Влияние санаторно-курортного лечения на состояние гемодинамики печени больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК [616.361-002+616-008.9]:615.83

ФКУЗ «Санаторий «Приморье» МВД России»

ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПЕЧЕНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Т.А. Гвозденко

И.Н. Шатилов

Санаторно-курортное лечение является одним из важных и эффективных методов в системе профилактики и восстановительного лечения болезней билиарной системы. При составлении программы санаторно-курортного лечения необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания, наличие коморбидных состояний [1]. В ранее проведенных исследованиях установлено, что у больных хроническим холециститом, поступающих на санаторно-курортное лечение, в 42,7% случаев диагностируется метаболический синдром (МС), наличие которого снижает эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий на 16% [2].

Учитывая сложный этиопатогенетический синдромокомплекс при хроническом холецистите, присоединение метаболического синдрома осложняет течение болезни, затрудняет лечение и основательно ухудшает прогноз. На этапе санаторно-курортного лечения пациентов хроническим некалькулезным холециститом актуальными являются немедикаментозные методы (диетотерапия, физиотерапия, бальнео-, пелоидотерапия, ЛФК и др.). Для оптимизации санаторно-курортной реабилитации больных хронического бескаменного холецистита (ХБХ) в сочетании с МС разработана технология комплексного применения синусоидальных модулированных токов (СМТ) на область печени и левокарнитина [3]. В результате исследования доказано, что применение СМТ-терапии в комплексе с левокарнитином повышает клиническую эффективность, оказывая не только обезболивающее, противовоспалительное действие, но и корригируя измененные параметры липидного и углеводного в крови у больных ХБХ и МС [4]. Механизмами реализации клинико-метаболических эффектов данной технологии может являться способность СМТ в комплексе с левокарнитином оказывать позитивное воздействие на состояние гемодинамики печени [5].

Цель исследования: оценить динамику параметров реогепатографии у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом на фоне комплексного санаторно-курортного лечения, включающего СМТ-терапию и левокарнитин.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 62 больных ХБХ в сочетании с МС, получавшие санаторно-курортное лечение в «Санатории «Приморье» МВД России» (курортная зона г. Владивосток). Возраст пациентов колебался от 30 до 64 лет (средний возраст 44,2±6,8 лет). Среди больных женщины составили 76%, мужчин - 24%. Сформировано две группы наблюдения. Первую группу составили 28 пациентов ХБХ и МС, получавшие лечебный комплекс, включающий диетотерапию, бальнеотерапию в виде внутреннего применения углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой минеральной воды по 200 мл 3 раза в день в течение 21 дня, пелоидотерапию в виде грязевых аппликаций морской сульфидной грязи t +38-40°С на область печени, по 20 мин., 9-10 процедур на курс, комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) (группа сравнения). Вторую группу (основная группа) - 34 пациента ХБХ и МС, получавшие дополнительно СМТ в комплексе с левокарнитином: через 30 мин после приема левокарнитина проводится СМТ от аппарата «Амплипульс - 5: режим переменный, рода работы - I (2-3 мин.) и IV (3-5 мин.), частота модуляции 75-100 Гц, глубина модуляции 25-75%, через день, 8-10 процедур на курс.

Исследования центральной и внутрипеченочной гемодинамики проводились с помощью многофункционального компьютерного реографа «Рео-Спектр» (фирма «Нейрософт», Россия). Для исследования центральной гемодинамики использовался метод тетраполярной грудной реографии по Кубичеку (W.G.Kubiceketal., 1996, 1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря, 1986 Оценивали показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем крови (МОК) = УО ? ЧСС/1000, в норме = 3,66±0,34 л/м; ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), конечное диастолическое давление в левом желудочке (КДДЛЖ) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) = САД/МОК. Для оценки печеночной гемодинамики использовался метод тетраполярной реографии (РГГ) по А.С. Логинову и Ю.Т. Пушкарю в модификации Н.С. Каплана (1983) на аппарате «4РГ-1М». Запись реогепатограмм проводилась больным натощак или через 2 часа после еды с исключением приема лекарственных препаратов. При анализе РГГ использовали количественные показатели: время распространения пульсовой волны (Q_x), время быстрого (альфа1) и медленного (альфа2) кровенаполнения, время восходящей части волны (альфа), время общей систолы (Тобщ), время до начала следующей реоволны (Ткат), реографический индекс или амплитуда анакроты (РИ), диастолический индекс (ДИА), максимальную скорость быстрого наполнения (Vmax) и среднюю скорость медленного наполнения (Vср). Оценивали форму реографической кривой.

