Возраст: 28 лет

Национальность: русский

Образование: незаконченное среднее

место работы: не работает

Место жительства: г. Владивосток

Диагноз:

-основное заболевание: параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

-сопутствующие заболевания: не выявлены

-осложнения: не выявлены

ЙЙ. Жалобы

На момент поступления больной предъявлял жалобы на беспокоящий голос, которые он слышит обоими ушами, чаще вечером и после физической или психической нагрузки, которые запрещают ему разговаривать. При закрытых глазах видит картинки из будущего. Считает себя киборгом.

ЙЙЙ. Anamnesis

Данных о раннем детсве нет. Поскольку информация о родственниках отсутствует. Со слов больного единственный ребенок в семье. В школе учился на тройки. В этом возрасте больной был замкнут. В школе друзей не было. Домашних животных не было. В школьном возрасте больной часто получал черепно-мозговые травмы. Во дворе гулял редко, друзей не было. Голос начал слышать несколько лет назад, также при закрытых глазах начал видеть картинки из будущего. Госпитализирован первый раз.

IV. Сомато-неврологический статус

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица подавленое. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник.

Цвет кожных покровов розово-телесный, без патологических высыпаний, расчесов. На голове множество рубцов. Видимые слизистые розового цвета, без патологических высыпаний и отделяемого.

Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание достаточной глубины, ритмичное.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120 и 90.

ЧСС - 68 ударов в минуту.

Изменения десен отсутствуют. Язык без видимых изменений, не обложен. Угол рта симметричный, губы бледно-розового цвета, без трещин и видимых изменений.

Живот правильной конфигурации, асимметрии не наблюдается. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не отмечается. Расхождения прямых мышц живота нет. Органы пищеварения без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочеполовой системы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корниальные, глоточные рефлексы не нарушены. Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц отсутствуют.

Признаки острых очаговых поражений ЦНС отсутствуют.

Щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы (экзофтальм, Грефе, Штельвага) отсутствуют. Вторичные половые признаки выражены. Акромегалия не наблюдается. Ожирения нет. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

V. Психический статус

Вошел в аудиторию робкой походкой, глаза опущены, сел на предложенный стул. Выглядит старше своих лет, одет неопрятно. Неохотно начал отвечать на вопросы, голос запрещает говорить, настроение устойчивое, подавленное, сглаженность эмоциональных реакций. Речь спокойная, не всегда грамматически и логически связанная. Слышит обоими ушами голос, побуждающие к действию: «…не говори…», «…не отвечай на вопросы…»;. При закрытых глазах видит картинки из будущего. Знает переносный смысл примитивных поговорок (яблоко от яблони недалеко падает), более трудные (найти иголку в стогу сена) не понимает. Сознание ясное. Кратковременная, долговременная память снижены. Выполняет простые математические действия. Рисует примитивных людей-ниндзя. Говорит что отец его киборг, мать - воздушная женщина «…кислород же должен кто то продавать…». Считает, что в стоматологии вживили жучок вместо зуба и теперь он киборг как отец. Знает писателей, крупных политических деятелей. Критика своего состояния отсутствует.

VI. Предварительный диагноз

Параноидная шизофрения, непрерывное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

VII. План обследования

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови (АST, ALT, билирубин, о. белок, остаточный азот, глюкоза , креатинин, о. холестерин)

Кровь на RW, СПИД

Кровь на группу крови, Rh

Кал на яйца гельминтов

Общий анализ мочи

Флюорография грудной клетки

VIII. Результаты обследования

1. Клинический анализ крови:

Hb - 140 г/л

Лейкоциты - 5,3 X 109/л

СОЭ - 10 мм/ч

Ht - 40 %

Цвет. показатель - 0,9 %

э - 5 п/я - 4 с/я - 54 л - 30 м - 7

Биохимический анализ крови:

АST - 36

ALT - 51

билирубин - 12,3 ммоль/л

белок общ. - 65 г/л

сахар -4,3 ммоль/л

креатинин - 87мкмоль/кг сут.

мочевина - 4,0 ммоль/л

холестерин -2,8 ммоль/л

остаточный азот - 0,2 г/л

Rw, гепитит - отр.

