Роль акушерки при ведении беременных с заболеванием почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, беременность при единственной почке)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Роль акушерки при ведении беременных с заболеванием почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, беременность при единственной почке)



Введение

акушерка почка беременность

Актуальность темы «Заболевания почек и беременность…» обусловлена тем, что заболевания почек занимают второе место среди экстрагенитальных патологий у беременных, уступая заболеваниям сердечно-сосудистой системы, и приводят к различного рода осложнениям: гестозы, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробное инфицирование плода и другие (см. Прил. 1, Рис. 2). В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

· ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

· увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

· увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты - хорионический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим - лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности у женщин с патологией почек.

Задачи:

1. Изучить и проанализировать:

ь этиологию, патогенез, клинику, особенности диагностики и лечения заболеваний почек у беременных;

ь особенности течения беременности при данных патологиях;

ь статистику патологий почек у беременных.

2. Провести практическое исследование и проанализировать полученные результаты.

Объект исследования: беременные женщины с патологией почек.

Предмет исследования: статистика, истории родов, индивидуальная карта беременной.

Методы исследования:

· научно-теоретический анализ медицинской литературы;

· анализ анамнестических данных;

· клиническое обследование пациенток;

· текущее наблюдение за беременными;

· статистическая обработка данных.

Теоретическое значение: заключается в более полном изучении особенностей течения беременности при патологии почек, особенностей этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения беременных с заболеваниями почек.

Практическое значение: подробное раскрытие материала по данной теме поможет акушерке при составлении бесед, санитарных бюллетеней и других санитарно-просветительных работ, которые помогут грамотно донести до женщин важность профилактики осложнений, что в свою очередь снизит риск осложнений во время беременности и родов.



1. Патология почек и беременность

1.1 Беременность и пиелонефрит

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит, или пиелонефрит беременных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита во время беременности являются:

· нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки,

· перестройка гормонального и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Заболевание возникает при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим (по стенке и просвету мочеточника) путям. Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленными периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происходит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почки или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже формируется абсцесс или карбункул почки.

Клиническая картина.

Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22-28-й неделе беременности или на 2-5-й день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение само чувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего (или начавшегося выкидыша) или преждевременных родов.

Диагностика.

Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями: в моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

Лечение.

Используются общие принципы терапии воспалительного процесса.

Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 недели беременности возможна госпитализация в урологическое отделение.

Обязателен постельный режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое периодически должна принимать беременная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияния на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксолин, невиграмон.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин.

При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия.

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии.

Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.

Ведение беременности и родов при гестационном пиелонефрите.

Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды проводятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.

Беременность на фоне хронического пиелонефрита таит значительную опасность для матери и плода.

В качестве этиологического фактора хронического пиелонефрита, существовавшего до беременности, обычно выступают ассоциации микроорганизмов. Длительно существующий воспалительный процесс завершается склерозированием интерстициальной ткани почки, сдавлением канальцев, что приводит к нарушению концентрационной функции нефрона. Прогрессирование заболевания способствует вовлечению в патологический процесс всех морфологических элементов коркового слоя почек - наступает ее сморщивание. Этот процесс прогрессирует медленно, в течение многих лет. Может приводить к развитию нефрогенной гипертензии. Наступившая беременность ухудшает течение пиелонефрита. С другой стороны, и пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода.

К наиболее частым осложнениям от носятся поздний гестоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода.

Клиническая картина.

Хронический пиелонефрит, как правило, не имеет ярких проявлений. Только обострение хронического процесса делает картину заболевания яркой, сходной с картиной острого гестационного пиелонефрита, и диагностика не представляет особых трудностей.

Диагностика.

При хроническом пиелонефрите у беременной могут быть отчетливые жалобы на недомогание, быструю утомляемость, головную боль, периодически появляющиеся тупые боли в поясничной области. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особое значение приобретают лабораторные методы исследования: в анализе крови можно наблюдать умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом формулы нейтрофилов влево. Более частым признаком является снижение количества гемоглобина и числа эритроцитов. При исследовании мочи (не менее 3 анализов) выявляется лейкоцитурия, иногда - микрогематурия, часто - бактериурия, а в осадке - ураты, фосфаты, оксалаты. Проба Зимницкого показывает снижение концентрационной функции почек. Скрытую лейкоцитурию можно выявить с помощью пробы Нечипоренко или Амбурже. Проба Реберга помогает исследовать клубочковую фильтрацию, которая при пиелонефрите, как правило, не страдает, что помогает дифференцировать это заболевание от гломерулонефрита. Обязательно УЗИ почек.

Лечение.

При хроническом пиелонефрите назначают антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), спазмолитики, мочегонные средства, витамины, адаптогены (элеутерококк, аралия маньчжурская), липоевую кислоту, эссенциале, токоферола ацетат, десенсибилизирующие средства. Курс лечения составляет 10-15 дней. В стадии обострения хронического пиелонефрита про водят лечение, как при остром гестационном пиелонефрите.

