Лечебная физическая культура при травмах плечевого пояса и верхних конечностей у детей

Закрытая репозиция с иммобилизацией в гипсе и методы вытяжения не всегда дают желаемый анатомический и функциональный результат, а в некоторых случаях консервативное лечение неэффективно. Оставшееся смещение может вызвать нарушение функции конечности. Особенно опасны в этом отношении некоторые виды внутри- и околосуставных переломов со смещением и ротацией костных отломков. Неустраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставном переломе может привести к блокаде сустава и вызвать варусное или вальгусное отклонение оси конечности. В таких случаях только операция может спасти больного от инвалидности.

Оперативное вмешательство при переломах костей у детей показано также в случаях, если повторные закрытые репозиции не имели успеха, а оставшееся смещение относится к категории недопустимых; при интерпозиции мягких тканей между отломками; при открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей и неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах, если остающееся смещение угрожает стойкой деформацией или тугоподвижностью сустава.

Открытую репозицию у детей производят с особой тщательностью с использованием щадящего оперативного доступа, с минимальной травматизацией мягких тканей и костных фрагментов.

Для соединения костных отломков наряду с традиционными методами фиксации, такими, как спицы Киршнера, Бека, шовный материал, костными штифтами из ауто, гомо и гетерокости, в настоящее время используют внутренние (металлические пластины, шурупы) и наружные фиксаторы (спицевые и стержневые аппараты). Использование в травматологии детского возраста металлоконструкций позволяет наряду с абсолютной стабильностью костных фрагментов проводить местное лечение поврежденных мягких тканей, раннюю реабилитацию поврежденной конечности до наступления окончательной консолидации костных отломков.

Накостный остеосинтез маталлическими пластинами целесообразно использовать у детей старшего возраста при диафизарных скошенных, винтообразных переломах диафизов бедренной кости и костей голени и т. п. Данный вид остеосинтеза позволяет отказаться в ряде случаев от длительного лечения методом скелетного вытяжения и не требует дополнительной внешней фиксации в гипсовой лонгете. Это исключает развитие постиммобилизационных осложнений: контрактур суставов, мышечной гипотрофии и т. д. При лечении открытых переломов со значительным повреждением мягких тканей, при многооскольчатых переломах необходимо использовать спицевой аппарат внеочагового остеосинтеза Г. А. Илизарова. Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию отломков, оставляя доступными для местного лечения поврежденные мягкие ткани. В ходе лечения аппарат Илизарова позволяет производить необходимую репозицию отломков. Применение компрессионно-дистракционного аппарата показано также при лечении неправильно срастающихся или неправильно сросшихся переломов костей у детей, ложных суставов посттравматической этиологии. Применение стержневых аппаратов внеочагового остеосинтеза целесообразно при переломах костей нижних конечностей, при переломах проксимальных сегментов конечностей (плечевая, бедренная кость), когда использование аппарата Илизарова технически затруднено. Стержневые аппараты могут быть использованы в качестве временной фиксации костных отломков при сочетанных травмах, когда, например, перелом бедренной кости сопровождается повреждением внутренних органов или тяжелой черепно-мозговой травмой. В таком случае выполненный остеосинтез перелома позволяет отложить костно-пластический этап операции, обеспечив возможность проведения неотложных хирургических вмешательств на внутренних органах и головном мозге. В настоящее время в практике травматологов-ортопедов используются также комбинированные спице-стержневые конструкции.

Использование металлических стержней и гвоздей для интрамедуллярного остеосинтеза способных повредить эпифизарный ростковый хрящ и костный мозг возможно в исключительных случаях при диафизарных переломах крупных костей при отсутствии других возможностей остеосинтеза.

Сроки консолидации переломов у детей значительно короче, чем у взрослых. Одним из факторов, от которого зависит срок срастания, является размер кости: чем толще кость, тем дольше она срастается.

Сроки консолидации, а следовательно, и сроки иммобилизации удлиняются у детей ослабленных, страдающих рахитом, гиповитаминозом, туберкулезом, проживающих в экологически опасных зонах, а также при открытых повреждениях, ибо репаративные процессы в указанных случаях замедлены.

Необходимо учитывать, что при недостаточной продолжительности фиксации и ранней лечебной гимнастике, а также при преждевременной нагрузке могут возникнуть вторичные смещения костных отломков и повторный перелом. В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри и околосуставных переломах.

Несросшиеся переломы и ложные суставы в детском возрасте являются исключением и при правильном лечении обычно не встречаются. Замедленная консолидация области перелома может наблюдаться при недостаточном контакте между отломками, при интерпозиции мягких тканей и в результате повторных переломов на одном и том же уровне, так как в результате нарушения кровообращения срастание перелома происходит за счет образования фиброзной ткани без ее оссификации.

После наступления консолидации и снятия гипсовой лонгеты функциональное и физиотерапевтическое лечение показано у детей в основном лишь после внутри и околосуставных переломов, особенно при ограничении движений в локтевом суставе.

Лечебная физкультура должна быть щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри и околосуставных повреждениях, противопоказан, так как эта процедура способствует образованию избыточной костной мозоли, может привести к оссифицирующему миозиту и частичной оссификации суставной сумки. Однако при плохом тонусе мышц и недостаточной активности ребенка можно выполнить массаж мышц, не касаясь области перелома.

Переломы костей верхней конечности составляют 84%, а нижней - 16% от всех переломов костей конечностей у детей. Показания к оперативному вмешательству при переломах костей у детей ограничены и составляют лишь 5% по отношению ко всем больным с переломами, находящимся на стационарном лечении, в то время как у взрослых этот показатель выше (от 30 до 50 %).

Травма сосудисто-нервного пучка является тяжелым сопутствующим повреждением при переломах костей конечностей у детей.

