Инвазивные и неинвазивные методы диагностики хромосомных заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

Кафедра: акушерства и гинекологии №1

Тема: «Инвазивные и неинвазивные методы диагностики хромосомных заболеваний»

Выполнила: студентка 4 курса

2 «А» группы ЛПФ

Петрова О.О.

Проверил: доцент кафедры

Логинов И.А.

Ростов-на-Дону 2017 г.

ВВЕДЕНИЕ

Пренатальная диагностика (ПД) -- раздел медицинской генетики, направленный на раннее выявление и профилактику наследственных заболеваний (НЗ) и врожденных пороков развития (ВПР). По способу выполнения методы ПД делятся на неинвазивные (без проникновения в полость матки) и инвазивные (с проникновением).

Неинвазивная ПД выполняется всем без исключения беременным женщинам, состоящим на учете в женской консультации. К неинвазивным методам ПД относится ультразвуковое исследование (УЗИ) плода, биохимический скрининг (БС), исследование фетальной ДНК, образующейся в результате апоптоза клеток эмбриона и плода, в кровотоке матери.

Инвазивная ПД проводится только тем женщинам, у которых в ходе скрининговых исследований были выявлены отклонения, если возраст беременной больше 35 лет, при наличии в семье детей с хромосомной аномалией, повторных самопроизвольных абортах и мертворождениях, при наличии сбалансированной хромосомной перестройки у одного из родителей. К ним относятся биопсия ворсин хориона, бипсия плаценты, кордоцентез и амниоцентез.

Особое место в ПД наследственной патологии при применении вспомогательных репродуктивных технологий занимает доимплантационная диагностика (ДД) наиболее частых хромосомных болезней различными цитогенетическими методами.

1. НЕИНВАЗИВНАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1.1 УЗИ плода

УЗИ плода проводится всем женщинам минимум трехкратно: на сроке 10-14 недель, 20-24 недели, 30-34 недели беременности. Данное исследование позволяет оценить морфологические параметры развивающегося плода и выявить возможные структурные отклонения в его развитии на ранних этапах онтогенеза (анэнцефалия, полидактилия, хейлосхизис, врожденные пороки сердца, оценка величины воротникового пространства, визуализация носовых косточек). Диагностическая точность УЗИ по данным различных авторов составляет 68-86%. Однако не стоит забывать, что результат УЗИ зависит от ряда субъективных и объективных факторов: квалификации персонала, качества оборудования, положения плода и количества околоплодных вод. В связи с этим УЗИ в акушерской практике применяется в качестве скринингового исследования [5].

1.2 Биохимический скрининг

Биохимический скрининг также проводится всем беременным женщинам и заключается в определении в крови матери уровня специфических белков - сывороточных маркеров хромосомной патологии плода: ?-фетопротеина (АФП), ?-частиц хорионического гонадотропина человека (?-ХГЧ), свободного эстриола (СЭ) и ассоциированного с беременностью протеина А (pregnancy associated plasma protein, РАРР-А). В настоящее время БС проводится в два этапа: в I триместре (10-13 недель) с определением уровня ?-ХГЧ и РАРР-А и во II триместре (17-20 недель) с определением АФП, ?-ХГЧ и СЭ [4]. Их концентрация в сыворотке крови беременной меняется в зависимости от срока беременности и состояния плода. Диагностическая эффективность на современном этапе составляет 75-80% [3]. Введение БС в I триместре позволило в значительной мере ускорить постановку пренатального диагноза и создать условия для принятия решения об исходе данной беременности будущими родителями в ранние сроки.

1.3 Исследование фетальной ДНК

Фетальная ДНК составляет 5-10% от всей ДНК, циркулирующей в кровотоке беременной женщины. Такая ДНК, происходящая из клеток трофобласта, появляется в крови с 5?й недели беременности, а после 9-10-й недели ее количества уже достаточно для проведения неинвазивной ПД. Первые удачные результаты были получены китайским ученым Питером Ло в 2006 г. В ноябре 2011 г. метод получил официальную поддержку Международной ассоциации по пренатальной диагностике (США) и стал широко использоваться вначале для ПД болезни Дауна (трисомии 21), а затем для трисомий по другим аутосомам (синдром Эдвардса - 18, синдром Патау - 13) и нарушений числа половых хромосом (синдром Клайнфельтера, Шерешевского-Тёрнера, трисомия Х-хромосомы). Признавая высокую эффективность и большую чувствительность НИПД, следует отметить и серьезные ограничения, связанные с ее применением:

1. Сравнительно высокая частота неудачных попыток НИПД (1,4-5,4%), вызванная низким содержанием ДНК плода в крови беременной, особенно у тучных женщин (для успешной НИПД содержание фетальной ДНК должно составлять не менее 4% от всей ДНК).