Ведение беременности и родов. В подавляющем большинстве случаев своевременное выявление и правильное лечение хронического пиелонефрита обеспечивает благоприятный исход беременности. Роды проводятся через естественные родовые пути. Однако больные пиелонефритом относятся к группе высокого риска.

В группу I степени риска включают женщин с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности; II степень - больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень - беременные с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, а также с пиелонефритом единственной почки. Больным с III степенью риска беременность противопоказана. Ухудшает исход беременности для матери и плода частое сочетание хронического пиелонефрита с ОПГ-гестозом. В подобных случаях у 10% беременных приходится проводить досрочное родоразрешение, показаниями для которого являются: отсутствие эффекта терапии гестоза, нарастание хронической фетоплацентарной недостаточности.

1.2 Беременность и гломерулонефрит

У беременных частота гломерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков.

Возбудителем заболевания является бетта-гемолитический стрептококк группы А. Входными воротами инфекции служат миндалины.

Единой классификации гломерулонефрита не существует. Удобно выделять 2 клинических варианта - острый и хронический гломерулонефрит, причем хронический гломерулонефрит протекает в виде 4 клинических форм: нефротической, гипертонической, смешанной, латентной. Во время беременности встречается хронический гломерулонефрит.

Клиническая картина.

Клиническая картина хронического гломерулонефрита во многом определяется особенностями клинических форм.

При латентной форме гломерулонефрита ведущим симптомом является стойкая гематурия с незначительной протеинурией и отсутствием других симптомов.

При нефротической форме выражены массивные отеки, протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. Нефротическая форма может сопровождаться инфекцией мочевыводящих путей, почечной недостаточностью.

При гипертонической форме на первый план выступают высокие цифры систолического и диастолического давления при невыраженном мочевом синдроме.

При смешанной форме имеются все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.

Диагностика.

Для диагностики хронического гломерулонефрита используют результаты лабораторных исследований.

· При микроскопии мочевого осадка обнаруживается гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

· В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов.

· При гломерулонефрите выражена гипо- и диспротеинемия, в крови отмечается увеличение фибриногена, холестерина; при тяжелом течении заболевания увеличивается содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. При наличии острого процесса нарастают титры противострептококковых антител.

· Концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается мало, поэтому относительная плотность мочи не изменяется. Поражение клубочков приводит к уменьшению клубочковой фильтрации на 40-50% по сравнению со здоровыми беременными. Клубочковая фильтрация оценивается пробой Реберга. Значительно уменьшается почечный кровоток.

Установив форму хронического гломерулонефрита, оценивают степень риска для матери и плода:

· I степень - латентная и гипертоническая форма, если АД до беременности было нормальным;

· II степень - нефротическая форма;

· III степень - гипертоническая и смешанные формы, острый нефрит, обострение хронического нефрита и любая форма, сопровождающаяся азотемией.

Беременность может быть разрешена при I степени риска.

Лечение.

Беременные должны находиться под постоянным наблюдением нефролога и акушера, поэтому должны неоднократно госпитализироваться для контрольного обследования и лечения, которое по сути дела является симптома тическим. С целью снижения артериального давления назначают клофелин, анаприлин, обзидан, апрессин, папаверин, дибазол, эуфиллин в разных сочетаниях. Лечение гипопротеинемии заключается во внутривенном введении белковых препаратов. Одновременно проводят общеукрепляющую терапию, назначают десенсибилизирующие средства. При выраженной анемии назначают препараты железа.

Течение и ведение беременности.

Беременность часто осложняется развитием ОПГ-гестоза, который проявляется рано, протекает весьма тяжело и может способствовать развитию тяжелейших осложнений гломерулонефрита: почечной недостаточности, энцефалопатии, отека легких. Эти осложнения могут быть причиной гибели женщины. Беременность на фоне гломерулонефрита часто осложняется невынашиванием и внутриутробной смертью плода.

Во время родов, в связи с нарушением гемостаза, возможны кровотечения. Врачи всегда должны быть готовы к изменению тактики ведения и лечения беременных с гломерулонефритом. Даже при I степени риска, выявленной в ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родоразрешения. Такими показаниями являются обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока), нарушение белкового обмена с нарастанием уровня креатинина, повышение АД, присоединение тяжелых форм гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения, нарастание фетоплацентарной недостаточности, синдром задержки развития внутриутробного плода. Роды ведутся через естественные родовые пути с широким применением спазмолитиков, анальгетиков, гипотензивных средств. Обязательна профилактика кровотечения в родах.

Ведение II периода родов определяется цифрами АД, состоянием плода. Осуществляют управляемую гипотонию, сокращают период изгнания плода путем наложения акушерских щипцов или выполняют перинеотомию. Кесарево сечение у беременных с хроническим нефритом производят редко, в основном по акушерским показаниям, при гипоксии внутриутробного плода. У 14,4% больных женщин после родов наступает активация хронического гломерулонефрита.



1.3 Беременность и единственная почка

Под определение «единственная почка» подпадает не только врождённое отсутствие почки, но также потеря функций одной из почек в результате какого-либо заболевания (пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, опухоли, травмы).