Травматические повреждения периферических нервов условно делят на три группы: полный и частичный анатомический перерыв и внутристволовые изменения без повреждения эпиневрия (травматический неврит). В раннем периоде в результате сдавления и сосудистых расстройств отмечается функциональное тяжелое выпадение всех видов иннервации с электрофизиологической картиной полного нарушения возбудимости нерва в начале острого периода. Затем выявляются просветления в объеме проводимости нерва за счет рассасывания геморрагий и ликвидации воспалительной реакции, однако возможно ограничение проводимости нерва за счет развития эндоневральных рубцов на месте бывшего кровоизлияния. Повреждения нерва, таким образом, могут быть различной степени, а начальные клинические проявления могут обусловить картину разрыва нервного ствола при анатомической его сохранности. В связи с этим существует правило: при закрытых повреждениях не спешить с клиническим заключением, помня о том, что полное выпадение функции нерва в первые 2 - 3 недели после травмы не является доказательством его анатомического перерыва.

Особенности клинической симптоматики зависят от места повреждения и степени поражения отдельных нервов и являются для каждого из них типичными. В детском возрасте наиболее часто сопутствующее повреждение нервных стволов отмечается при над и чрезмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных фрагментов. При повреждении срединного нерва страдают пронация и ладонное сгибание кисти, нарушается сгибание I, II и III пальцев. Чувствительность выпадает на лучевой стороне ладонной поверхности кисти, а на тыльной стороне - на концах трех средних пальцев. Кисть из-за уплощения ладони и отсутствия противопоставления I пальца имеет вид "обезьяньей лапы". При поражении локтевого нерва у больного развивается "когтистая кисть" за счет атрофии глубоких межкостных мышц кисти. При травме лучевого нерва наблюдается висячая кисть с выпадением чувствительности на тыле внутренней стороны кисти.

Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений в первую очередь из-за кровопотери, которая может привести к летальному исходу до оказания квалифицированной помощи. Значительное число повреждений сосудов возникает при переломах костей. Знание локализаций переломов, чаще других сопровождающихся повреждением крупных сосудов, позволяет своевременно заподозрить травму артерии или вены и принять необходимые меры. Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения зависят от объема и скорости кровопотери и проявляются клинической картиной острой анемии и геморрагического шока. К местным признакам ранения сосуда относятся симптомы острой ишемии конечности и симптомы наружного или внутреннего кровотечения. Клиническими признаками могут быть отсутствие или ослабление пульсации на периферических сосудах, изменение окраски кожи, снижение температуры в травмированной конечности, нарушение чувствительности и движения, нарастающая (через 6 - 8 ч) мышечная контрактура и др.

При оказании помощи больным с повреждением магистральных сосудов следует помнить о значении фактора времени, так как от этого зависят судьба поврежденной конечности и, возможно, жизнь больного.

В зависимости от интенсивности наружного кровотечения, локализации раны и обширности повреждения применяют следующие способы остановки кровотечения: прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения к нижележащим костным образованиям с помощью давящей повязки; пальцевое прижатие артерии на протяжении, остановка кровотечения фиксированием конечности в положении максимального сгибания в суставе; придание поврежденной конечности приподнятого положения по отношению к туловищу; круговое сдавление конечности жгутом (при отсутствии эффекта от давящей повязки) на срок не более 2 ч. В качестве кровоостанавливающего жгута можно использовать пневматическую манжету с давлением 250 - 300 мм рт. ст.

Восстановление поврежденного магистрального сосуда должно производиться как можно раньше и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва или пластики с использованием микрохирургической аппаратуры. При переломе конечностей, осложненном повреждением магистрального сосуда, первоначально выполняется операция остеосинтеза, а затем сосудисто-пластический этап. Полная, продолжающаяся около суток ишемия конечности заканчивается гангреной. Неполная или менее продолжительная ишемия конечности приводит к дегенеративным изменениям в мышцах и нервах. Некротизировавшиеся волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются, что приводит к стойкой контрактуре. Такая ишемическая мышечная контрактура была описана Фолькманом (1881). Одними из основных причин, приводящих к развитию ишемической контрактуры Фолькмана у детей, являются наложение циркулярной гипсовой повязки при свежих переломах и отсутствие контроля за больным в ближайшие 24 - 48 ч после перенесенной травмы.

3.2 Перелом, вывих ключицы

Перелом ключицы у детей является одним из самых частых повреждений, составляя 13% переломов конечностей и уступая по частоте лишь переломам костей предплечья и плечевой кости. Механизм повреждения может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. В зависимости от степени смещения костных отломков различают полные и неполные (поднадкостничные) переломы. Последняя форма чаще встречается у новорожденных и маленьких детей, в связи с чем легко просматривается. На возраст от 2 до 4 лет приходится 30 % переломов ключиц.

Клиника и диагностика: деформация и смещение при неполных переломах ключицы минимальные. Функция руки сохранена, ограничено лишь отведение ее выше уровня надплечья. Субъективные жалобы на боль незначительные, поэтому такие переломы часто не определяются и диагноз ставят только через 10-15 дней, когда обнаруживают мозоль в виде значительного утолщения на ключице.

При переломах со смещением отломков в зависимости от тяги мышц внутренний отломок уходит вверх, наружный - опускается книзу. Клиническая картина в этих случаях ясна, и распознавание перелома не представляет затруднений.

Лечение: опыт показывает, что переломы ключицы у детей хорошо срастаются, а функция восстанавливается полностью при любом способе лечения, но анатомический результат может быть различным. Угловое искривление и избыточная мозоль под влиянием роста с течением времени исчезают почти бесследно. Для обезболивания и фиксации отломков ключицы в правильном положении накладывают фиксирующую повязку.

У детей до 3 лет применяют повязку типа Дезо, прибинтовывая руку мягким марлевым бинтом к туловищу на 10-14 дней. В подмышечную впадину и на надплечье накладывают ватно-марлевые подушечки, а плечо отводят несколько кзади. Для того чтобы повязка держалась лучше, кожу смазывают клеолом. У детей старшего возраста при полных переломах со смещением необходима более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы. Это достигается с помощью восьмиобразной фиксирующей повязки или костыльногипсовой повязки по Кузьминскому-Карпенко. Такие повязки позволяют рано начать движения и помогают удержать костные отломки в правильном положении. Оперативное лечение у детей показано лишь при угрозе перфорации осколком кожи, травме сосудисто-нервного пучка и при интерпозиции мягких тканей. Консолидация ключицы у детей старшей возрастной группы наступает в течение 14-21 дня и не требует последующей восстановительной терапии. Дети быстро сами начинают двигать рукой после снятия повязки, и движения полностью восстанавливаются.

