Выявляется множество и других более частных дефектов. Например:

§ опускание начального согласного («ак, ам» -- так, там);

§ нейтрализация зубных звуков по способу образования;

§ замена взрывных звуков фрикативными;

§ свистящий фон при произношении шипящих звуков или наоборот (сш или шс);

§ отсутствие вибранта р или замена звуком ы при сильном выдохе;

§ наложение дополнительного шума на назализованные звуки (шипение, свист, придыхание, храп, гортанность и т. п.);

§ перемещение артикуляции в более задние зоны (влияние высокого положения корня языка и малого участия губ при артикуляции). В некоторых случаях отмечаются явления ги¬перкоррекции, т. е. перемещение артикуляции в передние зоны. Например, звук с заменяется звуком ф без изменения способа артикуляции. Характерно понижение разборчивости звуков в стечении согласных в конечной позиции.

Взаимосвязь назализации речи и искажений в артикуляции отдельных звуков весьма разнообразна.

Нельзя установить прямого соответствия между величиной небного дефекта и степенью искажения речи. Слитком разнообразны компенсаторные приемы, которыми пользуются дети для производства звуков. Многое зависит также от соотношения резонирующих полостей и от многообразия индивидуальных особенностей конфигурации ротовой и носовой полости. Имеются факторы, менее специфические, но также влияющие на степень внятности звукопроизношения (возрастные, индивидуально-психологические свойства, социально-психологические и др.)Речь ребенка с ринолалией в целом мало разборчива. М. Момеску и Э. Алекс показали, что разговорная речь детей с расщелиной нёба содержит только 50% информации по сравнению с нормой, возможность передачи речевого сообщения ребенком уменьшена вдвое. Это является причиной серьезных коммуникативных затруднений. Таким образом, механизм нарушения при открытой ринолалии определяется следующим:

§ отсутствием нёбно-глоточного затвора и вследствие этого нарушением противопоставлений звуков по признаку ротовой-носовой;

§ изменением места и способа артикуляции большинства звуков по причине дефектов твердого и мягкого нёба, вялостью кончика языка, губ, отодвиганием языка вглубь ротовой полости, высоким положением корня языка, участием в артикуляции мышц глотки и гортани.

Особенности устной речи детей с ринолалией во многих случаях являются причиной отклонения в формировании других речевых процессов. [37, с.125].

Письменная речь. Особенности произношения детей с ринолалией ведут к искажению и несформированности фонематической системы языка. Поэтому звуковые образы, накопленные в их речевом сознании, неполноценны и не расчленены для формирования правильного письма.

Вторично обусловленные особенности восприятия речевых звуков являются основным препятствием к овладению правильным письмом.

Связь нарушений письма с дефектами артикуляционного аппарата имеет разнообразные проявления. Если к моменту обучения ребенок с ринолалией овладел внятной речью, умеет четко произносить большинство звуков родного языка и в его речи остается лишь незначительный назальный оттенок, то развитие звукового анализа, необходимого для обучения грамоте, протекает успешно. Однако, как только возникают у ребенка с ринолалией дополнительные препятствия для нормального речевого развития, проявляются специфические нарушения письма. Позднее начало речи, длительное отсутствие логопедической помощи, без которой ребенок продолжает произносить малопонятные искаженные слова, отсутствие речевой практики, в ряде случаев сниженная психическая активность влияют на всю его речевую деятельность.

Дисграфические ошибки, которые наблюдаются в письменных работах детей с расщелинами нёба, разнообразны.

Степень нарушения письма зависит от ряда факторов: глубины дефекта артикуляционного аппарата, особенностей личности и компенсаторных возможностей ребенка, характера и сроков логопедического воздействия, влияния речевой среды. [37, с.125].

Необходимо проводить специальную работу, включающую развитие фонематического восприятия с одновременным воздействием на произносительную сторону речи.

Коррекция нарушений речи у детей с ринолалией осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста, состояния периферического отдела артикуляционного аппарата и от особенностей речевого развития в целом.

Основным дифференцирующим показателем для определения детей в логопедические учреждения является развитие речевых процессов. Детям дошкольного возраста с нарушением фонетической стороны речи оказывается логопедическая помощь амбулаторно в детской поликлинике или в стационаре (в послеоперационный период). Дети, имеющие недоразвитие других речевых процессов зачисляются в специальные детские сады в группы для детей с фонетике-фонематическим или общим речевым недоразвитием.

Дети школьного возраста, имеющие выраженные нарушения фонематического восприятия, получают помощь на логопедических пунктах при общеобразовательных школах. Однако они составляют специфическую группу из-за выраженности и стойкости первичного дефекта и тяжести нарушения письма. Поэтому часто коррекционное воздействие в условиях специальных школ оказывается для них более эффективным. [47, с.32-38].

Коррекция дефекта при ринолалии осуществляется медицинскими и психолого-педагогическими средствами. Обычно применяются хирургические методы лечения. В случаях подслизистых щелей или при расщеплении только увули, когда мягкое небо и небная занавеска имеют достаточную мышечную ткань, можно обойтись без операции. Цель радикальной уранопластики -- устранение расщелины неба (фиссурорафия), удлинение мягкого неба (ретротранспозиция) и сужение среднего отдела глоточного кольца (мезафарингоконстрикция).

Хирургическое вмешательство необходимо в первую очередь для улучшения питания и для восстановления нормального дыхания ребенка, что имеет огромное значение для всего организма в целом. Вопрос о сроках уранопластики окончательно не решен. Большинство специалистов сходится на том, что наиболее благоприятным для оперирования является дошкольный возраст. Тогда к моменту обучения в школе с помощью логопеда у ребенка формируется правильная речь. [58, с.21-25].

