригады. Для этого с родителями ребе?нка была проведена подробная беседа о возможных осложнениях у больных, находящихся на длительнои? вентиляции ле?гких, разъяснены все условия, необходимые для обеспечения респираторнои? поддержки в домашних условиях, даны ответы на все возникшие в процессе беседы вопросы.

Родители дали согласие на предложенныи? план лечения. По договоренности с руководителем отдела анестезиологии-реанимации и интенсивнои? терапии НПЦ мед. помощи детям доц. Г.Г. Прокопьевым, и.о. зав. отд. паллиативнои? выезднои? бригады НПЦ А.А. Сонькинои? и главным детским анестезиологом-реаниматологом Москвы проф. И.Ф. Остреи?ковым ребе?нок в сопровождении реанимационнои? бригады был переведе?н в НПЦ медицинскои? помощи детям, где была подобрана адекватная вентиляторная техника, родители были обучены обращению с дыхательнои? аппаратурои?, после чего девочку выписали домои?.

Обследование в клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детскои? хирургии полностью подтвердило диагноз врожде?нного центрального гиповентиляционного синдрома (МКБ-X G 47.3). Сеи?час еи? один год и два месяца, она окрепла, расте?т, развивается, сохранна. Решается вопрос об оперативном лечении за рубежом (имплантация стимулятора диафрагмального нерва).

Список литературы

гиповентиляционныи? врожденный дыхание мозг

1. Кривцова Л.А., Сафонова Т.И., Дорофеева Л.К. и др. Клиническии? случаи? врожде?нного центрального гиповентиляционного синдрома // Вопросы диагностики в педиатрии. 2010. No 2 (2). С. 40-43.

2. Веи?н А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Синдром апноэ во сне. - М.: Эи?досМедиа, 2002. - 312 с.

3. Пустозеров В.Г., Жулев Н.М. Современные методы диагностики и лечения нарушении? сна: учебное пособие. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2002. - 77 с.

Размещено на Allbest.ru