гр. крови - II, Rh+

яйца гельминтов не обнаружены

Цвет - соломенно-желтый, прозрачная

уд. вес - 1020 РН - кислая Белок - «-» Сахар - «-»

Лейкоциты - 0-1 в п/зр

Эритроциты - 0-1 в п/зр

Пл. эпит. - 1-2 в п/зр

Легкие без очагово-фильтрационных изменений, диафрагма, синусы, сердце в норме.

IX. Обоснование диагноза

Ведущими в клинике заболевания являются истинные галлюцинации - больной слышит обоими ушами голос; бред воздействия: голос влияет на ее мысли и побуждает к молчанию, и ложные галлюцинации - видит картинки из будущего при закрытых глазах. Учитывая наличие стойких бредовых идей, невозможных по своему прямому содержанию: способность общаться с инопланетянами; негативных симптомов: выраженная апатия (больная по Ѕ года не выходил из дома); сглаженности эмоциональных реакций, а так же отягощенный наследственный анамнез (бабушка по материнской линии страдает шизофренией), представляется возможным поставить диагноз шизофрения. Так как наблюдается доминирование галлюциногенных феноменов (идеи воздействия, угрожающие и преследующие голоса) расстройство эмоциональной сферы, волевые нарушения выражено слабо, следовательно имеет место параноидальная шизофрения. Давность заболевания и его динамика позволяет говорить об непрерывном течении.

Клинический диагноз: Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

X. Дифференциальный диагноз представлен в таблице 2.1.

Таблица 2.1.

Дифференциальный диагноз

XI. План лечения

Режим палатный

Диета - общий стол

Нейролептики - антипсихотическое действие (мажептил)

Антидепрессанты - антиапатическое действие (золофт)

Витаминотерапия (декамевит)

XII. Лечение

1. Rp: Tab. Majeptili 0,1

D.t.d. № 20

S: по 1 табл. - 3 раза в сутки

2. Rp: Tab. Zoloft 0,5

D.t.d. № 28

S: по 1 табл. 1 раз в сутки

3. Rp: Tab. “Decamevitum” obductae

D.t.d. № 20

S: По 1 таблетке 1-2 раза в день после еды (20 дней)

XIII. Дневники

31.12.2008

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Цвет кожных покровов розово-телесный, без патологических высыпаний, расчесов. Видимые слизистые розового цвета, без патологических высыпаний и отделяемого.

Дыхание достаточной глубины, ритмичное.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 110 и 90.

ЧСС - 72 ударов в минуту.

Органы пищеварения без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочеполовой системы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корниальные, глоточные рефлексы не нарушены. Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц отсутствую.

Признаки острых очаговых поражений ЦНС отсутствуют.

Нехотно идет на контакт, отвечает на вопросы, настроение устойчивое, депрессивное, сглаженность эмоциональных реакций. Речь спокойная, грамматически и логически слабо связанная. Состояние без динамики.

08.01.2009

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Цвет кожных покровов розово-телесный, без патологических высыпаний, расчесов. Видимые слизистые розового цвета, без патологических высыпаний и отделяемого.

Дыхание достаточной глубины, ритмичное.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД - 120 и 90.

ЧСС - 70 ударов в минуту.

Органы пищеварения без патологии. Стул регулярный, оформленный.

Органы мочеполовой системы без патологии. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Реакция зрачков на свет быстрая и содружественная, корниальные, глоточные рефлексы не нарушены. Менингиальные симптомы - ригидность затылочных мышц отсутствую.

Признаки острых очаговых поражений ЦНС отсутствуют.

Нехотно идет на контакт, отвечает на вопросы, настроение несколько подавленное, но улучшенное. Речь спокойная, грамматически и логически не всегда связанная. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

2.2 Клинический пример лечения шизофрении ноотропами

Официальные данные

ФИО: Богатырев Анатолий Иванович.

Возраст: 66 лет (14.08.1935 г.р.).

Национальность: русский.

Профессия и место работы: пенсионер; последнее место работы - ОАО «СИС ЭВС», слесарь-жестянщик.

Домашний адрес: г. Саранск, ул. Полежаева, д. 120, кв. 64.

Близкие родственники: жена, сын.

Дата поступления: 30.04.2001 г.

Кем направлен: по направлению республиканского психоневрологического диспансера.

Диагноз при поступлении: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром.

Диагноз клинический:

- основной: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром;

- осложнения основного заболевания: отсутствуют;

- сопутствующая патология: отсутствует.

