Хронические заболевания мочевыделительной системы
Основные характеристики хронических заболеваний мочевыводящих путей. Факторы риска основного хронического заболевания – пиелонефрита. Клиническая картина и осложнения при хроническом заболевании мочевыводящей системы-пиелонефрита. Роль медицинской сестры.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.11.2018 |
| Размер файла | 383,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
3
Размещено на http://www.allbest.ru/
Содержание
- Введение
- Глава 1. Основные характеристики хронических заболеваний мочевыводящих путей
- 1.1 Основные хронические заболевания мочевыделительной системы
- 1.2 Классификация, хронических заболеваний мочевыводящей системы
- 1.3 Факторы риска основного хронического заболевания пиелонефрита
- 1.4 Клиническая картина и осложнения при хроническом заболевании мочевыводящей системы-пиелонефрита
- 1.5 Диагностика при хроническом пиелонефрите
- 1.6. Методы лечения применяемые при хроническом заболевании пиелонефрита
- 1.7 Профилактические мероприятия при хроническом заболевании - пиелонефрит
- Глава 2. Роль медицинской сестры в осуществлении сестринского ухода при хронических заболеваниях мочевыводящей системы
- 2.1 Особенности сестринского процесса при хронических заболеваниях мочевыделительной системы в условиях стационара
- 2.2 Диетотерапия как метод профилактикидля больных с хроническим пиелонефритом
- Заключение
- Список источников литературы
- Приложения
Введение
Хронические заболевания мочевыделительной системы это наиболее частые неспецифические заболевания почек во всех возрастных группах.
Следовательно, они занимают по частоте 3-е место. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100000 [3,4]. Количество новых случаев этих заболеваний в России в год в среднем составляет до 1,3 млн случаев в год с тенденцией к росту [4]. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. В 75% заболевание наступает у женщин в возрасте до 40 лет и у большинства из них - во время беременности [16]. Острым пиелонефритом заболевают 2% беременных и почти всегда во второй половине беременности. У них чаще всего болезнь переходит в хроническую форму из-за не распознаванияили недостаточного лечения. В пожилом возрасте мужчины заболеваютчаще, чем женщины; в основном это обусловлено нарушением уродинамики, вследствии аденомы простаты [4,16].
Это учащение обусловлено не столько улучшением диагностики, сколько резко возросшей вирулентностью микроорганизмов, особенно стафилококков, в результате приобретенной ими устойчивости кантибиотикам, изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунологических реакций при антибиотикотерапии, а также стафилококковым госпитализмом.
Хронический пиелонефрит - самое частое заболевание почек.
Заболеваемость - 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2-5 раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%. Практически 100% пациентов амбулаторно-поликлинического звена имеют хроническую форму заболевания [3,16].
Хронический пиелонефрит (ХП) - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек без значительной в начале симптоматики [4]. Хронический пиелонефрит, согласно последним данным, оценивается как самое частое заболевание почек во всех возрастных группах. Число заболевших за последние годы составляет от 8 до 20 процентов на 1000 человек. Сохраняется преобладание женщин над мужчинами (7:1) [16]. Основными факторами в развитии хронического пиелонефрита являются внедрение инфекций в почку, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекционных воспалений.
Больной с поражением почек и мочевыводящих путей требует внимательного наблюдения и тщательного ухода. Задача медицинской сестры заключается в организации и оказании сестринской помощи, выполнения плана ухода за пациентами с заболеваниями мочевыделительной системы.
Актуальность темы курсовой работы обусловлена распространенностью заболеваний мочевыделительной системы, подверженностью им в разном возрасте и возможных тяжелых осложнениях.
Цель: определить роль медсестры в организации профилактических мероприятий больных с хроническими заболеваниями мочевыделительной системы.
Задачи работы:
ѕ дать определение основным хроническим заболеваниям мочевыделительной системы, рассмотреть этиологию и классификацию основного хронического заболевания пиелонефрита;
ѕ описать клиническую картину, методы диагностики и осложнения;
ѕ рассмотреть особенности сестринского процесса при хроническом заболевании мочевыделительной системы;
ѕ рассмотреть основные методы лечения;
ѕ выделить особенности оказания сестринской помощи при хроническом заболевании-пиелонефрита;
мочевыводящий путь хроническое заболевание пиелонефрит
ѕ определить степень участия медсестры в профилактических мероприятиях при хроническом заболевании пилонефрита;
ѕ представить комплекс профилактических мероприятий, разработанный на основании материалов в практической части работы.
Глава 1. Основные характеристики хронических заболеваний мочевыводящих путей
1.1 Основные хронические заболевания мочевыделительной системы
К основным хроническим заболеваниям мочевыделительной системы относят:
Хронический пиелонефрит - это воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения, с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы.
В нефрологии, хронический пиелонефрит составляет 60-65% случаев от всей воспалительной патологии мочеполовых органов. В 20-30 % наблюдений хроническое воспаление является исходом острого пиелонефрита. Хронический пиелонефрит преимущественно развивается у девочек и женщин, что связано с морфо-функциональными особенностями женской уретры, облегчающими проникновение микроорганизмов в мочевой пузырь и почки. Чаще хронический пиелонефрит носит двусторонний характер, однако при этом степень поражения почек может различаться.
Для течения хронического пиелонефрита характерно чередование периодов обострения и стихания (ремиссии) патологического процесса. Поэтому в почках одновременно выявляются полиморфные изменения - очаги воспаления в различных стадиях, рубцовые участки. Вовлечение в воспаление все новых участков функционирующей почечной ткани вызывает ее гибель и развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).
Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Чаще всего к воспалению приводит заражение кишечной палочкой, энтерококками, синегнойной палочкой, стрептококками.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - воспалительное заболевание почек иммунно-дефицитного генеза с преимущественным поражением почечных клубочков и канальцев. Хронический гломерулонефрит часто является следствием неизлеченного или своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита. Возникновение его часто связано с наличием длительно существующего очага инфекции, продолжительного воздействия химических агентов (в частности - лекарств) и некоторых других факторов.
Хронический гломерулонефрит характеризуется большим многообразием клинических проявлений. Наличие и выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы, течения и состояния функции почек. Хронический гломерулонефрит имеет волнообразный характер течения, когда периоды ремиссии сменяются периодами обострения. При обострении заболевания в большинстве случаев клиническая картина хронического гломерулонефрита напоминает либо становится аналогичной таковой при остром гломерулонефрите: появляются отеки, гипертензия, нарастает мочевой синдром. В других случаях обострение проявляется лишь нарастанием протеинурии, гематурии и цилиндрурии. Может наблюдаться, особенно при тяжелом обострении, нарушение функции почек.
Хронический цистит - длительно протекающее воспаление, приводящее к структурно-функциональным изменениям стенок мочевого пузыря. Хронический цистит может протекать латентно, с чередованием обострений и ремиссий или с постоянной симптоматикой 4, с.246.
Переход острого цистита в хроническую форму наблюдается примерно в трети всех случаев. При хроническом цистите воспалительный процесс протекает в течение длительного времени (более 2 месяцев), при этом поражается не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки мочевого пузыря. Длительное воспаление в стенке мочевого пузыря (цистит) может приводить к склеротическим изменениям соединительнотканных элементов мышечного слоя и сморщиванию пузыря.
По характеру течения хронический цистит разделяют на латентный, собственно хронический. Хронический цистит чаще имеет инфекционную природу и может быть вызван бактериальными агентами (грамотрицательными энтеробактериями, стафилококками), вирусами (герпеса, аденовирусами), грибами кандида, простейшими. Хронический цистит может протекать бессимптомно, с редкими (1 раз в год) или частыми (2 и более раз в год) обострениями, в форме непрерывного вялотекущего процесса или с достаточно выраженной симптоматикой. При хроническом цистите со стабильно латентным течением жалобы отсутствуют, а воспалительные изменения в мочевом пузыре обнаруживаются только при эндоскопическом исследовании.
Обострение хронического цистита может развиваться по типу острого или подострого воспаления. При хроническом цистите наблюдаются учащенное мочеиспускание, сопровождающееся резкой болью, болезненные ощущения внизу живота. Наличие примеси крови в моче указывает на геморрагическое или язвенное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря.
Итак, наиболее распространенные хронические заболевания мочевыделительной системы: хронический цистит, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит.
1.2 Классификация, хронических заболеваний мочевыводящей системы
Классификация основных хронических заболеваний различна и многообразна, поэтому в своей дипломной работе я хочу выделить классификацию основного хронического заболевания - хронического пиелонефрита.
Существует несколько классификаций пиелонефритов.
Классификация, предложенная Институтом нефрологии АМН Украины и согласованная с МКБ-10 (Харьков, 23-24 сентября 2005 г.).
ѕ острый пиелонефрит: осложненный, неосложненный (N 10.1);
ѕ хронический пиелонефрит: осложненный, неосложненный; фаза обострения, фаза ремиссии; активность I, II, III степени (N 11).
Классификация пиелонефритов по происхождению:
ѕ восходящий - следствие распространения инфекции из мочевых путей (пиелонефрит беременных, послеродовый пиелонефрит);
ѕ нисходящий (или гематогенный) - следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань почки;
ѕ калькулезный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке или мочеточнике;
ѕ ксантоганулематозный - хронический калькулезный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток;
ѕ гнойный - ОП с гнойной инфильтрацией, расплавлением ткани и бактериальной интоксикацией;
ѕ эмфизематозный - острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями: характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей их клетчатке.
Классификация пиелонефритов по локализации:
ѕ односторонний;
ѕ двусторонний;
ѕ тотальный;
ѕ сегментарный.
1.3 Факторы риска основного хронического заболевания пиелонефрита
В формировании и развитии важнейших социально значимых заболеваний огромную роль играют факторы риска - потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход [1, с.10]. Действие факторов риска на человека является сугубо индивидуальным и вероятность развития того или иного заболевания зависит от адаптационных возможностей организма [5, с.10]. Почки, в силу своих анатомо-физиологических особенностей являются чрезвычайно уязвимым органом, страдающим от воздействия целого ряда факторов как эндогенной, так и экзогенной природы [1, с.10].
Иногамова В.В., Гиясова З.Ш. выявляют ряд факторов, наиболее значимых для возникновения и развития хронических заболеваний мочевыводящей системы. К ним относятся некоторые неинфекционные заболевания и инфекции, прием ряда лекарственных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности населения данной популяции и др. [1,5, 10].
Основные факторы риска хронических заболеваний мочевыделительной системы схематически представлены в приложении А.