Однако нередко в 5--6 лет уранопластика считается невозможной по уровню физического развития и соматическому состоянию ребенка с врожденной расщелиной.Операция губы (хейлопластика) более легка, и ее делают повсеместно, часто она производится в первые 2--3 дня жизни ребенка (Л. Е. Фролова). Это сразу улучшает условия развития ребенка, нормализует его внешний вид. Иногда хейлопластика производится после шести месяцев, когда ребенок становится более окрепшим и приспособленным к новым жизненным условиям.

В логопедической практике хорошо сделанная операция (уранопластика) имеет огромное значение. Если небо достаточно опущено, нет излишнего натяжения его, имеется хорошая подвижность небной занавески и отсутствуют отверстия (свищи) по линии расщелины, то эффективность логопедической работы значительно повышается [58, с.21-25].

В отдельных случаях при врожденных расщелинах дети не оперируются, а им рекомендуется пользоваться обтуратором (пластинкой, закрывающей расщелину). Из обтураторов наиболее удобным считается так называемый плавающий обтуратор, так как он не сковывает подвижности мягкого неба. Если обтуратор начинают применять до появления первых слов (в 1--2 года), то развитие активной речи протекает в более благоприятных условиях, но полностью не гарантирует предупреждение назальности. Обтуратор, поставленный в более поздние сроки, не имеет такого значения.

К сожалению, длительное применение обтураторов имеет и некоторые отрицательные побочные последствия. На них происходит скопление слизи, при движении плавающий обтуратор может расширять расщелину и др. [33, с.40].

В случаях подслизистых (субмукозных) расщелин операции часто не производятся. Большая часть таких больных (до 70%) самостоятельно компенсирует свой недостаток, и речь у них развивается нормально.

В 30% случаев врожденных субмукозных расщелин отмечается выраженная ринолалия. Чаще всего эти дети или соматически ослаблены или с задержкой психического развития. Они требуют особого подхода и учета их физических и психических возможностей. Мы считаем, что операция для коррекции речи в таких случаях не обязательна. Это подтверждается нашей многолетней практикой.

К сожалению, даже идеально сделанная операция без логопедических занятий не создает у ринолалика нормальной речи, так как он продолжает использовать привычный стереотип артикуляционных движений. [33, с.40].

Даже если пластическая операция полностью восстанавливает целостность неба, оттянутость корня языка кзади остается, и воздушная струя выходит через нос. Умение пользоваться небной занавеской при звукопроизношении самостоятельно не формируется. Упрочилось неправильное положение органов речевого аппарата, неправильная артикуляция звуков речи с излишними движениями лицевой мускулатуры, у больного выработался свой динамический стереотип, который должен быть полностью перестроен в процессе логопедических занятий.

Коррекционное воздействие на логопедических занятиях предполагает в первую очередь формирование чистоты звучания речи, но этим оно не ограничивается. Важнейшая задача работы -- коррекция развития личности детей и их социальная реабилитация.

М. Хейм проследил судьбу 413 носителей расщелин в возрасте 14 лет. Все они по состоянию здоровья, психическому развитию и успеваемости в школе не отличались от своих сверстников. А. М. Дубов отмечает, что среди оперированных по поводу расщелин неба имеются люди, окончившие затем с отличием институты, аспирантуру, способные работники разных специальностей.

По нашим наблюдениям в клинике челюстно-лицевой хирургии Московского стоматологического института 6 человек дооперационных взрослых ринолаликов получили высшее и среднее образование. После операции и восстановительного обучения эти больные продолжили свое образование, кроме того, они значительно изменились в личностном плане и проявили не только профессиональную, но и общественную активность, что раньше было для них весьма затруднительно. [33, с.40].

Но такими возможностями располагает далеко не каждый пациент. Во многих случаях логопеду приходится проводить работу по коррекции развития личности и социальной реабилитации больных с ринолалией.

Итак, возможности коррекции дефекта при ринолалии определяются временем и качеством оперативного лечения, особенностями развития личности, степенью тяжести дефекта и правильным выбором методики воздействия.

Коррекция дефекта осуществляется средствами медицинского, логопедического и психолого-педагогического воздействия.

ГЛАВА 2 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОИЗНОСИТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ У ДЕТЕЙ ПРИ ОТКРЫТОЙ ФОРМЕ РИНОЛАЛИИ

2.1 Организация исследования

Экспериментальное исследование проводилось на базе МБУЗ « Городская детская больница» в рамках Международной благотворительной акции « Операция Улыбка». С 07.04 по 13.04 2013 бесплатно прооперированно свыше 67 детей г. Таганрога, Ростовской области, Краснодарского края, Чечни, Дагестана, Ингушетии, Кабардино-Балкарии, Северной Осетии, Адыгеи, Калмыкии.

На сегодняшний день по ряду причин, качественная бесплатная хирургическая помощь детям с врожденными челюстно-лицевыми дефектами доступна не во всех регионах России. В некоторых субъектах федерации помощь не оказывается из-за отсутствия профильного специалиста, в других случаях помощь оказывается не в полном объеме (в том числе, есть ограничения по возрасту и оперируемым диагнозам) из-за ограниченности ресурсов. В большинстве случаев, при невозможности получить помощь в области проживания, единственным вариантом становится лечение по квоте в одном из федеральных центров в Москве или Санкт-Петербурге. Из-за географической удаленности Москвы и Санкт-Петербурга и связанных с этим временных и финансовых затрат, многие из детей с врожденными челюстно-лицевыми дефектами необходимое хирургическое вмешательство не получают вообще, получают только в позднем возрасте, или имеют возможность пройти только некоторые из необходимых этапов хирургического лечения.

При вовремя и качественно проведенном лечении негативные последствия врожденных дефектов эффективно устраняются, позволяя полностью деинвалидизировать ребенка и способствовать его успешной социализации. В противном же случае, внешние недостатки и проблемы с речью, не только снижают уровень самооценки, приводя к серьезным психологическим проблемам, но и препятствуют свободному трудоустройству пациента, тем самым делая обузой семье и обществу человека, который мог бы приносить обществу пользу.

