Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ АК. И.П. ПАВЛОВА

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии им. проф. М.Г. Привеса

РЕФЕРАТ на тему:

«Паллиативные операции при раке желудка. Гастростомия: показания, техника, современные способы выполнения. Гастроэнтероанастомоз: показания, виды, современные способы выполнения»

Выполнила: Студентка IV курса, гр. 444

Швецова Мария Евгеньевна

Проверил: Бечвая Георгий Тенгизович

Санкт-Петербург, 2018



Содержание

Введение

1. Рак желудка

1.1 Клинические признаки

1.2 Прогноз

2. Паллиативные операции

2.1 Показания и противопоказания к паллиативным операциям при раке желудка

2.2 Виды паллиативных вмешательств при раке желудка

3. Хирургические паллиативные вмешательства

3.1 Резекция желудка

3.1.1 По Бильрот I

3.1.2 По Бильрот II в модификации Гофмейстера --Финстерера

3.2 Гастроэнтеростомия

3.2.1 По Бельфлеру

3.2.2 По Брауну

3.2.3 По Гаккеру - Петерсену

3.3 Гастростомия

3.3.1 По Витцелю

3.3.2 Способ Штамма -- Сенна -- Кадера

3.3.3 По Топроверу

3.4 Энтеростомия

3.4.1 Еюностомия по Витцелю

Заключение

Список литературы



Введение

рак желудок паллиативный вмешательство

На современном этапе научного развития человечество добилось огромных успехов в области медицины, следствием чего стало улучшение качества и продолжительности жизни в общей популяции населения. По мере снижения смертности вследствие травм и инфекционных заболеваний большую роль в общей картине смертности приобрели сердечнососудистые и онкологические заболевания.

Рак желудка является одной из самых распространенных злокачественных опухолей человека (примерно 10-15% от всех новообразований) и занимает вторую позицию в структуре смертности у мужчин и женщин. Ежегодно в РФ регистрируют около 39 тыс. новых случаев рака желудка и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Отмечается географическая гетерогенность заболеваемости с максимальным уровнем в Японии, России, Чили, Корее, Китае, минимальным - США, Австралии, Новой Зеландии.

В лечении рака желудка приоритет отдается радикальному устранению новообразования с помощью таких методов, как оперативное лечение, химиотерапия и лучевая терапия. Однако, в связи со спецификой развития опухолевого процесса и трудностями диагностики на раннем этапе, определенное распространение имеют паллиативные операции, не устраняющие проблему, но в достаточной мере улучшающие качество жизни пациентов.



1. Рак желудка

Рак желудка - злокачественное новообразование, происходящее из эпителия слизистой оболочки желудка. Этиология заболевания окончательно не ясна. В 90 % случаях рак желудка является аденокарциномой, подразделяющейся на кишечный (дифференцированный) и диффузный (недифференцированный) гистологические подтипы. В регионах с высокой заболеваемостью преобладает рак желудка кишечного типа, который развивается на фоне следующих заболеваний: хронический атрофического гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы. Средний возраст пациентов составляет 55 лет, соотношение между мужчинами и женщинами -- 2:1.

1.1 Клиническая картина

Рак желудка на ранних стадиях может не иметь видимых признаков. Заболевание начинается незаметно, с появлением так называемых «малых признаков». К ним относят: повышенную утомляемость, вялость, понижение интереса к окружающему, нарушение сна, снижение аппетита, отвращение к мясу или другим продуктам питания, чувство раннего насыщения, боли и неприятные ощущения в области желудка. Боли в области желудка могут иметь различный характер -- давящие, распирающие, ноющие. Иногда они бывают очень сильные, нетерпимые, что объясняется спазмом привратника или кардиального отдела желудка. Нередко появляется отрыжка вначале съеденной пищей, а затем с неприятным запахом. Могут быть изжога и слюнотечение, не связанные с гиперсекрецией желудка, а объясняемые рефлекторными влияниями, тошнота. Без всяких причин, а иногда после приема первых порций пищи, появляется рвота.