Факторы риска основного хронического заболевания-пиелонефрита:
ѕ аномалии развития мочевыводящих путей с нарушением оттока мочи;
ѕ беременность;
ѕ нефролитиаз;
ѕ сахарный диабет;
ѕ иммунодефицитные состояния;
ѕ длительная катетеризация мочевого пузыря;
ѕ переохлаждение;
ѕ травма почек;
ѕ перенесенный острый пиелонефрит;
ѕ хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;
ѕ генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту.
Избыточный вес значительно повышает вероятность возникновения инфекционных заболеваний, увеличивает риск нарушений в репродуктивной системе, усиливает нагрузку на почки. Проблемы с пищеварением, являющиеся верным спутником избыточного веса, также способствуют развитию заболеваний мочевыделительной системы.
Недостаток физической активности создает серьезные проблемы для мочевыделительной системы: застой крови в тазовой области, расслабление мышц брюшной полости, снижение иммунитета - вот далеко не полный список возможных последствий пассивного образа жизни.
Повышенное давление приводит к ухудшению состояния сосудов, в том числе сосудов, питающих мочевыделительную систему, почки. Часто болезни мочевыделительной системы усугубляются артериальной гипертензией.
Таким образом, возникновению хронических заболеваний мочевыделительной системы и переходу их в хроническую форму способствуют: возраст, ожирение, бактериальная и вирусная инфекция, охлаждение, чрезмерное потребление соли, хроническая инфекция (тонзиллит, кариес зубов, гепатит, туберкулез), алкогольная интоксикация, нарушение оттока мочи вследствие аномалии развития почек и мочевых путей, их сужения камнем, опухолью, длительного постельного режима, беременность, нарушение обмена веществ при диабете и других болезнях. Среди факторов образа жизни, способствующих возникновению и прогрессированию хронических заболеваний мочевыводящей системы, особое место занимает курение и алкоголь.
1.4 Клиническая картина и осложнения при хроническом заболевании мочевыводящей системы-пиелонефрита
Жалобы больных можно подразделить на две группы: общие и специфические.
Общие: слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.
Специфические:
ѕ боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро;
ѕ дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом);
ѕ выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный);
ѕ познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38.5-39° С с нормализацией к утру.
При осмотре:
ѕ бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
ѕ похудание (не всегда);
ѕ пастозность лица;
ѕ болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя).
При исследовании внутренних органов можно выявить: артериальную гипертензию (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите, повышается диастолическое АД), увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца.
При прогрессировании хронического пиелонефрита постепенно развивается ХПН. Первыми проявлениями недостаточности функции почек являются: полиурия, никтурия, сухость во рту, жажда, снижение плотности мочи. При очень резком обострении пиелонефрита возможно даже появление ПРЗ, которую удается купировать, оборвав обострение воспалительного процесса.
В крови выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках. Появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки), во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты. Наблюдается умеренная либо выраженная полиурия (увеличение количества выделяемой в сутки мочи) с гипоизостенурией (качественное изменение мочи, характеризующееся низким удельным весом в течении суток) и никтурией (нарушение мочеиспускания, выражающееся в выделении большей части суточной нормы мочи в ночное время). Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита2, с.26.
Таким образом, пациенты с заболеваниями органов мочевыделительной системы жалуются на боли в области поясницы, по ходу мочеточников, над лобком, нарушения мочеотделения, отеки, головные боли, головокружение. Также могут быть нарушения зрения, боли в области сердца, одышка, потеря аппетита, тошнота, рвота, повышение температуры тела.
Осложнения пиелонефрита.
1) Абсцесс почки - характеризуется наличием в паренхиме почки небольшого гнойного очага. Требуется срочное оперативное вмешательство.
2) Карбункул почки - характеризуется наличием нескольких гнойных очагов (абсцессов), которые сливаются в один очаг. Лечение - срочное хирургическое.
3) Некроз почечных сосочков - поражает сосочков почечной пирамиды и территорию мозгового вещества почки.
4) Острая и хроническая почечная недостаточность - осложнение, при котором нарушаются все функции почек, с последующим нарушением обмена веществ. Лечение - устранение основных причин проявления осложнения, а также внепочечное очищение крови с помощью гемодиализа.
5) Уросепсис - причиной осложнения может стать обструкция мочевых путей камнем. При уросеспсисе появляются боли, скачки температуры, дизурия, бледность, слабость. Лечение консервативное, с использованием внутривенного введения антибиотиков, анальгетиков.
6) Некроз почечных сосочков. Некротический папиллит может быть самостоятельным почечным заболеванием. Это состояние чаще всего развивается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями недостаточностью кровообращения, сахарным диабетом; может быть следствием атеросклероза, тромбоза или длительного сосудистого спазма.
Однако вышеперечисленные сосудистые поражения составляют лишь 10 % среди причин. Некротического папиллита, остальные 90% приходятся на затруднение оттока мочи.
Путь развития поражения, при данном состоянии следующий: некрозпочечных сосочков, некротический папиллит, образование венозно-чашечного свища, форникальное кровотечение, развитие грубого фиброзачашечек [4,16]. Осложнения, которые могут возникнуть в результате этого заболевания, не так уж и много, но они очень опасны.
1.5 Диагностика при хроническом пиелонефрите
1) Жалобы
В активную фазу хронического пиелонефрита больной жалуется на тупую боль в поясничной области. Дизурия характерна, хотя и не может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности
При детальном расспросе пациент может привести массу неспецифических жалоб:
ѕ на эпизоды познабливания и субфебрилитета;
ѕ дискомфорт в поясничной области;
ѕ утомляемость;
ѕ общую слабость;
ѕ снижение работоспособности и т.д.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами
В латентную фазу заболевания жалобы могут вообще отсутствовать, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии основываются на анамнестических данных (в течение не менее 5 лет); жалоб и лабораторных явлений не выявляют.