На 2-й день после травмы назначается лечебная гимнастика. Все упражнения выполняются в фиксирующей повязке.

I период начинается с момента фиксации и продолжается до снятия повязки (ориентировочно 3 недели). На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений рекомендуются следующие специальные упражнения:

- движения пальцами травмированной конечности (разведение и сведение, сгибание в кулак, сопоставление всех пальцев с первым пальцем, «щелчки», круговые движения каждым пальцем в обе стороны),

- движения кисти (сгибание, разгибание, отведение, приведение и круговые движения в обе стороны).

К концу 1-й недели на время выполнения упражнений предплечье освобождается от косынки и выполняются упражнения для плечевого сустава - отведение до угла не более 80° и приведение плеча (рука согнута в локтевом суставе), движение плеч назад - сведение лопаток.

Противопоказаны движения рукой вперед, отведение более чем на 80° и пронация, так как они, как правило, ведут к смещению отломков. Занятия проводятся 3-4 раза в день, упражнения выполняются в медленном темпе, по 8-10 раз с паузами для отдыха.

II период лечебной физической культуры начинается после образования костной мозоли, подтвержденного рентгеновским снимком (через 3 недели после травмы). Это период восстановления функций в плечевом суставе. Выполняются движения рукой выше горизонтали, содружественные движения со здоровой рукой во всех направлениях (включая маховые движения); упражнения с предметами (палкой, булавами, резиновым, волейбольным мячами), упражнения на блоке. Дозировка упражнений 6-10 раз. Упражнения не должны вызывать болевых ощущений, мышечной усталости. Занятия проводятся 4-5 раз в день. II период длится до полного восстановления движений (ориентировочно 2 недели).

III период лечебной физической культуры - тренировочный, В нем дается физическая нагрузка на поврежденную конечность: упоры, висы, упражнения с набивными мячами, гантелями, штангой и др.

В случаях повторного смещения отломков при переломе ключицы применяется оперативное вмешательство - скрепление отломков костью, гвоздем, спицей, шурупом и т. д.

Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после операции и проводится по той же методике, что и при консервативном лечении. I период длится до снятия швов, но отводить руку в плечевом суставе до угла 80° разрешается только через 2 недели, а выше горизонтали - через 3 недели. При оперативном вмешательстве амплитуда движений восстанавливается раньше, а сращивание перелома происходит в те же сроки, что и при консервативном лечении.

При переломах ключицы сроки начала спортивных тренировок определяются в зависимости от характера и места перелома индивидуально, но не раньше чем через 3 месяца после травмы.

Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы в первом периоде:

1. Развести пальцы в стороны, затем снова соединить (рис. а). Повторить 6-10 раз.

лечебная физическая культура травма

2. Согнуть пальцы в кулак - большой палец сверху, выпрямить ладонь, затем снова сжать - большой палец внутри кулака (рис. б). Повторить 6-10 раз.

3. Соединить кончик каждого пальца с концом большого пальца, образуя кольцо (рис. в). Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.

4. Щелчок каждым пальцем (рис. г). Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.

5. Согнуть ногтевые и средние фаланги всех пальцев («когти») (рис. д). Повторить по 6-10 раз каждым пальцем.

6. Круговые движения каждым пальцем по часовой и против часовой стрелки (рис. е). Повторить по 6-10 раз.

7. Опустить кисть вниз и поднять. Повторить 3-4 раза.

8. Передвинуть кисть справа налево и наоборот. Повторить 3-4 раза в каждую сторону.

9. Круговые движения кистью по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 6-10 раз в каждую сторону.

Все упражнения выполнять в медленном темпе 6-8 раз в день.

Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы во втором периоде:

1. И. п. - сидя или стоя. Кисти рук на плечах. Поднять локти вверх и опустить. Повторить 8-10 раз.

2. И. п. - то же. Круговые движения локтями по часовой и против часовой стрелки. Повторить 8-10 раз.

3. И. п. - то же, руки вдоль туловища. Поднять руки вверх, вернуться в и. п. Повторить 8-10 раз.

4. И. п. - то же. Поднять руки вверх, отвести назад и опустить. Повторить

8-10 раз.

5. И. п. - то же. Маховые движения прямыми руками - левая вперед, правая назад и наоборот. Повторить 8-10 раз.

6. И. п. - то же, в руках палка. Поднять руки над головой и опустить. Повторить 8-10 раз.

7. И. п. - то же, палка в согнутых руках. Круговые движения палкой перед грудью по часовой и против часовой стрелки. Повторить 8-10 раз.

8. И. п. - то же, держась прямыми руками за концы палки. Поднять левый конец палки вверх, затем правый. Повторить 8-10 раз.

9. И. п. - то же. Поднять палку над головой, положить на голову, снова поднять и положить за головой на плечи. Повторить 8-10 раз.

10. И. п. - сидя или стоя. Наклонить туловище вперед и выполнять маховые движения руками скрестно перед грудью (то правая, то левая наверху). Повторить 8-10 раз.

11. И. п. - то же. Маховые движения руками в стороны. Повторить 8-10 раз.

12. И. п. - то же, в руках резиновый мяч. Бросить мяч, чтобы он ударился о пол или стенку, затем поймать. Повторить 8-10 раз.

13. И. п. - то же. Броски мяча в волейбольную корзину. Повторить 8-10 раз.

14. И. п. - то же. Наклониться вперед и прокатывать мяч между ногами. Повторить 8-10 раз.

15. И. п. - то же. Подбросить мяч вверх, поймать. Повторить 8-10 раз.

Комплекс выполнять в среднем темпе 4-6 раз в день. Занятия не должны вызывать мышечной усталости и болевых ощущений.

Комплекс специальных упражнений при переломе ключицы в третьем периоде:

1. И. п. - стоя у гимнастической стенки, держась руками на уровне плеч за концы рейки. Присесть, затем вернуться в и. п. Повторить 10 раз.