В 1982 году пластическим хирургом Биллом Маги и его женой, медсестрой и социальным работником Кэти Маги была основана международная благотворительная медицинская организация «Operation Smile».В 1993 году «Operation Smile» начала свою работу в России, а в 1995 была зарегистрирована РОО «Операция Улыбка» - независимая российская организация, сотрудничающая с и следующая идеалам и стандартам «Operation Smile».B том же году в г. Ярославле прошла первая международная благотворительная медицинская акция в России. Было осмотрено 288 и бесплатно прооперировано 103 пациента. В результате завязавшегося в ходе совместной работы сотрудничества Сергей Бессонов, врач из Ярославля, стал первым российским хирургом, прошедшим годичную стажировку у основателя «Operation Smile» Билла Маги по черепно-лицевой и реконструктивной хирургии. А Всеволод Рыбченок - первым российским участником «Программы подготовки врачей», проводимой «Operation Smile» в г. Норфолке. Отличные профессиональные данные и знание английского языка позволили российским врачам на равных участвовать в международных благотворительных акциях «Operation Smile» за пределами России. Первопроходцем в этом стал Сергей Бессонов, прооперировавший 30 детей во время акции на Филиппинах. В 2005 году «Операция Улыбка» провела две первые «локальные» акции - при минимальной поддержке иностранных специалистов - в Таганроге и Новосибирске, а в 2007 году в г. Владимире прошла первая акция, проведенная силами исключительно российских специалистов. Также в 2007 году «Операция Улыбка» приобрела 3 комплекта операционного оборудования, что позволило проводить акции на 3 стола в любой больнице, без необходимости каждый раз привозить его из США. РОО «Операция Улыбка» - российская благотворительная организация, работающая под эгидой и по стандартам международной медицинской благотворительной организации Operation Smile. Цель “Операции Улыбка” - улучшить жизнь детей и подростков, рожденных с расщелиной губы и нёба, сделав качественную медицинскую помощь доступной им бесплатно в регионе их проживания.

Учитывая все это, «Операция Улыбка» за счет привлекаемых спонсорских средств организует благотворительные акции, в рамках которых команда врачей-волонтеров выезжает в регионы, где помощь детям с врожденным расщелинами губы и нёба не оказывается в достаточном объеме, и в течение недели несколькими бригадами проводит операции 20-40 детям. При этом базой для проведения операции выбирается больница, в которой есть детский челюстно-лицевой хирург и опытный средний медицинский персонал, имеющие возможность провести качественное послеоперационное наблюдение и консультации пациентов.

«Операция Улыбка» работает с 1995 года. За это время в рамках благотворительных акций, проходивших в городах Москва, Санкт-Петербург, Петрозаводск, Ярославль, Киров, Таганрог, Томск, Новосибирск, Казань, Владимир, Грозный, Улан-Удэ, Иркутск, Черкесск и Липецк, было прооперировано около 3000 детей. Регулярные акции проводятся в городах Таганрог, Новосибирск, Иркутск, Улан-Удэ.

В целях организации преемственности и этапности лечения сложных вариантов врождённой патологии, «Операция Улыбка» в каждом из регионов проводит свои акции ежегодно (исключение составляют акции, ориентированные на обмен опытом и обучение, которые проводятся в регионах с полноценно оказываемой помощью). Кроме того, регулярное проведение акций способствует большей информированности населения о возможностях получения качественной бесплатной помощи в регионе, что должно способствовать снижению процента отказа родителей от детей с такими врожденными дефектами. С целью обмена опытом и поддержания международного уровня оказания помощи детям с врожденными расщелинами губы и нёба, «Операция Улыбка» содействует участию сотрудничающих медицинских специалистов в зарубежных акциях Operation Smile, научно-практических конференциях в России и за рубежом, а также организует визиты с лекциями и мастер-классами ведущих зарубежных специалистов по данному профилю.

Волонтерская база «Операции Улыбка» состоит из практикующих российских специалистов по данной патологии (врачей и среднего медицинского персонала), имеющих соответствующие дипломы и сертификаты, ряд которых за время сотрудничества с «Операцией Улыбка» достигли званий кандидатов, докторов и профессоров медицинских наук. Большой опыт работы и привлечение лучших мировых и российских практик позволяют добиваться и поддерживать качество лечения на уровне ведущих российских и мировых клиник, о чем свидетельствуют результаты послеоперационного отслеживания пациентов

2.2 Содержание и структура исследования

Для выявления уровня сформированности произносительной стороны речи и ее особенностей у детей с врожденными расщелинами губы и неба дошкольного возраста было проведено экспериментальное исследование, в котором принимали участие 25 детей с врожденными расщелинами неба и губы

Особенностью обследования являлось то, что для всех детей экспериментальной группы оно проводилось в два этапа: в дооперационный период ( сбор амнестических данных) и в послеоперационный период, когда были сделаны пластические операции по устранению ВРН (уранопластика.) Операции по устранению врожденных расщелин губы у детей проводились до 1 года.

Целью исследования являлось выявить особенности произносительной стороны речи у детей экспериментальной группы с последующей разработкой основных направлений, методов и этапов их коррекции.