2) Анамнез
При опросе необходимо обратить внимание на характерные эпизоды боли в поясничной области, сопровождающиеся лихорадкой, антибактериальной терапии, а также на симптомы ХПН в анамнезе.
Важно выяснить наличие у больного:
ѕ очагов хронической инфекции;
ѕ аномалий почек и мочевыводящих путей;
ѕ болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи;
ѕ нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
ѕ иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания;
или индуцированного лекарственными препаратами.
Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях и инфекционной этиологии, приеме антибактериальных препаратов и их эффективности.
3) Физикальное обследование
При обследовании больного с хроническим пиелонефритом обращают
внимание:
ѕ на болезненность при пальпации в области почки;
ѕ положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны;
ѕ наличие полиурии.
Обязательно измерение артериального давления, температуры тела. Особую склонность к артериальной гипертензии выявляют у больных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне аномалий почек.
4) Лабораторные и инструментальные методы исследования.
При лабораторном исследовании выявляют лейкоцитурию (в большинстве случаев нейтрофильную) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1г/сут.), микрогематурия, гипостенури, щелочная реакция мочи.
УЗИ позволяет диагностировать:
ѕ отёк паренхимы при обострении;
ѕ уменьшение размеров почки, её деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплеровское исследование позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
Бактериологический анализ мочи показан всем больным для выявления возбудителя заболевания и назначения адекватной антибактериальной терапии. При количественной оценке степени бактериурии значимым считают уровень 104 КОЕ/мл. В нестандартных случаях (при полиурии ммуносупрессии) клинически значимой может быть и меньшая степень бактериурии.
В общем анализе крови обращают внимание на гематологические
признаки воспаления:
ѕ нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
ѕ повышенная СОЭ.
Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональноесостояние печени и почек.
Пробу Реберга выполняют при минимальном подозрении на ХПН. Анализ на суточную протеинурию и качественные исследования экскретируемых белков выполняют в спорных случаях дифференциальной диагностики с первичными клубочковыми поражениями почек.
По данным экскреторной урографии выявляют специфические рентгенологические признаки пиелонефрита. Однако основная цель её выполнения - уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
Радиоизотопные методы исследования проводят для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
Ангиография, КТ и МРТ показаны для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита:
ѕ мочекаменной болезни;
ѕ опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей.
Биопсию почки применяют для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии. При выраженной артериальной гипертензии и проблемах в подборе гипотензивной терапии важно выполнить анализ крови на содержание ренина, ангиотензина и альдостерона.
Для рутинной диагностики рекомендуется проведение общего анализа мочи с определением лейкоцитов, эритроцитов и нитритов. При определении количества колоний возбудителя >104КОЕ/мл бактериурия считается клинически значимой. Для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни необходимо выполнить оценку верхних мочевыводящих путей с помощью УЗИ.
При сохранении у пациента лихорадки через 72 часа от начала лечения необходимо выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография без контрастного усиления, экскреторная урография или нефросцинтиграфию [3,4,16].
1.6. Методы лечения применяемые при хроническом заболевании пиелонефрита
1) Цель лечения
Заключается в ликвидации или уменьшении активности воспалительного процесса, что возможно лишь при восстановлении оттока мочи и санации мочевыводящих путей [3].
2) Показания к госпитализации
При обострении вторичного пиелонефрита показана экстренная госпитализация в урологическое отделение в связи с потенциальной необходимостью оперативного лечения. При обострении первичного необструктивного пиелонефрита антибактериальную терапию можно начать в амбулаторных условиях; госпитализируют только больных с осложнениями или при неэффективности проводимой терапии. Плановая госпитализация показана в неясных случаях для стационарного обследования и при выраженной гипертензии для проведения дополнительных исследований и подбора гипотензивной терапии. Необходима госпитализация в стационар при невозможности устранения факторов, осложняющих течение заболевания, доступными диагностическими методами и/или если у пациента определяются клинические признаки и симптомы сепсиса [3,4].
3) Немедикаментозное лечение
При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000-2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник). Вне обострения возможно санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний. Больным с хроническим пиелонефритом, осложнённым артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, показано ограничение потребления поваренной соли (5-6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [3,4,16].
4) Медикаментозное лечение
В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применён любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. По возможности следует избегать назначения:
ѕ высокотоксичных медикаментов;
ѕ дорогостоящих лекарственных средств;
ѕ резервных антибиотиков.
Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите следует проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Сложности вызывает эмпирический подбор препаратов. Однако данный вид терапии при этом заболевании используют редко.
Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите проводят по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, и поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ.
1.7 Профилактические мероприятия при хроническом заболевании - пиелонефрит
Общая профилактика данного заболевания заключается:
ѕ в исключении переохлаждений;
ѕ лечении очаговых инфекционных процессов;
ѕ коррекции нарушений углеводного обмена.
Профилактика вторичного пиелонефрита состоит в своевременном восстановлении нарушений пассажа мочи. Задание, которое положено на профилактику пиелонефрита, заключается в том, чтобы остановить факторы, которые помогают болезни прогрессировать. Эти факторы могут быть, как и внутренние, так и внешние.
