Порядок оказания медицинской помощи при герпетических заболеваниях глаз: Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".

Категория возрастная: взрослые.

Пол: любой.

Фаза: активная, стихания, рецидив Стадия: любая.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационар.

Форма оказания медицинской помощи: неотложная, плановая.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи - 17 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

7. Факторы риска развития офтальмогерпеса

Проблема терапии вирусных заболеваний глаз, несмотря на успехи в последние три десятилетия, до сих пор нередко представляет значительные трудности и направлена либо на подавление репликации вирионов, либо на повышение резистентности организма к вирусу. В связи с этим, лечение герпетической болезни глаза сводится к трем главным подходам:

1) химиотерапия;

2) иммунотерапия;

3) комбинация этих способов.

При герпетическом кератите успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1 - 2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре.

Поверхностные формы.

Лечение этой группы больных начинают с активного применения противовирусных средств, при назначении которых учитываются данные анамнеза и анализ предшествующего лечения: длительность, частота введения, лекарственная форма, склонность к аллергическим реакциям. Если предшествующее лечение проводилось химиотерапевтическим препаратом в течение длительного времени (более 10 дней) с частым введением или применялись антибиотики, то первым этапом лечения должна быть отмена этих препаратов и назначение лекарственных средств противовирусной терапии. Предпочтение можно отдать 3% глазным мазям ацикловира 4 - 5 раз в день, глазному гелю Зирган (3-4 раза в день) или инстилляции концентрированного интерферона (Офтальмоферон) 6-8 раз в день. Особое внимание следует обратить на продолжительность применения любого препарата (не применять его более 7 - 10 дней), после чего при недостаточной эффективности препарат следует заменить.

Второй важный элемент в лечении эпителиальных герпетических кератитов - применение средств, способствующих регенерации ткани роговицы. Хороший терапевтический эффект и ускорение эпителизации обеспечивают 4% или 2% глазные капли тауфона, баларпан, глазной гель солкосерила, корнерегель.

Важная роль в патологической цепи нарушений метаболизма роговицы при офтальмогерпесе принадлежит нарушению утилизации кислорода и интенсификации процессов перекисного окисления липидов. Поэтому в качестве средств, усиливающих лечебный эффект противовирусных препаратов, применяют антиоксиданты: глазные капли эмоксипина 3 раза в сутки.

Тактика лечения герпетических эпителиальных кератитов в случае затяжного или осложненного их течения основывается на принципе возможного участия в патогенезе заболевания не только инфекционного, но и аутоиммунного и аллергического факторов. Исходя из этого, в комплекс лечения больных, кроме противовирусных средств, по показаниям включают препараты общего противовоспалительного, десенсибилизирующего или иммунотропного действия, витамины, а также местные воздействия (физиотерапевтические процедуры, скарификация пораженного эпителия, диатермокоагуляция, лазеркоагуляция изъязвленных участков эпителия.

Стромальные формы офтальмогерпеса с изъязвлением.

Общий принцип лечения сводится к комплексному воздействию средств противовирусной, противобактериальной, противовоспалительной, противоотечной, гипотензивной, десенсибилизирующей, витаминотерапии. Но прежде всего, учитывая давность заболевания и нередко массированную предшествующую лекарственную терапию, необходимо исключить лекарственную аллергию, возможное токсическое воздействие антибиотиков и противовирусных средств, а также побочное действие кортикостероидов. В случае наслоения бактериальной или грибковой инфекции назначают соответствующее лечение.

Из противовирусных средств предпочтение можно отдать инстилляциям концентрированного интерферона, глазным формам ацикловира, глазному гелю Зирган, или их сочетанию как наименее токсичным препаратам. Эффективность противовирусных средств может быть усилена их введением методом фоно - и магнитофореза.

Даже при отсутствии доказательств наличия вторичной микрофлоры, при некротизирующем течении кератита целесообразно дополнительно назначать антибактериальные препараты. Мы отдаем предпочтение инстилляциям антисептиков: окомистин, витабакт.

Тактика применения кортикостероидов следующая: в острой фазе воспаления наличие изъязвления роговицы является противопоказанием для их применения, в подострой стадии, при условии активной эпителизации изъязвления и при тщательном наблюдении за состоянием роговицы, для снятия увеальных явлений можно вводить 0,4% дексаметазон парабульбарно 0,3 - 0,5мл 2 - 3 раза в неделю. Полная эпителизация роговицы дает возможность подключения в лечебный комплекс кортикостероидов "тактикой наблюдения и осторожности". Первые 2 - 3 дня слабый раствор дексаметазона (0,001 - 0,05%), в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, при необходимости, применяют 0,1% раствор, увеличивают число инстилляций в течение 2 - 3 дней от 1 до 3 раз в сутки. Из противовоспалительных препаратов общего действия применяют индометацин по1 таб.3 раза в день в течение 2 - 3 недель. При тяжелых, часто рецидивирующих кератитах и кератоувеитах назначают ацикловир внутрь.