Возраст детей экспериментальной группы 3-5 лет

произносительный речь расщелина нёбо

Таблица 1

Краткая характеристика детей экспериментальной группы

Ф.И.	Возраст	Медицинское заключение
1 ребенок	3г.	Открытая органическая ринолалия,( врожденное расщепление твердого и мягкого неба операция - уранопластика в
2 ребенок	4,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция уранопластика операции -хейлопластика. в 3г.
3 ребенок	5,2	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, .
4 ребенок	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
5 ребенок	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика,
6 ребенок	5,2	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика,
7 ребенок	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
8 ребенок	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика,
9 ребенок	5,2	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика,
10 ребенок	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
11 ребенок	5,5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика, хейлопластика.
12 ребенок	5,2	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, хейлопластика.
13 ребенок	3	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
14 ребенок	4	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика,
15 ребенок	3,8	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика,
16ребенок	4,3	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
17 ребенок	4,11	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика, хейлопластика. В 10 мес.
18 ребенок	5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, хейлопластика( в 11 мес)
19 ребенок	3,10	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
20 ребенок	5	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика,
21 ребенок	4,3	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, хейлопластика ( в 6 мес.
22 ребенок	4,2	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба, операция - уранопластика.
23 ребенок	5,1	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губы, операции - уранопластика, хейлопластика.( 1год)
24 ребенок	4,8	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, хейлопластика (4 мес)
25 ребенок	4,6	Открытая органическая ринолалия, врожденное расщепление твердого и мягкого неба и верхней губа, операции - уранопластика, хейлопластика( 8 мес)

Модель комплексного исследования детей с ринолалией включает следующие компоненты:

Клиническое исследование

Анамнез

Заключение специалистов

Влияние неблагоприятных факторов

Внутриутробное развитие
Протекание родов
Раннее физическое и речевое развитие
Логопедическое обследование

Лексико-грамматический строй

Психолого-педагогическое исследование

Игровая деятельность		Сенсорное развитие

Обследование ребенка начинается с изучения подробного анамнеза (со слов родителей). Эти сведения должны отражать семейное положение и состав семьи, уровень развития и род занятий родителей и членов семьи; отношение к ребенку в семье и в среде его товарищей; отношение ребенка к своему дефекту. Все полученные данные записываются в специально заведённую на каждого ребёнка карту (карта обследования прилагается) [44, с.104].

В карте фиксируются следующие сведения:

1. Возраст родителей.

2. Роды, их характер, были ли осложнения.

3. Состояние ребенка при рождении.

4. Раннее развитие ребенка. Какие заболевания были у ребенка на первом году жизни? Чем и как болел в последующее время до момента обследования?

5. Развитие речи. Когда у ребенка появился лепет, какова была его активность? Когда и как начали формироваться первые слова? С какого времени пользуется полными словами? Когда появилась фразовая речь? Знает ли ребенок стихи и сказки? Не отмечает ли мать каких-либо трудностей в развитии речи у ребенка и как она их оценивает?

6. Психические особенности ребенка. Как ребенок ориентируется в окружающей обстановке? Как выражает свое удовольствие, чем и как выражает отрицательное отношение к тому или иному явлению? Какие игрушки и игры любит ребенок? Его отношение к книгам и картинкам? Чем занимается самостоятельно? В чем требуется конкретная помощь? Усидчив или отвлекаем?

7. Лечение ребенка. Выясняются сроки хирургического вмешательства (оперирование губы, неба), применение медикаментозного лечения и логопедического воздействия во все периоды жизни ребенка.

Данный подробный анамнез дает представление о характере речевого нарушения, его природе и в некоторой степени показывает возможности

При логопедическом обследовании детей с врожденной расщелиной губы и неба, прежде всего, необходимо представить общую картину нарушений произносительной стороны речи.

Обследование ребенка начиналось с установления с ним контакта во время беседы на близкую ребенку тему. В процессе беседы ребенку задавались доступные вопросы, чтобы услышать его самостоятельную речь. Установив контакт, переходили к изучению его речевых и голосовых возможностей. Методика подобного обследования достаточно широко представлена в логопедической литературе, например в трудах И. И. Ермаковой, Е.С. Алмазовой, Д.К. Вильсон и др.

Исследование речи детей экспериментальной группы состояло из следующих этапов:

На первом этапе проводилось обследование артикуляционного аппарата у детей, анализировали состояние врожденных аномалий лица и неба, состояние органов артикуляции.

При открытой форме ринолалии ротовые звуки приобретают назальность в результате неполноты небочно-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба. В процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции. Поэтому мы оценивали по следующим параметрам расщелины и органы артикуляции:

- расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка;

- расщелины твердого и мягкого неба;

-расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба - одно и двусторонние;

- подслизистые (субмукозные) расщелины неба;

- высокий подъем корня языка и сдвиг его в заднюю зону ротовой полости; расслабленный, малоактивный кончик языка;

- недостаточное участие губ при произношении лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных;

- чрезмерное напряжение мимической мускулатуры;

- возникновение дополнительной артикуляции (ларингализации) за счет участия стенок глотки.

Оценка результатов исследования:

0 баллов - отсутствие дефекта;

1 балл - дефект выражен.

Данные представлены в таблице (приложение )

На втором этапе на основе нескольких методик (Д.К. Вильсон, А.Н. Герасимова, И.И. Ермакова) была составлена схема анализа произносительной стороны речи удетей с врожденными расщелинами губы и неба. [1, с.192].

Согласно схеме обследование проводилось по следующим направлениям:

1. Исследование возможных внешних физических факторов, влияющих на голосовые особенности:

а) состояние подвижности органов артикуляции, мимики ребёнка (при недостаточной подвижности ребёнок не сможет модулировать голос);

б) особенности дыхания ребёнка. Тип, глубина (верхне/ средне/ нижне-рёберное, смешанное; нормальной глубины/ поверхностное). Направленность выдыхаемой воздушной струи (ротовая/ носовая/ смешанная). Длительность речевого выдоха (нормальная/ сильно укороченная).

2. Обследование силы и высоты голоса. Возможности модуляции.