2. При риске хромосомной патологии (болезни Дауна) 1/100, определенном при комбинированном (УЗ +маркерные сывороточные белки) скрининге (КС) частота ложно-положительных результатов при НИПД составляет около 1/6.

3. Серьезные сложности НИПД возникают при мозаицизме хромосом у матери или плода, при двойне, кровнородственном браке, ложном отцовстве.

4. Отсутствуют стандартные методические рекомендации, регламентирующие проведение теста и анализ его результатов.

5. Значительным препятствием, особенно в России, является и относительно высокая стоимость НИПД.

6. Отмечено, что применение НИПД ведет к увеличению числа прерываний беременности при выявлении патологии, не представляющей серьезной угрозы для жизни после рождения ребенка.

Необходимо отметить, что, согласно обобщенным современным данным, и мнению ведущих специалистов в области ПД в мире, таких как К. Николаидес, Г. Каккл, Е. Биянчи и др., несмотря на то что НИПД в 10 раз чувствительней БС и даже КС, тест не готов заменить инвазивную ПД и традиционное кариотипирование. В настоящее время он должен рассматриваться как первичный скринирующий тест на наличие анеуплоидии у плода. НИПД только дополняет КС, и при его позитивных результатах следует рекомендовать подтверждающую диагностику инвазивными методами [1].

биопсия плацента кордоцентез хромосомный

2. ИНВАЗИВНАЯ ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

2.1 Биопсия ворсин хориона

Данный метод имеет существенное преимущество перед другими методами инвазивной ПД, поскольку может выполняться в I триместре беременности, начиная с 9,5 недели. Наиболее частое осложнение процедуры самопроизвольное прерывание беременности. Частота его в среднем составляет 0,5 - 1%. Срок получения результата 4 - 5 дней. Существуют два доступа для выполнения данной манипуляции: трансабдоминальный (через переднюю брюшную стенку) и трансцервикальный (через шейку матки). Трансабдоминальная биопсия имеет две модификации: одноигольная и двухигольная. При одноигольной технике иглу с мандреном под контролем УЗИ направляют в ткань хориона, располагая её параллельно хориальной оболочке. Убедившись с помощью УЗИ в правильном расположении иглы, из неё извлекают мандрен и присоединяют шприц с 5 мл транспортной среды, после чего аспирируют клеточный материал. Извлечение иглы также сопровождают процессом аспирации. При двухигольной технике иглу большего диаметра (наружную) используют как троакар, который вводят в миометрий, а более тонкую и длинную (внутреннюю) погружают непосредственно в толщу хориона. Затем из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц. Далее аспирацию осуществляют так же, как при одноигольной методике.

При отсутствии условий для трансабдоминального доступа или расположении хориона на задней стенке матки проводят трансцервикальную биопсию. Манипуляцию проводят при нахождении пациентки в гинекологическом кресле. Для транцервикального доступа используют полиэтиленовый катетер, внутри которого размещают гибкий мандрен. Катетер последовательно продвигают через цервикальный канал, внутренний зев, затем направляют между хориальной оболочкой и стенкой матки в ткань хориона. Мандрен удаляют из просвета катетера, к нему присоединяют шприц объемом 20 мл, содержащий 5 мл питательной среды и производят аспирацию ворсин, постепенно удаляя катетер из толщи ткани хориона.

Для проведения цитогенетических исследований клеточного материала требуется не менее 5 мг ворсин хориона, а для молекулярно-генетических исследований - около 1 мг.

2.2 Биопсия плаценты

Технически аналогична биопсии хориона, осуществляется под контролем УЗИ. Проводиться начиная с 12 - 18 недель, срок получения результатов 2 - 4 дня.

2.3 Амниоцентез

Данный метод является самым распространенным методом инвазивной ПД в мире, характеризуется относительной технической простотой и сравнительно низкими показателями осложнений - 0,2-2,0% [5]. Может проводиться начиная с 17 - 21 недели, срок получения результата 2 - 3 недели. Амниоциты требуют длительной культивации (от 14 до 28 дней) перед проведением исследований, что в значительной мере снижает удобство применения данного метода. Для выполнения амниоцентеза под ультразвуковым (УЗ) контролем выбирают место пункции. Пункцию предпочтительно проводить внеплацентарно, в свободной от петель пуповины области. Если иглу необходимо ввести трансплацентарно, выбирают наиболее тонкий участок плаценты, не имеющий расширенных межворсинковых пространств. Амниоцентез проводят с помощью игл, имеющих диаметр 18 - 22G. Убедившись в том, что игла после пункции расположена в полости плодного пузыря, из нее извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество околоплодных вод (от 5 до 25 мл, чаще 10-15 мл). После этого в просвет иглы вновь помещают мандрен и удаляют ее из полости матки. После окончания процедуры осуществляют оценку состояния плода (наличие и частоту его сердцебиения). При выполнении амниоцентеза в третьем триместре беременности рекомендуют выполнение мониторного наблюдения за состоянием плода.