2. И. п. - то же. Согнуть руки в локтях и лечь грудной клеткой на рейку гимнастической стенки, затем вернуться в и. п. Повторить 10 раз.

3. И. п. - стоя на третьей рейке спиной к гимнастической стенке, держась руками на уровне плеч за другую рейку. Левую ногу согнуть в колене, а прямую правую опустить вместе с туловищем вниз, повисеть так 10-15 с, затем вернуться в и. п. Повторить 10 раз.

4. И. п. - то же. Опустить ноги вниз, повисеть так 10-15 с, затем вернуться в и. п. Повторить 10 раз.

5. И. п. - стоя, в руках набивной мяч весом 3-5 кг.

Поднять мяч над головой, наклониться вперед, прокатить мяч по полу между ногами. Повторить 8-10 раз.

6. И. п. - стоя, держа набивной мяч над головой. Круговые движения мячом над головой по часовой стрелке и против. Повторить 8-10 раз.

7. И. п. - стоя, в руках набивной мяч. Подбросить мяч вверх и поймать. Повторить 10 раз.

8. И. п. - стоя, в опущенных руках гантели по 2-4 кг. Поднять руки вверх, затем вернуться в и. п. Повторить 6-8 раз.

9. И. п. - то же. Правую руку поднять вперед-вверх, левую вверх-назад, затем наоборот. Повторить 8-10 раз.

10. И. п. - стоя, гантели в вытянутых в стороны руках. Круговые движения руками по часовой и против часовой стрелки. Повторить по 6-8 раз в каждую сторону.

Все упражнения выполнять в среднем темпе 4-6 раз в день.

3.3 Разрыв акромиально-ключичного сочленения

Разрыв акромиально-ключичного сочленения характеризуется болью, припухлостью, «выпиранием» акромиального конца ключицы из-под кожи, при надавливании пальцем - симптомом «клавиша» (опусканием и подниманием акромиального конца ключицы), невозможностью отвести руку более чем на 90°. При разрыве акромиально-ключичного сочленения проводится оперативное вмешательство - сшивание сочленения. Рука укладывается на отводящую шину под углом 90° в плечевом суставе.

Лечебная гимнастика назначается на 2-й день после операции. В I периоде выполняются всевозможные упражнения для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов на отводящей шине. Иммобилизация снимается через 5-6 недель. С этого времени начинается II период.

Выполняются содружественные упражнения со здоровой рукой, упражнения с палкой, резиновым мячом, на блоке. Сроки восстановления функций в плечевом суставе индивидуальны. Они зависят от характера оперативного вмешательства, возраста, степени физической подготовленности больного.

Спортивная тренировка разрешается через 6-8 месяцев после операции.



3.4 Перелом лопатки

Переломы лопатки возникают, при падении на спину или ударе в область лопатки. Конечность фиксируется повязкой Дезо (фиксирует к туловищу плечо и предплечье, согнутое под углом 45°), а в последующем (через 6-10 дней) - косынкой или задней гипсовой лонгетой, которая накладывается от основания пальцев до позвоночника (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°).

Лечебная гимнастика назначается на 2-й день после перелома. Выполняются общеразвивающие, дыхательные упражнения, а также (в зависимости от способа фиксации) упражнения для пальцев, лучезапястного сустава и изометрические напряжения мышц плеча. После перевода конечности на косынку вводятся упражнения для локтевого сустава (сгибание, разгибание, пронация, супинация, круговые движения в обе стороны) и плечевого (поднимание руки вверх-вперед до угла 90° и отведение до угла 90°). Маховые движения рукой назначаются через 10-14 дней после травмы.

При переломе шейки лопатки конечность укладывается на отводящую шину. Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после травмы. На отводящей шине выполняются упражнения для пальцев, лучезапястного и локтевого суставов. Упражнения для плечевого сустава применяются на 15-20-й день после травмы. I период длится 1 месяц.

Во II периоде (после снятия отводящей шины) назначаются движения в плечевом суставе, выполняемые содружественно со здоровой рукой, упражнения с предметами, на блоке. Продолжительность II периода - 3-4 недели.

III период - тренировочный. Он соответствует III периоду при переломе ключицы. Восстановление движений и полная трудоспособность наступают через 2-2,5 месяца после травмы.

При переломе лопатки спортивная тренировка разрешается не раньше чем через 3 месяца после перелома.

3.5 Переломы верхней трети плечевой кости

К переломам верхней трети плечевой кости относятся: перелом анатомической шейки плеча (встречается очень редко), перелом хирургической шейки плеча, отрыв большого бугра и сочетанные переломы (хирургической шейки плеча и отрыв большого бугра, вывих плеча с отрывом большого бугра и др.).

Перелом хирургической шейки плеча является следствием прямого удара по нижней части плеча, падения на локоть или кисть вытянутой руки.

Перелом хирургической шейки плеча может быть вколоченным, когда периферический отломок вклинивается в центральный, абдукционным - отводящим, когда периферический отломок смещен кнаружи, и аддукционным - приводящим, когда периферический отломок смещен в сторону подмышечной впадины.

Механизм повреждения плечевой кости в проксимальной части непрямой; повреждение возникает также в результате травмы, которая у взрослых приводит к перелому ключицы или травматическому вывиху плечевой кости. Наиболее частыми и характерными видами повреждения у детей являются перелом в области хирургической шейки и остеоэпифизеолиз (эпифизеолиз) проксимального конца плечевой кости, причем типичным является смещение дистального фрагмента кнаружи с углом, открытым кнутри.

Переломы шейки плечевой кости подразделяют на следующие виды: вколоченные, поднадкостничные и переломы со смещением отломков, которые делятся на абдукционные, когда периферический отломок смещен кнутри, а центральный - кнаружи, и аддукционные, при которых периферический отломок смещен кнаружи.