Таблица 2.

Рекомендуемые дозы и режимы приема Зовиракса и Валтрекса для лечения герпесвирусных инфекций.

Также придается большое значение лекарственным средствам репаративного воздействия (баларпан, витА-пос, корнерегель и др.)

При наличии выраженного аллергического компонента хороший терапевтический эффект дают антигистаминные препараты.

Стромальный кератит без изъязвления.

С учетом возможной ведущей патогенетической роли аутоиммунного фактора, тактика лечения должна включать два основных направления - противовирусное и противовоспалительное.

Из средств противовирусной терапии применяются ацикловир, ганцикловир, интерферон или индукторы интерферона. Из противовоспалительных лекарственных средств под прикрытием противовирусных препаратов применяют нестероидные противовоспалительные глазные капли и глюкокортикоиды: в первые 2-3 дня 0,1% раствор дексаметазона 1 раз в сутки, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, увеличивают число инстилляций в течение 2 - 3 дней от 2 до 5 в сутки. Вместо частых инстилляций можно назначать инъекции 0,4% раствора дексаметазона парабульбарно. Терапевтическая эффективность значительно повышается при включении в комплексное лечение препаратов противовоспалительного действия (индометацин или диклофенак), применяемых внутрь или в виде внутримышечных инъекций.

При повышении внутриглазного давления назначают внутрь - диакарб. Хороший терапевтический эффект был получен при инстилляции глазных капель: азопт и арутимол, которые достаточно применять 1 - 2 раза в день, а для усиления эффективности можно сочетать. С целью снятия выраженного отека эпителия назначают инстилляции 20% глюкозы; ванночки с глюкозой. Эффективность лекарственных средств возрастает при введении их методом фоно - и магнитофореза.

Выделив главные направления терапии вирусных офтальмоинфекций, было бы неверно свести эту проблему к применению только одних эффективных этиотропных лекарственных средств. Рациональная терапия вирусных заболеваний глаз основывается прежде всего на знании этиологии и патогенеза конкретной глазной клинической формы заболевания.

В качестве примера, приведем подходы к терапии с учетом патогенеза, двух форм стромального герпетического кератита: дисковидного кератита без изъязвления и стромального кератита с изъязвлением.

Как показали исследования, при дисковидном кератите без изъязвления развитие патологического процесса в строме роговицы нередко связано с опосредованной Т-лимфоцитами гиперчувствительностью замедленного типа (ГЧЗТ). Эффективным является лечение с применением кортикостероидов под прикрытием противовирусных препаратов. В то время как стромальный кератит с некротическим компонентом развивается чаще на фоне дефицита клеточного иммунитета. В таких случаях показано применение противовирусных препаратов в комбинации с иммуностимуляторами.

Другим фактором, определяющим тактику лечения вирусных заболеваний глаз, является стадия патологического процесса, при подостром и хроническом течении необходимо применение иммунотропных препаратов в комбинированной или монотерапии (табл.3).

Таблица 3.

Основные методы терапии офтальмогерпеса в зависимости от стадии заболевания

Как показали клинические наблюдения, у больных, получавших продолжительный курс антибиотиков по поводу общих заболеваний (например, пневмонии), сроки лечения обострения герпетического процесса в глазу могут оказаться более продолжительными при применении одних только этиотропных средств. У таких больных даже в остром периоде офтальмогерпеса необходима комбинированная иммунотерапия с противовирусными препаратами.

Основанием для проведения иммунотерапии являются результаты клинико-иммунологического исследования, которое заключается в изучении клинического и иммунного статуса больного, а также в идентификации нарушенного звена иммунитета с целью проведения обоснованной иммунотерапии.