2.4 Кордоцентез

Кордоцентез - внутриматочная пункция сосудов пуповины с целью получения крови плода для ПД врожденных и наследственных заболеваний, а также оценки функционального состояния плода. Может осуществляться начиная с 21 - 23 недели беременности, срок получения результата 5 - 6 дней. Риск возможного прерывания беременности при проведении кордоцентеза составляет около 5,4% [5].

Манипуляция проводится под контролем УЗИ и при постоянном мониторинге состояния плода. Возможно использование специальных пункционных адаптеров с трассой продвижения иглы на экране монитора УЗ сканера. Существуют одноигольная и двухигольная модификации кордоцентеза. Доказано, что пункция пупочной вены менее опасна в плане развития осложнений по сравнению с пункцией одноименной артерии. В зависимости от взаиморасположения плаценты, петель пуповины и плода прохождение иглы к пунктируемому сосуду может осуществляться трансамнионально, трансплацентарно или трансплацентарно-трансамнионально. Предпочтительным и наиболее безопасным является использование пункционного адаптера, двухигольного метода и трансамнионального доступа к вене пуповины на любом доступном её участке. Через переднюю брюшную стенку матери с помощью датчика находят оптимальное место пункции, чтобы траектория движения иглы не проходила через плацентарную ткань, тело плода, а вена была самым близко расположенным к датчику сосудом пуповины. При использовании двухигольной модификации кордоцентеза одну иглу используют для проведения амниоцентеза, а вторую вводят в ее просвет и ей выполняют непосредственно пункцию пупочной вены. При расположении иглы в пупочной вене к ней подсоединяют гепаринизированный шприц объемом 1-2 мл. В зависимости от показаний и от срока гестации получают 1-2 мл крови плода, после чего иглы медленно удаляют из полости матки.

3. ДОИМПЛАНТАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА

Сегодня ДД широко применяется во многих коммерческих клиниках вспомогательных репродуктивных технологий в РФ. На единичных бластомерах дробящегося эмбриона, полярных тельцах или клетках трофобласта на стадии бластоцисты методом FISH (флюоресцентная гибридизация in situ) проводится диагностика наиболее частых хромосомных и моногенных болезней. Важное преимущество такой диагностики -- исключение наследственной патологии у эмбриона еще до имплантации. Ее недостатки -- большие трудозатраты, высокая стоимость, необходимость экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Вместе с тем она дает уникальную возможность семьям высокого риска, в том числе бесплодным супружеским парам, иметь здоровое потомство [1].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ПД является одним из механизмов снижения младенческой смертности и инвалидности с детства в результате наследственных заболеваний и врожденных пороков развития и успешно осуществляется благодаря комплексному применению неинвазивной и инвазивной ПД.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Баранов, В.С. Новые возможности генетической пренатальной диагностики / В.С. Баранов Т.В. Кузнецова // Журнал акушерства и женских болезней - 2015. - Т. 64. - Вып. 2. - С. 4-12.

2. Демин, Г.С. Особенности пренатальной диагностики хромосомных болезней с помощью метода количественной флуоресцентной ПЦР / Г.С. Демин Т.Э.Иващенко И.Д.Федорова и др. //Медицинская генетика - 2008. - 7 (5) - С. 20-25.

3. Исаков, Ю.Ф. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и новая концепция оказания помощи новорожденным / Ю.Ф. Исаков В.И. Кулаков Ю.И. Кучеров // Вопросы современной педиатрии - 2007. - Т. 6. - №3. - С. 15-17.

4. Филатова, А.Е. Методы проведения биохимического скрининга в пренатальной диагностике / А.Е. Филатова А.Е. Игнатьева // Вестник Национального технического университета "Харьковский политехнический институт" - 2007. - №19. - С. 191-194.

5. Шубина, К.А. Пренатальная диагностика / К.А. Шубина П.В. Шумкова // Вестник СМУС - 2016. - Т. 1 - №3 (14). - С. 54-59.

Размещено на Allbest.ru