Последующая клиническая картина во многом зависит от быстроты роста опухоли, от ее локализации, глубины изменений слизистой желудка, склонности опухоли к распаду, интенсивности и характера изменений в других органах, времени и особенностей метастазирования. В большинстве случаев к синдрому «малых признаков» РЖ присоединяется снижение массы тела вплоть до кахексии. Боли становятся интенсивнее, приобретают постоянный характер, отрыжка становится «тухлой», зловонной, учащается рвота, в рвотных массах могут быть примеси крови. Часто рак желудка сопровождается повышением температуры, и иногда до высоких цифр и развитием анемии с присущими ей клиническими проявлениями. В связи с соответствующей спецификой развития заболевания аденокарциномы обычно обнаруживают на поздних стадиях. Тогда же могут возникать специфические симптомы, обусловленные определенными лимфогенными метастазами рака желудка:

· метастазы Вирхова-- поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· метастазы Шницлера -- в параректальные лимфоузлы;

· метастазы Айриша -- в подмышечные лимфоузлы;

· метастаз сестры Марии Джозеф -- в пупок по ходу круглой связки печени;

· метастазы Крукенберга -- в яичники.

1.2 Прогноз

Прогноз при аденокарциноме желудка рассчитывается по системе TNM: важными прогностическими факторами являются глубина инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов на момент постановки диагноза.

Клинически выделяют 5 стадий рака желудка:

0 стадия - карцинома in situ;

1 стадия - 1А и 1В, в зависимости от локализации и распространения опухоли.

1А - опухоль не выходит за пределы стенки желудка (T1, N0, M0).

1В -- опухоль не выходит за пределы стенки желудка, но поражает 1-2 лимфатических узла прилегающих к органу (T1, N1, M0), также, может быть затронут мышечный слой (T2, N0, M0);

2 стадия - 2А и 2В,

2А - опухоль находится в пределах стенки желудка, однако раковые клетки обнаруживаются в 3-6 лимфатических узлах (T1, N2, M0).

2В - опухоль в пределах стенки органа, но поражены 7 и более лимфатических узлов;

3 стадия - 3А, 3В, 3С.

3А - прорастание опухоли вплоть до слизистой оболочки, с поражением окружающих лимфатических узлов, вплоть до 7 и более;

3В - прорастание опухоли в окружающие органы с поражением вплоть до 7 и более лимфоузлов;

3С - прорастание стенки желудка с поражением 7 и более лимфоузлов.

4 стадия - опухоль с наличием отдаленных метастазов.

С каждой последующей стадией прогноз ухудшается: если при диагностике 1 стадии карциномы выживаемость может составлять 90%, то на 4 стадии 5-летняя выживаемость не достигает и 20%.



2. Паллиативные операции

Паллиативные операции при раке желудка включают в себя симптоматические операции, временно облегчающие состояние пациентов, и направленные на устранение тяжелых или опасных для жизни состояний - кровотечения из опухоли, перфорации стенки желудка, пилородуоденальном стенозе, желтухе (при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей), а также на уменьшение степени опухолевой интоксикации. Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным применение лучевой терапии, химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител, что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.

Паллиативные операции в онкологии можно разделить на две основные группы.

К первой группе относятся операции, выполняемые в плане комплексного лечения некоторых генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, удаление правого надпочечника и пересадка левого в желудочно-ободочную связку, орхэктомия). Операции такого рода на эндокринных органах позволяют не только приостановить рост, но и добиться во многих случаях полного регресса очагов злокачественной опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Ко второй группе относятся собственно паллиативные операции. Они представлены двумя основными типами. Первый тип -- это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, перевязка сосудов на их протяжении при кровотечениях, наложение обходных кишечных анастомозов, билиодигестивных анастомозов, трахеостомия, гастростомия, колостомия при неоперабельных опухолях соответствующих органов). Цель операций этого типа -- восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей. Они выполняются чаще всего неотложном и экстренном порядке. Второй тип паллиативных операций -- паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Этот тип операций отличается от первого тем, что при нем удаляют часть опухолевой ткани (первичную опухоль или метастазы). Паллиативные резекции имеют два вида показаний.