Очень важно исключать такие негативные факторы влияния на организм как переутомление, переохлаждение или плохое питание. Это можно контролировать каждому человеку самостоятельно и при этом не обязательно обращаться к доктору. Но нужно также держать внимание на такой фактор, как нарушения оттока мочи, а также контролировать его. Такая профилактическая мера очень важная, потому что нужно вовремя обращаться к урологу, что уменьшит угрозу серьезной болезни.
Это важно, как и для мужчин, так и для женщин, так как последние имеют большую вероятность заболеть пиелонефритом. Для того чтобы профилактика пиелонефрита у мужчин имела большой успех, нужно своевременно выявлять и лечить болезни, которые связаны с оттоком мочи из мочевого пузыря. К таким заболеваниям можно причислить аденому, рак представительной железы, сужение мочеиспускательного канала.
Беременные женщины, которые находятся на средине беременности, наиболее подвержены острому пиелонефриту. Для профилактики этой болезни рекомендуется длительное пребывание в положении на боку, в противоположном направлении от наклона беременной матки. Ее направление можно спросить во время женской консультации.
Другой метод заключается в принятии коленно-локтевого положения, другими словами - стоять на четвереньках. Во время исполнения этих двух профилактических упражнений, давление матки на мочеточники уменьшается, что способствует восстановлению нарушенного потока мочи. Так как гинекологические заболевания являются серьезным фактором для появления пиелонефрита, важно своевременно выявлять и лечить такую болезнь. Это будет являться очень важной мерой по профилактике пиелонефрита у женщин.
Для женщин очень важно помнить, что болезни, связанные с половыми органами довольно легко могут влиять на мочегонную систему, а именно осложняться вторыми.
В этом случае хронический пиелонефрит является довольно распространенным вариантом. Потому что для представительниц слабого пола нужно обращаться к докторам сразу же при появлении первых симптомов. Это будет служить мерой предосторожности против появления пиелонефрита. Но даже без присутствия каких - либо признаков, которые могут указывать на гинекологическую болезнь, два раза в год нужно идти к врачу-гинекологу. Он проведет профилактическое исследование, что поможет исключить женские болезни, что протекают бессимптомно. Посещая гинеколога регулярно, женщина может предотвратить серьезное развитие заболеваний, а также их появление.
У мужчин пиелонефрит появляется довольно редко. Причиной этого является довольно сложный путь попадания бактерий к мочевому пузырю и каналам, которые объединяют его с почками. Также мужчинам намного реже делаются операции на половых органах. Все это производит к тому, что мужчинам нужно просто следить за гигиеной своих половых органов, не допускать венерических заболеваемостей, а также не подвергать обмораживанию и другим не очень приятным факторам свои детородные органы [3,4,16].
Глава 2. Роль медицинской сестры в осуществлении сестринского ухода при хронических заболеваниях мочевыводящей системы
2.1 Особенности сестринского процесса при хронических заболеваниях мочевыделительной системы в условиях стационара
Особую роль на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями мочевыводящей системы играет медицинская сестра. Она осуществляет сестринский уход за пациентами. Для осуществления сестринского ухода медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациента, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.
Первый этап сестринского процесса - обследование. Расспрос. После установления доверительных и доброжелательных отношений с пациентом медицинская сестра подробно расспрашивает его о жалобах и проблемах. Возможные жалобы: боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, отеки, лихорадка, дизурические расстройства, артериальная гипертензия в анамнезе, тошнота, головокружение.
В своей деятельности медсестра должна иметь представление о возможных лабораторных и инструментальных методах исследования: исследование мочи (общий анализ, по Зимницкому, по Нечипоренко), рентгенография (обзорный снимок почек), УЗИ почек и мочевыделительной системы, урография, цистоскопия.
В ее обязанности входит подготовка пациентов к различным видам обследования почек и мочевыводящих путей. От правильности проведенной процедуры к обследованию зависит качество полученных данных.
На втором этапе устанавливаются проблемы (сестринские диагнозы) по приоритету.
Медсестра выявляет медицинские проблемы пациента: плохой аппетит, кожный зуд, тошноту - уремия, дизурические расстройства, лихорадка, сопровождаемая ознобом, нестерпимые боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область-отеки (с чем связаны), страх смерти при появлении кровянистой мокроты - макрогематурия, склонность к образованию пролежней при уремии, формирует сестринские диагнозы.
К наиболее частым физиологическим проблемам относятся:
1. настоящие:
ѕ отеки;
ѕ недержание мочи;
ѕ острая задержка мочи.
2. потенциальные:
ѕ риск развития нарушения целостности кожных покровов;
ѕ боль в пояснице;
ѕ дизурия.
3. психологические, духовные, социальные проблемы:
ѕ дефицит самоухода;
ѕ социальная изоляция;
ѕ проблемы адаптации, связанные с дефицитом самоухода;
ѕ страх за свою жизнь, связанный с недостатком знаний о своем состоянии.
Третий этап - планирование сестринских вмешательств.
При планировании ухода медицинская сестра объясняет пациенту цели, диагностические возможности лабораторных и инструментальных исследований, правила подготовки к ним, обучает технике сбора мочи для анализов. Также медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, общих принципах его предупреждения и лечения, организации психологической, физической, социальной и экономической помощи пациенту со стороны родственников и мероприятиях по изменению привычного образа жизни. Она способствует исключению психоэмоциональных стрессовых ситуаций, созданию спокойной и доброжелательной атмосферы в окружении пациента в больничных и домашних условиях, обучает способам самоухода.