Жалобы больного

Жалобы при поступлении: больного беспокоят тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; постоянные конфликты с родственниками, появление раздражительности, подозрительности, недоверчивости, рассеянности; снижение внимания, памяти; постоянную головную боль, нарушение сна, пониженное настроение.

Жалобы на момент курации: больного беспокоят постоянные раздражительность, подозрительность, недоверчивость, рассеянность; снижение внимания, памяти; головную боль, нарушение сна (сон поверхностный), пониженное настроение.

Анамнез жизни больного

Больной Богатырев Анатолий Иванович родился 14.08.1935 г. в с. Атюрьево в семье крестьян единственным ребенком в семье. Мать: Богатырева Антонина Васильевна, 1905 г.р. Отец: Богатырев Иван Филиппович, 1900 г.р., погиб во время ВОВ. Наследственность не отягощена. Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 30 и 35 лет соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставал. Ясли, детский сад не посещал, воспитывался бабушкой, родителями. Школу посещал до 7 класса. Работать начал с 12 лет. Работал в колхозе разнорабочим. Работа нравилась, с коллективом и начальством нашел общий язык, не конфликтовал. Участие в общественной работе не принимал. В 1955 г. закончил ПТУ и устроился на работу по специальности слесаря. Имеет стаж работы с 1955 г. по 1995 г. С 1995 г. - пенсионер по возрасту. Женат, от брака имеет сына 1960 г.р.; в настоящее время сын здоров и проживает отдельно. В настоящее время проживает в г. Саранске с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курение. Из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, черепно-мозговая травма без потери сознания. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Перенесенные психотравмирующие ситуации: гибель отца (1943 г.), госпитализация в МРКПБ.

Анамнез настоящего заболевания Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

Больным себя считает с весны 1996 г., когда впервые начал отмечать постоянные конфликты с родственниками по различным незначительным поводам, появление раздражительности, рассеянности; снижение внимания, памяти. В связи с этим больной проводил самостоятельное лечение: принимал седативные препараты (настойку валерианы и пустырника). Отмечал наличие незначительного положительного эффекта от приема препаратов. В дальнейшем у больного появилось мнение, что родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи; присоединились тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного, появилась необоснованная подозрительность, постоянная головная боль, пониженное настроение, нарушение сна (сон приобрел поверхностный характер). Больной по настоянию родственников обратился в республиканский психоневрологический диспансер, где было проведено обследование и выставлен диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром. По данному поводу в декабре 1996 г. был госпитализирован в МРКПБ, где после обследования диагноз был подтвержден и было назначено и проведено соответствующее лечение (назвать препараты затрудняется). В январе 1997 г. больной был выписан с улучшением (исчезло тревожно-депрессивное состояние, восстановился сон). В качестве амбулаторного лечения был рекомендован курсовой прием ноотропных препаратов. Рекомендации больной выполнял и с 1997 по декабрь 1999 г. отмечались рассеянность, снижение внимания и памяти. В декабре 1999 - январе 2000 г. вновь на фоне рассеянности, снижения внимания и памяти у больного появились раздражительность, нарушение сна, тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; появилось мнение, что родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Это в течение 2000 - 2001 гг. приводило к постоянным необоснованным конфликтам с родственниками, углублению расстройства сна, усилению тревожно-депрессивного состояния, раздражительности, рассеянности и снижения внимания и памяти, появлению постоянно пониженного настроения. Прием ноотропных препаратов и седативных средств положительного эффекта не имел. По данному поводу обратился в республиканский психоневрологический диспансер и по его направлению 30.04.2001 больной был госпитализирован в МРКПБ.

Данные объективного обследования больного

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренно пониженной влажности, тургор и эластичность умеренно понижены. Подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 0,9 см, отеков, опухолевидных образований нет. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус понижен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная. Конфигурация суставов не изменена, болезненность, хруст при движениях не определяется. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Грудная клетка правильной формы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Область сердца визуально не изменена. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Данные неврологического обследования больного