Врождённое отсутствие одной почки - не очень редкая аномалия, встречающаяся, в среднем, в одном случае на 1800-2000 урологических больных. Доля нефрэктомий, выполненных по поводу злокачественных заболеваний, оставляет только 10-12% общего количества операций.

Единственная почка может быть врождённой аномалией развития или остаётся после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, нефролитиаза, туберкулёза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.

При отсутствии патологических процессов во врождённой единственной почке эта аномалия часто остаётся нераспознанной во время беременности и выявляется при поражении каким-либо заболеванием.

Патогенез

Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии.

· Первая стадия характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки ещё существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией.

· Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определённого предела гипертрофия.

Функции утраченной почки компенсируются долго. Некоторые авторы считают, что компенсация завершается лишь через 1-1,5 года после операции. В результате ликвидации одной почки удваивается нагрузка на оставшиеся нефроны, напряжённая деятельность которых постепенно проводит к функциональному истощению оставшегося органа. По мнению урологов, перенёсших нефрэктомию лиц нельзя считать абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Единственная почка не способна полностью взять на себя функции двух. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо и экзогенные воздействия.

Патогенез осложнений гестации

Беременность и роды при наличии единственной почки вполне возможны. При решении вопроса о возможности беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого сделана нефрэктомия, и давность этой операции. Для завершения викарных процессов в оставшейся почке необходимо, в среднем, 1,5-2 г.

Течение беременности и родов может быть благоприятным после удаления почки по поводу нефролитиаза, туберкулёза и гидронефроза.

Беременность и роды после удаления поражённой опухолью почки встречаются редко.

При злокачественных опухолях 5-летняя выживаемость женщин составляет 20%, при доброкачественных - почти 80%. Беременность можно сохранить при условии, что в течение 5 лет после нефрэктомии не было обнаружено рецидивов опухоли.

Беременность у женщин после нефрэктомии, обусловленной мочекаменной болезнью, обычно протекает нормально.

Состояние женщины во время беременности может ухудшиться при нефролитиазе или пиелонефрите единственной почки.

В последние годы количество женщин, перенёсших нефрэктомию, увеличивается, в том числе, за счёт больных, у которых почка удалена из-за реноваскулярной гипертензии. Этиологический фактор реноваскулярной гипертензии - стеноз почечной артерии и её ветвей, развившийся в результате аномалий развития или различных заболеваний.

Сужение почечной артерии активирует ренинангиотензинальдостероновую систему - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертензии. После хирургического вмешательства (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия) АД нормализуется довольно быстро. Беременность при данном заболевании возможна не ранее, чем через 2 года.

У женщин с единственной почкой гестоз развивается не чаще, чем в популяции. Не увеличивается и частота самопроизвольных абортов. Дети обычно рождаются здоровыми, с нормальной массой и длиной тела. ПС незначительно превышает средние показатели в популяции.

Клиническая картина

Беременность и роды при клинически здоровой единственной почке протекают благополучно.

Осложнения гестации

В первом триместре - угроза прерывания беременности, в третьем триместре - гестоз и угроза преждевременных родов, которые не превышают среднепопуляционных показателей.

Диагностика

Все беременные дважды в месяц сдают общий анализ мочи.

В анамнезе может быть врождённая аномалия развития или удаление второй почки из-за какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулёза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.

Лабораторные исследования

- Клинический анализ крови.

- Биохимический анализ крови.

- Общий анализ мочи.

- Анализ мочи по Нечипоренко.

- Проба Реберга.

- Проба Зимницкого.

- Проба Аддиса-Каковского.

- Проба Амбурже.

- Микробиологическое исследование мочи.

- Показатели общей гемодинамики: минутный объём крови, ОЦК, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока.

- Анализ мочи на наличие микобактерий туберкулёза.

Вне зависимости от причины нефрэктомии, вопрос о сохранении беременности решают, исходя из функционального состояния оставшейся почки.

Инструментальные исследования

· УЗИ почки.

· Допплерография сосудов почки.

· Жидкокристаллическая термография.

· Метод тепловидения (термография). Функциональное состояние органа (почек) отражается в его температуре. Это связано с тем, что биохимические процессы в организме (органах, тканях, клетках) проявляются соответствующими температурными реакциями. Термография позволяет визуально и измерительно (с высокой точностью 0,01°C/мм2) оценить инфракрасное (тепловое) излучение от поверхности тела, куда распространяются температурные влияния от внутренних структур. Метод позволяет оценивать функциональные изменения в динамике, т.е. следить за изменениями непосредственно в течение проводимого лечения.

· Катетеризация мочеточника.

· Хромоцистоскопия. Больному внутривенно вводят 5 мл 0,5-10% раствора индигокармина и затем через цистоскоп фиксируют время появления из устьев мочеточников окрашенной индикармином мочи. У здорового человека окрашенная моча начинает выделяться из мочеточника через 3-5 мин после введения краски. При поражении одной из почек выделение мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать или совсем не произойдет. У здоровых беременных во второй половине беременности может также наблюдаться запаздывание выделения индигокармина или даже отсутствие его выделения в течение 15 мин вследствие атонии и расширения мочеточника.

· Цистоскопия.