Четвертый этап - реализация. На данном этапе медсестра должна уметь практически реализовать намеченный план сестринского ухода.
Сестринский уход за пациентом включает в себя:
ѕ контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в зависимости от тяжести и состояния пациента с постепенным его расширением, комфортных условий в палате и домашних помещениях (температура - 20єС, поступление свежего воздуха);
ѕ исключение психоэмоциональных нагрузок путем поддержания в окружении пациента доброжелательной, спокойной обстановки; обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению выраженности общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиения и АД;
ѕ наблюдение за динамикой клинических проявлений ХБП - ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости; выполнять все назначения врача;
ѕ контроль за соблюдением диеты и назначенного врачом медикаментозного лечения, выявление побочных эффектов медикаментозных средств;
ѕ исключение вредных привычек;
ѕ беседа с пациентом о важности соблюдения диеты и профилактике прогрессирования заболевания.
Пятый этап - оценка эффективности сестринских вмешательств позволяет:
ѕ определить качество ухода;
ѕ выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
ѕ находить новые проблемы пациента;
ѕ выявлять необходимость дополнительной помощи [7, с 35].
Важным моментом является социальная реабилитация - роль медсестры в этом процессе заключается в постоянном консультировании пациента на предмет режима труда и отдыха, физической активности, диетотерапии, медикаментозной терапии и принципах диспансерного наблюдения после выписки из стационара.
Таким образом, обобщенно можно сказать, что медицинская сестра в уходе за пациентом с хроническим пиелонефритом в стационарных условиях обеспечивает:
ѕ выполнение больным назначенных врачом двигательного режима и режима питания;
ѕ своевременный и правильный прием лекарственных препаратов;
ѕ контроль передач больному продуктов питания;
ѕ контроль побочных эффектов лекарственной терапии;
ѕ контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза;
ѕ подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям (ОАК, ОАМ, проба по Нечипоренко, проба по Зимницкому, экстректорной урографии);
Также она проводит:
ѕ беседы о значении режима и диеты в лечении хронического пиелонефрита, о пользе правильного приема лекарственных средств.
По определению ВОЗ, роль медицинской сестры заключается в обеспечении физической и психологической поддержки здоровых и больных людей, оценке состояния здоровья отдельных лиц, в укреплении здоровья, предупреждения заболеваний, в обеспечении и поддержании здоровой обстановки, в участии в санитарном просвещении, осуществлении совместно с врачом медицинского обслуживания, предоставления рекомендаций, проведении реабилитационных мер.
2.2 Диетотерапия как метод профилактикидля больных с хроническим пиелонефритом
В своей деятельности медсестра должна постоянно убеждать пациента соблюдать предписанную врачом диету как во время пребывания в стационаре, так и после.
Общая характеристика диеты - это небольшое ограничение белков, тогда как жиры и углеводы соответствуют физиологическим нормам. Кроме того, диета должна быть витаминизированной. Пища готовится без соли, на усмотрение врача больному на руки выдают 2-6 гр. соли для самостоятельного досаливания. Категорически запрещено употреблять алкоголь, так как он создает повышенную нагрузку на почки. При отсутствии противопоказанной больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости. Больным рекомендуется дробное питание (4-5 раз в сутки), блюда предпочтительнее готовить на пару, запекая в духовке или отваривая. Соль ограничивается до 6 г в сутки, рекомендуется солить уже готовые блюда в тарелке [7].
Разрешается употреблять в пищу следующие продукты:
ѕ постные сорта мяса и птицы, рыба (в отварном виде, тушеном, запеченном без корочки, изделия из фарша), диетическая вареная колбаса, ветчина;
ѕ супы на вторичном мясном бульоне, овощном отваре, молочные и фруктовые;
ѕ молочные продукты (молоко не более 2,5 % жирности, кефир, ряженка, простокваша, творог, несоленый неострый сыр, несоленое сливочное масло и др.), сметана и сливки ограничиваются белый (лучше пшеничный) и серый хлеб, вчерашней выпечки или подсушенный;
ѕ макаронные изделия, любые крупы, мучные изделия;
ѕ яйцо 1 шт. в день (предпочтительнее в виде омлета или сваренно всмятку);
ѕ овощи как в сыром, так и отварном виде (кроме тех, которые указаны в списке продуктов, не рекомендованных к употреблению при хроническом пиелонефрите);
ѕ фрукты и ягоды (особенно черная смородина, земляника, клюква, брусника);
ѕ мед, варенье, пастила, зефир;
ѕ черный, зеленый и травяные чаи, морсы (особенно клюквенный и брусничный), свежевыжатые соки, разбавленные водой, отвар шиповника идр. [7].
Исключаются из диеты:
ѕ копчености, маринады, соленья, консервы (в том числе домашние приправы, специи, особенно острые и соленые);
ѕ грибы;
ѕ жирные наваристые бульоны;
ѕ бобовые, капуста, редис, чеснок, лук, редька, сельдерей, щавель, шпинат, листовой салат;
ѕ тугоплавкие жиры (бараний);
ѕ кондитерские изделия с жирными кремами, сливками;
ѕ фастфуд, чипсы, сухарики и другие закуски с добавлением соли и специй;
ѕ кофе, шоколад, сахар ограничивается до 70 г в сутки;
ѕ алкогольные напитки [7].