В первом случае показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевым и/или лекарственным Методам лечения в обычных или особых (модифицирующих чувствительность) условиях. В таких случаях удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы с тем, чтобы на оставшийся меньший массив опухолевой ткани с большей надеждой на успех направить дополнительное противоопухолевое лечение. При этом паллиативная резекция (по современной терминологии, циторедуктивная операция) является компонентом комбинированного и многокомпонентного лечения.

Второй вид показаний к паллиативной резекции в онкологии -- это угроза развития осложнений или уже развившиеся осложнения. Такие хирургические вмешательства рассчитаны на предупреждение жизненно опасных осложнений.

2.1 Показания и противопоказания к паллиативным операциям при раке желудка

Показания:

1) наличие таких осложнений, как стеноз пилорического или кардиального отдела желудка, соответственно при антральном, пилорическом раке и раке кардии; перфорация опухолевого процесса в брюшную полость; кровотечение;

2) достаточно высокая чувствительность ткани опухоли к лучевой и химиотерапии, эффективность которых значительно увеличивается при удалении большей части опухолевых клеток.

Противопоказания:

Тяжелое общее состояние пациента, с выраженной раковой кахексией (истощением), с массивным асцитом.

2.2 Виды паллиативных вмешательств при раке желудка

При пилорическом или кардиальном стенозе:

1) Паллиативная резекция желудка или гастрэктомия;

2) Наложение желудочно-кишечного анастомоза (гастроэнтеростомоз);

3) Гастростомия;

4) Энтеростомия;

5) Электрохирургическая или лазерная эндоскопическая реканализация;

При кровотечениях:

1) Перевязка желудочных сосудов;

2) Остановка кровотечения с помощью аргоноплазменной или лазерной коагуляции.



3. Хирургические паллиативные вмешательства

3.1 Резекция желудка

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

Показания:

- осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника);

- рецидивирующая (хроническая) язва;

- доброкачественные опухоли (полипы, аденомы);

- рак желудка (ликвидация осложнений стенотического характера, либо уменьшение объема опухолевой ткани)

Положение больного на спине. Обезболивание -- общий эндотрахеальный наркоз.

3.1.1 Техника резекции желудка по Бильрот I

Не ракомендуется при невозможности достаточной мобилизации двенадцатиперстной кишки или пересечение желудочно-дуоденальной артерии.

Этапы операции:

1. Послойный доступ - верхняя срединная лапаротомия (рис.1).



Рис 1 Верхняя срединная лапаротомия

2. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобы натянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менее богата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскрывают (рис 2.). Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованное отверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разводят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажим вводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами. Этот же участок связки на расстоянии 1,5--2,0 см ниже наложенного пережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересекают. Таким же образом пересекают связку и ветви a. gastroepiploica sinistra, a. gastroepiploica dextra (рис.2). При этом следует обратить внимание на необходимость сохранности ветви, идущей к поперечной ободочной кишке.

Рис. 2 Рассечение желудочно-ободочной связки, aa. et vv. gastroepiploici sin. et dex

При оттягивании поперечной ободочной кишки вниз, а привратникового отдела желудка кверху становятся хорошо видны артериальные ветви, идущие от центрального отдела a. gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке. Последние рассекают между зажимами и перевязывают. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis, идущую по ее передней поверхности. Перевязывают и пересекают 2--3 ветви названной артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки (рис.3).

Рис. 3 Пересечение ветвей a. et v. gastroduodenalis

Мобилизацию малой кривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogastricum, ближе к печени, в бессосудистой зоне (рис.4). Желудок оттягивают вниз и вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают по направлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastrica sinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают и прокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образом участок малого сальника накладывают два надежных зажима, между которыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию (рис.5).