· Почечная ангиография, или нефрография, - рентгенологический метод исследования, при котором с помощью специального катетера вводят особое контрастное вещество (диодраста, кардиотраста) через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.

· ЭКГ.

· Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки.

· Радиоизотопное исследование (радиоизотопная нефрография) позволяет изучить функцию почек. Больному вводят внутривенно вещества, меченные I131, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют (в виде характерных кривых) функцию каждой почки в отдельности, скорость очищения крови от меченого препарата и накопление его в мочевом пузыре.

Дифференциальная диагностика

Очень важно выявить наличие инфекции мочевыводящих путей. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность благополучного вынашивания беременности.

При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Беременность при нефролитиазе единственной почки особенно опасна. Среди различных осложнений в таких случаях наблюдалась, в частности, экскреторная анурия, требующая экстренного оперативного вмешательства. Беременность абсолютно противопоказана при других заболеваниях единственной почки (туберкулёз, гидронефроз и др.), а также при наличии азотемии и АГ.

Показания к консультации других специалистов

При соответствующих показаниях может понадобиться консультация терапевта, уролога, нефролога, фтизиатра и офтальмолога. Наблюдение беременной проводят совместно с урологом.

Лечение

Начиная с 4-6 нед беременности, женщины с единственной почкой нуждаются в тщательном урологическом и акушерском наблюдении с периодическим обследованием в условиях стационара.

Отсутствие почки не влияет на продолжительность беременности. Симптомы угрожающего выкидыша возникают у женщин с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (искусственные или самопроизвольные аборты). При этом функции почки не нарушается.

Гестоз развивается у женщин с единственной почкой не чаще, чем в популяции. Этот факт трудно объяснить, но он, несомненно, имеет важное практическое значение.

Особенности лечения осложнений гестации

При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Особенно опасна беременность при нефролитиазе единственной почки, так как могут развиться тяжёлые осложнения, в частности, экскреторная анурия, требующая экстренного оперативного вмешательства. Беременность абсолютно противопоказана и при других заболеваниях единственной почки (туберкулёз, гидронефроз и др.), а также при наличии азотемии и АГ.

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре может возникнуть угроза прерывания беременности, при это проводят традиционную терапию.

При развитии ПН, задержке развития плода и хронической гипоксии во втором и третьем триместре назначают соответствующую терапию.

В третьем триместре проводят лечение гестоза (онкоосмотерапия).

При угрозе преждевременных родов применяют токолитическую терапию.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Прерывание беременности рекомендуют при возникновении подозрения на опухоль единственной почки или при нарушении функций этой почки вследствие других заболеваний, например, нефролитиаза или пиелонефрита.

Прогноз для матери и плода, как правило, хороший, если беременность наступила не ранее 1,5-2 лет после нефрэктомии или после операции на единственной почке (удаление камня, резекция по поводу туберкулёза), а также при отсутствии в течение этого периода времени каких-либо заболеваний в оставшейся почке.

При ХПН прогноз сомнителен. Такие женщины в течение всей беременности должны находиться под тщательным наблюдением и при утяжелении симптомов почечной недостаточности беременность следует немедленно прервать.

Прогноз для матери и плода, несомненно, неблагоприятен при поражении или функциональном истощении единственной почки. Таким женщинам категорически запрещено рожать, а если наступила беременность, то её следует прервать в первые 10-12 нед.

Лечение инфекций мочевых путей у женщин с одной почкой проводят по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенёсшие нефрэктомию, в лечении, как правило, не нуждаются.

Послеродовый период протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделительной системы возникают редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.

Итак, изучив и проанализировав все аспекты данной темы, можно сделать вывод, что:

1. аболевания почек стоит на 2 месте (после заболеваний сердечно-сосудистой системы) среди экстрагенитальных патологий беременности,

2. Пиелонефрит является одним из часто встречающихся заболеваний МВС у беременных и несет серьезные осложнения беременности, родов и дальнейшего развития ребенка,

3. Гломерулонефрит - достаточно редкое заболевание, наблюдаемое у беременных, однако, имеет серьезные осложнения беременности и родов; нередки случаи, когда беременность противопоказана при данном заболевании,

4. Беременность при единственной почке (при условии, что почка здорова, и женщина соблюдает назначенный ей режим и диету) протекает без каких-либо осложнений. В остальных случаях вопрос о дальнейшем вынашивании беременности решается индивидуально.



2. Практическое исследование

2.1 Статистика

За последние 20 лет в России идет тенденция роста рождаемости (в связи с этим в роддомах увеличивается количество рожениц).

За период с 2004 по 2014 год общее число родов примерно равно 17 277 402. Из них:

· 37 - 40% без осложнений (примерно 6570000 родов) (см. Приложение 1, Рис. 1),

· Заболевания почек занимают 2е место среди экстрагенитальных патологий (см. Приложение 1, Рис. 2),

· Среди патологий почек наиболее часто встречается пиелонефрит (см. Приложение 2, Рис. 3),

· Из осложнений беременности наиболее часто развивается поздний гестоз (как при патологии почек, так и в общем) (см. Приложение 2, Табл. 2),

· Одним из часто встречающихся осложнений у плода является внутриутробное инфицирование плода и преждевременные роды (недоношенность).

