Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний в развитых индустриальных странах. Его распространенность достигает 120140 случаев на 1000 взрослого населения [1, 2]. В структуре заболеваний прямой кишки и анального канала геморрой составляет 34-41% [1, 2]. Основным методом лечения хронического геморроя IIIIV стадии является хирургический, направленный на ликвидацию основных коллекторов геморроидальной ткани [2]. Необходимость удаления значительного по объему количества кавернозной ткани приводит к образованию большой по площади раневой поверхности при открытой геморроидэктомии или к сужению анального канала при наложении швов на слизистую оболочку. Этим объясняется достаточно большой процент развития послеоперационных осложнений у больных, прооперированных по поводу хронического комбинированного геморроя IIIIV стадии [1, 3, 5].

Цель. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 187 пациентов с хроническим комбинированным геморроем IIIIV стадии, находившихся на лечении в клинике общей хирургии ВМедА в период с 2012г. по 2017г. В исследованную группу вошли 70 (37,4%) женщин и 117 (62,6%) мужчин в возрасте от 23 до 81 лет (средний возраст 50,4±9,2). У 111 больных (59,4%) диагностирована III стадия хронического геморроя, у 76 (40,6%) IV стадия. Для проведения исследования больные были разделены на основную и контрольную группы. В контрольной группе было 92 (49,2%) больных, которым выполнена геморроидэктомия с использованием биполярного коагулятора LigaSure по стандартной методике [2, 4]. Основную группу составили 95 (50,8%) больных перенесших геморроидэктомию в нашей модификации.

хирургическое лечение хронический геморрой

Техника операции. Операцию проводили в положении на спине с разведенными и фиксированными на подставках ногами. Начиная с левой полуокружности, определяли линию операционного разреза. На границе анодермы и слизистой анального канала выполняли полуокружный разрез по направлению сверху вниз, протяженностью от 1 до 5 часов условного циферблата (рис.1 а, б, в).

Рисунок 1. Выполнение полуокружного разреза на границе анокутанной складки: а - схематическое изображение; б, в - операционная фотография.

Разрез выполняли пошагово по 1,0 см, обеспечивая адекватный гемостаз с использованием монополярной электрокоагуляции. На свободный край анодермы накладывали зажим для захватывания кишечной стенки (клемма Алиса), анодерма отводилась кнаружи. Порция наружного сфинктера выделялась от кавернозной ткани и отводилась кнаружи. На свободный край рассеченной слизистой анального канала с геморроидальными узлами накладывали зажим Люера, слизистая с геморроидальными узлами отводилась кнутри. В анальном канале выполняли выделение слизисто-подслизистого лоскута вместе с кавернозной тканью геморроидальных узлов от волокон наружного и внутреннего сфинктера. По ходу выделения и низведения слизисто-подслизистого лоскута осуществлялась деструкция кавернозной ткани с использованием монополярного электрокоагулятора в режиме "spray"-коагуляции. По достижении верхней границы внутреннего геморроидального узла избыточная слизистая анального канала с кавернозными тельцами отсекалась монополярным электрокоагулятором с чередованием режима коагуляции и резки (рис.2).

Рисунок 2. Избыток слизистой анального канала с кавернозными тельцами поэтапно отсекается: а - схематическое изображение; б - операционная фотография.

Отсечение избыточной слизистой оболочки с кавернозной тканью мы выполняли поэтапно, небольшими порциями и фиксировали слизистую оболочку к перианальной коже без натяжения узловыми швами (викрил 3/0), обеспечивая окончательный гемостаз. Таким образом, чередуя разрез - шов, разрез - шов, выполняли отсечение геморроидальных узлов с избытком слизистой анального канала. Вид операционной раны после удаления геморроидальных узлов на левой полуокружности ануса представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Вид операционной раны после удаления геморроидальных узлов на левой полуокружности: а - схематическое изображение; б - операционная фотография.

Аналогичным способом выполнялось удаление геморроидальных узлов с противоположной стороны, при этом полуокружный разрез на границе слизистой анального канала и анодермы выполнялся от 7 до 11 часов условного циферблата. Важным моментом операции мы считали оставление кожно-слизистых мостиков шириной 1-1,5 см на 6 и 12 часах условного циферблата для профилактики развития стриктур анального канала.

В раннем послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали стандартный протокол послеоперационной терапии.

Оценка болевого синдрома осуществлялась в раннем послеоперационном периоде в 1, 2, 3 сутки и после первой дефекации с использованием цифровой рейтинговой 10ти бальной шкалы (ЦРШ, Numerical Rating Scale, NRS), где "0"отсутствие какой-либо боли, а "10"нестерпимая боль.

Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность операции в контрольной группе составила 34,3±4,2 минут, в основной - 36,7±4,1 минут (р>0,05). В 1 сутки после операции интенсивность болевого синдрома по ЦРШ была меньше в основной группе, чем в контрольной и составила 4,6±0,3 балла против 5,5±0,3 балла (р<0,05). Во 23 сутки уровень боли в исследуемых группах существенно не отличался и составил 3,0-4,0±0,2 балла. Достоверные различия в выраженности болевого синдрома наблюдались после первой дефекации: в основной группе 3,2±0,3 балла, в контрольной 4,9±0,4 балла (р<0,05).

В раннем послеоперационном периоде нами зарегистрировано 19 (10,2%) осложнений (Табл.1).

Таблица 1. Осложнения раннего послеоперационного периода.

В структуре осложнений раннего послеоперационного периода преобладали дизурические расстройства, которые наблюдались у 5 (5,4%) пациентов, перенесших геморроидэктомию с использованием LigaSure и у 4 (4,2%) больных, которым выполнена геморроидэктомия в нашей модификации. Дизурические расстройства наблюдались у пациентов мужского пола в 1 сутки послеоперационного периода и были купированы после однократной катетеризации мочевого пузыря. У 4 (4,3%) пациентов контрольной группы и у 1 (1,1%) пациента основной группы развилось ректальное кровотечение в сроки от 2 до 14 суток. Причинами развития кровотечений явились: отторжение коагуляционного струпа с линии "сварного" шва после геморроидэктомии с использованием LigaSure; локальный разрыв слизистой анального канала после операции в нашей модификации.

Длительность стационарного лечения у пациентов обеих групп достоверно не отличалась и составила в основной 7,2±1,5 суток, в контрольной - 7,4±1,7 суток.

В структуре осложнений отдаленного периода преобладали стриктуры анального канала, которые наблюдались у 3 (3,3%) пациентов после геморроидэктомии с использованием LigaSure и у 2 (2,1%) больных оперированных по нашей методике. В отдаленном периоде у 2 (2,2%) больных контрольной группы выявлен рецидив заболевания через 1 год наблюдения. У пациентов перенесших операцию в нашей модификации случаев рецидива заболевания за весь период наблюдения не выявлено.

Выводы

1. Разработанная и внедренная в клиническую практику модификация геморроидэктомии по Уайтхэду является патогенетически обоснованным, радикальным и эффективным способом лечения хронического геморроя. Она показана больным с IIIIV стадией хронического геморроя при циркулярном расположении кавернозной ткани с выпадением слизистой анального канала.

2. Выполнение геморроидэктомии в предложенной модификации сопровождается меньшей интенсивностью болевого синдрома, меньшим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде и обеспечивает хорошие отдаленные результаты хирургического лечения геморроя.

Список использованной литературы