При перевязке правой желудочной артерии (рис. 5) зажимы накладывают в направлении от lig. hepatoduodenale с тем, чтобы в них не попала печеночно-дуоденальная связка с проходящими в ней общим желчным протоком, печеночной артерией и воротной веной. Мобилизация желудка при резекции по Бильрот I предусматривает сохранение ветвей верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Рис. 4 Отверстие в бессосудистом месте малого сальника

Рис. 5 Пересечение аа. et vv. gastrici sin. et dex.

3. Мобилизация двенадцатиперстной кишки на протяжении 2-3 см (рис. 6).



Рис. 6 Мобилизация двенадцатиперстной кишки

4. Резекция желудка (рис. 7). Отсечение желудка начинают с проксимального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции со стороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра или длинный зажим Кохера. По краю жома Пайра желудок отсекают. На начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают кишечные жомы или 2 зажима Кохера, между которыми ее отсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культи желудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода.

Рис. 7 Резекция желудка

5. Формирование культи желудка (Рис.8). Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладывают гемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Затем этой же нитью накладывают краевой обвивной шов на ушиваемую часть культи желудка. Формирование малой кривизны желудка начинают с самого верхнего края. Этот участок погружают полукисетным швом. На остальную часть малой кривизны накладывают отдельные узловые швы на переднюю и заднюю стенки желудка, захватывая серозную и мышечную оболочки. При завязывании этих швов погружается и перитонизируется обвивной шов.

Рис. 8 Формирование культи желудка

6. Гастродуоденальный анастомоз (рис. 9). Создание анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой начинают с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние их стенки. Ширина анастомозируемой части культи желудка должна быть чуть больше диаметра просвета двенадцатиперстной кишки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причем шьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка. Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75-- 1,0 см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швы завязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передние края анастомоза вворачивающим швом Шмидена. Во избежание сужения анастомоза в момент наложения швов двенадцатиперстную кишку надо несколько растянуть, а швы на двенадцатиперстной кишке накладывать ближе один к другому, чем на желудке. Завершающим моментом данного этапа является наложение второго ряда серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза.

Рис. 9 Гастродуоденальный анастомоз

7. Ушивание отверствия в сальнике. В верхнем участке анастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстной кишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швов дополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенки двенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка (анатомический замок). Ушивают отверстие в желудочно-ободочной связке.

8. Послойное ушивание раны брюшной стенки наглухо.

3.1.2 Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера -- Финстерера

1. Послойный доступ - верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка ( как при Бильрот-I)

3. Перевязка левой желудочной артерии

4. Подготовка петли тонкой кишки для наложения желудочно-кишечного анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают из брюшной полости и, отступя на 7--10 см от flexura duodenojejunalis, через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делают отверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с помощью кетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводят к желудку.

5. Пересечение двенадцатиперстной кишки. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают зажим Кохера, а выше -- раздавливающий жом. Скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Края разреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марлевой салфеткой и отводят кверху.

6. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстной кишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением узловых шелковых серозо-серозных швов. После наложения серозо-серозных швов производят дополнительную перитонизацию культи двенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочной железы.

7. Иссечение желудка. На желудок соответственно границе намечаемой резекции (рис. 10). накладывают два жестких зажима: один -- со стороны малой кривизны, другой -- со стороны большой кривизны, навстречу первому, соответственно ширине планируемого анастомоза. Удаляемую часть желудка отводят влево кверху и, закрыв просвет жомом Пайра, отсекают. Под зажимом со стороны малой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом до зажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают, проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со стороны малой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обратном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривизны).

Рис. 10 Схема резекции желудка

8. Формирование соустья. Выведенную в верхний этаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2--3 см), а отводящий -- у большой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5--1,0 см от края зажима. Нити всех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Операционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов отступя от них на 4--5 мм. Серозную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку -- ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекают ножницами.

Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).