Факторы риска:

2.2 Роль акушерки

ь Роль акушерки в профилактике заболеваний почек у небеременных - это санитарно-просветительная работа, включающая факторы риска развития патологий почек и меры профилактики.

Пример беседы с пациенткой:

Наши почки - один из самых главных органов в нашем теле. Они фильтруют около литра крови в минуту, очищая кровь от вредных примесей. А при инфекционной болезни именно почки принимают первый удар, стараясь устранить инфекцию в крови. Но функции почек не ограничиваются лишь выделением вредных веществ.

В них синтезируются многие полезные вещества, нужные для работы организма: гормон, который регулирует кровяное давление; в них витамин D превращается в его активную форму - D3. Заболевания почек обычно начинаются незаметно, так что лечить их начинают уже на хронической стадии. У женщин болезни почек встречаются несколько чаще, чем у мужчин.

Несколько рекомендаций по профилактике заболеваний почек

1. Почки очень плохо переносят холод и малоподвижный образ жизни.

2. У туристов и рыбаков, часто сидящих на холодной земле и камнях, заболевания почек, их воспаления встречаются особенно часто. Нельзя долго находиться в холодной воде, в морозы и сырость ходить в коротких курточках и юбках.

3. Отрицательно сказывается и постоянный перегрев. Он вызывает обезвоживание организма и «высушивает» почки, нарушая водно-солевой баланс и не давая им нормально очищаться.

4. На них плохо влияют тяжелые физические нагрузки, например, поднятие тяжестей, интенсивный бег, резкие прыжки. Такие нагрузки могут вызвать опущение почек.

5. Почки страдают от переизбытка соли в рационе. Ведь именно им приходится выводить ее излишки. Поэтому лучше пищу недосаливать, чем пересаливать. Вреднее всего для почек такие соленые продукты, как чипсы, сухарики, орешки и прочая «быстрая еда». Также вредны копчености, консервы и многие сорта соленого сыра. Однако плохо сказывается на почках и бессолевая диета. Так что лучше употреблять не более 5 г соли в сутки.

6. Почкам тяжело справляться с избытком белковой животной пищи, и особенно - жареного мяса. Ведь белки не откладываются в организме, не расщепляются до углекислого газа и воды, как это происходит с углеводами и жирами. Излишние белки распадаются с образованием таких веществ, как креатинин, мочевина, мочевая кислота. Они не безвредны и повышают нагрузку на почки. Этим объясняется вред белковых диет, которые наносят серьезный удар по почкам.

7. Страдают почки и от злоупотребления алкоголем. Он раздражает всю мочевыделительную систему, заставляя ее работать на пределе. Не менее вредно и курение. Курильщики со стажем рискуют приобрести почечную недостаточность.

8. На почки негативно влияют хронические очаги инфекции. Испорченные зубы, хронический тонзиллит, гайморит, частые простуды - все это заставляет почки постоянно выводить продукты жизнедеятельности микробов, токсины, которые образуются в организме во время болезни. При различных воспалительных процессах 70-80% бактерий попадает в почки через кровь и может вызвать их воспаление.

9. Осторожнее надо быть и с лекарствами. Их остатки тоже приходится выводить из организма почкам. Анальгетики и жаропонижающие препараты бьют как по печени, так и по почкам, ослабляя их.

Что полезно для почек.

Пейте больше жидкости - до 2 л в день. Лучше, если это будет чистая вода или травяной чай. Хороши также клюквенный и брусничный морсы, компоты из сухофруктов.

Позаботьтесь о том, чтобы почкам было тепло. Одевайтесь по погоде и следите за сухостью обуви. Если вы замерзли, как можно быстрее разогрейте тело, чтобы почки не успели переохладиться. А при почечных недомоганиях как можно чаще прикладывайте ладони к области почек на спине.

Занимайтесь физкультурой, делайте зарядку, прогуливайтесь по вечерам и в выходные дни. Очень полезны для почек танцы. Даже если вы не слишком ритмично двигаетесь, дома включайте музыку и наслаждайтесь приятными движениями.

Очищайте почки с помощью арбузов и дынь, легких мочегонных настоев. После курсов очищения обязательно ешьте больше овощей и фруктов, так как вместе с мочой выводятся полезные микроэлементы и витамины.

ь Роль акушерки в профилактике осложнений у беременных с заболеваниями почек:

1. Раннее выявление заболеваний почек и мочеполовой системы;

2. Проведение санитарно-просветительской работы с беременными:

· Диета: уменьшение соли, приправ и пряностей; ограничение белка; исключение алкоголя, продуктов, богатых фосфором и калием (сухофрукты, орехи, бананы, творог, субпродукты).

Разрешенные продукты:

· овощи в свежем, отварном или тушеном виде;

· макаронные изделия и крупы;

· овощные супы;

· ягоды и фрукты;

· кисломолочные продукты (простокваша, кефир, сметана);

· сливочное и растительное масло;

· компоты и кисели;

· отвар шиповника;

· некрепкие чай и кофе.