3. Исследование тембра (окраски). Тембр - это наиболее сложная индивидуальная характеристика голоса. Изучение тембра начинается с первых слов при знакомстве с ребёнком и продолжается на протяжении всего исследования. Оцениваются следующие показатели:

а) Наличие охриплости или осиплости.

Охриплость - скрипучий, грубый голос, отличающийся от нормального в сторону понижения.

Осиплость - неупорядоченные изменения частоты основного тона в сторону повышения.

Определяется на слух по критерию: лёгкая, умеренная, выраженная.

б) Звонкость, звучность голоса. Определяется на слух. Нарушением является выраженный глухой голос.

в) Наличие и степень гиперназализации.

Оценивается при произнесении слов с закрытым и со свободным носом:

бот быт букет бита берет

боты быть бурт бить бейте

и фразы: были у бабы бобы.

При этом выраженность носового оттенка голоса при звукопроизношении оценивается по следующим критериям: слабовыраженный, средне выраженный, сильно выраженный, отсутствует.

г) Наличие назальной эмиссии: отсутствует/беззвучная/слышимая (оценивается при произнесении слов с закрытым и со свободным носом:

пепел папа попей попал пупы

бабы бобы буба би-би баю-бай

и фразы: у попа папа поп.

Для оценки степени эмиссии при проведении теста к ноздрям ребёнка подносят зеркало или бумажный пропеллер. Степень эмиссии определяется по площади запотевания или по воздушному потоку из носа.

4. Исследование звукопроизношения.

Характеристика звукопроизношения проводилась как изолированно, так и в слове. При этом учитывалась степень назализации звуков при произношении, а также отмечались другие дефекты речи. Условные обозначения: N - нормативное произнесение, О - звук отсутствует, МЗ - межзубное произнесение, ПЗ - призубное произнесение, ГГ - губно-губное, ГЗ - губно-зубное, Б - боковое, Гл - глоточные, Н - назализованное, Оу - одноударное, = - замена звука с указанием замещающего звука; НЭ - звук замещён назальной эмиссией; УА - уточнение артикуляции.

5. При обследовании также учитывались: темп и интонационное оформление речи, а так же особенности слухового восприятия ребёнком речи окружающих.

По данным направлениям обследование проводилось индивидуально с каждым ребёнком. [44, с.104].

Была разработана трехбалльная система оценки голосовых и речевых дефектов, основанная на анализе степени их тяжести:

- дефект отсутствует - 3 балла,

- дефект слабо выражен - 2 балла,

- дефект сильно выражен - 1 балл.

На третьем этапе - полученные результаты анализировались.

В качестве примера приводим выдержки из речевых карт детей с ринолалией.

8 ребенок,5 лет, оперирован по поводу врожденной двухсторонней расщелины верхней губы и неба. Хейлопластика произведена в один месяц, одномоментная пластика неба 10.04.2013г.

Из анамнеза: наследственной патологии не выявлено. Ребенок от первой беременности, сопровождавшейся токсикозом. Во втором триместре мама перенесла ОРВИ.

Раннее физическое развитие без особенностей. Раннее речевое развитие протекало с задержкой. Гуление появилось своевременно, лепет как таковой отсутствовал.

Занятия в дооперационный период не проводились

Строение и функция артикуляционного аппарата.

Губы узкие, короткие. При проверке состояния губной мускулатуры отмечено незначительное ограничение подвижности и снижение чувствительности верхней губы, вызванное наличием рубцовой деформации после двухсторонней хейлопластики. Выполнение артикуляционных упражнений затруднялось сопутствующими аномалиями зубного ряда: протрузией (выступанием) межчелюстной кости и расщелиной альвеолярного отростка с двух сторон.

Преддверие неглубокое. Прикус - норма. Зубной ряд не сформирован.

Положение языка отличается характерными особенностями, при-сущими детям с расщелиной неба. Язык смещен назад, корень и спинка выгнуты, напряжены, кончик малоподвижен. Уздечка языка - норма. В процессе исследования функциональных особенностей язычной мускулатуры не обнаружено тремора, гиперкинезов, девиации языка. При выполнении традиционных артикуляционных проб не выявлено наличия синкинезий, артикуляционную позу удерживает удовлетворительно. При воспроизведении упражнения “лопаточка” смог удерживать необходимую позу в течение 5-и секунд, не сопровождая выполнение патологическими проявлениями.

Твердое небо высокое, узкое. Сохраняется дефект переднего отдела твердого неба. Мягкое небо длинное, подвижное.

Патологической активности лицевой и мимической мускулатуры не выявлено.

Состояние дыхательной и голосовой функции.

При оценке характера физиологического дыхания, была выявлена плохая работа диафрагмальных мышц. Поверхностный вдох и короткий выдох осуществлялись при помощи ключично-грудного отдела. Ротовой выдох при фонации смешанный. [8, с.448].

При проверке качества произнесения гласных звуков с помощью фонендоскопа, были выявлены незначительные нарушения тембра голоса, выраженные в виде гиперназализации. При произнесении гласных [а], [о], [э] гиперназализация отсутствовала. Назальный оттенок был отмечен в момент произнесения звуков [и], [у].

Незначительная гиперназализация гласных звуков связана с наличием сквозного дефекта в переднем отделе твердого неба и расщелины альвеолярного отростка.

Состояние звукопроизношения.

Согласные звуки имели следующие характеристики.

[п], [п`], [б], [б`] - отсутствует смыкание губ, в артикуляции участ-вует корень языка;

[ф], [ф`], [в], [в`] - слабая воздушная струя и неправльный уклад органов артикуляции ведут к искажению звуков;

[т], [т`], [д], [д`] - замена на заднеязычные звуки;

[с], [с`], [з], [з`], [ц], [ш], [ж], [щ], [ч] - ларингеально-фарингеаль-ное произношение;

[к], [к`], [г], [г`], [х], [х`], [л], [р], [р`] - отсутствие звуков.