Данные обрабатывали с использованием прикладной программы «Statistiсa» (версия 6.1). Проверку нормальности распределения признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. На основе доверительного коэффициента t с использованием числа степеней свободы или числа наблюдений, определяли коэффициент вероятности ошибки (р) по таблицам Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р<0,05. Данные представлены в виде средних (M±m).

Результаты и обсуждение. На кровообращение печени большое влияние оказывает состояние центральной гемодинамики. При этом внутрипеченочное кровообращение быстро реагирует на изменения сосудистого гомеостаза в организме. Показано, что снижение сердечного выброса приводит к нарушению распределения кислорода между зонами ацинуса и обуславливает повреждение гепатоцита. Кроме того, развивается дилатация печеночной артерии, расцениваемая как компенсаторная реакция на снижение давления в артериальном русле и в портальной системе, вызывающая гипоксию печеночных клеток [6].

При поступлении на санаторно-курортное лечение исследование показателей центральной гемодинамики у больных ХБХ в сочетании с МС выявило увеличение среднего гемодинамического давления на фоне нормосистолии. Так, среднее гемодинамическое давление у обследованных пациентов составило 100,85±3,24 мм. рт. ст. (р<0,01) на фоне САД > 130 мм. рт. ст. и ДАД > 85 мм. рт. ст. (контрольная группа - СрГД = 83,61±2,37 мм. рт. ст.). У пациентов ХБХ в сочетании с МС отмечалось уменьшение сердечного выброса, характеризующееся снижением СИ на 27,3% (р<0,05). Увеличение на этом фоне ОПСС на 46,6% (р<0,01) относительно значений аналогичных показателей в контрольной группе свидетельствовало о развитии гипокинетического типа гемодинамики.

При исследовании внутрипеченочной гемодинамики у больных ХБХ в сочетании с МС, поступивших на санаторно-курортное лечение, установлены нарушения внутрипеченочной гемодинамики, которые проявлялись значительным снижением объемного кровенаполнения печени и гипертонусом как артериальных, так и венозных сосудов на фоне гипокинетического типа центральной гемодинамики.

Оценивая эффективность действия комплексного санаторно-курортного лечения, выявлена положительная динамика показателей центральной гемодинамики. Так, у пациентов 2-ой группы, получавших СМТ в комплексе с левокарнитином, установлено снижение высокого нормального систолического и диастолического артериального давления, увеличение СИ на 33,8% (р<0,01) и МОК на 23,9% (р<0,05), а также снижение ОПСС на 33,7% (р<0,01). реогепатография холецистит метаболический левокарнитин

После курса санаторно-курортного лечения у пациентов группы, получавших СМТ и левокарнитин, изменения внутрипеченочной гемодинамики характеризовались повышением РИ на 49%, что свидетельствовало об увеличении артериального кровенаполнения печени (табл.). Отмечалось увеличение Vmax (максимальная скорость быстрого наполнения) на 51,5% (р<0,01) и Vср (средняя скорость медленного наполнения) на 36,8% (р<0,01). Такая динамика показателей свидетельствовала о повышении тонико-эластических свойств артериальных сосудов и восстановление кровотока в системе мелких артерий печени. На фоне изменений артериального кровотока в основной группе выявлено так же увеличение ДИА на 19,4%, что свидетельствовало об улучшении оттока из артериол в венулы, тонуса посткапилляров и венул.

В группе сравнения на фоне базового санаторно-курортного комплекса динамика центральной гемодинамики сопровождалась снижением ЧСС до 62,3±3,5 уд. в мин., тенденцией к нормализации САД и ДАД, динамика показателей внутрипеченочной гемодинамики характеризовалась незначительным повышением ДИА на 10% и РИ на 7%. Другие показатели внутрипеченочной гемодинамики изменялись в пределах нормальных значений (табл.).