Как видно из всего вышеперечисленного вопросы диетотерапии очень
объемны и информативны, поэтому медсестра должна быть компетентна в процессе предоставления информации пациенту. Ей необходимо как можно подробно, ясно и понятно объяснить принципы питания, использовать наглядные материалы (буклеты, брошюры, специальную литературу),рекомендовать посещать школу здоровья
Заключение
В работе дана общая характеристика хронического пиелонефрита, клиническая картина, основные принципы особенности диагностики, лечение и профилактики.
Основную роль в этиологии пиелонефрита играет несоблюдение правил личной гигиены, заболевания органов мочеполового аппарата и сопутствующие заболевания. Основными проявлениями хронического пиелонефрита является боль в пояснице. Основным методом в диагностики хронического пиелонефрита является УЗИ. Лечение хронического пиелонефрита может быть медикаментозное и диетотерапия. Лечение заключается в купировании обострений, а так же в профилактических мерах.
Сестринская деятельность при пиелонефрите заключается в организации и оказании сестринской помощи, выполнения плана ухода за пациентами с заболеваниями мочевыделительной системы и дачи рекомендаций по коррекции образа жизни.
Также немаловажное значение имеет просветительская работа. Медицинская сестра проводит беседу с пациентом и его родственниками о неблагоприятных факторах, таких как курение, злоупотребление алкоголем. Необходимо учитывать принципы умеренную физическую нагрузку профилактическое медицинское обследование.
К наиболее распространенным хроническим заболеваниям мочевыделительной системы относят: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, хронический цистит.
Хронический пиелонефрит - это воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения, с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) - это воспалительное заболевание почек иммуннодефицитного генеза с преимущественным поражением почечных клубочков и канальцев.
Хронический цистит - длительно протекающее воспаление, приводящее к структурно-функциональным изменениям стенок мочевого пузыря.
Особую роль на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями мочевыводящей системы играет медицинская сестра. Она осуществляет сестринский уход за пациентами.
Медицинская сестра должна знать основные жалобы и симптомы при заболеваниях мочевыводящей системы.
Сестринский процесс при хронических заболеваниях мочевыделительной системы имеет свои особенности. На первом этапе медсестра должна внимательно выслушать пациента и обратить внимание на наличие болей или дискомфортных ощущений в поясничной области.
На втором этапе устанавливаются проблемы (сестринские диагнозы) по приоритету. К наиболее частым физиологическим проблемам относятся: настоящие: отеки, недержание мочи, острая задержка мочи, повышение АД, головные боли. Потенциальные: риск развития нарушения целостности кожных покровов, боль в пояснице, и др. Психологические и социальные проблемы: дефицит самоухода, страх, связанный с недостатком знаний о своем заболевании.
III этап - планирование сестринских вмешательств. Сестринские вмешательства могут быть следующими: обеспечить пациента сухой теплой постелью; ограничить физическую активность; измерить пульс, АД; вызвать врача.
На четвертом этапе медсестра должна уметь практически реализовать намеченный план сестринского ухода. Сестринский уход за пациентом включает в себя: контроль за соблюдение постельного или полупостельного режима в зависимости от тяжести и состояния пациента; обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению выраженности общей слабости, утомляемости, одышки, сердцебиения и АД; ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости; контроль за соблюдением диеты и назначенного врачом медикаментозного лечения; исключение курения.
Пятый этап - оценка эффективности сестринских вмешательств позволяет: определить качество ухода; выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство; находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.
Профилактические мероприятия при хронических заболеваниях мочевыделительной системы сводятся к своевременному и тщательному лечению. Важными профилактическими мероприятиями являются борьба с интоксикацией, охлаждением, укрепление реактивности организма. Первичная профилактика состоит в устранении очага хронического воспаления в организме (хронический тонзиллит, гайморит, кариес). Пациентам с заболеваниями почек и мочевыводящей системы следует придерживаться строгой диеты. Принимать медикаментозные средства необходимо только по назначению врача.
Список источников литературы
1. Акопян Г.Н. Алексеев Б.Я. Российские клинические рекомендации по урологии, 2013г. - 304 с.
2. Болезни почек и мочевого пузыря. Диагностика, лечение, профилактика - Попова Ю. 2008 г.
3. В помощь практикующей медицинской сестре: Инструментальная диагностика. Информированное согласие и подготовка к исследованиям. № 5 (59) 2016.
4. Гиткина Л.С., Гуринович Т.А., Корзун А.С. идр. Нефрология в терапевтической практике.М. Высшая школа 2008
5. Иногамова В.В., Гиясова З.Ш. Факторы риска заболеваний почек и мочевыводящих путей в современных условиях // Молодой ученый. - 2016. - №10. - С.486-490. - URL
6. Корягина Н.Ю., Широкова Н.В. Организация специализированного сестринского ухода: учебное пособие/ Н.Ю. Корягина [и др.]; под редакцией З.Е. Сопиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 464 с
7. Клинические рекомендации для врачей общей практики (Проект). Инфекции мочевыводящих путей у детей, взрослых, беременных: цистит, пиелонефрит, бессимптомная бактериурия, 2014 - 23 с.
8. Национальный стандарт Российской Федерации Технология выполнения простых медицинских услуг функционального обследования ГОСТ Р 52623.1-2015
9. Национальный стандарт Российской Федерации Технология выполнения простых медицинских услуг манипуляции сестринского ухода ГОСТ Р 52623.3-2015
10. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008
11. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. и др. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек // Нефрология. - 2006. - т.10. - № 1. - С.7-13.