Запрещенные продукты (ограничение или исключение):

· мясные и куриные бульоны,

· грибы,

· шоколад,

· чеснок и лук,

· бобовые,

· редис,

· острые и пряные блюда.

Перечисленные продукты содержат в своем составе эфирные масла, которые оказывают раздражающее действие на ткань почек. Можно при приготовлении пищи использовать лавровый лист, корицу, слегка обжаренный лук.

· Гигиена беременных.

Не реже одного раза в неделю женщине следует мыться теплой водой, лучше всего под душем или обычной бане, но не в парной, где душно и жарко. Перед сном полезно обтирать тело водой комнатной температуры.

Кожа беременной требует соблюдения ее в чистоте, т.к. она значительно облегчает работу почек (почки также выполняют выделительную функцию), которые испытывают во время беременности повышенную нагрузку. Важно соблюдать три момента: очищение, питание и защита от внешних влияний.

В гигиенических целях беременной и родильнице раз в неделю нужно брить волосы в подмышечных впадинах и каждое утро обмывать их теплой водой.

Для профилактики мастита необходимо ухаживать за грудными железами и прежде всего за сосками: ежедневно утром и вечером обмывать их теплой кипяченой водой с мылом, быстро вытирать грудь жестким полотенцем и смазывать соски борным вазелином, слегка массируя их. С 5 - 6 месяцев беременности для молочных желез рекомендуются воздушные ванны. Принимают их перед сном в течение 10-15 минут, лежа в постели. За 2 месяца до родов грудные железы и соски следует ежедневно обтирать 1/4-процентным раствором нашатырного спирта. Для сохранения формы и упругости молочных желез надо пользоваться подобранным по размеру, из тонкой и мягкой материи лифчиком, размеры которого с увеличением грудных желез необходимо своевременно менять.

Соблюдение гигиены беременной женщины исключительно важно для повышения сопротивляемости организма против инфекции. Рекомендуется обмывать органы выделения кипяченой теплой водой несколько раз в день. Движения при обмывании должны быть направлены от лобка к заднему проходу. Спринцеваний во время беременности делать не следует.

· Режим дня.

Сон и полноценный отдых.

В первую очередь следует исключить ночные смены и, по возможности, отказаться от командировок. Плод связан с матерью общим кругом кровообращения, посредством которого к ребёнку попадают питательные вещества, медикаменты и, самое главное, гормоны, которые вырабатываются в организме матери. Понятие биоритмов с научной медицинской точки зрения основано на гормональной системе человека. В ночные часы работает парасимпатическая система, которая отвечает за усвоение питательных веществ и построение органов плода. Эта работа не должна прерываться неожиданными выбросами адреналина - гормона симпатической нервной системы, которой в ночное время при нормальных условиях следует находиться в полном бездействии. Выделяемый эпифизом серотонин обеспечивает полноценный отдых, которого хватает на следующий день. При бодрствовании в ночное время синтез серотонина отменяется. Для женщины вне беременности подобное состояние не представляет никакой угрозы. Выспаться можно и после, днём, например. Но для беременной бессонные ночи не проходят бесследно. Минеральные вещества, которые идут на построение костного скелета будущего ребёнка, должны поступать к нему во время ночного сна. Кальций постепенно вымывается из стенок вен беременной, замещаясь новым, поступившим с пищей во время дня. Если же беременная проводит ночное время активно, что называется, на ногах, тогда замены не происходит. Стенки вен истончаются - образуются геморроидальные узлы и варикозное расширение вен голеней. Подобных осложнений можно избежать, наладив режим труда и отдыха. Организм плода реагирует на гормональные изменения в крови матери. Рецепторы ребёнка получают нагрузку и привыкают к ней. Если мама ночью спит, организм новорождённого станет поступать точно так же.

Эмоциональные нагрузки так же приводят к выбросу стрессовых гормонов, которые длительное время циркулируют в крови. Внешне беременная успокаивается, но продукты распада адреналина всё ещё находятся в крови. Мало того, они поступают к плоду. Ещё не рождённый ребенок, таким образом, получает психологическую нагрузку в виде неприятного осадка. Это не простая эмоция, присущая взрослым, но дополнительный стрессовый фактор, заставляющий сильнее биться сердце, производить ненужные дыхательные движения, заглатывать лишнюю порцию околоплодных вод. Вот почему так важно беременной избегать участия в тех вопросах, которые требуют напряжения психики. Близким родственникам беременной следует аккуратно исключить её от решения важных жизненных вопросов. Они сегодня важные, а завтра вовсе не нужные, а здоровье ребёнка закладывается только сейчас, но на многие годы. Для полноценного отдыха беременной необходим ночной сон продолжительностью 9-10 часов. Мало того, обязательно положен дневной отдых в течение полутора-двух часов. Если в это время не хочется спать, достаточно полежать ничего не делая, без компьютера и телевизора. Особенно это важно в тех случаях, когда ночной сон по той или иной причине был недостаточен. Отладив режим отдыха и сна, беременной не следует забывать о необходимой физической активности.