Динамика показателей внутрипеченочной гемодинамики больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с МС на фоне проводимого санаторно-курортного лечения, M±m

Примечание: достоверность между показателями до и после лечения * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001

Выводы. Таким образом, санаторно-курортный комплекс, включающий прием левокарнитина и воздействие СМТ на область печени, улучшает состояние регионарного кровообращения в печени. На фоне снижения ОПСС и повышения МОК, СИ происходит увеличение артериального кровенаполнения печени, оттока из артериол в венулы, восстанавливается кровоток в системе мелких артерий печени и тонус венул. Вовлечение печени в патологический процесс при сочетанной патологии (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония) сопровождается нарушениями липидного обмена, венозным стазом, отеком стромы и гепатоцитов. Поэтому, лечебные мероприятия должны быть направлены не только на восстановление оттока желчи (холекинетические и спазмолитические методы), снижение воспаления, но и на коррекцию метаболических и гемодинамических нарушений. С этой целью у больных хроническим некалькулезным холециститом целесообразным и патогенетически обоснованным является комплексное применение физиотерапии, в частности СМТ на область проекции печени, и препаратов метаболического, мембранотропного действия. Имеющиеся особенности метаболических нарушений, изменений центральной и внутрипеченочной гемодинамики необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий при хроническом бескаменном холецистите в сочетании с МС для повышения эффективности санаторно-курортного лечения данной категории пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование проводилось без привлечения спонсорских средств.

Литература

1. Нургазизова А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полиморбидность» // Казанский медицинский журнал. 2014; 2: 292-296.

2. Nurgazizova А.K. Proiskhozhdenie, razvitie i sovremennaya traktovka ponyatij «komorbidnost'» i «polimorbidnost'» // Kazanskij meditsinskij zhurnal. 2014; 2: 292-296.

3. Антонюк М.В., Гвозденко Т.А., Юбицкая Н.С., Шатилов И.Н. Санаторно-курортное лечение больных хроническим холециститом в сочетании с метаболическим синдромом // Курортная медицина. 2016; 3: 40-45.

4. Аntonyuk M.V., Gvozdenko T.А., Yubitskaya N.S., Shatilov I.N. Sanatorno-kurortnoe lechenie bol'nykh khronicheskim kholetsistitom v sochetanii s metabolicheskim sindromom // Kurortnaya meditsina. 2016; 3: 40-45.

5. Антонюк М.В., Гвозденко Т.А., Кнышова В.В., Шатилов И.Н., Жданова Е.Н., Макеева Л.М. Оптимизация санаторно-курортного лечения хронического бескаменного холецистита в сочетании с метаболическим синдромом. Медицинская технология. - Владивосток. 16 с.

6. Аntonyuk M.V., Gvozdenko T.А., Knyshova V.V., Shatilov I.N., Zhdanova E.N., Makeeva L.M. Optimizatsiya sanatorno-kurortnogo lecheniya khronicheskogo beskamennogo kholetsistita v sochetanii s metabolicheskim sindromom. Meditsinskaya tekhnologiya. - Vladivostok. 16 s.

7. Гвозденко Т.А., Кнышова В.В., Юбицкая Н.С., Шатилов И.Н. Комплексное применение синусоидальных модулированных токов и левокарнитина у пациентов с хроническим холециститом в сочетании с метаболическим синдромом // Курортная медицина. 2013; 4: 27-32.

8. Gvozdenko T.А., Knyshova V.V., YUbitskaya N.S., SHatilov I.N. Kompleksnoe primenenie sinusoidal'nykh modulirovannykh tokov i levokarnitina u patsientov s khronicheskim kholetsistitom v sochetanii s metabolicheskim sindromom // Kurortnaya meditsina. 2013; 4: 27-32 (in Russian).

9. Лазарев Г.А., Бровкина И.Л. Иммуномодулирующие эффекты, вызываемые регуляторами энергетического обмена, тепловыми и холодовыми воздействиями при токсическом поражении почек // Патологич. физиологич. и эксперим. терапия. 2005; 3: 4-5.