1) Черепные нервы. 1 пара - обонятельный нерв: обоняние с обеих сторон не нарушено. 2 пара - зрительный нерв: острота зрения viz=os/od=0,8. Размеры полей зрения контрольным методом равномерно сужены. Цветоощущение не нарушено. 3, 4 и 6 пары - глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы: форма зрачков округлая, размер правого равен размеру левого. На свет реагируют. Конвергенция не нарушена. Ширина левой глазной щели равна ширине правой глазной щели. Движение глазных яблок в полном объеме, косоглазия, двоения перед глазами не отмечается. Нистагм при взгляде вправо. Синдромы Горнера и Арджила-Робертсона - отрицательные. 5 пара - тройничный нерв: болевой чувствительности при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва не обнаружено. Корнеальный и коньюктивальный рефлексы в норме. Жевательная мускулатура симметрична. 7 пара - лицевой нерв: при наморщвании лба, зажмуривании глаз, показывании зубов ассиметрии не наблюдается. Гиперакузия, снижение слезо и слюноотделениия не выявлено. 8 пара - слуховой и вестибулярный нервы: состояние равновесия удовлетворительное. Синдром Меньера отрицательный. 9 и 10 пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: глотание не затруднено, афония, дизартрия не отмечается, мягкое небо при фонации подвижно. Рефлексы с мягкого неба и с задней стенки глотки сохранены. Положение язычка центральное. 11 пара - добавочный нерв: состояние грудино-ключично-сосцевидной мышцы удовлетворительное. Поворот головы в стороны и вниз, поднимание плеч осуществляет. 12 пара - подъязычный нерв: язык расположен по средней линии, тремор не отмечается.

2) Чувствительная сфера. Изменений чувствительности не определяется.

3) Двигательные сферы и рефлексы. Активные движения в полном объеме. Мышечная сила удовлетворительная. Мышечный тонус в умеренно понижен. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мышц не определяется. Координация движений не нарушена. Походка не изменена. Гиперкинезы не отмечаются. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, больше с нижних конечностей. Кожные, периостальные рефлексы живые. Патологические рефлексы не определяются. В позе Ромберга- тремор век и кистей.

4) Нейро-вегетативные расстройства. Трофические расстройства в доступных исследованию тканях, внешне- и внутрисекреторные, вазомоторные расстройства не определяются. Нарушений функции тазовых органов не определяется.

Психопатологическое исследование

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, контакту доступен. Внешний вид больного неряшлив, лицо небрито. С начала беседы проявляет раздражительность, не охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства и вязкости. Во время разговора больной часто встает с места, разводит руками, жестикулирует. Больной высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. Состояние внимания больного умеренно снижено. Мышление в среднем темпе, стройное. Настроение умеренно понижено. Больной проявляет познания в технической области, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, окружающей обстановке. Эмоциональный фон умеренно понижен, повышается при затрагивании тем, интересных для больного. Интересуется политической ситуацией в стране, задает вопросы, так как не имеет возможности пользоваться средствами массовой информации. Критика снижена, как к самому себе, так и к окружающей обстановке. О родственниках отзывается крайне негативно, высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Планов на будущее не строит. Суицидальных мыслей не высказывает.

Результаты экспериментально-психологического исследования отражены в таблице 2.2.

Таблица 2.2.

Экспериментально-психологическое исследование

Заключение: у больного отмечается снижение памяти (до 4 ЕД) и внимания, отмечаются речевые ошибки, вызванные недостаточной образованностью. Изменены мыслительные функции, как анализа, так и синтеза, возможно, что как следствие недостаточности внимания и памяти. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на сахар

Анализ крови на RW и ВИЧ

Анализ кала на яйца глистов

Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.

ЭКГ

ЭЭГ

Флюорограмма органов грудной клетки

Компьютерная томография головного мозга

Эхография головного мозга

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (от 30.04.2001):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*1012 /л;

Лейкоциты - 5,3*109 /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*109 /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

Общий анализ мочи (от 30.04.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

Анализ крови на сахар (от 30.04.2001):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

Анализ крови на RW и ВИЧ (от 30.04.2001):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

Анализ кала на яйца глистов (от 30.04.2001):

Яйца глистов не обнаружены.

Биохимический анализ крови (от 30.04.2001):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 5,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 45 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

ЭКГ (от 30.04.2001): Заключение: ритм синусовый, 72 уд/мин. Нормограмма. Дистрофические изменения в миокарде.

Флюорограмма органов грудной клетки (от 30.04.2001):

Заключение: патология не определяется.

Эхография головного мозга (от 30.04.2001):

Заключение: срединная тень не смещена.