Физическая активность. В первой половине беременности не возбраняются походы на лыжах, а в летнее время - пробежки. Если женщина ранее занималась спортом, не следует прекращать занятия, но без элемента соревнования. Во второй половине беременности очень важны прогулки на свежем воздухе - они препятствуют застою крови и появлению отёков. В тех случаях, когда прогулки по каким-то причинам невозможны, беременной можно заменить их обычными пешими походами в магазин, выбирая самый отдалённый. Так можно сочетать приятное с полезным. В выходные дни неплохо организовать для беременной поездки за город, поближе к природе и подальше от городского шума и загрязнённого воздуха. Физические нагрузки в период беременности должны быть дифференцированными.

Выполнение обычной домашней работы в период беременности допустимо. Следует исключить: поднятие тяжестей, работу с нагрузкой на брюшной пресс, со статической нагрузкой.

Несложная гимнастика. Активность во время беременности заключает в себе не только прогулки и занятия домашними делами, но и выполнение определённых гимнастических упражнений. Гимнастика во время беременности позволяет женщине перераспределить мышечную силу своего тела так, чтобы ребёнок чувствовал себя комфортнее, а будущая мама не ощущала неприятных ощущений от вынашивания беременности. Специальные упражнения направлены на расслабление мышц пресса и укрепление тазового дна. И то и другое необходимо для нормального вынашивания беременности.

УПРАЖНЕНИЕ 1. Положение на спине, колени согнуты, стопы на полу на 15 см в стороны. Подушки поддерживают вашу голову, шею и плечи. Руки должны покоиться по бокам в горизонтальном положении. Сделайте вдох, одновременно согните колени и приведите их в таком положении к животу, чтобы стопы были подняты над полом. Выдохните, одновременно втяните живот, а поясницу прижмите к полу. Оставайтесь в этой позиции до счёта три, так как необходимо делать вдох и выдох. Повторите пять раз.

УПРАЖНЕНИЕ 2. Исходное положение произвольное. Напрягите мышцы прямой кишки и подержите в течение 8-10 секунд, затем медленно расслабьте мышцы и всё тело.

УПРАЖНЕНИЕ 3. Вращение шеи. Медленно вращайте голову вокруг шеи, описывая один круг, сделайте при этом вдох. Выдохните и расслабьтесь, плавно опустите голову вперёд и книзу. Повторяйте такие же вращения справа налево и слева направо, не забывайте расслабляться между поворотами головы. Это упражнение улучшает кровообращение головного мозга, позволяет увеличить приток крови к плаценте.

УПРАЖНЕНИЕ 4. Примите колено-локтевое положение, спина должна быть расслаблена, но позвоночник не провисает. Держите голову и шею прямо, на одной линии с позвоночником. Поднимите спину, одновременно втяните живот и ягодицы, плавно опустите голову, сгибая к грудной клетке. Медленно опустите спину, одновременно поднимите голову в исходную позицию. Это упражнение уменьшает давление на позвоночник увеличенной беременной маткой.

УПРАЖНЕНИЕ 5. Исходная позиция упражнения 1. Выдохните и прижмите при этом поясницу к полу. Делайте вдох и расслабляйте позвоночник. Повторите это несколько раз. Упражнение можно делать в положении стоя, спиной к стене. Помогает снять боль в спине и исправить осанку.

УПРАЖНЕНИЕ 6. Положение, сидя с перекрещенными ногами очень удобно беременным. Выпрямите спину, положите руки на плечи. Поднимите обе руки над головой. Вытяните одну руку выше, как будто пытаетесь достать до потолка. Расслабьтесь и повторите вытягивания руками попеременно.

· Фитотерапия.

Начнем со сборов, применяемых при хроническом гломерулонефрите и нефротическом синдроме.

Сбор №1

Корень аира болотного - 1

Лист брусники - 3

Кора дуба обыкновенного - 2

Трава зверобоя продырявленного - 5

Цветки календулы лекарственной - 3

Семя льна посевного - 2

Лист мяты перечной - 2

Лист почечного чая - 3

Трава спорыша - 4

Трава сушеницы болотной - 6

Трава чабреца - 2

Плоды Шиповника - 2

Сбор №2

Кожура арбуза - 3

Цветки бузины черной - 2

Трава Донника лекарственного - 3

Трава душицы обыкновенной - 4

Трава зверобоя продырявленного - 3

Цветки Коровяка скипетровидного - 2

Семя льна посевного - 1

Листья мать и мачехи - 3

Лист мяты перечной - 2

Трава Пустырника пятилопастного - 7

Трава шалфея лекарственного - 4

Плоды Шиповника - 2

Если артериальное давление заметно повышено, надо увеличить содержание Пустырника и сушеницы топяной. Входящий в сборы Донник может в некоторых случаях заменить антикоагулянтную терапию - без ее отрицательных последствий. Лечение травами ощутимо улучшает работу почек, общее самочувствие, уменьшает отеки, нормализует сон; постепенно уменьшается количество белка и форменных элементов крови в моче. Лечение продолжается несколько лет. Сборы надо чередовать и делать каждые два месяца небольшой перерыв. Хотя травы не оказывают побочного действия, желательно время от времени делать контрольный анализ мочи.