Клиника и диагностика: рука свисает вдоль туловища, отведение конечности резко ограничено; боль в области плечевого сустава и верхней трети плеча, припухлость, напряжение дельтовидной мышцы; при значительном смещении (абдукционный перелом) в подмышечной впадине пальпируется периферический отломок. При пальпации и движении возможно определение крепитации костных отломков, однако эта манипуляция нежелательна в связи с тем, что она приводит к дополнительному смещению костных отломков, усилению болей и, главное, может вызвать травму сосудисто-нервного пучка. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз.

При вколоченных и аддукционных переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом (рис. 1, А). Предплечье укладывается под углом 35-45° в локтевом суставе на змеевидную повязку Е. Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти (рис. 2).

Рис. 1. Овальный валик (А) и треугольная шина (Б)

Рис. 2. Фиксация руки при функциональном лечении переломов головки или хирургической шейки плечевой кости

При абдукционных переломах в подмышечную область вводится трехугольная обшитая ватой и марлей шина (рис. 1, Б), при этом плечо лежит на ее пологой стороне, вертикальная сторона находится на туловище, а предплечье фиксируется также змеевидной повязкой Е. Ф. Древинг. Такая укладка расслабляет мышцы поврежденной руки, способствует репозиции отломков и снижает болевой синдром.

Лечебная физическая культура назначается на 2-й день после травмы и проводится по методике, которая обеспечивает постепенную репозицию, консолидацию отломков и восстановление утраченной функции.

В I периоде занятий задачами являются: максимальное расслабление мышц надплечья и пострадавшей руки для правильного сопоставления отломков; снятие болевого синдрома; рассасывание кровоизлияния; восстановление крово и лимфообращения и обмена веществ в травмированной конечности.

Для решения этих задач рекомендуются следующие упражнения в исходном положении стоя, нога, одноименная с пострадавшей рукой, выдвинута на шаг вперед, наклон туловища вперед и в сторону больной руки (при помощи здоровой руки вынуть из косынки больную руку):

1) маятникообразное покачивание расслабленной больной рукой вперед и назад;

2) круговые движения по часовой стрелке и против часовой стрелки;

3) «забрасывание» руки за туловище вперед и назад;

4) сгибание и разгибание пальцев в кулак (большой палец снаружи и внутри) - это упражнение способствует рассасыванию обширного кровоизлияния, которое обычно бывает при этих переломах на плече и предплечье;

5) сгибание и разгибание в локтевом суставе, положив руку в косынку под прямым углом, - передвигать руку справа налево и наоборот - отводить и приводить перед грудью;

6) положить руку в исходное положение, выпрямиться, поднять плечи и опустить; свести лопатки и развести. Каждое упражнение выполняется 6-10 раз, а весь комплекс повторяется 8-10 раз в день. Продолжительность I периода 10-14 дней.

Во II периоде задачей лечебной физической культуры является восстановление функции поврежденной руки в плечевом суставе, способности выполнять движения во всех направлениях. Во II периоде выполняются содружественные упражнения здоровой и больной руками в двух исходных положениях.

В первом исходном положении - наклоне туловища вперед - выполняются следующие упражнения:

1) движения вперед и назад;

2) круговые движения в обе стороны;

3) движения справа налево и наоборот;

4) «забрасывание» рук за туловище вперед и назад;

5) скрестные маховые движения перед грудью;

6) руки в «замок»: согнутые в локтевых суставах руки поднести ко рту и опустить, поднести ко лбу и опустить, поднять на голову и опустить.

Во втором исходном положении - основной стойке - выполняются следующие упражнения:

1) упражнения с предметами (палкой, резиновым и волейбольным мячами);

2) упражнения с передвижением рук по стенке вверх и вниз;

3) упражнения на блоке с движениями во всех направлениях.

Во II периоде каждое упражнение повторяется 10-15 раз, а весь комплекс - 4-6 раз в день.

III период - тренировочный - направлен на окончательное восстановление функции поврежденной руки и всего организма в целом. В этом периоде применяются упоры, висы, упражнения с гантелями, набивным мячом (3-5 кг), лечебное плавание, игра в волейбол, баскетбол и др.

Восстановление функции и трудоспособности наступает ориентировочно через 1,5-2 месяца с момента перелома.

При лечении вколоченных и абдукционных переломов косынка снимается через 3 недели, а трехугольная шина при лечении аддукционных переломов - через 4-5 недель.

В случае оперативного вмешательства (при сильном смещении отломков и при оскольчатых переломах) поврежденная конечность укладывается на отводящую шину на 3-4 недели.

В I периоде методика лечебной физической культуры аналогична методике, применяемой при лечении диафизарных переломов плеча на отводящих шинах, II и III периоды проводятся по методике консервативного лечения перелома хирургической шейки плеча. При любом эпифизарном повреждении плечевой кости в III периоде рекомендуются занятия в лечебном плавательном бассейне.

При переломах верхнего конца плечевой кости к спортивным тренировкам приступают по указанию врача, но не раньше чем через 3 месяца после травмы.

3.6 Вывихи головки плечевой кости

Вывихи плеча возникают при падении на вытянутую вперед или отведенную руку. В зависимости от того, куда при этом сместилась головка плечевой кости (вперед, назад, вниз), различают следующие вывихи плеча: передний, нижний и задний. Все они сопровождаются растяжением и разрывом суставной сумки, резкими болями, деформацией плечевого сустава и отсутствием движений в нем. После вправления вывиха конечность фиксируют на 3-4 недели повязкой Дезо или гипсовыми бинтами.

Лечебную физическую культуру назначают на 2-й день после травмы. В I периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений проводятся специальные активные упражнения для пальцев, кисти, упражнения в изометрическом напряжении мышц и в посылке импульсов к фиксированным плечевому и локтевому суставам. Все упражнения повторяются 10-15 раз, а весь комплекс упражнений - 4-6 раз в день. После иммобилизации II и III периоды лечебной физической культуры проводятся по методике, описанной ранее. Восстановление функции в плечевом суставе наступает через 2,5-3 месяца.

Спортивные тренировки разрешаются врачом индивидуально, но не раньше чем через 4 месяца после травмы при консервативном лечении и через 6 месяцев при оперативном.