Показателями иммунологической недостаточности у больных с офтальмогерпесом являются клинические проявления, при которых процесс характеризуется:

затяжным течением заболевания;

частыми рецидивами;

снижением эффективности противовирусной терапии;

наличием хронических сопутствующих заболеваний

К иммуномодуляторам относится проявивший высокую терапевтическую эффективность синтетический препарат - Ликопид (глюкозаминил муралгилдипептид - ГМДП) - синтетический аналог минимальной иммуноадъювантной структуры клеточной стенки бактерий. Воздействуя на лимфоциты и фагоциты, он стимулирует синтез ИЛ - 1 и ФНО. Последние в свою очередь активируют В и Т-лимфоциты, следствием чего является усиление антителообразования и реакций клеточного иммунитета. Включение Ликопида в комплексную терапию поверхностных и стромальных форм офтальмогерпеса показано сразу же после постановки диагноза. В зависимости от тяжести и глубины поражения Ликопид назначают по следующим схемам:

при тяжелом течении - по 1 таблетке (10мг) внутрь 2 раза в день в течение 3-х дней, затем после 3-х дневного перерыва еще 3 дня лечения.

при более легком - по 2 таблетки (1мг) 2 - 3 раза в день, сублингвально, в течение 10 дней. При необходимости, в случае тяжелого течения заболевания, после 1-й схемы можно провести повторный курс лечения через 10 - 14 дней по 2-й схеме.

В терапии стромального герпетического кератита, наряду с использованием высокоэффективных противовирусных препаратов, все большее внимание исследователей привлекает группа препаратов "трансфер-фактора", к которым относятся диализаты или ультрафильтраты лейкоцитарных экстрактов. Их действующее начало - это низкомолекулярные белки Т-клеточного происхождения, обладающие аффиностью к специфическому антигену и способные переносить (отсюда трансфер - фактор) специфический клеточный иммунитет (в частности гиперчувствительность замедленного типа) от иммунного донора к не иммунному реципиенту.

Алгоритмы терапии при различных клинических формах офтальмогерпеса.

Герпетический поверхностный кератит

§ противовирусная терапия (3%глазная мазь зовиракс 3 - 4 раза в день, гель зирган, офтальмоферон 4 - 6 раз в день и др.)

§ репаративные средства (тауфон 4%, баларпан, глазной гель солкосерила, корнерегель и др.)

§ антиоксиданты (1% капли эмоксипина)

§ антибактериальные препараты (окомистин, витабакт)

§ противоаллергическая терапия: задитен, полинадим, опатанол

§ препараты общего противовоспалительного, десенсибилизирующего или иммунотропного действия (по показаниям)

Стромальные формы офтальмогерпеса с изъязвлением.

§ противовирусная терапия (мазь зовиракс 3 - 4 раза в день, гель зирган 3 - 4 раза в день, офатальмоферон 6 - 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния. Валтрекс, таблетки 500 мг 2 раза или Зовиракс, таблетки 200 мг 5 раз в сутки в течение 10 дней);

§ антибактериальные препараты (окомистин, витабакт, при доказанной вторичной бактериальной инфекцией - антибиотки местно, при необходимости системно);

§ противовоспалительные средства (глазные капли наклоф, индоколлир 2 - 3 раза в день);

§ противоотечная терапия;

§ гипотензивные препараты;

§ десенсибилизирующие препараты;

§ мидриаз (атропин 1 раз в день).

Алгоритм применения кортикостероидов при герпетическом

стромальном кератите с изъязвлением

§ в острой фазе воспаления наличие изъязвления роговицы является противопоказанием их применения;

§ в подострой (при тщательном наблюдении за состоянием роговицы), для снятия увеальных явлений можно вводить 0,4% дексаметазон 0,3 - 0,5мл парабульбарно 1 - 3 раза в неделю.

§ при полной эпителизации роговицы возможно подключение в лечебный комплекс кортикостероидов “тактикой наблюдения и осторожности”: первые 2 - 3 дня 0,001 - 0,05% р-р дексаметазона, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, при необходимости, применяют 0,1% раствор, увеличивают число инстилляций в течение 2 - 3 дней от 1 до 3 раз в сутки.

Алгоритм терапии стромального кератита без изъязвления

§ Противовирусная терапия (мазь зовиракс 3 - 4 раза в день, гель зирган 3 - 4 раза в день, офатальмоферон 6 - 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния.)

§ Противовоспалительная терапия:

§ глюкокортикостероиды - в первые 2 - 3 дня 0,1% р-р дексаметазона 1 раз в сутки, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, увеличивают число инстилляций в течение 2-3 дней от 2 до 5 раз в сутки; 0,4%р-р дексаметазона парабульбарно.

§ Гипотензивная терапия: (азопт, арутимол и др.); внутрь - диакарб;

§ Противоаллергическая терапия: полинадим, задитен, опатанол

§ Рассасывающая терапия

10. Модели пациента