Для образования «шпоры» приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка с помощью 2--3 узловых серозно-мышечных швов, захватывая переднюю и заднюю стенки желудка. Создание «шпоры» позволяет укрепить наиболее опасное место анастомоза - стык трех швов. «Шпора» служит своеобразным клапаном, препятствующим затеканию содержимого желудка в приводящую петлю кишки.

Анастомоз выводят в нижний этаж брюшной полости, культю желудка фиксируют узловыми швами к краям отверстия в mesocolon transversum.

9. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

3.2 Гастроэнтеростомия

Гастроэнтеростомия - операция наложения соустья между желудком и тонкой кишкой.

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка с осложнением в виде стеноза привратника и соответствующими симптомами, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.

Положение больного на спине. Обезболивание -- общий эндотрахеальный наркоз. Доступ -- верхняя срединная лапаротомия.

3.2.1 Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру)

Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют участок длиной 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки (рис. 11). Приводящую петлю (малая петля) фиксируют щелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) -- у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка (так называемое правило двух «М» и двух «Б»), после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключением двух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и на передние края -- шов Шмидена.

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют инструменты и перчатки, после чего накладывают второй ряд чистых узловых шелковых серозно-мышечных швов на передние края анастомоза.

Рис. 11 Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз

3.2.2 Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну

Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10--15 см книзу от наложенного гастроэнтероанастомоза (рис. 12). Двумя рядами швов сшивают задние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анастомоза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтеро-анастомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.

Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс из желудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а задерживается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящем колене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этом заболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петля растягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза; пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту. Нередко синдром приводящей петли сочетается с демпинг-синдромом и с явлениями гипогликемии. Одними из причин этого осложнения являются сужение анастомоза в результате длительного воспалительного процесса и его смещение вследствие уменьшения объема растянутого желудка. При возникновении синдрома приводящей петли показана реконструктивная операция -- устранение желудочно-кишечного соустья (дегастроэнтеростомия) и пилороантральная резекция, желательно по Бильрот I.

Рис. 12 Энтереоанастомоз по Брауну

3.2.3 Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру -- Петерсену

Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной 7--10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают mesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении: приводящую петлю -- ближе к малой кривизне, отводящую -- к большой (рис. 13). Наложение желудочно-кишечного соустья производят по описанной ранее методике по типу бок в бок.

Для предотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить к стенке желудка выше анастомоза 2--3 узловыми швами. Края отверстия в mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами к стенке желудка выше анастомоза.

Рис. 13 Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз

3.3 Гастростомия

Гастростомия - операция создания искусственного наружного свища желудка. Применяется для введения пищи непосредственно в желудок при нарушении проходимости пищевода или для его функционального выключения.

Показания: неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка с соответствующим стенозом кардиального отдела и дисфагией, ранения, ожоги и сужения пищевода.

Положение больного на спине. Обезболивание -- общий эндотрахеальный наркоз.

3.3.1 Гастростомия по Витцелю

Доступ -- трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. К передней стенке желудка, на середине расстояния между малой и большой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновую трубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорического отдела желудка.

Над трубкой накладывают 6--8 серозно-мышечных шелковых швов, после завязывания которых трубка покрывается стенкой желудка. В области пилорического отдела желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2--3серозно-мышечных шва (рис. 14).

На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпелем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшную полость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проделанное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине 4--5 узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0--1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Рис. 14 Гастростомия по Витцелю

Модификация по Гернезу и Хо-Дак-Ди. В рану выводят переднюю стенку желудка и на ней в области воздушного пузыря накладывают кисетный шов. В центре его желудок вскрывают и вводят резиновый зонд. Шов затягивают и этой же нитью прошивают зонд для лучшей его фиксации. Трубку укладывают вертикально на стенку желудка сверху вниз и фиксируют, как и в методе Витцеля. Данная модификация является более совершенной методикой способа Витцеля и применяется большинством хирургов.