Клинический диагноз

Диагноз клинический:

- основной: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром;

- осложнения основного заболевания: отсутствуют;

- сопутствующая патология: отсутствует.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: больного беспокоят тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; постоянные конфликты с родственниками (считает, что жена и сын не относятся к нему с должным вниманием, прячут или крадут его вещи, пытаются его отравить), появление раздражительности, подозрительности, недоверчивости, рассеянности; снижение внимания, памяти; постоянную головную боль, нарушение сна (сон поверхностный), пониженное настроение.

2. Анамнеза жизни больного: наследственность не отягощена. Имеет стаж работы с 1955 г. по 1995 г. С 1995 г. - пенсионер по возрасту. Женат, от брака имеет сына 1960 г.р.; в настоящее время сын здоров и проживает отдельно. В настоящее время проживает в г. Саранске с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: умеренное употребление алкоголя, курение. Из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания, черепно-мозговая травма без потери сознания. Непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Оперативные вмешательства не проводились. Перенесенные психотравмирующие ситуации: гибель отца (1943 г.), госпитализация в МРКПБ.

3. Анамнеза развития заболевания: больным себя считает с весны 1996 г., когда впервые начал отмечать постоянные конфликты с родственниками по различным незначительным поводам, появление раздражительности, рассеянности; снижение внимания, памяти. В связи с этим больной проводил самостоятельное лечение: принимал седативные препараты (настойку валерианы и пустырника). Отмечал наличие незначительного положительного эффекта от приема препаратов. В дальнейшем у больного появилось мнение, что родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи; присоединились тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного, появилась необоснованная подозрительность, постоянная головная боль, пониженное настроение, нарушение сна (сон приобрел поверхностный характер). Больной по настоянию родственников обратился в республиканский психоневрологический диспансер, где было проведено обследование и выставлен диагноз: Инволюционный параноид. Тревожно-депрессивный синдром. По данному поводу в декабре 1996 г. был госпитализирован в МРКПБ, где после обследования диагноз был подтвержден и было назначено и проведено соответствующее лечение (назвать препараты затрудняется). В январе 1997 г. больной был выписан с улучшением (исчезло тревожно-депрессивное состояние, восстановился сон). В качестве амбулаторного лечения был рекомендован курсовой прием ноотропных препаратов. Рекомендации больной выполнял и с 1997 по декабрь 1999 г. отмечались рассеянность, снижение внимания и памяти. В декабре 1999 - январе 2000 г. вновь на фоне рассеянности, снижения внимания и памяти у больного появились раздражительность, нарушение сна, тревожно-депрессивное состояние: постоянное ощущение необъяснимой беспричинной тревоги и тоски, приводящие к беспокойству и неусидчивости больного; появилось мнение, что родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Это в течение 2000 - 2001 гг. приводило к постоянным необоснованным конфликтам с родственниками, углублению расстройства сна, усилению тревожно-депрессивного состояния, раздражительности, рассеянности и снижения внимания и памяти, появлению постоянно пониженного настроения. Прием ноотропных препаратов и седативных средств положительного эффекта не имел. По данному поводу обратился в республиканский психоневрологический диспансер и по его направлению 30.04.2001 больной был госпитализирован в МРКПБ.

4. Данные объективного обследования больного: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Область сердца визуально не изменена. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, контакту доступен. Внешний вид больного неряшлив, лицо небрито. С начала беседы проявляет раздражительность, не охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства и вязкости. Во время разговора больной часто встает с места, разводит руками, жестикулирует. Больной высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. Состояние внимания больного умеренно снижено. Мышление в среднем темпе, стройное. Настроение умеренно понижено. Больной проявляет познания в технической области, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, окружающей обстановке. Эмоциональный фон умеренно понижен, повышается при затрагивании тем, интересных для больного. Интересуется политической ситуацией в стране, задает вопросы, так как не имеет возможности пользоваться средствами массовой информации. Критика снижена, как к самому себе, так и к окружающей обстановке. О родственниках отзывается крайне негативно, высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Планов на будущее не строит. Суицидальных мыслей не высказывает.

Экспериментально-психологическое исследование (заключение): у больного отмечается снижение памяти (до 4 ЕД) и внимания, отмечаются речевые ошибки, вызванные недостаточной образованностью. Изменены мыслительные функции, как анализа, так и синтеза, возможно, что как следствие недостаточности внимания и памяти.