Страдает мелодико-интонационная выразительность речи. Снижена разборчивость, четкость, внятность речи.

Фонематическое восприятие сохранно. Лексико-грамматический строй без особенностей.

Уровень психического развития несколько ниже возрастной нормы. Плохо концентрирует внимание, нарушено восприятие простран-тва. Путает понятия “справа-слева”, признаки предметов (длинный-короткий). Затруднился выделить четвертого лишнего.

Страдает общая и мелкая моторика. Не может попрыгать на одной ноге. На двух прыгает с поддержкой. При выполнении хлопков перед собой и над головой нарушена переключаемость движений. Не спра-вился с выполнением проб-тестов пальчиковой гимнастики.

Заключение: Ринолалия. Рекомендованы индивидуальные занятия с логопедом в амбулаторных условиях.

Ребенок 3 , 5 лет 2 мес., оперирована по поводу врожденной сквозной рас-щелины верхней губы и неба слева. Хейлопластика произведена в 2,5 месяца, пластика неба в 08.04.2013г.

Из анамнеза: наследственной патологии не выявлено. Ребенок от третьей беременности, сопровождавшейся обморочными состояниями, с угрозой выкидыша в первой половине. Первые две беременности закончились медицинскими абортами. Первые срочные роды. В соматическом статусе отмечены частые простудные заболевания, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, отягощенный легочный анамнез. В неврологическом статусе отмечен гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром мышечного гипертонуса. По данным электроэнцефалографического исследования выявлено усиление пульсации, расширение боковых желудочков мозга.

Раннее физическое развитие соответствует возрасту. В раннем речевом развитии отмечена бедность лепета.

На дооперационном этапе логопедическое обучение не проводилось. Строение и функция артикуляционного аппарата.

Артикуляционные пробы выявили достаточную подвижность губ. Деформация верхней губы из-за наличия послеоперационного рубца практически не наблюдалась. Это можно объяснить тем, что девочке было проведено несколько курсов лечебного и косметического массажа верхней губы. С целью определения подвижности губ ребенку предлагали произвести имитацию свиста, вытянуть губы в трубочку, растянуть в улыбке, чередовать упражнения. Девочка справилась с предложенными пробами, на основании чего можно сделать вывод: подвижность губ и переключаемость движений достаточная.

Преддверие неглубокое. Прикус - норма. На момент обследования девочка получала ортодонтическое лечение (установка брекет-системы), направленное на коррекцию положения зубов. Сохраняется расщелина альвеолярного отростка слева.

Широкий массивный язык лежит на дне полости рта, кончик вялый, паретичный. Объем движений языка ограничен. Затруднено произвольное высовывание языка изо рта, верхний подъем, удержание по средней линии (девиация вправо), пощелкивание, облизывание губ. При выполнении артикуляционной пробы “лопаточка” отмечен тремор языка. Снижена переключаемость движений - не умеет опускать язык к подбородку и поднимать вверх. Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом. Страдает верхний подъем, боковые отведения, не может пощелкать языком, облизать губы. Не умеет удерживать артикуляционную позу, способность к переключению очень низкая. Двигательные нарушения неустойчивы, что свидетельствует о дистонии мышц языка. В состоянии покоя мышечный тонус низкий, при выполнении артикуляционных проб тонус повышается, язык становится спастичным, напряженным. Совокупность этих признаков свидетельствует о дистонии мышц языка. Данные подтверждены заключением невропатолога.

Твердое небо высокое, узкое. Мягкое небо полностью сформировано, отличается хорошей подвижностью.

Патологической активности лицевой и мимической мускулатуры не отмечено.

Состояние дыхательной и голосовой функции.

Физиологическое дыхание ключичного типа. Вдох короткий, поверхностный. Ротовой выдох сформирован, но при фонации остается смешанным, что связано с утечкой значительного объема воздуха в носовую полость. Голос тихий, слабый, неполетный, истощающийся по мере говорения. Снижена внятность и эмоциональная выразительность речи. Не соблюдается расстановка смысловых акцентов и логических ударений.

Состояние звукопроизношения.

Произношение гласных звуков не страдает.

Согласные звуки нарушены по следующим характеристикам.

[п], [п`], [б], [б`],[ф], [ф`], [в], [в`] - произношение не нарушено;

[т], [т`], [д], [д`] - работают боковые края языка;

[с], [с`], [з], [з`], [ц], [ш], [ж], [ч], [щ] - ларингеально-фарингеаль-ные звуки;

[к], [к`], [г], [г`], [х], [х`] - произношение не нарушено;

[л] - губной звук;

[р], [р`] - звуки отсутствуют.

Уровень фонематического восприятия снижен, что выражается в избирательном нарушении дифференциации свистящих-шипящих-аффрикат, а также нарушено восприятие звуков по типу носовые-ротовые.

Нарушений лексико-грамматического строя не выявлено.

При психолого-педагогическом обследовании выявлены наруше-ния внимания (рассеянность, плохая концентрация), вербальной памяти, логического мышления (четвертого лишнего выделила после повторного объяснения). Ребенок моторно неловкий, не справляется с выполнением общеразвивающих упражнений, грубо нарушены тонкие дифференци-рованные движения рук (не выполнила упражнения пальчиковой гим-настики).

В данном случае структура речевого дефекта осложнена стертой дизартрией. Наличие специфических расстройств артикуляционной моторики в виде нарушений мышечного тонуса по типу дистонии, тремора, девиации языка является признаком дизартрии и свидетельствует о присутствии органических нарушений. Артикуляционные нарушения (замедленный темп при выполнении движений и плохая переключаемость) носят функциональный характер и свидетельствуют не о расстройстве тонуса мышц языка, а являются компенсаторным приспособлением ребенка к своему дефекту. Иннервация речевой мускулатуры при этом остается сохранной.