3.3.2 Способ Штамма -- Сенна -- Кадера

На передней стенке желудка накладывают кисетный шов по окружности диаметром 5--6 см, в центре шва делают отверстие и вводят в желудок резиновую трубку диаметром 1 см. Кисетный шов затягивают и завязывают. Отступя на 1,0-- 1,5 см к периферии от него накладывают последовательно еще два кисетных шва, погружающих ранее наложенный шов (рис. 15). Швы завязывают, в результате чего трубка оказывается в серозном канале, имеющем отвесное направление. Производят гастропексию, как при способе Витцеля.

Рис. 15 Способ Штамма-Сенна-Кадера

3.3.3 Гастростомия по Топроверу

Вскрытие брюшной полости производят левым трансректальным разрезом длиной 6--8 см. В операционную рану в виде конуса выводят переднюю стенку желудка. На верхушку образовавшегося конуса накладывают две шелковые лигатуры-держалки на расстоянии 2 см одна от другой. Ниже держалок на вытянутую стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шелковых шва: первый шов -- на расстоянии 1,5--2,0 см от держалок, второй и третий -- на расстоянии 1,5 см один от другого. Кисетные швы не затягивают, а берут на зажимы. Стенку желудка рассекают между держалками на протяжении 1 см. В отверстие вводят резиновую трубку соответствующего диаметра. Кисетные швы поочередно завязывают начиная с первого, в результате чего трубка оказывается в искусственном канале, образованном из стенки желудка (рис. 16).

Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают узловыми швами к париетальной брюшине. Края разреза париетальной брюшины на остальном протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают стенку желудка к коже так, чтобы выпячивающаяся слизистая оболочка желудка накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Кожную рану на остальном протяжении зашивают. Трубку извлекают из желудка.

Рис. 16 Гастростомия по Топроверу

2.4 Энтеростомия

Энтеростомия - хирургическая операция наложения наружного свища на тонкую кишку.



2.4.1 Еюностомия по Витцелю

Показания: распространенный рак желудка, химические ожоги желудка, исключающие возможность наложения гастростомы.

Положение больного на спине. Обезболивание -- общий эндотрахеальный наркоз.

Доступ -- верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансректальный разрез. Отыскивают и выводят в рану петлю тощей кишки длиной 40--50 см от flexura duodenojejunalis. Между приводящим и отводящим ее коленами накладывают межкишечный анастомоз. На отводящую петлю укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки узловыми шелковыми швами (как при гастростомии по Витцелю). Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки кетгутовыми швами, чтобы предупредить ее выскальзывание. Таким образом, еюностомическая трубка располагается в канале, образованном стенкой кишки с серозным покровом.

Еюностомическую трубку выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный небольшой разрез. Кишку в окружности трубки и образованного канала подшивают к внутренней поверхности брюшной стенки отдельными серозно-мышечными швами.

Ушивают операционную рану брюшной стенки вокруг стомы и фиксируют дренажную трубку к краям кожной раны.



Заключение

В данной работе рассмотрены различные варианты паллиативных операций при карциномах желудка различных локализаций, которые позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов с этим заболеванием, а также намного продлить их жизнь.

Это имеет важное значение в случае новообразований желудка, в связи с их достаточно поздней диагностикой, когда радикальная операция уже не может быть проведена.

Также паллиативные операции используются при комбинированной терапии опухолей желудка, позволяя консервативным методам быть более эффективными в отношении новообразования.

В современном мире, где на первое место ставится человек и его потребности, его жизнь и качество этой жизни, подобные вмешательства представляются необходимыми в хирургической практике.



Список литературы

1) Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. В.В. Кованова. 4-е изд., дополнен. М: Медицина, 2001. 408 с.

2) Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану / Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган, Р.А. Серова, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 2: главы 11-20. М.: Логосфера, 2016. 616 с.

3) Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов/Шайн А.А. Тюмень: Академия, 2004. 544 с.

4) Онкология. Клинические рекомендации/Чиссов В.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

5) Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком желудка / Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России. М. 2014.

6) Клинические рекомендации «Рак желудка», 2017.

Размещено на Allbest.ru