Дифференциальный диагноз

Инволюционный параноид необходимо дифференцировать с психическими расстройствами, развивающимися при атеросклерозе сосудов головного мозга, для которых, в отличие от инволюционного параноида, характерно:

- психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга дебютируют, как правило, в возрасте 40-50 лет;

- непсихотические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга выражаются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, фобий и т.д.) и психопатоподобными изменениями личности;

- для психотических нарушений при атеросклерозе сосудов головного мозга характерны нарушения сознания (от оглушенного состояния до развития делириозного синдрома), для параноидного состояния при атеросклерозе сосудов головного мозга не характерен бред «малого размаха»;

- для психических нарушениях при атеросклерозе сосудов головного мозга характерно наличие галлюцинаций, чаще слуховых (в виде стуков, криков, шорохов, голосов), которые появляются эпизодически и часто носят императивный характер;

- церебральный атеросклероз, как проявление общего атеросклероза, характеризуется специфическими изменениями биохимических показателей крови, такими, как повышение уровня холестерина, изменение соотношения липопротеидов и др.;

- кроме психических расстройств, при церебральном атеросклерозе наблюдаются неврологические и соматические нарушения. В первом случае отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет. При тяжелых формах возможно развитие грубой неврологической симптоматики. Из соматических нарушений чаще обнаруживаются склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления, ишемические расстройства. Внешне больные выглядят старше своего возраста.

Сопоставив вышеназванные особенности атеросклеротического поражения церебральных сосудов с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, верифицируется диагноз: Инволюционный параноид. Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джонстон: пер. с анrл. Ю. В. Крижевской. М.: Астрель: АСТ, 2005. - 204, с.

Дневник наблюдения за больным

15.05.2001 г.

Жалобы: больного беспокоят постоянные раздражительность, подозрительность, недоверчивость, рассеянность; снижение внимания, памяти; головную боль, нарушение сна, пониженное настроение.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, контакту доступен. Внешний вид больного неряшлив, лицо небрито. С начала беседы проявляет раздражительность, не охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства и вязкости. Во время разговора больной часто встает с места, разводит руками, жестикулирует. Больной высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. Состояние внимания больного умеренно снижено. Мышление в среднем темпе, стройное. Настроение умеренно понижено. Больной проявляет познания в технической области, ориентирован во времени, пространстве, собственной личности, окружающей обстановке. Эмоциональный фон умеренно понижен, повышается при затрагивании тем, интересных для больного. Интересуется политической ситуацией в стране, задает вопросы, так как не имеет возможности пользоваться средствами массовой информации. Критика снижена, как к самому себе, так и к окружающей обстановке. О родственниках отзывается крайне негативно, высказывает мнение, что его родственники не относятся к нему с должным вниманием, пытаются отравить больного, крадут его вещи. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Планов на будущее не строит. Суицидальных мыслей не высказывает.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,6 0С. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Над легкими перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Ps = 72 /мин. ЧСС = 72 /мин. АД = 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный, обычной окраски. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный по всем областям. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез не нарушены.

План лечения больного

1. Диета: стол № 15.

2. Медикаментозное лечение:

Основными особенностями аминазина являются его антипсихотическое действие и способность влиять на эмоциональную сферу человека. При помощи аминазина удается купировать различные виды психомоторного возбуждения, ослаблять или полностью купировать бред и галлюцинации, уменьшать или снимать страх, тревогу, напряжение у больных психозами и неврозами. Применяют при психических заболеваниях и неврозах, сопровождающихся возбуждением, страхом, бессонницей, напряжением, при острых алкогольных психозах. Аминазин можно применять как самостоятельно, так и в сочетании с другими психотропными препаратами (антидепрессантами, производными бутирофенона и др.). Особенностью действия аминазина при состояниях возбуждения по сравнению с другими нейролептиками является выраженный седативный эффект.

Rp.: Tab. Aminazini 0,025 N50

D.S. По 50 мг (2 таблетки) 3 раза в день после еды.

Пирацетам оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга. Стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Препарат увеличивает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ, повышения активности аденилатциклазы и ингибирования нуклеотид фосфатазы. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацетама приводит к повышению устойчивости тканей мозга при гипоксии и токсических воздействиях. Имеются данные об усилении под влиянием пирацетама синтеза ядерной РНК в головном мозге. Препарат весьма мало токсичен. Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.

Rp.: Sol. Pyracetami 20% - 5 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 5 мл в/м 3 раза в день курсом 3 недели.