12. Швецов М.Ю. Современные принципы диагностики и лечения хронической болезни почек. Коломна: Инлайт; 2010.С. 19-22.
Приложения
Приложение А
Факторы риска при хронических заболеваниях мочевыделительной системы
Приложение Б
Памятка рекомендаций для профилактики заболеваний мочевыводящей системы
ѕ Питайтесь правильно. Нормализуйте рацион: пусть в нем будет достаточно овощей, фруктов, сложных углеводов, рыбы, не злоупотребляйте сладостями и жирной пищей, солью. Антиоксиданты, содержащиеся во фруктах и овощах, снижают риск развития злокачественных опухолей.
ѕ Выполняйте основные правила гигиены. Регулярно принимайте душ, носите натуральное нижнее белье и одежду по размеру.
ѕ Своевременно лечите инфекции мочевыделительной системы. Даже незначительное на первый взгляд заболевание (легкий цистит, например) может в будущем осложниться. Одним из сценариев такого осложнения является попадание инфекции в почки и развитие пиелонефрита.
ѕ Нормализуйте уровень физической активности. Движение должно входить в обязательную программу профилактики заболеваний мочевыделительной системы: физическая активность улучшает иммунитет, держит мышцы в тонусе. Двигайтесь не меньше 150 минут в неделю.
ѕ Бросьте курить. Систематическое курение повышает риск развития злокачественной опухоли мочевого пузыре в 4 раза.
ѕ Избавьтесь от избыточного веса. Нормализуйте свой вес, соблюдая правила безопасного похудения (норма потери веса составляет 1 кг для мужчин и 0,5 кг для женщин в неделю), и впредь следите за своим весом, не позволяя ему отклоняться от оптимального значения более, чем на 5-10%.
ѕ Относитесь ответственно к своей половой жизни. Большинство мочеполовых инфекций передается половым путем, а значит, неудачно выбрав сексуального партнера или практикуя незащищенный секс, вы подвергаете себя серьезной опасности заболеть.
ѕ Во время беременности будьте особенно внимательны к своему здоровью, если чувствуете неприятные или болезненные ощущения в процессе мочеиспускания, обратитесь к врачу, не допускайте развития осложнений.
ѕ Контролируйте хронические заболевания. Если вы страдаете хроническими заболеваниями, такими, как сахарный диабет или артериальная гипертензия, следите за динамикой основных показателей (уровень сахара в крови, давление), регулярно проходите медицинские обследования, консультируйтесь со своим лечащим врачом и выполняйте все его рекомендации.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Неспецифическое бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы почек. Этиология хронического пиелонефрита. Факторы риска, патогенез, классификация форм и клиническая картина заболевания. Диагностика, лечение и профилактика хронического пиелонефрита.
презентация [4,4 M], добавлен 08.05.2015Факторы риска развития хронического пиелонефрита. Патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения хронического пиелонефрита. Алгоритм обследования больного. Работа фельдшера по раннему выявлению факторов риска заболевания.
дипломная работа [1,1 M], добавлен 27.05.2019Этиология, патогенез и классификация острого и хронического гломерулонефрита и пиелонефрита у детей. Клиническая картина заболеваний почек, возможные осложнения. Критерии определения активности и стадий пиелонефрита. Методы диагностики и способы лечения.
презентация [474,8 K], добавлен 31.03.2016Патогенез воспалительных заболеваний мочевыводящих путей. Пиелонефрит. Цели фармакотерапии пиелонефрита. Цели фармакотерапии цистита. Фармакотерапия пиелонефрита и цистита. Гломерулониефрит. Фармакотерапия острого и хронического гломерулонефрита.
контрольная работа [33,9 K], добавлен 08.04.2008Этиология и способствующие факторы возникновения пиелонефрита. Клиническая картина и особенность диагностики данного заболевания. Принципы лечения и профилактики пиелонефрита, возможные осложнения. Особенности сестринского процесса при данной патологии.
дипломная работа [59,8 K], добавлен 15.02.2015Рассмотрение проблемы инфекционного заболевания мочеполовой системы во время беременности; факторы риска для матери и для плода. Клиническая картина цистита и пиелонефрита беременных. Беременность и бессимптомная бактериурия, лечение на ранних сроках.
презентация [533,9 K], добавлен 01.06.2015Микробно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы. Предрасполагающие факторы к возникновению пиелонефрита. Этиология, патогенез. Клиническая картина пиелонефрита у детей школьного возраста. Осложнения, диагностика, лечение.
презентация [3,4 M], добавлен 30.11.2016Основные факторы риска развития пиелонефрита. Аномалии развития мочевыводящих путей. Осложнения острого пиелонефрита. Тубулоинтерстициальные поражения почек. Местные причины камнеобразования. Изменения при нефролитиазе. Доброкачественные опухоли почек.
презентация [8,3 M], добавлен 14.02.2014Классификация пиелонефрита. Симптомы степени активности острой фазы этого заболевания. Дифференциальный диагноз гломерулонефрита и пиелонефрита. Диагностические и клинические критерии, курс и схема медикаментозного лечения. Профилактическая терапия.
презентация [201,1 K], добавлен 23.04.2014Симптомы хронического пиелонефрита, проявляющиеся в полости рта. Распространенность кариеса зубов у детей с хроническим гломерулонефритом. Роль стоматолога в комплексном лечении и реабилитации детей с заболеванием почек и сердечнососудистой системы.
реферат [48,2 K], добавлен 29.03.2009