3.7 Перелом и вывих плечевой кости. Диафизарный перелом плечевой кости

Иногда ребенок, поскользнувшись, падает на прямую руку или локоть - тогда можно сломать верхний конец плечевой кости (перелом головки, шейки плечевой кости, отрыв большого бугра). В травмопункте, если перелом оказался вколоченным или приводящим, поврежденную руку укладывают на бобовидный валик для подмышечной области, фиксирующийся за шею и туловище марлевым бинтом, а предплечье и кисть - под углом 35-45 градусов на змеевидную повязку Е. Ф. Древинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), дважды обвитую вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти.

При отводящем переломе верхнего конца плечевой кости в подмышечную область вводят обшитую ватой и марлей треугольную шину, причем плечо лежит на ее пологой стороне, а вертикальная сторона прикреплена к туловищу; предплечье также фиксируют повязкой Е. Ф. Древинг. При этом расслабляются мышцы поврежденной руки, что способствует правильному соединению отломков. Это единственный перелом, при котором выполняют в определенной последовательности только специальные упражнения.

В первом периоде лечения, который длится примерно 10-14 дней, лечебная физкультура должна помочь максимальному расслаблению мышц надплечья и плеча для правильного сопоставления отломков, снятию болевых ощущений, рассасыванию кровоизлияний, восстановлению крово, лимфообращения и нормализации обмена веществ в травмированной конечности. Для этого рекомендуется следующий комплекс упражнений:

Комплекс специальных упражнений при переломе верхнего конца плечевой кости в первом периоде:

1. И. п. - стоя, нога, одноименная пострадавшей руке, выдвинута на шаг вперед, туловище наклонено вперед и в сторону больной руки, здоровой помогать вынуть больную руку из косынки (если это сделать без наклона туловища вперед в сторону больной руки, возникнет резкая боль в области перелома). Маятникообразное покачивание расслабленной больной рукой вперед и назад. Повторить 6-10 раз.

2. И. п. - то же. Круговые движения по часовой и против часовой стрелки в горизонтальной плоскости. Повторить 6-10 раз.

3. И. п. - то же. Забрасывать руку вперед и за туловище назад. Повторить 6-10 раз.

4. И. п. - то же. Сжать пальцы в кулак (один раз большой палец снаружи, другой -- внутри), затем выпрямить. Повторить 6-10 раз. Это упражнение способствует рассасыванию обширного кровоизлияния, которое обычно бывает при переломах плеча и предплечья.

5. И. п. - то же. Согнуть руку в локтевом суставе на весу, затем выпрямить. Повторить 6-10 раз.

6. И. п. - то же. Положить руку в косынку, согнув ее под прямым углом в локте, и передвигать справа налево и наоборот, затем отводить вперед и приводить к туловищу перед грудью. Повторить 6-10 раз.

7. И. п. - то же. Взяться рукой за косынку у шеи, отвести локоть вперед, затем прижать к туловищу. Повторить 6-10 раз.

8. И. п. - то же. Положить руку в косынку, выпрямиться, поднять плечи и опустить, свести лопатки и развести. Повторить 6-8 раз.

Весь комплекс выполнять 8-10 раз в день.

Для того чтобы не было болей в области перелома в положении лежа или во время сна, необходимо взять среднего размера подушку, прогнуть один ее угол внутрь и в образовавшуюся выемку положить локоть больной руки. В таком положении можно лежать на здоровом боку и спине. Если же возникают боли (от неловкого поворота во время сна), то надо встать и 15-20 раз выполнить маятникообразные покачивания рукой вперед и назад - боли сразу же пройдут.

Во втором периоде задача лечебной физкультуры: восстановить движения в плечевом суставе поврежденной руки во всех направлениях. Физические упражнения выполняют синхронно обеими руками - и больной, и здоровой.

Комплекс специальных упражнений при переломе плечевой кости во втором периоде:

1. И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, туловище наклонено вперед, руки опущены. Маятникообразное движение руками вперед и назад. Повторить 10 раз.

2. И. п. - то же. Круговые движения руками по часовой и против часовой стрелки (в горизонтальной плоскости). Повторить 10 раз.

3. И. п. - то же. Отвести руки вправо, затем влево и наоборот. Повторить 10 раз.

4. И. п. - то же. «Забросить» руки вперед и за туловище назад с хлопком и без хлопка. Повторить 10 раз.

5. И. п. - то же. Скрестные маховые движения руками перед грудью (то правая, то левая наверху). Повторить 10 раз.

6. И. п. - то же. Сцепить руки в «замок», согнуть в локтях, поднести к подбородку и опустить, ко лбу и опустить, положить на теменную часть головы так, чтобы между плечом и туловищем был прямой угол, затем руки опустить. Повторить 10-12 раз.

Когда больной сможет свободно положить руки на голову, необходимо выполнять упражнения 7-12.

7. И. п. - то же, в опущенных руках палка. Различные движения руками во всех направлениях. Повторить 10-15 раз.

8. И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Передвигать руки по стеке вверх и вниз, при этом нельзя пытаться снять больную руку со стены, предварительно не опустив ее по стенке вниз, так как это вызовет резкую боль в плечевом суставе. Если боль все же возникнет, необходимо немедленно сделать упражнение 1 из комплекса первого периода, которое снимет боль.

9. И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, в опущенных руках мяч. Бросать мяч и ловить обеими руками. Повторить 10-15 раз.

Упражнения 10-12 выполняют на блоке. Блок в домашних условиях делают следующим образом. Берут катушку без ниток и длинный гвоздь, которым прокалывают четырехугольный кусочек картона (чтобы шляпка гвоздя не проскочила в отверстие катушки), и гвоздь с надетой на него катушкой вбивают в притолоку проема двери, а на катушку набрасывают шнур с двумя петлями, двигающийся благодаря вращению катушки.

10. И. п. - стоя, держась руками за петли шнура. Поднимать и опускать больную руку. Повторить 10-15 раз.

11. И. п. - то же. Согнуть руки перед собой, затем согнутые руки отвести назад. Повторить 10-15 раз.

12. И. п. - то же. Развести руки в стороны, затем вернуться в и. п. Повторить 10-15 раз.