Следующие сборы - для лечения хронического пиелонефрита и хронического цистита.

Сбор №3

Корень аира болотного - 2

Цветки бузины черной - 4

Трава зверобоя продырявленного - 5

Семя льна посевного - 3

Трава мелиссы лекарственной - 2

Лист почечного чая - 3

Трава спорыша - 5

Лист толокнянки обыкновенной - 5

Плоды фенхеля обыкновенного - 2

Сбор №4

Корень аира лекарственного - 3

Цветки василька синего - 4

Лист крапивы двудомной - 5

Семя льна посевного - 2

Плоды Можжевельника обыкновенного - 3

Лист мяты перечной - 1

Цветки ромашки аптечной - 4

Трава Татарника колючего - 4

Трава фиалки трехцветной - 5

Дополнительно к сборам или отдельно от них можно применять и другие растения. Например, арбуз - превосходное средство для лечения почечных заболеваний.

2.3 Собственное исследование

Мною проанализированы показатели по данным родильного отделения ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ» за 2014 год.



Статистика беременностей и родов у женщин с патологией почек за 2014 г. в родильном отделении ОБУЗ «Кинешемская ЦРБ

	1075
Из них беременные с заболеваниями почек	673
Виды заболеваний почек	Хр. пиелонефрит	497
	Остр. пиелонефрит	117
	Хр. гломерулонефрит	2
	МКБ	57
Чем закончились беременности	К/С	75
	физиологические роды	589
Осложнения беременности и родов	отеки	576
	ФПН	483
	ХВУГП	376

Таким образом, в результате собственного исследования можно сказать, что:

· беременных с патологией почек около 63%;

· чаще встречается хронический пиелонефрит - 74%;

· хронический гломерулонефрит встречается достаточно редко - 0,3%;

· чаще заканчивается беременность физиологическими родами - 87,5%;

· основные осложнения - отеки (87%), ФПН (71%), ХВУГП (56%).



Заключение

Итак, изучив все аспекты данной темы, можно сказать, что заболевания почек являются одними из часто встречающихся экстрагенитальных патологий при беременности.

Таким образом:

1. Изучив и проанализировав информацию по данной теме, я пришла к выводу, что:

Пиелонефрит - это инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Является самым распространенным заболеванием почек у беременных. Чаще возникает во 2-3 триместре беременности. Причиной развития может послужить как нарушения в МВС, так и гормональная и иммунная перестройка. Клинически проявляется внезапным ухудшением самочувствия, слабостью, головной болью, повышением температуры тела, ознобом. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу. Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего (или начавшегося выкидыша) или преждевременных родов. Диагностика основывается на клинических проявлениях, лабораторной диагностике и УЗД почек. Лечение острого и обострения хронического пиелонефрита проводится в стационаре по общепринятой методике. Наиболее частые осложнения - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков. Возбудителем заболевания является бетта-гемолитический стрептококк группы А.

Частота гломерулонефрита колеблется от 0,1 до 9%. Клиническая картина гломерулонефрита во многом определяется особенностями клинических форм (латентная, нефротическая, гипертоническая, смешанная). Диагностика основывается на данных клинического обследования, лабораторной диагностике. Лечение проводится в стационаре. При хроническом гломерулонефрите беременность разрешается только при латентной и гипертонической формах, если АД до беременности было нормальным (1 стпень риска). Даже при I степени риска, выявленной в ранние сроки беременности, могут появиться показания для досрочного родоразрешения.

Беременность при единственной почке.

Единственная почка может быть врождённой аномалией развития или остаётся после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: гидронефроза, пиелонефрита, нефролитиаза, туберкулёза почки, реноваскулярной гипертензии, опухоли, травмы и др.

При отсутствии патологических процессов во врождённой единствен-ной почке эта аномалия часто остаётся нераспознанной во время беременности и выявляется при поражении каким-либо заболеванием. Перенёсших нефрэктомию лиц нельзя считать абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Единственная почка не способна полностью взять на себя функции двух. Резервные возможности одной почки ограничены, и она чутко реагирует на различные эндо и экзогенные воздействия. Беременность и роды при наличии единственной почки вполне возможны. При решении вопроса о возможности беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого сделана нефрэктомия, и давность этой операции. Для завершения викарных процессов в оставшейся почке необходимо, в среднем, 1,5-2 г.

Течение беременности и родов может быть благоприятным после удаления почки по поводу нефролитиаза, туберкулёза и гидронефроза. Беременность и роды после удаления поражённой опухолью почки встречаются редко.

Начиная с 4-6 недели беременности, женщины с единственной почкой нуждаются в тщательном урологическом и акушерском наблюдении с периодическим обследованием в условиях стационара.

2. Практическое исследование показало:

· Пиелонефрит является одним из частых экстрагенитальных заболеваний у беременных (2е место, уступая заболеваниям ССС), несущих серьезные осложнения;

· Частота осложнений от заболеваний почек примерно - 13,3% (второе место после сердечно-сосудистых заболеваний);

· За беременными необходимо тщательное наблюдение и своевременная профилактика возможных осложнений.