10. Lazarev G.А., Brovkina I.L. Immunomoduliruyushhie ehffekty, vyzyvaemye regulyatorami ehnergeticheskogo obmena, teplovymi i kholodovymi vozdejstviyami pri toksicheskom porazhenii pochek // Patologich.fiziologich. i ehksperim. terapiya. 2005; 3: 4-5 (in Russian).

11. Татаркина Н.Д. Кровообращение при заболеваниях внутренних органов. Владивосток: Изд-во Дальневост. ун-та, 2001. 104 с.

12. Tatarkina N.D. Krovoobrashhenie pri zabolevaniyakh vnutrennikh organov. Vladivostok: Izd-vo Dal'nevost. un-ta, 2001. 104 s.

Аннотация

Цель исследования - оценить динамику параметров реогепатографии у больных хроническим бескаменным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом на фоне комплексного санаторно-курортного лечения, включающего СМТ-терапию и левокарнитин. Обследовано 62 пациента (средний возраст 44,2±6,8 лет) с хроническим бескаменным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом. Исследование центральной и внутрипеченочной гемодинамики проводилось с помощью многофункционального компьютерного реографа «Рео-Спектр» (фирма «Нейрософт», Россия). Пациенты группы сравнения (28 чел.) получали комплекс, включающий диетотерапию, внутренний прием минеральной воды, лечебную физкультуру, грязевые аппликации на область печени. Пациенты основной группы (34 чел.) дополнительно к пересиленным процедурам получали физиотерапию СМТ на область печени в комплексе с внутренним приемом левокарнитина. У обследованных пациентов до лечения имелись нарушения внутрипеченочной гемодинамики со значительным снижением объемного кровенаполнения печени и гипертонусом как артериальных, так и венозных сосудов на фоне гипокинетического типа центральной гемодинамики. У пациентов, получавших физиотерапию СМТ на область печени в комплексе с внутренним приемом левокарнитина установлена положительная динамика показателей центральной и печеночной гемодинамики: снижение общего периферического сопротивления сосудов, повышение минутного объема крови и систолического индекса, увеличение артериального кровенаполнения печени, повышение тонико-эластических свойств артериальных сосудов и восстановление кровотока в системе мелких артерий печени. Полученные результаты свидетельствуют, что у больных хроническим некалькулезным холециститом в сочетании с метаболическим синдромом целесообразным и патогенетически обоснованным является комплексное применение физиотерапии, в частности СМТ на область проекции печени, и препаратов метаболического, мембранотропного действия.

Ключевые слова: хронический бескаменный холецистит, метаболический синдром, гемодинамика печени, санаторно-курортное лечение.

The aim of the study was to assess the dynamics of the parameters of reogepatografiya in patients with chronic acalculous cholecystitis in combination with metabolic syndrome on a background of complex sanatorium treatment, including the SMT-therapy and levocarnitine. Examined 62 patients (mean age of 44.2±6.8 years) with chronic acalculous cholecystitis in combination with metabolic syndrome. A study of the Central and intrahepatic hemodynamics was carried out using a multipurpose computer rheograph «REO-Spectrum» (firm «Neurosoft», Russia). Patients in the comparison group (28 patients) received complex, which includes diet therapy, internal reception mineral water, physiotherapy, mud-appliques on the liver area. Patients of the main group (34 persons) in addition to overpowered procedures received physiotherapy SMT on the liver in combination with the intake of levocarnitine. The examined patients before treatment, there were violations of intrahepatic hemodynamics with a significant decrease in volume of blood filling of the liver and hypertonicity as arterial and venous vessels on the background of hypokinetic type of Central hemodynamics. Рatients had positive dynamics of indicators of the Central and hepatic hemodynamics after physiotherapy SMT on the liver in combination with the intake of l-carnitine. decrease in total peripheral vascular resistance, increased cardiac output and systolic index, Рatients increased arterial blood supply of the liver, tonic-elastic properties of blood vessels and restore blood flow in the small arteries of the liver. The results suggest that in patients with chronic acalculous cholecystitis in combination with metabolic syndrome it is expedient and pathogenetically justified is the use of complex physiotherapy, in particular SMT on the projection area of the liver, and drugs metabolic, membranotropic action.

Keywords: chronic acalculous cholecystitis, metabolic syndrome, hemodynamics of the liver, a spa treatment

Размещено на Allbest.ru