Нарушения звуков у девочки более разнообразны по сравнению с детьми с ринолалией, не имеющими выраженных дизартрических проявлений. Наблюдается боковое произношение переднеязычных, что является особенностью произношения данных звуков при дизартрии. Патологический артикуляционный стереотип, приводящий к несформированности слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, в данном случае усугубляется слабостью напряжения мышц, аритмичностью движений, быстрой утомляемостью речевой мускулатуры. Такие осложнения в структуре фонетического дефекта являются дополнительным фактором, увеличивающим вероятность расстройства фонематического восприятия.

Нарушение интонационной выразительности при чтении стихотворений, несоблюдение темпо-ритмической организации речи, слабая выраженность эмоциональных оттенков также являются характерным признаком дизартрии.

Заключение: ринолалия, стертая дизартрия, рекомендованы индивидуальные занятия с логопедом в амбулаторных условиях.

2.3 Анализ и интерпретации результатов исследования

По состоянию психического развития исследуемые дети экспериментальной группы с расщелинами - это дети с нормальным, психическим развитием. У некоторых детей имеют отдельные неврологические микропризнаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. В этих случаях ринолалия осложняется ранним поражением цент нервной системы. Так же у детей наблюдаются повышенная возбудимость и др.

Характерным для детей с ринолалией является изменение оральной чувствительности в ротовой полости. Патологические особенности строения и деятельности речевого аппарата обусловливают многообразные отклонения в развитии не только звуковой стороны речи, в разной степени страдают различные структурные компоненты речи. Голос, помимо избыточной открытой назализации, у детей экспериментальной группы является слабым, монотонным, неполетным, глухим, сдавленным.

В процессе исследования были получены определенные результаты в экспериментальной группе. Эти результаты представлены в таблицах (Приложение )

Среди характерных нарушений артикуляционной моторики у детей присутствуют:

· У 6 детей -гипертрофия корня языка и его смещение в заднюю зону ротовой полости, так называемая патологическая поза языка. Пробы выполняются со сниженным темпом, затруднена переключаемость движений. Эти изменения служат своеобразным приспособлением (компенсацией) ребенка к своему дефекту. Характерным является неумение удерживать артикуляционную позу, снижение амплитуды артикуляционных движений. Боковые отведения отличаются малой точностью, попытка удержания языка по средней линии не удается.

· У 7 детей -аномалии в строении и подвижности губ. Наличие послеоперационных рубцов после хейлопластики , привело к остаточной деформации верхней губы и отсутствию чувствительности в ней. Вялость губной артикуляции, недостаточное участие губ при произнесении звуков, требующих их участия в артикуляции: лабиализованных гласных, губно-губных и губно-зубных согласных.

· У 5 детей -расстройство работы мышц, осуществляющих движение мягкого неба. Мягкое небо пассивно, малоподвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости.

· 7 детей - изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедвигательного анализатора. Характерным является нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в патологической активности лицевой мускулатуры в процессе артикуляции. Стремясь сократить утечку воздуха в нос в процессе фонации, дети напрягают крылья носа, а иногда и всего лица. Наряду с движениями крыльев носа у некоторых больных сокращаются лобные мышцы.

Результаты исследования артикуляционного аппарата и расщелины у детей экспериментальной группы в приложении.

При обследовании дыхательной функции выявлено нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами. Для наиболее точного функционирования речевого аппарата предпочтительным является нижнереберное или диафрагмальное дыхание. При таком типе дыхания во время вдоха передняя стенка живота поднимается и, положив руку на живот, можно ощутить движение ребер. Грудная клетка при этом должна оставаться неподвижной. При обследовании мы выявили, что физиологическое дыхание поверхностное- грудное или ключичное, во время вдоха напрягаются грудные мышцы, в движение приходят ключицы и грудная клетка, а диафрагмальные мышцы не принимают необходимого участия в процессе речеобразования. Нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Жизненная емкость легких понижается, отстает в развитии грудная клетка. Страдает направленность и плавность выдоха. Например, при попытке подуть на ватный шарик (“загнать мяч в ворота”) ребенок с шумом дует носом.

Невозможность осуществления полноценного вдоха и выдоха приводит к нарушению фонационного дыхания, т. е. дыхания во время речи. В норме большинство звуков русского языка произносится на ротовом выдохе (за исключением носовых звуков [м], [м`], [н], [н`]). У обследуемых детей с расщелинами неба во время выдоха значительный объем воздуха утекает в нос, продолжительность его резко укорачивается, вследствие чего оказывается недоступным произнесение целой фразы на одном выдохе.

При обследовании голосовой функции выявлены нарушения тембра голоса выражаются в сочетании гиперназализации (характерного носового оттенка гласных и звонких согласных звуков вследствие отсутствия изоляции носовой и ротовой полостей при фонации) и носовой эмиссии (утечки воздуха через нос при произнесении звуков, требующих ротового давления).

Причиной стойкой носовой эмиссии и гиперназализации в после-операционный чаще всего является небно-глоточная недостаточность. Визуальный осмотр не дает достоверную информацию о локализации нарушения подвижности структур небно-глоточного кольца. Выявить ее наличие можно только с помощью объективных методов исследования с применением фиброоптическая назофарингоскопия. Эта процедура проводится оториноларингологом. Поэтому 10 детей были направлены на консультацию к отоларингологу.

При обследовании состояния звукопроизношения выявлены нарушения произношения как гласных, так и согласных звуков.

Неправильное функционирование небно-глоточного аппарата делает произношение гласных гиперназализованным. Ограничение подвижности небной занавески привело к увеличению просвета между мягким небом и задней стенкой глотки. Это выразилось увеличением носовой эмиссии (утечки воздуха в нос) от [a] к [y] в последовательности [a] - [o] - [э] - [и] - [y].