Рекомендуются также общеразвивающие упражнения, включающие движения в плечевом суставе во всех направлениях.

Весь комплекс второго периода выполняют 4-6 раз в день.

Задача лечебной физкультуры в третьем периоде: окончательно восстановить функции плечевого сустава поврежденной конечности и всего организма. В зависимости от возраста в этом периоде применяют самые разнообразные нагрузки на травмированную руку: упражнения с гантелями, набивными мячами (весом 3-5 кг), упоры руками, висы на гимнастической стенке, плавание, волейбол, баскетбол и др.

Полное выздоровление и восстановление трудоспособности при описанных переломах наступает приблизительно через 1,5-2 месяца с момента травмы.

Вывих плечевой кости происходит, как правило, при падении на вытянутую вперед или отведенную в сторону руку и сопровождается растяжением и разрывом суставной сумки, резкой деформацией плечевого сустава и отсутствием движения в нем. В зависимости от смещения головки плечевой кости (вперед, назад, вниз) вывихи плеча делятся на три группы: передний, задний и нижний. После вправления вывиха плечо и предплечье фиксируют повязкой Дезо или гипсовыми бинтами.

Занятия лечебной физкультурой начинают на второй день после травмы. В первом периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняют специальные активные движения для пальцев, кисти (см. рис. в разделе по перелому ключицы), а также изометрические упражнения - напряжение мышц руки для того, чтобы послать импульсы к находящимся в неподвижном положении плечевому и локтевому суставам. Упражнения повторяют 10-15 раз, а весь комплекс - 4-6 раз в день.

После снятия повязки во втором и третьем периодах занятия проводятся, как при переломе верхнего конца плечевой кости.

Восстановление функции в плечевом суставе наступает обычно через 2,5-3 месяца после травмы.

Диафизарный перелом плечевой кости происходит при падении на плечо или при ударе по плечу. Лечение проводится консервативным или оперативным методом. Независимо от метода лечения после репозиции костных отломков конечность укладывается на отводящую шину на 4-5 недель (рис. 3).

Рис. 3. Отводящая шина.

В I периоде на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений выполняются упражнения поврежденной конечностью: всевозможные движения пальцев, движения в лучезапястном и локтевом суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), а также изометрические напряжения мышц плеча, воображаемые (идеомоторные) движения в плечевом суставе. Все занятия проводятся индивидуально по назначению врача. Упражнения выполняются по 6-10 раз, а весь комплекс повторяется 4-6 раз в день.

После иммобилизации занятия II и III периодов проводятся по методике, описанной ранее, и дополняются физическими упражнениями в лечебном плавательном бассейне.

Комплекс упражнений в воде:

1. И. п. - сидя или стоя в воде. Движения как при плавании стилями «кроль» и «брасс».

2. И. п. - лежа в воде на животе. Круговые движения руками в воде и скрестные перед грудью.

3. И. п. - лежа на боку поврежденной руки. Согнуть поврежденную руку в локте и выпрямить, согнутой в локте рукой делать круговые движения в плечевом суставе по часовой и против часовой стрелки.

4. И. п. - сидя на корточках в воде. Маховые движения руками в воде вперед-назад и скрестно (то правая, то левая наверху).

Эти упражнения можно выполнять в бассейне или дома в ванне, если ванна большая и вода налита до верха. Упражнения во всех периодах повторяют по 6-10 раз, а комплекс выполняют 4-6 раз в день.

Полное восстановление функции руки и трудоспособности наступает ориентировочно через 2-3 месяца.

Спортивные тренировки разрешаются врачом индивидуально, в среднем через 4 месяца после травмы.

При поперечных переломах диафиза плеча иногда применяется оперативное вмешательство - введение длинного металлического гвоздя. Конечность укладывается в заднюю гипсовую лонгету от плечевого сустава до пальцев (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), предплечье фиксируется в среднем физиологическом положении. Консолидация поперечного перелома диафиза плечевой кости происходит замедленно. Иммобилизация снимается после контрольного рентгеновского снимка, подтверждающего наличие костной мозоли. В период фиксации гипсовой повязкой (до снятия швов) гипсовая лонгета разбинтовывается до локтевого сустава и выполняются всевозможные движения пальцев в лучезапястном суставе, сгибание и разгибание в локтевом суставе. В плечевом суставе выполняются упражнения в разбинтованной гипсовой повязке: отведение и приведение, сгибание и разгибание с ограниченной амплитудой (до угла 90°) и с поддержкой здоровой рукой. Каждое движение выполняется 10 раз, а весь комплекс упражнений повторяется 4-6 раз в день.

После снятия швов на время занятий руку вынимают из лонгеты. К указанным движениям добавляются пронация, супинация и круговые движения в локтевом суставе, а в плечевом суставе выполняются упражнения во всех направлениях с полной амплитудой, но с фиксацией места перелома здоровой рукой.

Время снятия иммобилизации, удаления гвоздя и перехода к тренировкам конечности в каждом случае индивидуально. При поперечном переломе диафиза плечевой кости применяется лечение аппаратом Г. А. Илизарова, в котором выполняются движения во всех суставах.

3.8 Травмы локтевого сустава

Травматические повреждения локтевого сустава делятся на ушибы, переломы и вывихи.

Различают следующие виды переломов локтевого сустава: переломы нижнего эпифиза плечевой кости (изолированные переломы надмыщелков и мыщелков, Т и У-образные переломы мыщелков), перелом головчатого возвышения, переломы верхних эпифизов костей предплечья (локтевого и венечного отростков локтевой кости, головки лучевой кости), сочетанные переломы нижнего эпифиза плечевой кости и верхних эпифизов костей предплечья (перелом внутреннего мыщелка и головки лучевой кости и др.).

При ушибах, переломах и вывихах локтевого сустава накладывают заднюю гипсовую лонгету от основания пальцев до верхней трети плечевой кости (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°).

Лечебная физическая культура при всех травматических повреждениях локтевого сустава назначается на 1-2-й день после травмы.

При ушибе локтевого сустава на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений применяют специальные упражнения для поврежденной руки во всех свободных от иммобилизации суставах, а также упражнения в посылке нервных импульсов в иммобилизованные суставы. Длительность периодов зависит от силы ушиба или степени растяжения связочного аппарата.

После снятия иммобилизации назначаются: лечебная гимнастика, гимнастика в воде и физиотерапия, которые способствуют восстановлению движений в локтевом суставе. Сроки восстановления (ориентировочно) от 2 недель до 1,5 месяца.

Спортивные тренировки разрешаются врачом индивидуально через 3 месяца после ушиба.

Переломы локтевого сустава бывают без смещения и со смещением. Переломы без смещения иммобилизуют задней гипсовой лонгетой (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°). При смещенных переломах (кроме перелома локтевого отростка) производят ручное сопоставление отломков или оперативную репозицию с прочной фиксацией отломков металлическими спицами, шурупами или костными штифтами и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. При консервативном лечении перелома локтевого отростка накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под углом 150-160°, а при оперативной репозиции - сшивании локтевого отростка - под углом 100-110°.

После вывиха локтевого сустава производится вправление его и фиксация задней гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°.

Лечебная физическая культура проводится по трем периодам.

I период делится на два этапа. На 1-м этапе (абсолютная иммобилизация) на 2-й день после перелома или вправленного вывиха на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений назначаются упражнения для свободных от гипса суставов пальцев и плечевого сустава, а также лечение положением (рука укладывается на подушку за головой или в положении отведения - для борьбы с отеком конечности, болевым синдромом, для улучшения крово и лимфообращения); посылка импульсов в иммобилизованные суставы; изометрическое напряжение мышц плеча и предплечья; идеомоторные движения в локтевом суставе.

На 2-м этапе при разбинтованной лонгете на предплечье (по срокам, указанным врачом) кроме перечисленных упражнений выполняются сгибание и разгибание в локтевом суставе в пределах гипса (35-45°).

Рис. 4. Исходное положение руки во время занятий во II периоде при переломе локтевого сустава

Во II периоде, после снятия иммобилизации, включаются упражнения для разработки локтевого сустава в следующих исходных положениях:

1) сидя, плечо больной руки лежит на столе (край стола находится в подмышечной впадине), предплечье в вертикальном положении (рис. 4) - сгибание и разгибание в локтевом суставе (мизинец должен проекционно проходить параллельно мочке уха);

2) сидя, предплечье лежит на столе, в пальцах детская катающаяся игрушка - фиксируя плечо, больной «раскатывает» предплечье при помощи игрушки;

3) сидя или стоя, упражнения на блоке - сгибание и разгибание в локтевом суставе;

4) сидя или стоя - всевозможные упражнения с палкой, резиновым или волейбольным мячом;

5) сидя - упражнения в теплой воде (10-15 мин) при температуре 35-36° два раза в день (утром и вечером);

6) стоя или сидя с наклоном туловища вперед - сгибание и разгибание в локтевом суставе, выполняемые содружественно со здоровой рукой, сгибание и разгибание двух рук на вису, сгибание и разгибание в локтевых суставах, взяв их «в замок», поднимание их на голову, за голову и т. д.

Комплекс специальных упражнений при травме локтевого сустава во втором периоде:

1. И. п. - сидя боком к столу со стороны больной руки, плечо которой лежит на столе так, что край стола находится в подмышечной впадине, а предплечье - в вертикальном положении, Активное сгибание и разгибание в локтевом суставе в медленном темпе (мизинец в проекции параллельно мочке уха) (рис. 5). При выполнении этого упражнения не допускаются рывковые движения в сторону сгибания и разгибания, помощь другой рукой, болевые ощущения и насильственное сгибание или разгибание.

2. И. п. - сидя, предплечье лежит на столе, в пальцах катающаяся игрушка. «Раскачивающие» движения (сгибание и разгибание) в локтевом суставе - плечевой сустав неподвижен (рис. 6).

Рис. 5. Рис. 6.

3. И. п. - сидя или стоя. Движение на блоке - сгибание и разгибание в локтевом суставе.

4. И. п. - сидя или стоя, в руках палка. Всевозможные движения руками на сгибание и разгибание в локтевом суставе.

5. И. п. - сидя или стоя, в руках большой резиновый или теннисный мяч. Бросать и ловить мяч.

6. И. п. - сидя или стоя, наклонив туловище вперед. Сгибать и выпрямлять руки в локтевых суставах (одновременно со здоровой рукой): на весу, сцепив руки в «замок», кладя их на голову, за голову и др.

7. И. п. - сидя, опустив руки в теплую воду (температура 35-36 градусов). Два раза в день (утром или днем и вечером) в течение 10-15 мин выполнять сгибание, разгибание, круговые движения, повороты кисти с предплечьем ладонью вверх и вниз.

Во II и III периодах выполняются упражнения в воде; сгибание и разгибание, пронация и супинация в локтевом суставе.

При лечении перелома локтевого отростка во II периоде нельзя форсировать функцию сгибания, так как может наступить повторный перелом. Во II периоде при лечении перелома венечного отростка следует выполнять упражнения на сгибание предплечья, так как они способствуют срастанию отростка.

В III периоде при ограничении движений в локтевом суставе, особенно после вывиха, рекомендуется физиотерапевтическое лечение (грязь, парафин, озокерит), после которого проводятся повторные занятия лечебной гимнастикой. Занятия следует проводить 4 раза в день.

Число повторений каждого упражнения во всех периодах 4-6 раз. Занятия проводятся 4-6 раз в день.

При любом переломе или вывихе локтевого сустава противопоказаны пассивные движения, переутомление мышц, перенос тяжестей, висы, упоры, упражнения, вызывающие болевые ощущения. Все это может вызвать отек, боли в суставе, рефлекторное сокращение мышц, обызвествление мышц, разрастания костных деформаций: «усов», «шпор» и др. На всех этапах лечения противопоказан также массаж.

3.9 Переломы диафиза предплечья

Переломы предплечья делятся на изолированные переломы лучевой и локтевой костей и переломы обеих костей.