Наиболее сильно искажены согласные звуки, артикуляционные и акустические качества которых характеризуются значительными отклонениями, речь детей смазанная и малопонятная..

Результаты уровня сформированности произносительной речи детей экспериментальной группы представлены в таблице ( Приложение)

Таким образом, результаты диагностики показали, что дети с врожденными расщелинами имеют нарушения произносительной стороны речи расстройства, они приобретают назальность звучания звуков в результате неполноты небо-глоточного смыкания или при анатомических дефектах неба, в процессе речевого дизонтогенеза формируются приспособительные (компенсаторные) изменения уклада органов артикуляции, уровень звуковой стороны речи - низкий. Исходя из полученных при обследовании данных, был выявлен основной дефект голоса детей в экспериментальной группе - гнусавость или ринофония на фоне общей ринолалии.

Полученные в ходе исследования результаты указывают на необходимость целенаправленной логопедической работы по коррекции голосовых и, как следствие, речевых нарушений у детей с врожденной расщелиной губы и неба. Анализ конкретных нарушений позволил определить индивидуальные методы и приёмы работы с детьми экспериментальной группы.

ГЛАВА III ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ НАРУШЕНИЙ ПРОИЗНОСИТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ У ДЕТЕЙ С ОТКРЫТОЙ РИНОЛАЛИЕЙ

3.1 Проведение коррекционной работы при врожденных расщелинах губы и неба у детей

Основное значение дооперационного периода - развития базы для формирования правильной речи. Данный период очень важен в логопедической работе. При осуществлении дооперационной работы после операции значительно быстрее восстанавливаются все приобретенные до нее навыки и быстрее заживают послеоперационные рубцы. [17, с.16].

В послеоперационный период успешность логопедической работы в немалой степени определяется тем, как она проводилась в дооперационный период. Эффективность зависит от качества хирургической операции и от анатомического и функционального состояния речевого аппарата.

Таблица 2

Основные направления работы

Основные направления работы	Дооперационный период	Послеоперационный период
Формирование небно-глоточного смыкания	Активизация мышц глоточного кольца, подготовка сегментов мягкого неба к вело-фарингеальному (небно-глоточному) смыканию	Формирование полноценного небно-глоточного смыкания, развитие подвижности мягкого неба, массаж рубцов твердого и мягкого неба
Работа над физиологическим дыханием	Постановка физиологического дыхания (диафрагмально-реберного)	Коррекция и автоматизация физиологического дыхания
Формирование ротового выдоха	Постановка ротового выдоха, дифференциация ротового и носового выдоха	Овладение направленной воздушной струей для выработки навыков фонационного дыхания
Совершенствование артикуляционной моторики	Активизация артикуляционного аппарата, придание языку правильного положения	Совершенствование подвижности артикуляционного аппарата
Борьба с патологическими компенсаторными привычками	Устранение патологических компенсаторных привычек, борьба с излишними движениями лицевых мышц
Развитие фонематического слуха	Развитие слухового внимания и фонематического слуха	Совершенствование фонематического слуха и дифференциация смешиваемых правильно произносимых звуков (развитие речеслуховых дифференцировок)
Исправление неправильного звукопроизношения	Постановка и автоматизация доступных звуков	Освоение произношения гласных без носового оттенка, постановка правильного произношения согласных, полная автоматизация новых навыков
Работа над голосом	Развитие модуляции голоса	Устранение ринофонии (назальности), нарушений силы и высоты голоса

1.Развитие полноценного небно-глоточного смыкания

В послеоперационный период, когда созданы анатомо-физиологические условия для становления правильной речи, особую значимость приобретает активизация небной занавески и развитие подвижности мышц небно-глоточного кольца. Решению этих задач способствуют:

- массаж мягкого и твердого неба;

- гимнастика мягкого неба и задней стенки глотки.

Основными целями массажа мягкого неба являются:

растяжение рубцовой ткани;

усиление работоспособности сократительных мышц;

уменьшение мышечной атрофии;

улучшение местного кровообращения;

активизация процессов заживления.

В комплекс упражнений, направленных на восстановление функциональной активности мышц мягкого неба, входит пассивная, пассивно-активная и активная гимнастика. Эти упражнения помогают создать благоприятный фон для формирования точной и координированной работы мышц небно-глоточного кольца, необходимой для развития полноценного звучания голоса.

Ежедневные логопедические занятия нужно начинать не раньше чем через 2-3 недели после операции и только с разрешения хирурга. После операции мягкое небо бывает отечным, малоподвижным, а чаще неподвижным, чувствительность его снижена. На первых занятиях необходимо добиться развития его подвижности. Упражнения необходимо выполнять 6-8 раз в день до появления подрагивания, а затем и движений мягкого неба.

Оперированное мягкое небо подвержено рубцеванию, вследствие этого оно укорачивается. Поэтому, как только появляется небольшая подвижность мягкого неба, логопед проводит упражнения, способствующие растягиванию рубцовой ткани и рассасыванию рубцов. После того как мягкое небо будет удерживаться в подъеме 1-2 секунды, приступаем к нормализации произношения гласных фонем. Эти упражнения позволяют увеличить мускулатуру глотки в объеме, достаточном для обеспечения небно-глоточного смыкания.

Активизация кончика и спинки языка, перемещение его вперед в полости рта проходит параллельно с активизацией мягкого неба.

2.Этапы работы над дыханием при ринолалии

Наличие врожденной расщелины неба плохо отражается на функциональных свойствах дыхательной системы. Поэтому первостепенной задачей в общей системе нормализации произносительной стороны речи детей с врожденными расщелинами неба является развитие речевого дыхания. Рекомендуется проводить работу в несколько этапов:

Правила проведения работы по нормализации дыхания

Заниматься необходимо только в проветренном помещении, до еды.